manejo vía aérea difícil en ungercias
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VÍA AÉREA DIFÍCIL
DANNY BOLAÑOS URGENCIOLOGO
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ESCENARIOS
UNIVERSAL CRAHS.
DIFICULTOSA. FALLIDA.
Manual of Emergency Airway Management.Lippincott Williams&Wilki; Edición: 4./2012
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CONCEPTOS
Situación en la que un Anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la VÍA
AÉREA SUPERIOR con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal o ambas.
Royal College of Anaesthetists. 2011
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VENTILACIÓN DIFÍCILIncapacidad: saturación ↑ 90%, usando BMV con FIO2 100%, en paciente son saturaciones previas normales
INTUBACIÓN DIFÍCIL 3 o mas intentos en 10 minutos para lograr la intubación
PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAYAnesthesiology 1993;78:597-602
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REALIDAD V. A.D.
PROLONGADOS INTENTOS MÚLTIPLES OPERADORES MÚLTIPLES DISPOSITIVOS
MANIPULACIÓN LARÍNGEA EXTERNA VISIÓN INADECUADA DE ANATOMÍA
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OBJETIVOS EN URGENCIAS
• RECONOCER VÍA AÉREA INESPERADA.• PREVENCIÓN • ACEPTAR ENTRENAMIENTO• MATERIAL ESPECIFICO ORGANIZADO
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SITUACIÓN LEGAL
1/3 Demandas: Respiratorio.85%: Daño Cerebral Permanente/ Muerte MECANISMO DE LESIÓN Ventilación Inadecuada Intubación Esofagica Intubación Difícil
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COMO DISMINUIR LA INTUBACIÓN IMPOSIBLE EN EMERGENCIAS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS, SIN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN: 0,43% Canadian Journal of Anesthesia May 1994, Volume 41, Issue 5, pp 372–383
ESTUDIOS PROSPECTIVOS, CON PROTOCOLO DE ACTUACIÓN:
0,07%
↓x(6) incidencia
Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):517-22.Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key to success in emergencies--an analysis of 13,248 intubations.
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VENTILACIÓN IMPOSIBLE
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ESCALA DE HAN
GRADO 0: No se intenta/no se necesita.
GRADO I: Ventilación eficaz (sin ayuda de dispositivos).
GRADO II: Ventilación eficaz con cánula oral u otro adyuvante.
GRADO III: Ventilación difícil ( inestable o requiere 2 personas).
GRADO IV: Ventilación imposible. Incidencia 0,05%.
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Prediction Of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229–36
Edad > 55 añosIMC >26 kg/m2
Adoncia / AnodonciaPresencia De Barba
Antecedente De Ronquido
↑ 2 predictors ; VPP: VMD
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VENTILACION
Anesthesiology 2006; 105:885–91
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INTUBACIÓN
Anesthesiology 2006; 105:885–91
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USE VARIOS PREDICTORES1: predictor aislado: ↓S.↓E
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“EN SITUACIONES DE EMERGENCIA UTILICE INSTRUMENTOS UTILIZADOS ÚNICAMENTE EN
LA PRACTICA DIARIA”
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SABER MANEJAR LOS EQUÍPOS
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CUANTOS INTENTOS.?
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CRICOTIROIDOTOMIA
5 intentos exitosos en maniquíes C/ 6 meses: garantiza una CRICOTIROIDOTOMIA en 45
segundos ; en un 96% casos.
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37,487 INTUBACIONESNO SE DEFINE INTUBACIÓN DIFÍCILNO EXISTE ALGORITMO ÚNICOALTO CARÁCTER DOCENTE EMERGENCIA: CURSO C/3 MESESUCI: ANUAL ANESTESIOLOGÍA: C/ 6 MESES
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RESULTADOS
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RECOMENDACIONES
NO USE ALGORITMOS USE CONOCIMIENTOS
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• La ventilación salva mas que intubación• En correcta ventilación; la intubación es
electiva • Familiarícese con dispositivos poco
conocidos
x
DISCUSIÓN
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INTUBACIÓN POR EMERGENCIOLOGO
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EMERGENCIOLOGOS v.s ANESTESIÓLOGOS
CUAL INTUBA CON MAS ÉXITO ?
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LARINGOSCOPIO
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MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ SITCHES, Más conocido como: Manuel García
Nacimiento 17 de marzo de 1805 Madrid, EspañaFallecimiento 1 de julio de 1906 (101 años) LondresNacionalidad Española
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Johann Czermak
• Nace 1828• Fallecidos 1873• Alemania: Otorrinolaringólogoo
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COMITÉ DE EXPERTOS
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Dr. M. Frass Univ. Viena), inventor del Combitube y, además, un experto en el Easytube, dispositivo que evoluciona del anterior.Dr. L. Gaitini • Univ. Haifa, Israel), conocedor tubo larí ngeo (más de 30 artí culos publicados
Dr. A. Mesa Univ. Florida), como experto mascarillas larí ngeas SUPREME y FASTRACH.
Valencia, febrero de 2012
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120 AÑOS; CON LOS MISMOS PROBLEMAS
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MENOR MORTALIDAD EN LOS ULTIMOS 50 AÑOS EN PAISES DESARROLLADOS
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8900 INTUBACIONES EN URGENCIA 97% exitosas 90% intubaciones por primer operador Incidencia VA difícil 10% • Vía aérea fallida 1%• 1,7 % Requirio Crico
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PREPARACIÓN
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PÉRDIDA DE MEMORIA : ↓(PaO2) 45 MM HGPÉRDIDA DE CONCIENCIA : ↓PaO2 30 MM HG
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Pre oxigenación
• 3 A 5 MINUTOS PRE INTUBACIÓN • ALTERNATIVA:• 8 VENTILACIONES CAPACIDAD MÁXIMA • NIV: X 3 MINUTOS
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ANTES DE INTUBAR
CONECTE DISPOSITIVOSADMINISTRE O2 ACCESO IVROTULAR MEDICAMENTOS CONFIRMACIÓN DE EQUIPOSREEVALUAR OXIGENACIÓN POSICIONAR PACIENTE ALISTAR EQUIPO
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DOBLE CHECK LIST
AMBU: 15L/MCURVA /TUBO 35 GRADOS INTEGRIDAD DE BALÓN LUZ LARINGOSCOPIA SUCCIÓN NO PARALIZADO → RESTRICCIÓN DE MANOS SNIFFING: →OBESOS CAPONOGRAFIA
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PRE OXIGENACIÓN
↓ N.o. 3- 5 minutos No hay tiempo: → X 8 AMBU Obeso: posición 25 grados Hipoxemia Refractaria: NIV 3 minutos DELIRIO/HIPOXIA /Agresivo: → Secuencia Retardada
AMBU + BIGOTERA REPONE O2 ALVEOLAR CATÉTER /10 FR/ 5 LITROS
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PREDICTORES
VENTILAR → M.O.A.N.S.MASCARA/ OBESIDAD/ EDAD/ DIENTES/RONQUIDO/RIGIDEZ
L.E.M.O.N. / LEON MIRE /3-3-2-/MALLANPATI /OBSTRUCCIÓN /CUELLO
SUPRA GLÓTICOS → R.O.D.S.RESTRICCIÓN /OBSTRUCCIÓN /DISTORSIÓN/ RIGIDEZ
CRICO /S.H.O.R.T.CIRUGÍA/ HEMATOMA/ OBESIDAD/ RADIACIÓN/ TUMOR
LARINGOSCOPIA CORMACK
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EVALUAR VÍA AÉREA /PREDICTORES
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REALIDAD
LEVITAN: 20042/3 intubaciones en urgencias no pudo aplicar predictores de dificultad en 838 pacientes
Mejor predictor en urgencias es la anatomía evidente
Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):307-13.Yentis SM. Predicting difficult intubation—worthwhile exercise or pointless ritual Anaesthesia. 2002;57:105
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LARINGOSCOPIO
MACINTOSH MILLER
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CURVA/ MACINTOSH
Vallecula indirectamente eleva epiglotis / expone laringe Mayor exploración Requiere menos fuerza
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RECTA/ MILLER PASA DEBAJO DE LA EPIGLOTIS PEDIÁTRICOEPIGLOTIS GRANDECICATRIZ LARÍNGEA NO EN DIENTES PROMINENTES LARINGOESPASOINTUBACIONES ESÓFAGO
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TUBO
30 CM LONGITUD TAMAÑO IMPRESODIÁMETRO 2 A 10 MMTUBO EXTERIOR (3MM)CM INTRODUCCIÓN ↑TAMAÑO ↓ RESISTENCIA BACK 5 A 8 CC → 20 A 25 MMHG MUCOSA 30 MMHG → NECROSIS HASTA ESTABILIZAR PCT 10 CCLUBRICAR /LIDOCAÍNA
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PROCEDIMIENTO
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Sellick’s
PRESIÓN EN EL CRICOIDES PREVENIR REGURGITACIÓN PREVENIR ASPIRACIÓN
NO MEJORA VISUALIZACIÓN
FUNCIONA LA MANIOBRA ?
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Regurgitación
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Entró en la práctica médica en una limitada base de pruebas pero con el sentido común que apoya su uso.
Se recomienda no realizar presión sobre el cricoides si hay alguna dificultad, ya sea intubación o la ventilación del paciente ED
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CONCLUSIONES
• LA UBICACIÓN Y EL MOVIMIENTO DEL ESÓFAGO ES IRRELEVANTE PARA LA EFICACIA DE LA MANIOBRA DE SELLICK; EN LO QUE SE REFIERE A PREVENCIÓN DE REGURGITACIÓN GÁSTRICA EN LA FARINGE.
• LA HIPOFARINGE Y CRICOIDES SE MUEVEN JUNTOS COMO UNA UNIDAD ANATÓMICA.
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PROPUESTA POR KNILL 1993 (Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a BURP. Can J Anaesth 1993; 40:2
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MEL Y BURP
MEJORA VISUALIZACIÓN APLICA SOBRE TIROIDES
VARIAS DIRECCIONES EVIDENCIA CONTROVERTIDA
DIRECCIÓN Y ORIENTACIÓN DE PRESIÓN NO SIEMPRE DEBE SER LA MISMA.The “BURP” maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth. 2005;52:100 BENUMOF:
RECOMIENDA: PRESIONAR EL TIROIDES MEJORA MÁS LA VISIÓN QUE EL CRICOIDES POR EL INTUBADOR Y NO POR EL ASISTENTE Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth. 1996;8:136.
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NO PUEDO INTUBAR /NO PUEDO VENTILAR
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DEBO REVERTIR LA PARÁLISIS ?
• SUGAMMADEX
Anesth Analg. 2016 Jul;123(1):82-92
Conclusión: Estudio en pacientes sanos/
Datos insuficientes. Utilice protocolo de vía área difícil
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ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL
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GUIAS A.S.A. GUIAS D.A.S.
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NOVEDADES GUÍAS A.S.A.
MASCARILLA FASTRACH® → PROTOCOLO OFICIAL COMO VENTILACIÓN E INTUBACIÓNVIDEO LARINGOSCOPIOS ENTRAN CON FUERZA. NO ESPECIFICA CUAL DE TODAS LAS PATENTES EXTUBACIÓN : EN CONDICIONES FAVORABLES
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A.S.A.
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D.A.S.
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LIMITA EL NÚMERO DE INTENTOS A FAVOR DE D.S.G: CUANDO SE PUEDE VENTILAR SI FUNCIONA LA M.F. PARA VENTILACIÓN → REFLEXIONE EL PROCEDER FAMILIARIZADO CON LOS EQUIPOS Y TÉCNICAS
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PUNTOS FUNDAMENTALES DEL PLAN B: SON:
DECLARARSE INTUBACIÓN FALLIDA.
PRINCIPAL: LOGRAR OXIGENACIÓN A TRAVÉS DE DSG.
SE RECOMIENDA UN MÁXIMO DE 3 INTENTOS DE INSERCIÓN DE LOS DSG.
NO SE RECOMIENDA REALIZAR INTENTOS DE INTUBACIÓN A CIEGAS A TRAVÉS DE UN DSG.
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EQUIPOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
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ESTILETES
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BOUGIE
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ESTILETE LUMINOSO
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FIBROSCOPIO BONFILS
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DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS
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TUBO KING
1
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COMBIETUBE
2
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I GEL
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FASTRACK
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VIDEO LARINGOSCOPIA
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GLIDESCOPE
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MCGRATH
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AIRTRAQ
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PENTAX AWS (AIR WAY SCOPE).
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NO DISPONGO DE ESTOS DE RECURSOS
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INTUBACIÓN DIGITAL A CIEGAS
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C: DISTAL
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MANUBRIO DE BICICLETA
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INTUBACIÓN RETROGRADA
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CRICOTOMIA
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ALTERNATIVAS
QUICKTRACH
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• DANNY BOLAÑOS URGENCIOLOGO