manifestaciones cutáneas del vih
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Manifestaciones
Cutáneas del VIH
Elda Georgina Soto
Aparición de una serie de enfermedades oportunistas secundarias a la destrucción del sistema inmune.
SIDA:
Contacto sexual
Vía parenter
al
Personal de salud
Materno-infantil
VÍA
S D
E
TR
AN
SM
ISIÓ
N
VIH Lentivirus (retrovirus) Afecta Linfocitos T CD4+ y
Células Dendríticas (Langerhans)
Inmunodepresiónprogresiva
Historia natural de la enfermedad
Aguda
Crónica
SIDA
1
2
3
Contagio Seroconversión Más del 50 % es asintomática Replicación viral intensa
Infección Latente – 1 a 10 años Reservorio: Ganglios Linfáticos
Inmunodeficiencia grave (Linfocitos T CD4+ <200 cel/ul)
Manifestaciones Dermatológicas
Cambio de Topografía Morfología
Evolución de las
dermatosis
Infecciones Oportunista
s
El SIDA no presenta manifestaciones dermatológicas nuevas tan solo ha modificado las ya existentes.
La piel participa hasta en un 80- 95%.
Manifestaciones DermatológicasCD4
(células/ul)Dermatosis
<50 PruritoXerosis
< 100 Dermatitis seborreica severaAngiomatosis bacilarHerpes recurrenteCriptocococis
< 150 HistoplasmosisSarna noruega
< 200 Erupción maculopapular pruriginosa del SIDAMolusco contagioso gigante o diseminado
250 – 300 Foliculitis eosinofílica
< 250 Coccidioidomicosis cutánea
350 Herpes diseminado
Manifestaciones DermatológicasCLASIFICACIÓN
Sx Retroviral Agudo
VIH establecido
Inflamatorias Infecciosas
Virales
Bacterianas
Micóticas
Parasitarias
Sx de Reconstitució
n Inmunológica
Neoplasias
Síndrome Retroviral Agudo Infección puede ser silenciosa 90% desarrolla síntomas virales inespecíficos
Más comunes: Fiebre, fatiga, mialgias Exantema máculopapular
Simétrico Afecta principalmente cara, tronco, palmas y plantas
Síndrome Retroviral AgudoOtros: - Urticaria- Alopecia- Úlceras orales- Candidosis orofaríngea- Intertrigo genitocrural agudo- Eritema multiforme - Sx de Stevens-Johnson
Inician 1 y 6 semanas posteriores a la primo infección.
Duración variable, no mayor a 2 semanas.
Difícil diagnóstico en esta etapa
Grupos de riesgo
1.Varones homo y bisexuales promiscuos.
2.Personas que usan drogas por vía parenteral.
3.Hemofílicos y personas que reciben transfusiones.
4. Prostitutas.5. Heterosexuales
promiscuos.6. Recién nacido de madre
infectada.
En aumento
VIHestablecid
oDermatosis
Inflamatorias
Prurito Manifestación común de VIH Mayor intensidad y difícil
control en pacientes con cuentas de CD4+ menores a 50 cél/ul
Dx de exclusión:- Orígenes infecciosos - Escabiasis- Atopia y foliculitis eosinofílica- Efecto secundario de
inhibidoresde proteasas
Tx Mejorar Sintomatología
Emolientes Antihistamínicos Doxepina Pentoxifilina Indometacina Amitriptilina
Xerosis Afecta al 30% de la
población infectada Etiología en estudio
Factores:Desnutrición, inmunosupresión, enfermedades crónicas adyacentes.Dermatosis constituida:Piel seca, difusa, escama fina o gruesa e hiperpigmentada (eczema craquelé)
Tx: Emolientes Urea Ácido Láctico y
salicílico
Dermatitis Seborreica Muy común, se presenta
en todos los estadios Severidad relacionada con
cuenta menor de CD4+ menor a 100 cél/ul, disfunción inmune cutánea.
Morfología:Eritema, escamas amarillentas y oleosas.
Hiperproliferativa (estimulación del queratinocito es resultado de la infección del propio virus).
Topografía:Áreas seborreicas de cara, piel cabelluda, pecho, espalda.
Dermatitis Seborreica Tx: Lociones y pomadas con
ácido salicílico, azufre, alquitrán de hulla.
Antimicóticos Tópicos y orales
Terapia antirretroviral (mejoría del cuadro).
Dx Diferencial: Psoriasis Dermatofitosis
Exámenes directos con KOH para descartar dermatofitos.
Psoriasis Incidencia 1-3% Su diferencia radica en la
severidad del cuadro (p.e: 1 paciente con 2 variedades).
Topografía variada:Sitios de predilección piel cabelluda, tronco por ambas caras, región sacro coccígea, salientes óseas.
Las lesiones elementales son eritema y escama que forman grandes placas.
Psoriasis Artropatía Psoriasica: Incidencia mayor Repercute en las
articulaciones mayor incapacidad Tx:
Emolientes Antralina Ácido salicílico Derivados de la Vitamina D
(Calcitriol, calcipotriol) Retinoides tópicos (leve-
moderado) Acitetrin, Deriv. De vit. A,
(severos) Fototerapia (controversial) Mejoría con Tx Antirretroviral
Erupción papular pruriginosa del SIDA
Se presenta en estadios finales
Inmunidad celular y humoral comprometidas
Se encuentra un aumento de IgE y eosinófilos
Dermatosis papular eritematosa comúnmente excoriada
CD4+ menores de 200 cél/ul
Etiopatogenia en estudio
Erupción papular pruriginosa del SIDA
Se presenta en estadios finales
Inmunidad celular y humoral comprometidas
Se encuentra un aumento de IgE y eosinófilos
Tx: Pentoxifilina Talidomida Antihistamínicos
(Ceterizina y Levoceterizina)
Foliculitis Eosinofílica
Niveles altos de eosinófilos séricos e IgE Alteración en el folículo pilosebáceo En pacientes con cuentas de CD4+ entre 250 y 300
cél/ul
Erupción centrípeta que afecta cara y tronco. Pápulas y pústulas sobre un fondo eritematoso,
pruriginosas.
Foliculitis Eosinofílica
Tx: Problemático (reincidente) Eficacia de esteroides tópicos, Antibióticos orales y
tópicos antihistamínicos, dapsona, isotretinoína
Farmacodermias Los pacientes con VIH presentan
un aumento en las reacciones adversas a fármacos.
Desde un exantema morbiliforme hasta la necrólisis epidérmica tóxica.
20 medicamentos relacionados, TMP-SMX y la Amoxicilina + clavulanato.
Patogenia: Relación con infecciones
subyacentes Alteración de la regulación
inmune
VIHestablecid
oInfecciosas - Virales
Herpes Simple¤ Mayor relación como factor de riesgo de
transmisión:
- Las úlceras producidas por el VHS crean un portal de entrada (> riesgo de infección por VIH hasta 4 veces más).
- Lesiones activas del VHS mayor replicación del VIH
Herpes SimpleEtapas tempranas
Vesículas arracimadas sobre un fondo
eritematoso
Tienden a ulcerarse en la región oral,
genital o anal.
Herpes SimpleEtapas tempranas
Lesiones de mayor número
y tamaño
Localizadas o diseminadas
Úlceras hasta lesiones
necróticas
Dx: Prueba de Tzanc y PCR
Tx: Aciclovir 200 mg 5 veces al
día durante 10 días o Valaciclovir 1 gr 2 veces al día durante 10 días.
Manifestaciones severas en estadios avanzados Grandes ampollas y grandes áreas de necrosis Puede afectar más de 2 dermatomas, cruzar línea
media y tener lesiones diseminadas tipo varicela Dx: Prueba de Tzanck y PCR
Tx: Aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 10 días
Herpes Zoster
Epstein-Barr Relación con leucoplasia vellosa en estadios
avanzados del VIH. Presencia de placas blanquecinas adherentes en
caras laterales o ventrales de la lengua en forma de proyecciones vellosas.
Dx Diferenciales: Candidosis, liquen plano oral Tx: Terapia antirretroviral
(elección) Aciclovir
Infección raramente reportada
Topografía y morfología característica: Región perianal, periné y genital Úlceras de gran tamaño
Dx: Confirmación por cultivo y PCR
Tx: De primera línea: Foscarnet y Ganciclovir
Citomegalovirus
Herpes Virus 8 Agente etiológico del Sarcoma de Kaposi Afecta vísceras y hay adenopatías
Lesiones en piel - Placas o tumoraciones de color rojo violáceo en
diferentes partes del cuerpo.
Lesiones en mucosas (10%) Manchas y tumoraciones rojo violáceas en paladar y
lengua
Lesiones Tempranas: Puede confundirse con hemangioma capilar o granuloma piógeno.
Herpes Virus 8
Tx: Cirugía, criocirugía, quimioterapia Inyecciones de Adriamicina,
Vinblastina, Vincristina, Bleomicina.
VPH Agente etiológico de: Verrugas planas, vulgares y condilomas acuminados Son lesiones más grandes, múltiples, persistentes y
recalcitrantes al Tx.
Si la infección persiste:
CA anogenital
CA cervicouter
ino
Tx: Podofilina Podofilotoxina Crioterapia Imiquimod Ácido tricloroacético
80% Escisión de lesiones
VPH
Molusco Contagioso Lesiones papuoides umbilicadas tienden a ser
mayores de 1 cm, múltiples y confluentes.
Tx: Curetaje Electrodesecación Crioterapia Tretinoína tópica Imiquimod Extirpación con aguja(se dificulta)
VIHestablecid
oInfecciosas - Bacterianas
Angiomatosis Bacilar Causada por Bartonella hansalae y Bartonella
quintana Transmisor principal Gato
Morfología variableLesiones de
aspecto papular
Nódulos
Placas lisas o verrugosas color rojo-violáceo
Blandas a duras y dolorosas en ocasiones, tamaño variable.
Solitarias o múltiples Fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.
Angiomatosis Bacilar Topografía Cualquier sitio, comúnmente respetan palmas,
plantas y cavidad oral.
Angiomatosis Bacilar Evolución variable: Involución espontánea Diseminación vía linfática o hematógena (afecta
MO, hueso, bazo e hígado)
Dx Diferencial Granuloma telangiectásico o Sarcoma de Kaposi
Tx Eritromicina 250-500 mg dos veces al día Doxiciclina 100 mg dos veces al día hasta remisión
de las lesiones.
Staphylococcus aureus Causante de infecciones cutáneas y sistémicas más frecuente en la infección por VIH.
• Prevalencia del 50% de los pacientes
Portadores asintomáticos
• Infecciones cutáneas primarias o secundarias a otras dermatosis.
Portadores crónicos
Profilaxis con TMP-SMX y Claritromicina Disminución del índice de infecciones
Mycobacterium tuberculosis
Infección oportunista Tuberculosis cutánea es rara
Tb miliar – diseminación hematógena de un sitio con Tb activaSe manifiesta con:
Máculas Nódulos
Lesiones de aspecto papular
cubiertas por una vesícula
Al remitir, dejan
cicatrices con halo
hipercrómico
VIHestablecid
oInfecciosas - Micóticas
Cryptococcus neoformans Hongo que se encuentra en el suelo, se adquiere por inhalación. Manifestación inicial: neumonía Diseminación a meninges, ganglios linfáticos, huesos, ojos y piel. 20%
Presenta lesiones cutáneas, se diseminan vía hematógena
Cryptococcus neoformans Morfología:
Lesiones papulares umbilicadas (similares a molusco contagioso)
Pápulas eritematosas, nódulos, pústulas, úlceras y celulitis
Tx:
-Fluconazol 200 a 400 mg /día- Itraconazol 400 mg /día
Coccidioides immitis Resultado de una infección primaria o reactivación de enfermedad latente. Manifestaciones cutáneas resultan de la diseminación hematógena.
Eritema nudoso y multiforme
10 y 15%
Coccidioides immitisErupciones morbilifor
mes
Lesiones de aspecto
papularNódulos Placas
violáceas
Tx:
-Anfotericina B
Histoplasma capsulatum Infección oportunista frecuente Puede permanecer latente y presentar lesiones cutáneas hasta el desarrollo de SIDA.
Morfología:
Nódulos
Vesículas Máculas
Pústulas hemorrágic
as
Tx:
-Anfotericina B
Pneumocystis jiroveci Manifestaciones cutáneas son muy raras (pneumocistosis cutánea)
Se presentan en narinas y pabellones auriculares.
Lesiones
papulares
Nódulos
rojizos
Friables que semejan al
molusco contagioso
Candidosis Mayoría causadas por C. albicans, pero se observan más cepas patógenas como C. glabrata, C. tropicalis y C. dublinensis. • Manifestación oral más común
• Exudados blanquecinos dolorosos• De fácil remoción en lengua,
paladar, úvula y carrillos.
Candidosis oral pseudomembranosa
Otras manifestaciones cutáneas: Paroniquia crónica, onicodistrofia.
Candidosis• Quelitis angular, que se presenta
con fisuras y escama blanquecina en comisuras.
Otras presentaciones orales
Tx:
- Nistatina tópica, 10 a 14 días- Fluconazol 200 mg inicial y 100 mg posteriores
VIHestablecid
oInfecciosas - Parasitarias
Escabiasis Se presenta como costra sarnosa o sarna noruega, Sarcoptes scabei var hominis
Morfología
Cientos de parásitos en la
superficie cutánea Placas
costrosas o psoriaciformes
Topografía
Espalda, cara
Piel cabelluda y región
subungueal
Tx:
-Benzoato de benzilo, lindano y permetrina (de elección)- Ivermectina oral (200 ug/kg), monodosis, repitiéndola a las 2 semanas- Profilaxis para personas que conviven con el enfermo
Síndrome de Reconstitución Inmunológica
Pacientes que inician un Tx antirretroviral pueden sufir una exacerbación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o procesos autoinmunes.
Relevancia dermatológica:
Reactivación de herpes zóster y simple
Ulceraciones múltiples secundarias a
citomegalovirus
Micobacteriosis
Foliculitis eosinofílica
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin
Linfoma difuso de células B grandesManifestaciones cutáneas en forma de
placas o nódulos eritematosos con tendencia a la necrosis.
CHOP (incluye ciclosfosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), estándar para el Tx.
Placas o tumoraciones de color rojo violáceo en diferentes partes del cuerpo.