manejo terapeutico de enfermedades infecciosas

UNPRGMANEJO TERAPEUTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”“PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - UNPRG

Chiclayo, 2010

ALUMNOS:

Rodas Regalado Santiago Rodriguez Chavez Jefferson

Napoleon Rojas Barrera Marco Erasmo Ruiz Diaz Nino Jaime


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OBJETIVOS

Conocer las generalidades del manejo terapéutico de las

enfermedades infecciosas.

Reconocer la importancia del correcto uso de los antibióticos en la

terapia de las enfermedades infecciosas.

Comprender el uso de la terapia antibacteriana

Comprender el uso de la terapia antivírica.

Comprender el uso de la terapia antimicotica

Comprender el uso de la terapia antiparasitaria



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MANEJO TERAPÉUTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

INTRODUCCIÓN:

El ya muy clásico triángulo de Davis ha aportado una clara concepción del

equilibrio del huésped con el medio que le rodea y el posible desarrollo de

enfermedades infecciosas.

El huésped, en este caso el ser humano, se encuentra expuesto de forma

habitual y continua a multitud de agentes patógenos, estrictos o accidentales.

Si el estado de equilibrio entre germen y huésped se inclina a favor del primero,

se desarrollará una infección; pero, si por el contrario se inclinara a favor del

huésped, estaríamos ante una situación de inmunidad. Y este estado de

equilibrio virará a uno u otro lado dependiendo de factores del propio germen

(patogenicidad y virulencia) y del propio huésped (inmunodepresión,

susceptibilidad o resistencia natural, etc.).

En esta relación bidireccional, germen-huésped, y antes de la aparición de

antimicrobianos, las únicas medidas que podían plantearse para evitar la

enfermedad eran las que estaban dirigidas a impedir la infección y las que

procuraran mejorar el estado inmunitario del sujeto. Medidas como la

cuarentena en procesos epidémicos o la esterilización del material quirúrgico,

fueron y son esenciales. La aplicación de la inmunoterapia y, sobre todo, de



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vacunas eficaces, tuvo una importantísima repercusión; fue el caso de la

vacuna de la viruela que hizo desaparecer esta enfermedad a nivel mundial.

La aparición en escena de nuevos recursos terapéuticos antimicrobianos,

especialmente de la antibioterapia, modificó sustancialmente estas relaciones

bidireccionales germen-huésped, transformándolas en una relación

bidireccional de tres factores. El efecto de determinados antimicrobianos llegó a

ser tan impactante que muchas personas creyeron que las enfermedades

infecciosas quedarían relegadas en la historia de la medicina. Se creó un falso

estado de optimismo basado en el mensaje erróneo de «infección-antibiótico-

curación». Pronto se puso en evidencia cómo también los microbios eran

capaces de adaptarse a esta nueva situación creando resistencias.

ESTRATEGIA GENERAL DEL EMPLEO DE FÁRMACOS

ANTIINFECCIOSOS. TRATAMIENTO EMPÍRICO. CRITERIOS DE

ASOCIACIÓN, SUSTITUCIÓN Y RETIRADA.

El primer objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradicación bacteriana y la

curación de la infección, para lo que es imprescindible la utilización de

antibióticos activos sobre los microorganismos causales de la infección. Como

en la mayoría de las enfermedades infecciosas, el tratamiento es inicialmente

empírico, la elección del antibiótico se debe basar en el conocimiento que se

tiene sobre los agentes etiológicos más probables en cada uno de los cuadros

clínicos y los patrones de sensibilidad locales, así como en las circunstancias

que con más frecuencia los modifican, en particular los tratamientos previos.

En la actualidad, para conocer la verdadera dimensión del comportamiento de

un antibiótico frente a una bacteria, debe determinarse la relación entre ambos

elementos desde la vertiente in vitro y farmacodinámica.

Actividad in vitro: La actividad in vitro es uno de los factores más importantes

en la elección de un antibiótico, ya que mantiene una buena correlación con la

eficacia clínica. Se determina habitualmente por la mínima cantidad de

antibiótico necesaria para inhibir el 90% (CMI90) de una población bacteriana,

y sirve para medir la potencia antibacteriana. Como norma general, a igualdad



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de espectro se prefiere los antibióticos con mayor actividad y con espectro más

reducido al microorganismo causal para evitar daño ecológico colateral.

Farmacodinámica: Con respecto a la farmacodinamia, es conveniente conocer

de qué depende fundamentalmente la actividad antibacteriana de cada antibió-

tico: concentración o tiempo de exposición al microorganismo. En las últimas

décadas se han establecido unos parámetros farmaco-dinámicos, cuyo

cumplimiento se relaciona con la efectividad y erradicación bacteriana. Su

mayor utilidad es la optimización de los tratamientos antimicrobianos en

infecciones por patógenos con sensibilidad disminuida, en una época donde no

hay nuevas alternativas. Desde este punto de vista, los antimicrobianos se

pueden clasificar en tres grupos:

a) Tiempo dependientes (T > CMI), así considerados los que su acción se

correlaciona con el tiempo en que la concentración sérica está por

encima de la CMIdel microorganismo causal entre dos dosis

consecutivas. El prototipo son los betalactámicos, pero donde además

se encuadran los macrólidos, linezolid y fosfomicina.

b) Concentración dependientes (Cmáx/CMI), al que pertenecen los

aminoglucósidos y fluoroquinolonas.

c) Tiempo y concentración dependientes, patrón mixto, (ABC0-24

h/CMI) en el que se encuentran la mayoría de los fármacos

(fluoroquinolonas, glucopéptidos, daptomicina, tigeciclina, azitromicina y

linezolid, entre otros). Como se puede apreciar, a algunos

antimicrobianos se les asigna más de un patrón de actividad, ya que aún

hoy se desconoce cuál es el parámetro que mejor predice su actividad.

En los betalactámicos, la probabilidad de curación y erradicación es muy

elevada cuando la concentración sérica supera la CMI del agente causal

durante al menos el 40-50% del intervalo entre dosis, siendo óptimo el 100%.

Para conseguirlo, los mejores procedimientos son aumentar la dosis o el

tiempo de infusión e idealmente utilizar la infusión continua. En el caso de los

aminoglucósidos, la probabilidad de resolución alcanza el 90% cuando la

Cmáx/CMI es superior o igual a 10 . La forma de conseguir este cociente es

administrar la dosis diaria total del aminoglucósido en una sola vez, en lugar de



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repartirla en varias. Esta es la base de la administración de los

aminoglucósidos en dosis única diaria . Ante una elevación de la CMI, la

solución para los aminoglucósidos pasa por el incremento de la dosis, con el

consiguiente riesgo de toxicidad debido a su estrecho margen terapéutico. Sin

embargo, la nefrotoxicidad de la dosis única es menor que la de dosis

múltiples, porque se reduce la entrada del antibiótico al interior de la célula

tubular renal gracias a la saturación del sistema.



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TERAPIA ANTIBACTERIANA

En la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en un

paciente determinado hay que tener en cuenta varios factores.

Factores microbiológicos

Siempre que sea posible, se debe obtener material para la identificación y

estudio de sensibilidad del germen (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de

tratamiento empírico hay que cubrir los microorganismos más probables o bien

emplear antibióticos de un amplio espectro.

Una vez identificado el microorganismo y determinada la sensibilidad, se debe

elegir el antibiótico con el espectro más reducido.

Factores farmacológicos

Tenemos que asegurarnos que el fármaco elegido llega al lugar de la infección

y alcanza una concentración suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano

(CMI) o producir la muerte de los microorganismos (CMB), durante el tiempo

necesario.

Las vías intramuscular o intravenosa suponen una biodisponibilidad del 100%,

mientras que la biodisponibilidad oral es muy variable (desde el 10-20% con la

eritromicina hasta el 100% en la clindamicina o el metronidazol) además es

necesario tener en cuenta la interferencia de la absorción en situaciones

concretas (ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas).

Las concentraciones de la mayoría de los antibacterianos en el líquido

intersticial son similares a la sérica. Sin embargo, existen sitios a los que los

fármacos no llegan bien como: LCR, ojo, próstata, vegetaciones cardiacas,

secreciones broncopulmonares. Además, algunas bacterias se localizan

intracelularmente (chlamydia, legionella, brucella) y hay que tratarlas con

fármacos que penetren dentro de la célula para evitar recidivas (eritromicina,



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quinolonas, tetraciclinas). Los betalactámicos, aminoglucósidos y vancomicina

no penetran en las células.

El metabolismo y la eliminación de antibióticos hay que conocerlos,

principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal

(aminoglucósidos, vancomicina, quinolonas…) y en menor grado insuficiencia

hepática (eritromicina, cloranfenicol).

Factores del hospedador

o Función inmunitaria: en los pacientes neutropénicos o

esplenectomizados, es necesario emplear antibióticos bactericidas.

o El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, estolato de

eritromicina y el metronidazol en el primer trimestre. Es preciso usar con

precaución aminoglucósidos, azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol,

vancomicina. En todo caso siempre que es posible hay que usar

betalactámicos.

o Tipo de metabolizador microsomal hepático: los metabolizadores débiles

tienen mayor riesgo de reacciones adversas (isoniacida, eritromicina…).

o Localización de la infección.

Concepto de sinergismo y antagonismo antibiótico.

Un antibiótico se denomina sinérgico cuando aumenta la actividad de otro, con

un efecto superior al meramente aditivo.

Son ejemplos la penicilina más gentamicina frente a streptococcus viridians y

enterococo, betalactámicos con actividad antipseudomonas mas

aminoglucósidos frente a pseudomonas o cefalosporinas con aminoglucósidos

frente a klebsiella.

Denominamos antagonismo antibiótico cuando el efecto combinado es menos

efectivo que el de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina mas

tetraciclina o cloranfenicol con betalactámicos o aminoglucósidos). Además de

todo lo descrito, tienen que existir ensayos clínicos en los que un determinado

antibiótico haya mostrado su eficacia frente a la infección en cuestión.



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Mecanismo de acción

Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento

bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos del

hospedador. Actúan por:

1. Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s

(anfenicoles, lincosamidas, macrólidos) y la subunidad 30s

(tetraciclinas).

2. Inhibición de la síntesis de acido fólico bacteriano (sulfamidas)

Antibióticos bactericidas son los que destruyen por si mismos las bacterias.

Actúan mediante:

1. Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (betalactámicos y

glucopéptidos).

2. Lesión del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas, rifampicina).

3. Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subunidades

30s y 50s (aminoglucósidos)

Mecanismos de resistencia

La aparición de las resistencias en los microorganismos es un proceso natural,

como consecuencia de su uso, que propicia la selección de mutantes. Los

principales mecanismos de resistencia son: (en un mismo microorganismo

pueden coexistir varios).

Alteración de la entrada aminoglucósidos, betalactámicos, metronidazol);

expulsión del antibiótico por bombas especificas (tetraciclinas, cloranfenicol);

inactivación enzimática (aminoglucósidos, betalactámicos, cloranfenicol);

alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetraciclinas, clindamicina);

alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina); alteración de la

diana enzimática (betalactamicos, rifampicina, quinolonas); hiperproducción

enzimática (trimetropin, sulfamidas); vía metabólica alternativa (trimetropin,

sulfamidas).



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1. BETALACTAMICOS.


Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana.

Son antibióticos bactericidas. Comprenden: las penicilinas, cefalosporinas,

carbapenems y monobactámicos.

Mecanismo de resistencia

a. Destrucción del fármaco por betalactamasas.

b. Alteración de la proteína ligadora de penicilinas.

c. Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos).

1.1 Penicilinas.

Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común denominado

ácido 6-amino-penicilánico.

a. Espectro estrecho.

a.1. Sensibles a betalactamasa:

Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:

o Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viridans,

S. aureus sensibles.

o Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella.

o Anaerobios: especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias de la

flora bucal (Bacteroides, no B. fragilis, estreptococos, Actinomyces, y

Fusobacterium) especies de espiroquetas (Treponema pallidum,

Borrelia y Leptospira).

Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífilis,

actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis meningocócica y

tétanos.

La penicilina G aparece en las siguientes formas:



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1) Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica: se administra

en dosis entre 12 y 24.000.000 de unidades al día, administradas

habitualmente cada cuatro horas.

2) Penicilina G procaína: administración intramuscular y absorción

retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades intramusculares cada 12

horas (neumonía neumocócica no complicada). Reacciones adversas a

procaína: alteraciones de la conducta, síntomas neurológicos, mareo,

palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en 5-10 minutos y

ocurren en menos del 1% de los casos.

3) Penicilina G benzatina: absorción lenta y administración cada 3 ó 4

semanas intramuscular. Tratamiento de la sífilis, faringitis estreptocócica

y profilaxis de la fiebre reumática.

Penicilina V (fenoximetilpenicilina): administración oral, 250 mg equivalen a

400.000 unidades de penicilina G. Dosis de 250 a 500 mg cada 6 horas en

faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos poco importantes.

a.2. Resistentes a betalactamasa (antiestafilocócicas): nafcilina, oxacilina,

cloxacilina, meticilina. Son los fármacos de elección en el tratamiento de las

infecciones estafilocócicas, ya que la gran mayoría son productores de

penicilasa. El 20% de los S. aureus, y más del 60% de los estafilococos

coagulasa-negativos son resistentes a la meticilina. Tienen menor actividad

que la penicilina frente a anaerobios. No es eficaz frente a gonococo ni

bacilos gramnegativos.

b. Espectro amplio.

b.1. Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplían el

espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entéricos:

E. coli (más del 60% de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H.

influenzae (más del 30% de resistencias). Son los antibióticos de elección

en el tratamiento de la meningitis por L. monocytogenes y en infecciones

por enterococo (en este caso, utilizarlas sinérgicamente con

aminoglucósidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la



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penicilina G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía oral que la

ampicilina

(95% vs 40%).

b.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espectro

frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmente

antipseudomonas.

b.3. Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las

penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a

Pseudomonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras

como: Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es

que las bacterias crean fácilmente betalactamasas frente a ellas.

b.4. Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores de

betalactamasa (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-

tazobactam, ticarcilina-clavulánico): los inhibidores de betalactamasa no

tienen actividad antimicrobiana per se, aunque amplían su espectro frente a

especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella,

Providencia, Bacteroides fragilis y estafilococos productores de

betalactamasa, no resistentes a meticilina. No son activas frente a

Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y Serratia, porque las

betalactamasas producidas por ellos no son inhibidas.

Efectos secundarios de las penicilinas

Los más importantes son las reacciones de hipersensibilidad (4%), con

anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia hemolítica Coombs

positiva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de

Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y enfermedad del suero, hepatitis

(cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros betalactámicos en

un 2% (no con aztreonam).

La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo

(>50%) en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfocítica.



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Entre otras reacciones figuran efectos gastrointestinales, que van desde

una diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adición de ácido

clavulánico aumenta más la frecuencia de diarrea.

Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina G o

imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipenicilinas y alteración de

la agregación plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas

últimas.

En caso de insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis de la mayoría,

ya que se eliminan por secreción tubular (el 90%) y por filtración (el 10%).

El probenecid interfiere en la secreción tubular y prolonga la vida media.

1.2 Cefaloporinas.

a. De primera generación (cefazolina, cefalexina). Son activas frente a

cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos productores de

penicilasa, sensibles a meticilina), algunos gramnegativos como E. coli,

Klebsiella pneumoniae, P. mirabillis. Su actividad frente a H. influenzae es

escasa.

b. De segunda generación. La mayor parte se administran por vía

parenteral (cefonicid, cefamandol, cefoxitina...) aunque también existen los

administrados vía oral (cefaclor, loracarbef...). La cefuroxima se puede

administrar tanto por vía oral como por vía parenteral, siendo la primera la

más utilizada en nuestro medio.

Las cefalosporinas de segunda generación amplían el espectro de acción

frente a gramnegativos, pero de forma variable. Así, la mayoría de los que

se administran por vía parenteral (cefonicid, cefamandol) y los

administrados por vía oral (cefuroxima) son activos frente a Haemophilus,

gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus, conservando la actividad

frente a los cocos grampositivos, pero no cubren el Bacteroides. Sin

embargo, la cefoxitina y el cefotetan, cubren muy bien el Bacteroides fragilis



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(siendo las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no

cubren el Haemophilus, además de perder la actividad frente a los cocos

grampositivos.

Ninguna cefalosporina de segunda generación es activa frente a

Pseudomonas. Solamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en

LCR, y por lo tanto es la única que se puede administrar en meningitis.

Algunos autores clasifican la cefixima, que se administra por vía oral, como

de tercera generación por poseer un espectro ligeramente más amplio que

las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de segunda.

c. De tercera generación. Todas se administran por vía parenteral, excepto

la cefixima, considerada en este grupo.

c.1. De espectro ampliado (ceftriaxona, cefotaxima). Amplio espectro

frente a gramnegativos entéricos. Ambos antibióticos, por su excelente

actividad frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, S.

pneumoniae y Neisseria, su elevada vida media y los altos niveles que

alcanza en sangre y LCR, son el tratamiento empírico de elección para

meningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria), las infecciones

gonocócicas, la salmonelosis, la fiebre tifoidea y las neumonías

intrahospitalarias no provocadas por Pseudomonas.

No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus meticilín resistente,

Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas.

Frente a los grampositivos su actividad es variable (menos activas que

las de primera generación), siendo muy buena la cefotaxima y

ceftriaxona y mala la ceftazidima.

c.2. De amplio espectro y actividad antipseudomonas (ceftazidima).

Es el antibiótico con mayor actividad antipseudomonas.

También es útil para otros gérmenes multirresistentes (Acinetobacter).



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d. De cuarta generación (cefepima). Poseen mayor actividad frente a cocos

grampositivos que las de primera generación, y mayor actividad frente a

enterobacterias y Pseudomonas que las de tercera generación. Están

indicadas en monoterapia en la neumonía intrahospitalaria grave y

neutropenias febriles.

No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con

betalactamasas de espectro ampliado (BLEAs).

Efectos secundarios de las cefalosporinas.

Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacciones

cruzadas con las penicilinas (5-15%).

Nefrotoxicidad con las de primera generación, sobre todo asociadas a

aminoglucósidos (nefrotoxicidad sinérgica).

Hematológicos: anemia inmunohemolítica, hemorragias por alteración en la

formación de factores de coagulación del complejo protrombina (con

moxalactam, cefoperazona y cefamandol) y disfunción plaquetaria

(moxalactam). Efecto antabús o disulfiram con la ingesta de alcohol con

estas mismas cefalosporinas.

Síndrome de la bilis espesa (colelitiasis, colecistitis) con ceftriaxona que se

concentra en la bilis.

1.3 Carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem).

Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipenem

se comercializa con un inhibidor de la dipeptidasa renal, cilastatina, que

permite al fármaco eludir la inactivación renal y alcanzar niveles más altos

en la orina. El meropenem no precisa cilastatina. Su espectro de acción

antimicrobiana es casi superponible, aunque el imipenem es algo más

activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es

frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad frente a H.

influenzae, enterobacterias y pseudomonas).



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1.4 Monobactam (aztreonam).

Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es muy

activo frente a gramnegativos (enterobacterias, neisseria, H. influenzae,

pseudomonas). Puede utilizarse en enfermos alérgicos a penicilina, porque

es el único betalactamico que no tiene reactividad cruzada.

2. GLUCOPEPTIDOS. (Vancomicina y teicoplanina)


Interfiere en la adición de nuevas subunidades en la pared celular. Son

bactericidas.

Se utilizan por vía parenteral; intravenosa la vancomicina, e intramuscular e

intravenosa la teicoplanina.

La teicoplanina tiene una vida media mucho mas larga y se puede administrar

por vía intramuscular, siendo su principal utilidad las infecciones crónicas por

estafilococos meticilin resistentes y en casos de reacciones alérgicas o

neutropenia por vancomicina.


Esta mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del péptido

original del peptidoglucano por una molécula diferente.

Indicaciones

El espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente enterococos,

esptreptococos y estafilococos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible,

así como Actinomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección en infección por

estafilococos meticilin resistentes, neumococos resistentes o corynebacterium

jeikeium y en infecciones graves en pacientes alérgicos a la penicilina. Por vía

oral solo es útil en el tratamiento de colitis pseudomembranosa. Tiene sinergia

bactericida con los aminoglucósidos y la rifampicina.



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Reacciones adversas

La reacción adversa más frecuente es el “hombre rojo” (eritrodermia de cara y

tercio superior del tronco) que aparece en relación con la dosis y rapidez de

infusión y es el resultado de liberación de histamina (no ocurre con

teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se

potencia con el uso concomitante de aminoglucósidos.

3. AMINOGLUCOSIDOS (gentamicina, amikacina, estreptomicina,

neomicina, tobramicina)


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s

del ribosoma. Son bactericidas.


A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los

aminoglucósidos que los inactivan.

Indicaciones

El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a

estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elección frente

a cualquier presunta infección bacteriémica por gramnegativos, principalmente

en neutropénicos. Asociados a penicilina, poseen sinergia bactericida en el

tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterococica o por Streptococus

viridians, y habitualmente se combinan con un betalactámico en el tratamiento

de bacteriemia por gramnegativos. Son también de elección en el tratamiento

de infecciones graves de vías urinarias altas.

Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y próstata.

Entre los fármacos disponibles se prefiere la gentamicina por su bajo coste; si

embargo, la tobramicina posee una actividad ligeramente superior contra la P.

aeruginosa. La amikacina es el que menos se inactiva y el de mayor actividad



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antipseudomonas, por lo que se debe reservar para infecciones que puedan

estar causadas por gérmenes multirresistentes. La estreptomicina es el

fármaco de elección de la tularemia, la peste y la brucelosis, y es de segunda

línea en el tratamiento de tuberculosis.

Reacciones adversas

- Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del túbulo proximal y fracaso renal

poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que influyen

en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratación y uso

concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de 1ra generación,

AINE, furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en función de

la insuficiencia renal.

- Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible.

- Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsináptico.

4. MACROLIDOS (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina)


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Son

bacteriostáticos.

Mecanismos de resistencia

1. Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfiriendo

en la unión del antibiótico a su diana.

2. Interacción farmacológica.

3. Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones

Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos

(haemophilus, campylobacter), gérmenes de crecimiento celular (mycoplasma y

chlamydia), micobacterias (azitromicina, claritromicina).



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Constituyen el tratamiento de elección en neumonías atípicas, infecciones por

Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, ureoplasma,

eritrasma. Son útiles en el tratamiento de la neumonía neumococica y la

faringitis, así como infecciones de la piel y partes blandas causadas por

estreptocos de grupo A en alérgicos a penicilina.

La azitromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus.

La claritromicina es el antibiótico más activo frente a H. pylori.

Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por vía biliar. La eritromicina

bloquea el sistema del citocromo p450 aumentando los niveles de teofilina,

digoxina, carbamacepina, estatina y antihistamínicos, favoreciendo la toxicidad.

La azitromicina se acumula intracelularmente, lo que permite la administración

de dosis únicas. No pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños

y embarazadas.

Reacciones adversas

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente

(50%). La clarotromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la

eritromicina. Con la administración endovenosa de eritromicina se produce

flebitis.

Entre las reacciones menos frecuentes, figuran la hepatoxicidad y la toxicidad

en ancianos.

5. LINCOSAMINAS (clindamicina)


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es

bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos

(estafilococos y algunos bacterorides).


Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.



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Indicaciones

Se puede administrar tanto por vía venosa como intramuscular. Activo frente a

gran número de grampositivos (estreptococo, estafilococo y neumococo).

Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos grampositivos y

gramnegativos. Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P. falciparum son

sensibles. No posee actividad frente a bacilos entéricos gramnegativos

facultativos.

Es un agente alternativo muy útil en infecciones por anaerobios, en infecciones

por grampositivos en alérgicos a penicilina, en toxoplasmosis cerebral y en

infecciones por P. carinii.

Reacciones adversas

El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas: desde diarrea

(20%), hasta el desarrollo de colitis pseudomembranosa (4%).

Son raras las reacciones alérgicas, la hepatoxicidad y la neutropenia.

6.CLORANFENICOL

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 50 S

del ribosoma. Es bacteriostático.

Es muy lipofílico y pasa muy bien la barrera hematoencefálica. Tiene

metabolismo hepático.

MECANISMO DE RESISTENCIA.

Inactivación del fármaco por acetiltransferasa de cloranfenicol.

INDICACIONES.

Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos,

aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares.



21

Es poco activo frente a estafilococo y enterococo, y nada frente a

Pseudomonas. Está indicado en la fiebre tifoidea y la peste, y es eficaz en el

tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumocócica y meningocócica

en alérgicos a penicilina, entre otros. No es de elección en ninguna infección

hoy día.

REACCIONES ADVERSAS.

Causa dos tipos de supresión de la médula ósea:

1. Supresión de todos los elementos formes, dosis dependiente, reversible.

2. Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000).

En prematuros y lactantes puede causar un “síndrome gris” relacionado con la

dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fármaco (por inmadurez

hepática y renal del recién nacido), caracterizado por cianosis, “coloración gris”,

distress respiratorio, hipotensión y muerte.

Puede causar hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa.

Se ha descrito también el desarrollo de neuritis óptica.

Están contraindicados en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y

alteraciones hematológicas.

7.TETRACICLINAS (tetraciclina, doxiciclina y minociclina)


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 30 S

del ribosoma. Son bacteriostáticos.


Disminución de la acumulación intracelular del fármaco, debido a una bomba

de evacuación activa, codificada por plásmidos.



22

INDICACIONES.

Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de

elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomicina o

rifampicina), la tularemia, el cólera, infecciones por espiroquetas (enfermedad

de Lyme), rickettsiosis (fiebre Q), la peste, infecciones por chlamydia e

infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium marinum. En pacientes

alérgicos a penicilina se pueden utilizar en el tratamiento de la leptospirosis, la

sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la actinomicosis e infecciones

cutáneas y de partes blandas por cocos grampositivos. Son útiles en

enfermedades de transmisión sexual (uretritis no gonocócica) y en el acné.


Están contraindicados en insuficiencia renal avanzada, excepto la doxiciclina.

Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se

altera su absorción al tomarlo con la comidas y con determinados fármacos

(hierro y antiácidos). Pueden provocar reacciones cutáneas fototóxicas. Están

contraindicadas en los niños porque provocan manchas permanentes en los

dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave,

principalmente en embarazadas.

La minociclina puede provocar vértigo en aproximadamente un 70% de las

mujeres que reciben el fármaco y en un número menor en varones (es la única

que atraviesa la barrera hematoencefálica).

Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna.

8. SULFAMIDAS (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim.


Las sulfamidas inhiben competitivamente a las enzimas implicadas en dos

etapas de la biosíntesis del ácido fólico (inhiben el metabolismo bacteriano).

Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación).

El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa. El

cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.



23


Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo

metabólico.

INDICACIONES.

En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas

anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta frente a

algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las

sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones

bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la

lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis

(sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina).

El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado

en infecciones urinarias no complicadas, causadas por enterococos, y en el

tratamiento de otitis media; es el tratamiento de

primera elección en la infección por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en

infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H.

influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonocócicas y

meningocócicas, chancro blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas,

Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia enterocolítica. Tiene

una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas

aeruginosa, enterococo, ni Bacteroides.


Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens- Johnson

y necrólisis epidérmica tóxica, también reacciones de fotosensibilidad.

Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción renal de

potasio.

Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH,

10-50%), anemia hemolítica (principalmente si existe un déficit de glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopenia.

Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, principalmente con

las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina).



24

Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los

sitios de unión de las proteínas.

Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistémico, depresión y

alucinaciones.

Están contraindicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.

9. QUINOLONAS (ácido nalidíxico, ácido pipemídico, norfloxacino,

ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino).

CLASIFICACIÓN.

Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.

Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino.

Tercera generación: levofloxacino.

Cuarta Generación: moxifloxacino, clinafloxacino.


Inhibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la girasa

de ADN. Bactericidas.

El ácido nalidíxico y el ácido pipemídico son quinolonas de primera generación,

sólo útiles en infecciones urinarias. Las fluoroquinolonas derivan de ellas y se

pueden utilizar en todo tipo de infecciones, salvo el norfloxacino que sólo se

usa en infecciones urinarias, intestinales y biliares, pero no en otras


1. Mutaciones en la girasa de ADN diana.

2. Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

INDICACIONES.

Son antibióticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la

mayoría de los gramnegativos. La ciprofloxacina es el único antibiótico útil por

vía oral frente a la Pseudomonas. Son muy activos frente a gérmenes

intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, mycoplasma o Legionella, y frente a

muchas micobacterias.



25

Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino) y las de cuarta

(moxifloxacino y clinafloxacino) son muy activas frente a germénes

grampositivos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Las

de cuarta generación son las únicas activas frente a los anaerobios

Figuran entre los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones

urinarias complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, la

fiebre entérica, osteomielitis, otitis externa crónica. Son el tratamiento de

elección la fiebre tifoidea.

Todas las quinolonas tienen efecto postantibiótico durante 1-6 horas.


Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre

el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad.

Pueden existir reacciones de fotosensibilidad (lomefloxacino).

Están contraindicados en menores de 18 años y en embarazadas, porque

lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo.

Producen tendinitis y roturas tendinosas.

INTERACCIONES.

Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden su

absorción.

La administración de ddI (didanosina) conjuntamente también impide su

absorción.

Los AINE favorecen la aparición de convulsiones, también el foscarnet.

10.RIFAMPICINAS


Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico

bactericida.




26

Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibiótico que induce resistencia

rápidamente por este mecanismo.

INDICACIONES.

Posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa frente a

estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y gononococo), bacilos

gramnegativos no entéricos. Es muy activo frente a Legionella, Clostridium

difficile, micobacterias (menos de 4% de resistencia primaria a Mycobacterium

tuberculosis), Chlamydia, Rickettsia, Rhodococcus.

Se utiliza combinada con otros fármacos para el tratamiento de infecciones

graves por estafilococos resistentes a meticilina, tratamiento de la neumonía

por Legionella, tratamiento de la tuberculosis y otras micobacteriosis,

tratamiento de la brucelosis, tratamiento de osteomielitis, quimioprofilaxis en

personas con riesgo de meningitis meningocócica.


Hepatotoxicidad: hepatitis en 1%, en combinación con isoniacida (3-6%).

Reacciones de base inmune (20%): síntomas gripales, fiebre, hemólisis,

trombopenia, shock, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmune y

glomerulonefritis), con la administración crónica de rifampicina.

Otros: molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos, tiñe de color naranja

las secreciones corporales.

INTERACCIONES.

Es un inductor enzimático del sistema del citocromo P450 y disminuye los

niveles de fármacos.

OTRAS RIFAMPICINAS.

Rifapentine: es más activa que rifampicina frente a M. tuberculosis, M. leprae y

M. avium. La gran ventaja es que tiene una vida media más larga.



27

Rifabutina: muy activa frente a M. avium. Se utiliza en la profilaxis primaria de

la infección por M. avium. Entre los efectos secundarios destaca: artrosis (9 de

cada 10 pacientes con SIDA) y uveítis.

El fluconazol y la claritromicina aumentan su toxicidad. Aunque interfiere con el

AZT, interacciona menos que la rifampicina con inhibidores de la proteasa.

11. METRONIDAZOL


Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactivos (grupo

nitro), que dañan el ADN. Es bactericida.

INDICACIONES.

Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos

(Clostridium, incluyendo C. difficile, Bacteroides, Campylobacter jejuni,

Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba

histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos

en los que se sospecha la existencia de gérmenes anaerobios (abscesos

pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si además existe sospecha de

patógenos facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antimicrobianos.

Es también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vaginosis

bacteriana y la colitis pseudomembranosa. Está indicado en acné rosácea.

Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica.


Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. Se han

descrito casos de glositis y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y,

en casos de insuficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está

contraindicado en el primer trimestre del embarazo, lactancia e insuficiencia

hepatocelular grave. Con la ingestión de alcohol provoca efecto antabús. Junto

con la cloroquina produce distonías agudas.



28

12. ANTIBIÓTICOS LOCALES (bacitracina, ácido fusídico,mupirocina)

1. BACITRACINA.


Es un antibiótico bactericida que actúa inhibiendo la síntesis de la pared

celular bacteriana.

INDICACIONES.

Espectro: es activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos.

Tiene actividad buena frente a estreptococos, estafilococos y variable

frente a gonococo, meningococo y H. influenzae.

Su uso queda limitado a la vía tópica, debido a su elevada toxicidad por

vía sistémica. No se absorbe por vía oral.

Para su aplicación local suele asociarse a polimixina, neomicina o

ambas. Es útil en infecciones dermatológicas abiertas (quemaduras,

eccemas infectados y úlceras dérmicas) y en procesos oftalmológicos

(conjuntivitis supurativa y úlceras infectadas de córnea).

EFECTOS ADVERSOS.

Si se administra por vía sistémica puede causar insuficiencia renal

aguda, debido a necrosis tubular aguda.

Son raras las reacciones de hipersensibilidad en su uso tópico.

2. ÁCIDO FUSÍDICO.


Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. Antibiótico

bacteriostático o bactericida, dependiendo de la concentración

alcanzada y del germen en cuestión.

INDICACIONES.

Espectro: activo frente a bacterias grampositivas, principalmente

estafilococos (incluidos resistentes a meticilina) y a las productoras de



29

betalactamasa. Son sensibles Corynebacterium diphteriae, Clostridium

tetani y Clostridium perfringens. De entre los cocos gramnegativos, son

sensibles el gonococo y el meningococo.

Su utilidad ha quedado restringida a la vía tópica (incluida la oftálmica),

para el tratamiento de infecciones por estafilococos y otros

microorganismos grampositivos. Junto con la mupirocina, constituyen el

tratamiento de elección para impedir la diseminación nasal de

estafilococos, principalmente meticilin-resistentes, eliminando el estado

de portador.

3. MUPIROCINA.


Es un antibiótico bacteriostático que inhibe la síntesis proteica.

INDICACIONES.

Espectro: presenta actividad contra la mayoría de los cocos

grampositivos aerobios. Es activa frente a estafilococos

meticilinresistentes.

Se metaboliza en la piel produciéndose un metabolito inactivo (ácido

mónico), que se elimina con la descamación de la piel.

Su uso queda limitado a la vía tópica. Se emplea en el tratamiento de

infecciones dermatológicas producidas por gérmenes grampositivos,

incluyendo los estafilococos resistentes a meticilina. Es útil en el

tratamiento del impétigo producido por S. aureus, Streptococcus

pyogenes y estreptococos betahemolíticos. Al igual que el ácido fusídico,

sirve para erradicar el estafilococo en portadores nasales.

No se debe emplear por vía oftálmica.


Es muy poco sensibilizante, aunque en algunos casos se han descrito

reacciones locales del tipo: quemazón, picor, rash, eritema, inflamación,

dermatitis de contacto...



30

TERAPIA ANTIVÍRICA

I. ANTIRRETROVÍRICOS

Los fármacos antirretrovíricos actúan en dos fases fundamentales del ciclo

replicativo del VIH. Unos fármacos inhiben la trascriptasa inversa, evitando la

síntesis de la cadena de ADN provírico, y otros inhiben la proteasa del VIH,

evitando la formación de las proteínas estructurales del VIH, necesarias para la

formación de partículas víricas maduras. En el siguiente apartado se describen

las principales características de los fármacos antirretrovíricos disponibles en la

actualidad.

A. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE

NUCLEÓSIDOS

Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos

(ITIANs) fueron el primer grupo de fármacos antirretrovíricos utilizados

en el tratamiento de la infección por VIH. En la actualidad , resaltan los

siguientes: zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC),

estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y abacavir (ABC). Todos ellos

necesitan, para ser activados, sufrir tres fosforilaciones mediadas

enzimáticamente por cinasas intracelulares.

Farmacocinética

Todos los ITIANs se pueden administrar con alimentos salvo el ddI, que

debe administrarse en ayunas y requiere de un medio básico para su

absorción. Los ITIANs presentan una vida media plasmática corta; sin

embargo, su vida media intracelular es más prolongada, especialmente

en el caso de ddI y 3TC. DdI y d4T se metabolizan en parte en el hígado,

al igual que AZT y ABC, que sufren glucuronidación hepática, mientras

que ddC y 3TC se eliminan en un elevado porcentaje inalterados por vía

renal.

Efectos adversos

Los principales efectos secundarios de los análogos nucleósidos son

para AZT: anemia, neutropenia, cefalea, astenia e intolerancia digestiva;



31

para ddI: pancreatitis, intolerancia digestiva, neuropatía periférica y

diarrea; para ddC: neuropatía periférica y estomatitis; para d4T

neuropatía periférica; 3TC presenta: escasa toxicidad, y para ABC

hipersensibilidad en el 4% de los pacientes. Todos estos fármacos

pueden causar un síndrome infrecuente pero potencialmente mortal de

acidosis láctica con esteatosis hepática. Recientemente los ITIANs se

han relacionado también con la aparición de lipodistrofia (ver inhibidores

de la proteasa). Mención especial merece el cuadro de hipersensibilidad

producido por ABC, que se caracteriza por eritema cutáneo, fiebre y

afectación del estado general; aunque raro –aparece en sólo un 4% de

los casos-, en caso de aparecer obliga a suspender de forma definitiva el

ABC, ya que su reintroducción podría provocar un cuadro grave e

incluso la muerte del paciente.

Interacciones

La presentación de ddI en comprimidos, debido al tampón alcalino que

contiene en su formulación, presenta interacciones a nivel de absorción

con los fármacos que precisan medio ácido para la misma. Se

recomienda administrar estos fármacos 2 horas antes del ddI. Las

cápsulas gastrorresistentes de ddI no contienen antiácidos, por lo que,

en principio, no existe riesgo de interacción. Algunas asociaciones de

análogos como d4T con AZT o ddC con 3TC están contraindicadas por

antagonismo en la activación intracelular. Otras asociaciones están

contraindicadas por incremento del riesgo de toxicidad, como ddC con

ddI, disulfiram, metronidazol, pentamidina intravenosa o vincristina. Al

asociar 3TC con cotrimoxazol a altas dosis puede reducirse la

eliminación de 3TC, ya que ambos fármacos se eliminan por vía renal y

por ello debe evitarse esta combinación. No hay problema si el

cotrimoxazol se administra a dosis profilácticas.



32

B. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE

NUCLEÓTIDOS

Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos

(ITIANt) constituyen un grupo de fármacos antirretrovíricos de

relativamente reciente aparición que se encuentran próximos a su

comercialización. En la actualidad, el único fármaco aprobado

perteneciente a este grupo es tenofovir. La utilización de adefovir como

antirretrovírico no fue aprobada por la FDA (Food and Drug

Administration, de Estados Unidos) debido a su elevada nefrotoxicidad

(tan sólo se sigue investigando este fármaco a dosis más bajas como

tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B).

Farmacocinética

Tenofovir presenta una limitada biodisponibilidad oral, por lo que se

administra como tenofovir disoproxil fumarato, un profármaco que

presenta una biodisponibilidad del 40%, cuando se administra con

alimentos. Tenofovir se elimina por vía renal (filtración glomerular y

secreción tubular activa).

Efectos adversos

No se han descrito efectos adversos graves con tenofovir. Los efectos

secundarios más frecuentes han sido de tipo gastrointestinal (vómitos,

sensación de malestar abdominal y diarrea), cefalea, mareo y astenia.

La afectación renal es excepcional.

Interacciones

Tenofovir no es sustrato, inhibidor o inductor del citocromo P450, por lo

que no se esperan interacciones medicamentosas con fármacos que

actúen como inductores o inhibidores de este citocromo. No se debe

asociar con otros fármacos nefrotóxicos.



33

C. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS

DE NUCLEÓSIDOS

El grupo de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de

nucleósidos (ITINN) actualmente aprobados por la FDA , está formado

por tres fármacos: delavirdina (DLV), nevirapina (NVP) y efavirenz

(EFV). A pesar de actuar al mismo nivel que los análogos de

nucleósidos, ambos actúan inhibiendo la transcriptasa inversa vírica, su

combinación es generalmente sinérgica o por lo menos aditiva. A

diferencia de los ITIANs, los ITINN no requieren ser fosforilados para

ejercer su acción.

Farmacocinética

Los no análogos presentan una buena biodisponibilidad oral y, a

diferencia de los análogos, tienen una semivida plasmática muy larga (a

excepción de DLV), lo que permite su administración una vez al día. DLV

requiere medio ácido para su absorción, por lo que ésta puede verse

afectada por la presencia de antiácidos. La metabolización de todos los

ITINN es hepática y a través del CYP3A4, sistema enzimático del

citocromo P450.

Efectos adversos

El exantema es un efecto adverso común a todos los ITINN, siendo más

frecuente, por este orden, en DLV, NVP y finalmente EFV, no obligando

siempre su aparición a la suspensión definitiva del fármaco. Otro efecto

adverso común es la elevación de las transaminasas que,

ocasionalmente, puede obligar a suspender el fármaco. EFV se asocia

en un 20%-40% a alteraciones neuropsiquiátricas en forma de mareos,

inestabilidad, sueños intensamente vividos y más raramente cuadros

depresivos e ideaciones suicidas.

Interacciones

DLV requiere medio ácido para su absorción, debiendo separarse su

toma de la de ddI en comprimidos tamponados (o cualquier otro fármaco



34

que contenga antiácidos) por lo menos una hora. Su asociación a

fármacos como ranitidina y omeprazol está contraindicada. Los no

análogos de nucleósidos actúan de forma diversa sobre la isoenzima

CYP3A4: DLV la inhibe, NVP la induce y EFV puede actuar de forma

indistinta, aunque predomina el efecto inductor. Por tanto, puede estar

contraindicada su asociación o puede requerirse ajuste de dosis si se

administran otros fármacos que son sustratos del citocromo P450 o que

lo inhiben o inducen .

D. INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Los inhibidores de la proteasa (IP) revolucionaron con su aparición en

1996 el tratamiento de la infección por el VIH, provocando una

disminución espectacular de la morbimortalidad. En la actualidad existen

en los siguientes IP: saquinavir (SQV) (en dos formulaciones, cápsulas

de gelatina dura y cápsulas de gelatina blanda), indinavir (IDV), ritonavir

(RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) y lopinavir/ritonavir (LPV/r) .

Farmacocinética

Los IP presentan una farmacocinética poco favorable con, en general,

una baja biodisponibilidad (especialmente saquinavir) y una corta vida

media, aunque con una gran potencia intrínseca. Para una óptima

absorción, ritonavir y, especialmente, saquinavir y nelfinavir deben

administrarse junto con alimentos, mientras que indinavir se absorbe

mejor con el estómago vacío (sin embargo, IDV puede administrarse con

alimentos cuando se combina con RTV). Todos los IP se metabolizan a

través del hígado y principalmente a través de la isoenzima CYP3A4 del

citocromo P450, vía que comparten con otros fármacos con los que

pueden interaccionar de forma importante, lo que puede obligar a

modificaciones importantes en las posologías.

Efectos adversos

Los IP son, en general, un grupo de fármacos relativamente mal

tolerados. Entre los efectos secundarios a corto plazo destacan

nefrolitiasis e intolerancia gastrointestinal con IDV, diarrea con NFV e

intolerancia gastrointestinal con RTV. A medio y largo plazo se pueden



35

producir trastornos metabólicos, así como un fenómeno de redistribución

anómala de la grasa del organismo conocido como lipodistrofia. De entre

los trastornos metabólicos, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia

y en menor medida la hiperglucemia son los más frecuentes.

Interacciones

En general, los IP actúan como inhibidores del metabolismo de otros

fármacos, aumentando sus concentraciones plasmáticas y su toxicidad.

Al igual que ocurría con delavirdina o efavirenz, puede estar

contraindicada su asociación o puede requerirse ajuste de dosis, si se

administran otros fármacos que son sustratos del citocromo P450 o que

lo inhiben o inducen. Aunque las interacciones con los IP son frecuentes

y pueden llegar a ser graves, no siempre tienen un efecto perjudicial y,

en este sentido, la importante acción inhibidora de RTV sobre la

isoenzima CYP3A4 va a permitir, al emplearlo conjuntamente con otros

IP, la administración de dosis más reducidas y espaciadas de éstos.

II. OTROS ANTIVÍRICOS

A. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DEL HERPES

1. Aciclovir

Aciclovir es metabolizado a la forma trifosfato mediante enzimas

celulares. Aciclovir trifosfato inhibe la síntesis de ADN y la replicación

vírica compitiendo con la desoxiguanosina trifosfato por la ADN

polimerasa vírica y siendo incorporado en el ADN vírico. El aciclovir

intravenoso es el fármaco de elección para el tratamiento de las

infecciones graves causadas por el virus del herpes simple o de la

varicela-zóster. El Aciclovir oral es eficaz en las infecciones primarias

por el virus del herpes simple, pero es menos eficaz en el tratamiento de

las recidivas. La supresión crónica a largo plazo con aciclovir oral reduce

la frecuencia de recurrencias sintomáticas de herpes genital y la

diseminación asintomática de virus. El tratamiento oral con aciclovir

instaurado en las primeras 24 horas del inicio de la erupción reduce la

gravedad de la varicela y puede ser útil para tratar la zoster localizada,



36

oftálmica o diseminada. Aciclovir puede causar alteraciones

gastrointestinales, cefalea y erupciones. Por vía intravenosa puede

producir flebitis e inflamación en las zonas de infusión o extravasación.

Aciclovir intravenoso también puede causar disfunción renal reversible

debida a nefropatía cristalina; la infusión rápida, la deshidratación, la

insuficiencia renal y las dosis altas aumentan el riesgo.

El fármaco por vía intravenosa (y, raramente, oral) se ha asociado a

encefalopatía, incluyendo temblores, alucinaciones, convulsiones y

coma.

2. Famciclovir

Famciclovir se convierte rápidamente en penciclovir tras su

administración oral. Constituye una alternativa a aciclovir. No obstante,

las cepas del virus del herpes simple y varicela-zoster resistentes a

Aciclovir o valaciclovir suelen presentar resistencia cruzada a famciclovir.

Puede producir cefalea, náuseas y diarrea.

3. Valaciclovir

El valaciclovir es un profármaco del Aciclovir que se metaboliza casi

totalmente a aciclovir tras su administración oral. Su eficacia es similar a

la del aciclovir y su mejor biodisponibilidad permite una posología más

comoda, pero hay menos experiencia con su uso.

B. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE A CITOMEGALOVIRUS

1. Foscarnet

Antivírico utilizado en el tratamiento de la retinitis por CMV, incluso en la

enfermedad progresiva por cepas resistentes a ganciclovir, y en las

infecciones por virus del herpes simple o de la varicela-zoster resistentes

a aciclovir. Es un fármaco muy tóxico que puede llegar a producir

insuficiencia renal en un tercio de los pacientes tratados. La insuficiencia

renal suele ser reversible; sin embargo en algunos casos puede llegar a

ser necesaria la realización de hemodiálisis. Otros efectos adversos son:

náuseas, vómitos, anemia, fatiga, cefalea, ulceraciones genitales,



37

alteraciones nerviosas centrales, hipocalcemia, hipercalcemia,

hipofosfatemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia.

Durante el tratamiento pueden aparecer cepas de virus del herpes

simple, virus de la varicela-zoster o citomegalovirus resistentes a

foscarnet. La asociación de foscarnet y ganciclovir puede ser beneficiosa

en algunos pacientes en los que la monoterapia no sea efectiva. Se han

descrito cepas de citomegalovirus resistentes tanto a ganciclovir como a

foscarnet.

2. Ganciclovir

Antivírico relacionado estructuralmente con aciclovir que inhibe la unión

de la desoxiguanosina trifosfato a la ADN polimerasa, resultando en la

inhibición de la síntesis del ADN vírico. Activo frente al virus del herpes

simple y CMV, sin embargo el uso clínico está limitado debido a su

toxicidad. Se utiliza fundamentalmente, por vía intravenosa, en el

tratamiento de la coriorretinitis por CMV en pacientes

inmunocomprometidos. Su eficacia en la neumonía por CMV es

discutible. Por vía oral se emplea en terapia de mantenimiento y

profilaxis de retinitis por CMV, pero existe menos experiencia de uso.

Las cepas de citomegalovirus resistentes a ganciclovir in vitro pueden

ser sensibles a foscarnet o cidofovir.

Los efectos observados con más frecuencia incluyen nefrotoxicidad,

alteraciones hematológicas (anemia, neutropenia y trombocitopenia),

alteraciones gastrointestinales, fiebre, erupciones cutáneas y

hepatotoxicidad.

3. Cidofovir

Antivírico intravenoso activo contra Citomegalovirus (CMV) por inhibición

de la síntesis de ADN vírico. Constituye una alternativa de segunda

elección en el tratamiento de la retinitis por CMV en pacientes con SIDA

(síndrome de la inmunodeficiencia humana). No se considera de primera

elección debido a su elevada toxicidad renal, que disminuye con



38

prehidratación y coadministración de probenecid (condición necesaria

para su administración).

C. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS B

1. Lamivudina

Aparte de su uso como antirretrovírico, lamivudina ha sido aprobada por

la FDA en el tratamiento de la hepatitis B crónica. La dosis de 100

mg/día iniciada 4 semanas antes y hasta 90 semanas después parece

reducir el riesgo de reinfección en los pacientes con trasplante ortotópico

de hígado.

Las asociaciones de interferón α y lamivudina no parecen dar lugar a

tasas de respuesta superiores a las conseguidas con monoterapia.

Adefovir y tenofovir (ver aparta

do de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos)

también son activos frente al virus de la hepatitis B. Actualmente se

están realizando ensayos clínicos para determinar su seguridad y

eficacia en esta indicación.

D. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS C

1. Interferón α

El interferón α se encuentra disponible en las formas α2a, α2b y αN3.

Administrado en forma de inyección subcutánea puede producir

remisiones clínicas en algunos pacientes con hepatitis B o C. En

aproximadamente una tercera parte de los adultos y niños con hepatitis

B crónica el interferón α2b da lugar a una desaparición de los antígenos

de la hepatitis B, una normalización de las aminotransferasas, una

mejoría histológica mantenida y, en los adultos, un menor riesgo de

hepatopatía progresiva. Los pacientes con SIDA y hepatitis D suelen

responder mal al tratamiento con interferón. La hepatitis D, que sólo se

desarrolla en pacientes infectados por la hepatitis B, puede responder al

tratamiento con dosis altas de interferón α, pero con frecuentes

recidivas. Todas las formas de interferón α parecen ser similares, en

cuanto a eficacia, frente a la hepatitis C. Recientemente ha sido



39

comercializada una presentación de interferón α2b conjugado con

polietilenglicol (PEG) con la que se consigue retrasar la eliminación y

aumentar el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas (AUC)

del interferón. Las concentraciones séricas máximas con una

administración semanal de interferón conjugado con PEG (interferón

pegilado) son superiores a las conseguidas con tres inyecciones

semanales de interferón regular.

Actualmente, el tratamiento se realiza con interferón más ribavirina oral,

ya que esta asociación se ha relacionado con tasas más altas de

respuesta que cualquiera de los dos fármacos solos. La inyección

subcutánea de interferón se asocia frecuentemente a un síndrome

gripal,especialmente durante la primera semana de tratamiento. Otros

efectos adversos que pueden obligar a la suspensión del tratamiento o a

una reducción en la dosis son: mielosupresión, fatiga extrema, mialgia,

pérdida de peso, aumento de las infecciones bacterianas y reacciones

psiquiátricas (depresión, ansiedad, labilidad emocional y agitación).

2. Ribavarina

La ribavirina es un antivírico de amplio espectro utilizado, por vía oral, en

el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C y, por vía

inhalada, en el tratamiento del virus respiratorio sincitial. La utilización de

ribavirina en asociación con interferón α en el tratamiento de la hepatitis

C, ha dado lugar a tasas de respuesta mantenida superiores a las

conseguidas con las respectivas monoterapias. Los pacientes que

recidivan tras monoterapia con interferón pueden responder a la

asociación. La ribavirina utilizada en aerosol puede disminuir la

morbilidad en algunos niños hospitalizados por bronquiolitis o neumonía

por virus sincitial respiratorio. No se recomienda en neonatos. Ribavirina

es teratógena y embriotóxica en animales, por lo que está contraindicada

en el embarazo. La ribavirina oral asociada a interferón parece causar

una incidencia de tos, prurito y erupciones superior a interferón solo.

Cuando se utiliza en pacientes infectados por VIH, debe tenerse en

cuenta que ribavirina inhibe la fosforilación intracelular de zidovudina,



40

por lo que no se deben asociar ambos fármacos. La ribavirina

nebulizada puede producir un deterioro agudo de la función respiratoria

en pacientes con broncodisplasia pulmonar.

E. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE A VIRUS RESPIRATORIOS

1. Amantadina

La amantadina es un antivírico de acción viriostática que actúa

impidiendo el acceso del ARN vírico al interior celular. Es activo

exclusivamente frente a virus gripales A. Si se inicia el tratamiento oral

antes de la exposición, tiene una eficacia preventiva del 70% al 90%. El

tratamiento iniciado en un plazo de 48 horas desde el inicio del cuadro

gripal reduce la duración de la fiebre y los síntomas. Se desconoce si

reduce la incidencia de complicaciones o si es eficaz en la neumonía

gripal. La profilaxis con amantadina se ha utilizado para controlar brotes

de gripe en residencias y centros sanitarios y para proteger a los

pacientes de alto riesgo vacunados después del inicio de la estación

gripal. Amantadina puede causar anorexia, náuseas, edema periférico y,

especialmente en los ancianos, efectos leves sobre el sistema nervioso

central (nerviosismo, ansiedad, insomnio, dificultad en la concentración).

Se han producido efectos centrales más graves (confusión,

alucinaciones, convulsiones) en pacientes ancianos, pacientes con

insuficiencia renal, con trastornos convulsivos, en tratamiento con

anticolinérgicos o con enfermedades psiquiátricas subyacentes.

2. Palivizumab

Palivizumab es un anticuerpo monoclonal utilizado en la prevención de la

enfermedad por virus respiratorio sincitial (VRS) en neonatos y niños de

alto riesgo. Según los estudios realizados, la administración de 15 mg/kg

de palivizumab una vez al mes (desde noviembre hasta abril), por vía

intramuscular, puede reducir la incidencia de ingresos hospitalarios por

VRS en prematuros (de menos de 35 semanas de gestación) y niños

menores de 2 años con afecciones pulmonares crónicas.



41

3. Zanamivir

Es un inhibidor de la neuraminidasa empleado por vía inhalatoria en el

tratamiento de la gripe A o B no complicada. Puede acortar la duración

de la gripe y reducir la incidencia de algunas complicaciones

respiratorias si se inicia el tratamiento en un plazo máximo de 48 horas

desde la aparición de los síntomas.

ANTIFÚNGICOS

La mayoría de las micosis en el huésped inmunocompetente son cutáneas o

mucosas y su pronóstico es leve (micosis superficiales, dermatológicas,

ginecológicas). En los últimos años han aumentado las infecciones por hongos

oportunistas en pacientes con SIDA, granulocitopenia, tratamientos

prolongados con antibióticos, sondas y catéteres en hospitalizados, quemados

y politraumatizados o inmunodeprimidos en general; son micosis graves,

invasivas o profundas.

En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden afectar al hongo

en:

1. Ácidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5-Fluorocitosina,

griseofulvina).

2. Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles),

alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B, nistatina)

o ambos (terbinafina).

3. Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).

Clasificación de los antifúngicos

a) Antibióticos.

- De estructura poliénica: vía sistémica y tópica: anfotericina B;

vía tópica: nistatina y natamicina.



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- De estructura no poliénica: griseofulvina (vía oral).

b) Azoles:

- Imidazoles: miconazol y ketoconazol.

- Triazoles: itraconazol, fluconazol, saperconazol y

voriconazol.

- Para uso exclusivamente tópico: bifonazol, butoconazol,

crolmidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, sulconazol,

tioconazol y terconazol.

c) - Alilaminas: terbinafina y naftifina.

d) - Pirimidinas fluoradas: flucitosina.

Otros: clioquinol, tolnaftato, ácido undecilénico, ciclopirox y

haloprogina, para uso tópico. Yoduro potásico, para uso

sistémico.

f) En investigación: Inhibidores de la quitín-sintetasa: polioxinas y

nicomicinas.

Equinocandinas: cilofungina.

Pradimicinas

Principales antifungicos

• Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en las

dermatomicosis (tiñas), por vía oral.

• Nistatina. Fungicida poliénico, que únicamente se puede utilizar por vía

tópica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas).

• Anfotericina B. Fungicida poliénico. El más eficaz del los antifúngicos, con un

amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves. Se

administra por vía intravenosa. Su toxicidad principal son: reacciones febriles

agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la acumulación de la dosis. Hay



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formulaciones lipídicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipídico y

dispersión coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda como crónica.

• Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifúngicos de amplio espectro de acción.

La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mucosas

(clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de forma tópica y también oral; es

un inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia suprarrenal y

disminución de la testosterona. El fluconazol es hidrofílico, se puede utilizar por

vía oral e intravenosa, siendo de elección en el tratamiento de las infecciones

sistémicas por Candida albicans. Atraviesa muy bien la barrera

hematoencefálica, siendo de elección en el tratamiento de la meningitis por

Cryptococcus neoformans. El itraconazol, es lipofílico, tiene actividad frente al

Aspergillus y especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es

también activo por vía oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol.

• Caspofungina. Es la única equinocandina en uso. Inhibe la síntesis de

glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de aspergillosis

refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis invasoras . Es activa

frente al Pneumocistiis Jyroveci. No es activa para el Cryptococo ni lo hongos

dimorfitos.

• 5-Fluorocitosina. Se utiliza, únicamente en combinación con anfotericina B,

en el tratamiento de algunas candidiasis sistémicas o criptococosis meníngea.

ANTIPARASITARIOS

Existen un gran número de parásitos que infectan al ser humano, por lo que se

debe tener en cuenta la complejidad de su ciclo de vida, la diferencia en su

metabolismo y la gran cantidad de agentes que se han desarrollado para su

tratamiento.

Desde el punto de vista taxonómico los parásitos se dividen en protozoarios y

helmintos. Los protozoarios a menudo presentan ciclos de vida complejos, pero



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son unicelulares. En cambio, los helmintos poseen sistemas neuromusculares,

tracto digestivo, órganos de reproducción y tegumentos muy desarrollados.

En consecuencia, no sorprende que la mayoría de los agentes que son

efectivos contra los helmintos carezcan de actividad contra los protozoarios y

viceversa.

La sensibilidad de los parásitos a los agentes quimioterapéuticos está

relacionada en gran medida con su taxonomía y su metabolismo. Los parásitos

pueden ser agrupados según estos dos parámetros como lo indica la

clasificación siguiente:

El enfoque es imperfecto ya que algunos agentes son activos contra patógenos

que pertenecen a más de un grupo. Esto es particularmente válido para el

Praziquantel, que es activo contra un amplio espectro de tremátodes y

céstodes y para dos agentes aún en investigación, el Albendazol que posee

actividad contra tremátodes y céstodes y la Ivermectina que es activa contra

nematodos y artrópodos hematófagos.

De todos modos este enfoque proporciona un marco lógico para la

organización de los datos.

Aquí se los menciona en cuanto al uso específicamente. El Alopurinol, el

Ribósido de

Alopurinol y otros análogos de las purinas inhiben el crecimiento de la

Leishmania y de

T. cruzi. La utilidad del Alopurinol en el hombre está limitada por su rápido

metabolismo por la xantina oxidasa.

Las drogas más útiles, para el tratamiento de la helmintiasis se pueden dividir

en tres grupos:

· Drogas que producen desorganización y desaparición de los

microtúbulos en las células del parásito, como por ejemplo, Mebendazol,

Albendazol y otros derivados del Benzimidazol.



45

· Drogas que inhiben la fosforilación anaeróbica del ADP en el parásito:

Niclosamida.

· Drogas que provocan parálisis del parásito:

o Parálisis fláccida: Piperazina.

o Parálisis espástica: Pamoato de Pirantelo.

Los nitroimidazoles son los fármacos de elección en el tratamiento de las

Amebiasis y las Tricomoniasis; también se las considera como drogas de

elección para las Giardiasis.

Es de tener en cuenta que la mayoría de las drogas antiparasitarias no tienen

probada su utilidad durante el embarazo por la toxicidad que presentan, salvo

algunas que se han mencionado como la Espiramicina, que es un antibiótico,

usada para Toxoplasma gondii.

Principales Antiaparitarios

Albendazol y Mebendazol. Bloquea la entrada de glusoca en muchos

nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: Filarias, ascaris,

hidastidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y lactancia.

Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de hongos y

protozoos. Leishmaniasis. Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un

antimonial pentavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su

efecto secundario principal son las arritmias por prolongación del intervalo QT.

Cloroquina. Fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del

paludismo en plasmodium sensibles.

Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en algunas zonas.

Puede producir cardiotoxicidad y retinopatía. Se puede dar en embarazadas.



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Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de plasmodium,

en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de malaria en zonas

resistentes a cloroquina. Contraindicado en embarazadas. Pude producir brotes

psicóticos.

Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas de malaria, por plasmodium

vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia hemolitica, sobre todo con

déficit de glucosa-6-PD.

Proguanil. Tratamiento de las formas intrahepáticas de plasmodium

falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plasmodium

falciparum..

Quinina. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemático. Tratamiento de

malaria resistente por falciparum. Puede producir hipoglucemia, arritmias. Se

puede dar en el embarazo. Puede producir cinconismo (acúfenos, cefalea,

visión borrosa..). Se le debe asociar Doxiciclina.

Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que se utiliza

junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profilaxis en áreas

multirresistentes.

Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas

(Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans). Ivermectina. Tratamiento

de elección de algunos nematodos intestinales, como Estrongyloides

estercolaris; titulares (larva migratoria cutánea); algunas filarias (Onchocerca

volvulus).

Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.

Paromomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las giardiasis. Es

de elección en el embarazo. Solo actúa a nivel intestinal.

Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis y tripanosomiasis

africana. No es de elección.

Pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar). Esquizonticina frente al plasmodium

falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplasmosis.



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Pirimetamina + Sulfadiacina: tratamiento de la toxoplasmosis cerebral.

Prazicuantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisticercosis,

Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en embarazo.

Metronidazol y Tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos

como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas. Contraindicado en

el primer trimestre del embarazo



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CONCLUSIÓNES :

Para el manejo terapéutico de las enfermedades infecciosas es

necesario tener una estrategia general además de manejar

criterios de asociación, sustitución y retirada.

Los antibacterianos se encuentran entre los fármacos de todos los

tipos más utilizados en todo el mundo. Su uso apropiado permite

salvar muchas vidas. Sin embargo, su uso indiscriminado eleva

los costes de la asistencia sanitaria, provoca la aparición de

efectos secundarios y estimula la aparición de resistencias

bacterianas.

La terapia antivírica demuestra efectividad frente al Virus de la

Inmunodeficiencia Humana, Herpesvirus y Virus respiratorios.

Los antifúngicos pueden afectar al hongo en: Ácidos nucleicos,

inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5-Fluorocitosina,

griseofulvina). Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol

(azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura de la

membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina) , y la

Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).

Devido a la complejidad de los parasitos su ciclo de vida, la

diferencia en su metabolismo se han desarrollado gran cantidad

de agentes que para su tratamiento.



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BIBLIOGRAFÍA:

Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en

Medicina. Año 2008.





Laurence L. Brunton. Goodman & Gilman - Las Bases

Farmacológicas de la terapéutica. 11° Edición. Editorial Mc Grow

–Hill.

Harrison – Principios de medicina interna. 16° Edición. Editorial

Mc Graw –Hill.


manejo terapeutico de enfermedades infecciosas

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