Maniobras de Reclutamiento en Maniobras de Reclutamiento en SDRASDRAPROPRO

Tomas Iolster

Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos

HUA

ProtecciProteccióón pulmonarn pulmonar

Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)

Prevención de la Lesión Asociada a la Ventilación Mecánica (LAVM):    uno de los principales objetivos

Baja FiO2

Bajos volúmenes tidal Baja presión plateau

Prevención del colapso pulmonarTitulación de PEEP    Pulmón abierto ?

AAmato 98mato 98AARDS Network. 2000RDS Network. 2000

Un poco de historiaUn poco de historia……..

Altos niveles de PEEPAltos niveles de PEEP

Chest, 1977

N=54

Pao2/Fio2 = 85

PEEP 20-40

80% sobrevida

N=28

Pao2/Fio2 = 108-127

PEEP 20-41

61% sobrevidaChest, 1975

Concepto de pulmConcepto de pulmóón abierto n abierto (open lung)(open lung)

“Abrir el pulmón y dejarlo abierto”

RR

Volu

me

Volu

me

PressurePressure RR

T2T2 T1T1

IVIV

IIIIII

IIII

II

unstableunstable

PI, IIIPI, III

Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.

DistribuciDistribucióón de la ventilacin de la ventilacióón durante la n durante la ventilaciventilacióón mecn mecáánicanica

LAVM (VILI) por colapso-apertura

Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60--5.5.

Victorino et al. AJRCC. 2004

Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008

Reclutamiento pulmonarReclutamiento pulmonar

Selección de PEEP

Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60--5.5.

SelecciSeleccióón de PEEPn de PEEP

PEEP=15 PEEP=20

Volum

en

Presión

20/8 32/20

35/23

38/26

41/29

30/15

38/23

23/11

26/14

Pao2/Fio2 94 Pao2/Fio2 135

29/17

Como reclutar el Como reclutar el pulmpulmóónn??

PEEP

Decúbito prono

VAFO

Surfactante

Ventilación líquida

Maniobras reclutamiento

APRV

Tipos de maniobrasTipos de maniobras

Altos niveles de CPAP 35-45 cm de H2O x 40 segAmato. NEJM. 1998Amato. NEJM. 1998Grasso. Anesthesiology.2002Grasso. Anesthesiology.2002

suspiros a 40-45 cm H2OSuspiro intermitentePelosi, Gattinoni. AJRCCM.1999.Pelosi, Gattinoni. AJRCCM.1999.

Aumento de PEEP en pasos ↓ VThasta CPAP de 30 cm H2O x 30 seg

Suspiro extendido (e-sigh)Lim. CCM.2001Lim. CCM.2001Huh.CCM.2009Huh.CCM.2009

Aumento escalonado de PEEP

Gaudencio. 2005Gaudencio. 2005

Aumento de PEEP5 cm H2O cad 2 min

RevisiRevisióón Cochranen CochraneHodgson et al. 2011Hodgson et al. 2011

AUTOR N DISEÑO POBLACION MODO VENTILATORIO OUTCOME

Amato et.al.

NEJM, 199853

Prospectivo

Randomizado

Controlado

SDRA

Temprano

Pulmon abierto                            Grupo controlVT< 6ml/kg PC o PS                                12ml/kg VC

↑ PEEP Pflex > 2cm                                  PaCO2 35‐38

M rec hipercapnia permisiva                   PEEP +

Mortalidad 38% 15 71%

28 días P<0,001

Weaning 28d 0,005

Barotrauma P<0,02

Foti et al.Intensive Care Medicine, 2000

15 Randomizado

Cross over

SDRA Tres pasos: baja PEEP, alata PEEP, alta PEEP + MR

MR efectivas en pacientes con baja PEEP

No efectivas en alta PEEP

Dyhr et al.  Critical Care, 2003 8 Randomizado

Cross over

ALI/SDRA

Aspiración con MR                           Aspiración  sin MR

CPAP 45 cmH2O

Oxigenacion volvia a niveles previo inmediatament vs 7 minutos

ARDS NetworkCCM, 2003

53

Randomizado

Cross over

Multicéntrico

ALI / SDRA

Alto PEEPARDS Net Safety

RM vs SHAM RMSCPAP 35‐40 cm H2O x 30 seg.

Sim ≠ entre SDRA p. vs exp.↑ Sat O2 > RM vs SHAM RM 10 min. p= 0,01

Oczenski et al.AAnesthesiology, 

2004 30

Prospectivo

Randomizado

Controlado

SDRA

Temprano

Bajo VT                                                       Bajo VT

↑ PEEP ↑ PEEPCPAP 50 30 seg

Oxigenacio mejora a los 3 minutos

Oxigenación basal a los 30 min

Lasocki et al.Anesthesiology, 

2006

18 Randomizado

Cross over

ALI

20 hipeinsuflaciones post aspiración                              Aspiración abierta

cerrrada.

Doble del VT de base

Aspiracion cerrada + MR previenen hipoxemia

Meade, Cook, et.al. LOVS

JAMA, 2008 980

Prospectivo

Randomizado

Controlado

Multicéntrico

ALI / SDRA

Pafi ≤ 250

Pulmon abiert                     Grupo controlPaur ≤ 40                                                ≤30PEEP / FiO2 ↑ PEEP                            ↓ PEEPM Rec                                                    s/ M Rec

Mortalidad =

Barotrauma =

↓Muertes por hipox <0,03 

↓ uso t.a de rescate p= 0,045

Efectos sobre la oxigenaciEfectos sobre la oxigenacióónn

Pelosi 1999Lapinsky et al. 1999 Rothen et al. 1999Lim et al. 2001 Bein et al. 2002Patroniti et al. 2002 Grasso et al. 2002Constantin et al. 2008

Badet et al.

ARDSNet. 2003 Efectos fueron inconsistentes y transitorios

Mejoría de la oxigenación

Cuanto se puede reclutar?Cuanto se puede reclutar?

El % de pulmón reclutable varía desde una fracción imperceptible a > del 50% y hasta >95% del tejido pulmonar Borges. AJRCCM.2006.Borges. AJRCCM.2006.

Pulmonar vs extrapulmonar

Maniobra de reclutamiento temprana es mas efectiva

Maniobra tardía, menos reclutamiento y potencialmente mas efectos adversos

Grasso, et.al. Anesthesiology. 2002Grasso, et.al. Anesthesiology. 2002

•• Gattinoni. NEJM. 2006Gattinoni. NEJM. 2006•• Crotti. AJRCCM. 2001Crotti. AJRCCM. 2001•• Borges. AJRCCM. 2006Borges. AJRCCM. 2006•• Tugrul. CCM. 2003Tugrul. CCM. 2003•• Girgis. Resp. Care. 2006Girgis. Resp. Care. 2006

Tiempo Tiempo minmin

PEEPPEEPmm/Hgmm/Hg

1111

1818

2525

3232

3939

PIMPIMmm/Hgmm/Hg

4848

4141

3434

2727

2020

22 44 66 88 1010

Tiempo Tiempo minmin

PEEPPEEPmm/Hgmm/Hg

1111

1818

2525

3232

3939

PIMPIMmm/Hgmm/Hg

4848

4141

3434

2727

2020

22 44 66 88 1010

ResultadosResultados

Mejoría Oxigenación: Pao2/Fio2 85 Pao2/Fio2 205

Pao2/Fio2 6hs 145

Aumento del Volumen pulmonar medido por UH

PI: de –21 UH a –760 UH

PD: de –42 UH a –752 UH

Volumen Pulmonar Volumen Pulmonar Unidades HounsfieldUnidades Hounsfield

Experiencia HUAExperiencia HUA

8 pacientes, 10 MR

DiagnósticosDisplasia esquelética + neumoníaMiopatía + neumoníaSepsis a Saphylococo meticilino RBronquiolitis a VSRSme. Down + Neumonía VSRPoliarteritis nodosaECNE + neumoníaDBP + IRB

Edad: 2.5 años (1mes – 5 años)Día de ARM: 2 (0 – 4 días)

Resultados

PEEP inicial 12.5 (10 -15)PEEP final 17.5 (10 - 25)

↑Pao2/Fio2 61%

↓Fio2 0.85 – 0.57

Efectos adversosEfectos adversosSe sugieren:Se sugieren:BarotraumaBarotraumaHipotensiHipotensióón arterialn arterialArritmiasArritmias↓↓ PerfusiPerfusióón cerebraln cerebralTranslocaciTranslocacióón bacteriana n bacteriana →→ SepsisSepsisLiberaciLiberacióón de citoquinasn de citoquinas

Metaanálisis: 31 estudios y 985 pacientes adultos

•Hipotensión arterial 12%•Desaturación 8%•Barotrauma 1%•Arritmias 1%•Interrupción de la maniobra 1%•17 estudios (287pac.) no presentaron EA

Fan. AJRCCM.2008Fan. AJRCCM.2008

..

Maniobras de reclutamiento

Tener en cuenta

•• VolumenVolumen

•• Monitoreo ECG, SpoMonitoreo ECG, Spo22, PVC, TA invasiva, PVC, TA invasiva

•• Acceso venoso centralAcceso venoso central

•• ExpansiExpansióón listan lista

•• Drogas vasoactivas listasDrogas vasoactivas listas

•• Equipo para drenaje pleural listoEquipo para drenaje pleural listo

•• SedaciSedacióón y parn y paráálisislisis

•• ↓↓ Spo2 inicialSpo2 inicial

Evidencia en PediatrEvidencia en Pediatrííaa

The safety and efficacy of sustained inflations as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff et al. Intensive Care Medicine 2007

N=32 pacientes, 93 MR

Tipo: Insuflación sostenida 30-40 cmH20, 15-20segResultado: reducción en requerimientos de Fio2 hasta 6hsNo efectos adversos de relevancia

Evidencia en pediatriaEvidencia en pediatria

Efficacy and safety of lung recruitment in pediatric patients with acute lung injuryBoriosi, et al. Pediatr Crit Care Med 2010

Paciente 4 aPaciente 4 aññosos

••SDRASDRA••Hipoxemia SpoHipoxemia Spo22: 85: 85••Fio2: 1Fio2: 1••PEEP 15PEEP 15••No disponibilidad de No disponibilidad de

VAFOVAFO

ConclusionesConclusiones

• MR utilizadas en forma juiciosa y protocolizada

• Realizadas en forma precoz• Personal capacitado• Con ajuste de PEEP posterior• Monitoreo adecuado• Pueden ser consideradas en pacientes con SDRA, hipoxémicos sin respuesta a la titulación habitual de PEEP