INTEGRANTES :y RODAS REGALADO SANTIAGO y RODRIGUEZ CHAVEZ JEFFERSON y ROJAS BARRERA MARCO y RUIZ DIAS NINO

MANEJO TERAPETICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSASINFECTOLOGA Y MEDICINA TROPICAL FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNPRG 2010

ESTRATEGIA GENERAL DEL USO DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

y Erradicacin bacteriana y curacin de la infeccin. y Debe determinarse la vertiente in vitro y farmacodinamia. y Vertiente in vitroy Se correlaciona con la eficacia clnica y CML 90% y Medir potencia antibacteriana

y Farmacodinamiay Tiempo dependientes ( betalactmicos; macrlidos, linezolis,

fosfomicina) y Concentracin dependientes ( aminoglucosidos , fluoroquinolonas) y Tiempo y concentracin dependientes

y Asociacin de antimicrobianos:

yDuracin del tratamiento: yNo esta bien establecido. yExcepto : TBC; brucelosis; entre otras. ySe retira tto : 2 3 del cese de la clnica.

y Terapia secuencialy Paso de IV-VO y Reducir riesgos y gastos. y Mejora calidad de vida del paciente ( estabilidad clnica).

y Evolucin desfavorabley Proceso sobreaadido, falla orgnica , falla del tratamiento. y Determinacin de reactantes de fase aguda ( Persisten pasadas

72 h de iniciado ATB) y Deterioro clnico / hemodinmica : revisar la terapia.

ANTIBACTERIANOS

Terapia antibacterianaFactores microbiolgicos Obtener material para la identificacin y estudio de sensibilidad del germen. Cubrir los microorganismos ms probables y manejar los espectros.

Factores farmacolgicos

Realizar eleccin correcta del frmaco pensando en su CMI y CMB. Conocer la biodisponibilidad y las concentraciones, as como su metabolismo y eliminacin.

Factores del hospedador

Funcin inmunitaria. Embarazo. Localizacin de la infeccin.

sinergismo y antagonismo antibitico

Atb sinergico, aumenta la actividad de otro: Penicilina + gentamicina (S. viridians); cefalosporinas + aminoglucsidos (Klebsiella) Atb anatagnico, efecto combinado es menor que el individual: penicilina + tetraciclina; cloranfenicol + betalactmicos o aminogluc.

Mecanismo de accin

Bacteriostticos: inhiben el crecimiento bacteriano (Inhibicin de la sntesis proteica; Inhibicin sntesis de ac flico bacteriano) Bactericidas: destruyen por si mismos las bacterias. (Inhibicin sntesis pared celular bacteriana; Lesin ADN bacteriano).

Mecanismos de resistencia

Alteracin de la entrada (aminoglucsidos, betalactmicos) Va metablica alternativa (trimetropin, sulfamidas) Expulsin por bombas especificas (tetraciclinas, cloranfenicol) Alteracin de la diana ribosomal (macrlidos, tetraciclinas) Alteracin del precursor de la pared bacteriana (vancomicina)

BETALACTAMICOSMecanismo de accin y Inhibicin de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana - Bactericidas. y Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Mecanismo de resistencia y Destruccin del frmaco por betalactamasas. y Alteracin de la protena ligadora de penicilinas. y Disminucin de permeabilidad de membrana (gram-).

PenicilinasPARENTERAL Penicilinas Espectro reducido Penicilinas Espectro amplio ORAL - Penicilina G (procaina, benzatina) -Penicilina V - Oxacilina, Cloxacilina - Cloxacilina -Ampicilina -Piperacilina -Ampicilina+sulbactam; amoxicilina+clavulanico -amoxicilina -ampicilina - amoxicilina +clavulanico

FARMACO Penicilina G Ampicilina Cloxacilina Amoxicilina+clavulnico Piperacilina+tazobactam

INDICACIONES Sfilis, estreptococos, tetanos. Listeria, enterococos Estafilococos sensibles a meticilina Amplio espectro: gram+ y gram-; aerobios y anaerobios Mayor espectro que amoxi+clavulanico en gram-

OBSERVACIONES Su forma oral: penicilina V Solo intravenosa Oral e intravenoso No cubre la pseudomona aeruginosa. Oral e intravenosa Cubre bien la pseudomona. Solo uso hospitalario, iv

Efectos secundarios: hipersensibilidad (4%); nefritis tubulointersticial; anemia hemoltica; reacciones cutneas.

Clase 1ra G (Gram+ y E.coli) 2da G (ampliado a gram-) 3ra G

Parenteral Cefazolina

Oral Cefalexina

Efectos secundarios

Cefuroxima, cefoxitina

Cefaclor, cefuroxima

Cefalosporinas

Ceftriaxona, ceftazidima Cefepima

Cefixima

-Hipersensibilidad -Reaccin cruzada -Nefrotoxicidad -Anemia inmunohemoltica -Sind bilis espesa (ceftriaxona)

4ta G

Carbapenems

Imipenemcilastina, meropenem Aztreonam

Convulsiones (3%)

Monobactmicos

Mecanismo de accin Interfiere en la adicin de nuevas subunidades en la pared celular. Son bactericidas. Se utilizan por va parenteral; IV la vancomicina, e IM e IV la teicoplanina.

Mecanismo de resistencia Esta mediada por enzimas que reemplazan el aminocido terminal del pptido original del peptidoglucano por una molcula diferente.

GLUCOPEPTIDOS (Vancomicina y teicoplanina)

Indicaciones Cocos gram+ (enterococos, estreptococos y estafilococos). Eleccin en infeccin por estafilococos meticilin resistentes, neumococos resistentes y en infecciones graves en pacientes alrgicos a la penicilina. Sinergia con aminoglucsidos y rifampicina.

Reacciones adversas La ms frecuente: hombre rojo (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) (no ocurre con teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad.

Mecanismo de accin Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia A travs de enzimas modificadoras (codificadas por plsmidos) de los aminoglucsidos que los inactivan.

AMINOGLUCOSIDOS (gentamicina, amikacina, estreptomicina)

Indicaciones Bacterias gram- aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Eleccin frente a infeccin bacterimica por gramnegativos y en infecciones graves de vas urinarias altas. Gentamicina (bajo coste); tobramicina (P. aeruginosa); amikacina (antipseudomonas); estreptomicina (peste y brucelosis).

Reacciones adversas Nefrotoxicidad (5-10%) Ototoxicidad (1%) Bloqueo neuromuscular

Mecanismo de accin Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostticos.

Mecanismo de resistencia Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico, interfiriendo en la unin del antibitico a su diana. Interaccin farmacolgica. Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.

MACROLIDOS (eritromicina, claritromicina, azitromicina)Indicaciones Cocos y bacilos gram+, bacilos gram- no entricos, grmenes de crecimiento celular, micobacterias. Eleccin en neumonas atpicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae. La azitromicina (Chlamydia y Haemophilus); claritromicina (H. pylori). Se absorben bien por va oral. Se eliminan por va biliar. No pasan la barrera hematoenceflica (nios y embarazadas).

Reacciones adversas Gastrointestinales (dosis dependiente 50%). La clarotromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administracin endovenosa de eritromicina se produce flebitis.

Mecanismo de accin Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50s del ribosoma. Es bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos (estafilococos y algunos bacterorides).

Mecanismo de resistencia Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico.

LINCOSAMINAS (clindamicina)

Indicaciones Activo frente a gran nmero de gram+ (estreptococo, estafilococo y neumococo). Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos gram+ y gram-. IV e IM

Reacciones adversas Molestias digestivas: diarrea (20%), colitis pseudomembranosa (4%).

Metronidazol.

ANTIBIOTICOS LOCALES

Bactericida; inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. Activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos; buena frente a estreptococos, estafilococos y variable frente a gonococo, meningococo y H. influenzae. Suele asociarse a polimixina, neomicina o ambas. Util en infecciones dermatolgicas abiertas (quemaduras, eccemas infectados y lceras drmicas) y en procesos oftalmolgicos (conjuntivitis supurativa y lceras infectadas de crnea). Por va sistmica puede causar insuficiencia renal aguda

Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. Bacteriosttico o bactericida Restringida a la va tpica (incluida la oftlmica), para infecciones por estafilococos y otros grampositivos. Junto con la mupirocina de eleccin para impedir la diseminacin nasal de estafilococos, principalmente meticilin-resistentes, eliminando el estado de portador.

Bacteriosttico. inhibe la sntesis proteica. infecciones dermatolgicas por grampositivos, incluyendo los estafilococos resistentes a meticilina. Util en el imptigo por S. aureus, Streptococcus pyogenes y estreptococos betahemolticos. Sirve para erradicar el estafilococo en portadores nasales. muy poco sensibilizante

ANTIVIRALES

y En 2 niveles:y Transcriptasa inversa y Proteasa de VIH

ANTIRETROVIRALES

ITIANs

ITIANt

ITINN

IP

y Zidovudina(AZT); Didanosina(ddI) ; Zalcitabina(ddc) ;

Lamivudina(3TC); Abacavir ( ABC)FARMACOCINTICA Administrar con alimentos. T1/2 intracelular prolongada Eliminacin: Heptica Renal RAMs Anemia Neutropenia Cefalea Pancreatitis Neuropata perifrica. Intolerancia digestiva. Diarrea Estomatitis Aci sis lctica c esteat sis e tica. INTERACCIONES Con frmacos que necesitan medio cido ( ddI). AZT + d4T ddC + 3TC 3TC + Cotrimoxazol

y Tenofovir; Adenofovir

Tenofovir disoproxil fumarato ( profrmaco). Eliminacin renal: Filtracin glomerular Secrecin tubular

Vmitos Malestar abdominal Diarrea Cefalea Mareo Astenia

No asociar con frmacos nefrotxicos.

FARMACOCINTICA

RAMs

INTERACCIONES

y Delavirdina (DLV), Nevirapina (NVP) y Efavirenz (EFV) y Sinergia con ITIAN s/t y N0 necesitan ser fosforilados.

FARMACOCINTICA t1/2 plasmtica larga. ( 1v/da) Necesitan medio cido ( DLV) Metabolismo heptico ( P450)

RAMs Exantema. Elevacin transaminasas. Cuadros siquitricos.

INTERACCIONES Anticidos. DLV + AntiH2 DLV + IBP

y Saquinavir (SQV) ;Indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir

(NFV), amprenavir (APV) y lopinavir/ritonavir (LPV/r)FARMACOCINTICA aja biodisponibilidad aja t1/2 Metabolis o eptico ( 450) RAMs Nefrolitiasis Intolerancia GI iarrea Lipodistrofia Au ento colesterol y TG ipergluce ia INTERACCIONES Fr acos que se etabolizan en CY 3A4.

y Activos frente a :y Herpes y Citomegalovirus y Hepatitis B y Hepatitis C y Virus respiratorios

ACICLOVIR

FAMCICLOVIR

VALACICLOVIR

Aciclovir trifosfato Inhibe Sntesis ADN y replicacin. Compite con Desoxiguanosina trifosfato IV: De eleccin en Inf. Graves por Herpes o Varicela Zoster. RAMs: GI; cefalea ; flebitis. Encefalopata.

Penciclovir Va oral. RAMs: cefaleas , nauseas.

Profrmaco de Aciclovir. Va oral.

FOSCARNET

GANCICLOVIR

CIDOFOVIR

Retinitis por CMV. Pacientes resistentes a Ganciclovir. Muy txico : IR. RAMs: GI Endocrinos Desordenes electrolticos.

Inhibe la sntesis de ADN viral. Endovenoso Coriorretinis RAMs: Nefrotoxicidad Hepatotoxicidad Hematolgicas GI

Endovenoso 2 Eleccin Muy nefrottixo Coadministracin con Probenecid.

ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE HEPATITIS By LAMIVUDINA :y Infeccin crnica y 100mg/da

ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE HEPATITIS C y INTERFERN a :y 2a ; 2b; N3 y Inyeccin Subcutnea y RAM : y Sd. Gripal y Mielosupresin

y ADEFOVIR y TENOFOVIR

y RIBAVARINA :y Va oral e inhalatoria y Asociacin con INF a mejores

resultados. y Contraindicada en embarazo. y VIH: No asociar con AZT

AMANTADINA

PALIVIZUMAB

ZANAMIVIR

Virosttico Impide la entrada de ARN viral a celular. Virus gripales A RAMs : SNC ( ancianos)

Anticuerpo monoclonal Prevencin VSR 15mg/ kg IM

Inhibidor de la neuraminidasa. Gripe A o B

ANTIMICTICOS

Caractersticas Generales de las MicosisClasificacin

Superficiales

Profundas

Sistmicas

Las micosis superficiales requieren de aplicacin tpica Las micosis profundas y sitmicas requieren tratamiento por va sistmica

Antifngicos.y En cuanto al mecanismo de accin, los antifngicos pueden

afectar al hongo en:1. cidos nucleicos inhibiendo la sntesis de DNA o RNA (5Fluorocitosina, griseofulvina).

2.Membrana

inhibiendo la sntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina).

3. Pared

inhibiendo su sntesis (equinocandinas).

Clasificacin de los antifngicosa) Antibiticos. - De estructura polinica: va sistmica y tpica: anfotericina B; va tpica: nistatina y natamicina. - De estructura no polinica: griseofulvina (va oral). b) Azoles: - Imidazoles: miconazol y ketoconazol. -Triazoles: itraconazol, fluconazol, saperconazol y voriconazol. - Para uso exclusivamente tpico: bifonazol, butoconazol, crolmidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, sulconazol, tioconazol y terconazol. c) - Alilaminas: terbinafina y naftifina. d) - Pirimidinas fluoradas: flucitosina. Otros: clioquinol, tolnaftato, cido undecilnico, ciclopirox y haloprogina, para uso tpico. Yoduro potsico, para uso sistmico. f) En investigacin: Inhibidores de la quitn-sintetasa: polioxinas y nicomicinas. Equinocandinas: cilofungina. Pradimicinas.

PRINCIPALES ANTIFUNGICOS Griseofulvina y terbinafina. Ambos son tiles exclusivamente en las dermatomicosis (tias), por va oral.

Nistatina.

Fungicida polinico, que nicamente se puede utilizar por va tpica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutneas o mucosas).

Anfotericina B.

Fungicida polinico. El ms eficaz del los antifngicos, con un amplio espectro de accin. Es el de eleccin en las micosis graves. Se administra por va intravenosa. Su toxicidad principal son: reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la acumulacin de la dosis. Hay formulaciones lipdicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipdico y dispersin coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda como crnica.

Azoles: imidazoles y triazoles.

Son antifngicos de amplio espectro de accin. La mayora son de aplicacin tpica, para micosis cutneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de forma tpica y tambin oral; es un inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia suprarrenal y disminucin de la testosterona. El fluconazol es hidroflico, se puede utilizar por va oral e intravenosa, siendo de eleccin en el tratamiento de las infecciones sistmicas por Candida albicans. Atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica, siendo de eleccin en el tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans . El itraconazol, es lipoflico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es tambin activo por va oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. Es la nica equinocandina en uso. Inhibe la sntesis de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de aspergillosis refractarias en pacientes neutropnicos y en candidiasis invasoras . Es activa frente al Pneumocistiis Jyroveci. No es activa para el Cryptococo ni lo hongos dimorfitos.

Caspofungina.

5Fluorocitosina.

Se utiliza, nicamente en combinacin con anfotericina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistmicas o criptococosis menngea.

ANTIPARASITARIOS

PROTOZOOS Organismos unicelulares Multiplicacin directa en el husped (asexuada) Parsitos intra o extracelulares

HELMINTOS Organismos multicelulares No se multiplican directamente en los humanos (reproduccin sexual) Parsitos extracelulares

Para el tratamiento de la helmintiasis se pueden dividir en tres grupos: 1. Drogas que producen desorganizacin y desaparicin de los microtbulos en las clulas del parsito, como por ejemplo, Mebendazol, Albendazol y otros derivados del Benzimidazol. 2. Drogas que inhiben la fosforilacin anaerbica del ADP en el parsito: Niclosamida. 3. Drogas que provocan parlisis del parsito: o Parlisis flccida: Piperazina. o Parlisis espstica: Pamoato de Pirantelo. Los nitroimidazoles son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las Amebiasis y las Tricomoniasis; tambin se las considera como drogas de eleccin para las Giardiasis.

Principales antiparasitarios. ALBENDAZOL Y MEBENDADAZOL

.Bloquea la entrada de glusoca en muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: Filarias, ascaris, hidastidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y lactancia.. Polieno que altera la membrana citoplasmtica de hongos y protozoos. Leishmaniasis. Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un antimonial pentavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su efecto secundario principal son las arritmiaspor prolongacin del intervalo QT.

ANFOTERICINA B

CLOROQUINA

Frmaco de primera eleccin para el tratamiento y profilaxis del paludismo en plasmodium sensibles.

ESQUIZONTICIDA

El plasmodium falciparum es resistente en algunas zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopata. Se puede dar en embarazadas.

MEFLOQUINA.

Esquizonticida hemtica frente a todas las formas de plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de malaria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embarazadas. Pude producir brotes psicticos. Accin frente a las formas hepticas de malaria, por plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia hemolitica, sobre todo con dficit de glucosa-6-PD. Tratamiento de las formas intrahepticas de plasmodium falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plasmodium falciparum.. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemtico. Tratamiento de malaria resistente por falciparum. Puede producir hipoglucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir cinconismo (acfenos, cefalea, visin borrosa..). Se le debe asociar Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibitico de amplio espectro que se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profilaxis en reas multirresistentes. Tratamiento de eleccin de las filarias linfticas (Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).

PRIMAQUINA.

PROGUANIL.

QUININA.

DOXICICLINA.

DIETILCARBAMA CINA.

IVERMECTINA. PAMOATO DE PIRANTEL. PAROMOMICINA. PENTAMIDINA. PIRIMETAMINA + SULFADOXINA (FANSIDAR). PIRIMETAMINA + SULFADIACINA: PRAZICUANTEL. METRONIDAZOL Y TINIDAZOL.

Tratamiento de eleccin de algunos nematodos intestinales, como Estrongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria cutnea); algunas filarias (Onchocerca volvulus).

Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. Aminoglucsido indicado en el tratamiento de las giardiasis. Es de eleccin en el embarazo. Solo acta a nivel intestinal. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis y tripanosomiasis africana. No es de eleccin. Esquizonticina frente al plasmodium falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplasmosis. tratamiento de la toxoplasmosis cerebral. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisticercosis, Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en embarazo. Tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo