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Manejo radiológico percutáneo en el tratamiento de las lesiones
benignas de mama Dr. José María Oliver Goldaracena
Jefe de Sección. Radiología de Mama
Hospital Universitario La Paz
Madrid
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• Mostrar la posibilidad del manejo percutáneo:
• Papilomas • LEC
• Miscelánea: HEA, HLA, CLI.
• Abscesos
OBJETIVO
BAV DRENAJE
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I DRENAJE PERCUTANEO (“CONTINUO”) DE LOS
ABSCESOS DE MAMA
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• El papiloma es una lesión benigna que puede presentar focos de HEA (Papiloma atípico, 5%) o de carcinoma papilar (3%) .
• Hay papilomas benignos (PB) diagnosticados mediante BAG que en la cirugía son carcinomas.
• La cirugía ha sido el tratamiento habitual para evitar la infraestimación histológica.
II MANEJO CONSERVADOR DE LOS PAPILOMAS
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• Hoy en día la extirpación percutánea mediante BAV guiada con ecografía es una alternativa a la cirugía en la mayoría de los PB :
• Los diagnosticamos con ecografía. La mayoría son pequeños (media 10mm)
y el 90% inferiores a 20mm • La extirpación con BAV :
• 1 Caracteriza histológicamente la lesión papilar igual que la cirugía, aunque en muchas pacientes queda papiloma residual.
• 2 Elimina la secreción uniorficial (65% de los papilomas).
• Necesario seguimiento. Recaen hasta el 15-20% en los 2 primeros años. • Se realiza una segunda BAV de rescate. • Durante 8 años de seguimiento no hemos encontrado carcinoma papilar en
las pacientes con manejo de BAV.
MANEJO CONSERVADOR DE LOS PAPILOMAS
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PAPILOMA TIPICO : PROBABLE PB
BAV
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Probable lesión papilar , categoría BIRADS 4
1º BAG
2º BAV O Cirugía
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Lesión sólida BIRADS 4 , FA vs Ca
No sospecha de lesión papilar
1º BAG
2ºBAV O Cirugía
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US-VA TECHNIC
1. Local anaesthesia placed under first, then above
p
CASE 1. 44 years old woman
with Left Pathologic Nipple
Discharge. Mx No findings. US .
Probably benign papilloma:
small retroareolar intraductal
lesion (9x3mm) .
1º Under
2º Above
3º Above
We removed the anesthetic needle and
waited 5 minutes
Nipple Nipple
4º Wait
Nipple
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2. 10G Needle VA under the lesion and posterior removal
Before the removal the probably papilloma is not
visible
Histology confirmed Benign Papilloma
Papilloma
Nipple
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3. The process of withdrawing the 10G Needle VA
4. For 5-10 minutes we compress with the transducer the bed of
the biopsy
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FOLLOW UP BENIGN PAPILLOMA
CASE 1. 44 years old woman with Left Pathologic Nipple Discharge. (1).
First US control. 2Months post VA. US shows hypoechoic retroareolar
area related to fibrosis (arrow). Nipple discharge was solved. (2). US 14
months post VA. Fibrotic changes have resolved . There is not evidence
of recurrent papilloma.
1 2
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• At histology :
• 119 benign papillomas(BP),99 patients
• 7 atypical papillomas(AP),6 patients
• 1 papilloma with DCIS, 1 patient
• 1 DCIS, 1 patient
• 5 no histologic lesions, 5 patients
Histology of 133 lesions diagnosed by
US-VA
119
7 1 1
5
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• US follow-up (range 10-72 months,mean 41) was performed in 99 patients with 119 BP and 6 patients with 7 AP .
• US showed 14 residual sP(range 1-6 months, mean 2) and 9 recurrent sP(range 8-24 months, mean 14) in 21 patients with 23 BP.
RESULTS
96BP 23BP
7 AP
14 Residual sBP
9 Recurrent sBP
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RESULTS
• Reexcision US-VA was performed in 20 sP in 18 patients.
• In 17 of them histology showed BP and in 3 fibrosis.
• In 3 sP(3 patients) reexcision US-VA were not performed: – 1 patient with 1 recurrent sP and nipple discharge grew inside the nipple and underwent surgical
excision that confirmed the diagnsosis of BP
– 2 sP(2 patients) developed many recurrent papillomas at 14 and 24 months (PAPILLOMATOSIS).
(1) SURGICAL
EXCISION .BP
(2) IMAGING
FOLLOW UP.
MULTIPLE
PAPILLOMATOSIS
(17) BP
(3) FIBROSIS
(20) sP
(2) sPapillomatosis
(1) sP
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• Nipple discharge disappeared in all but one of the symptomatic patients (68/69)
• In this series of 105 patients (126 papillomas), percutaneous management by US-VA removal, US follow-up and reexcision US-VA has been effective in 102 patients (123 papillomas).
• None were upgraded to DCIS at long term US follow-up or in the setting of residual or recurrent lesions.
RESULTS
68
1
102
3
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Case 2. 75 years old. Left Nipple dischargue .Probably
Benign papilloma . (1). Mx shows a benign retroareolar
nodule (n) .(2) US shows the nodule is related to the
secretory duct (sd). US- VA was performed and
confirmed diagnosis of Benign Papilloma (3).First
control post US-VA. 1 Month. Note the fibrotic changes
(arrows).
(4/5). Second US 5 Months post biopsy .US shows a small residual nodule related with
suspicious residual benign papilloma (arrow). Nipple discharge was solved.
n n
sd
1 2
3
4
5
SUSPICIOUS RESIDUAL BENIGN PAPILLOMA
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Case 2. 75 years old. US-VA of residual
nodule.
(1) Needle under the nodule
(2/3) Vacuum Aspiration.
(4) Post Vacuum Aspiration. Histological
result confirmed benign papilloma.
(5)US Control 14 Months after second US-
VA did not show residual nodule.
1 2
3 4
5
n
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SUSPICIOUS RECURRENT BENIGN PAPILLOMA
Case 3. 61 years old. Nipple dischargue .Probably Benign
papilloma . (A). US shows a 20mm intraductal nodule
(arrows) related to the secretory duct (sd). USVA was
performed and confirmed diagnosis of Benign Papilloma.
(B) 1ºUS control post US-VA. 1 Month. Note the fibrotic
changes (arrows). Nipple discharge was solved.(C) 2º
control , 6 Month. Fibrotic changes have decreased with
doppler signal isolated. ( D) 3º control. 13 Month. Small
scar (arrow) ( E ). 4ºcontrol. 19 Month. Small intraductal
nodule suspected of recurrent papilloma. No nipple
discharge.
A
B
sd
C
D
E
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Case 3. 61 years old. (A) 4ºcontrol. 19 Month. Small intraductal nodule suspected
of recurrent papilloma (arrow). Excision US-VA was performed confirmed
diagnosis of Benign Papilloma. (B) US 7 months post second VA . Scar post US-
VA (arrow).
A B
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Case 4. 77 years old. Rigth Nipple discharge. Probably
Benign Papilloma. (1).US shows an intraductal lesion
(arrows) related to the secretory duct (sd) US-VA
confirmed Benign Papilloma.(2/3) First US control
postUS-VA. 1 Month. Note the fibrotic changes (arrows).
Persistent nipple discharge was objetivated. The
secretory duct (sd) was visible. Residual papilloma was
not detected but a second US-VA was performed on the
fibrotic area. Pathology confirmed a residual benign
papilloma.(4)US control after second US-VA shows
fibrotic changes (arrows).Nipple discharge and the
secretory duct disappeared.(5). US control 12 Month
after second US-VA shows small fibrotic area (arrow).
There is no evidence of recurrent papilloma.
sd sd
sd
1
2
3
4
5
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Case 7. 66 years old. Right nipple discharge. Probably Benign papilloma. . (1).US shows a benign retroareolar
nodule (arrow) partially extending into the nipple (ni). (2). US showed color doppler signal. US-VA Excision was
performed and confirmed Benign Papilloma (3) US after compresion post US-VA. Note the hematoma (H) on the
biopsy bed. In this series, 14 patients developed a moderate hematoma after US-VA.This patient showed a
superficial erosion on the nipple due to the US-VA. It resolved within a week . This complication occurred in
three more patients with papillomas near the nipple.(4) US control 2 months after US-VA shows fibrotic changes
(arrow).No nipple discharge. (5).US control 8 months after US-VA shows a small nodule into the nipple suspected
of recurrent papilloma. Nipple discharge had reapeared. Surgical excision was performed and confirmed recurrent
Benign Papilloma.
ni
H
1 2
3 4
H
2
Consuelo cantero baltanas 1483410
Control 7 meses
Control en
13 meses
5
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Case 9. 35 years old. Right Nipple discharge.Probably Benign Papilloma . (1/2).US
shows an intraductal lesion (arrows). (2/3) US-VA excision confirmed Benign Papilloma
(5) Note hematoma post excision (arrow) (6) US control 16 months after US-VA
excision. No nipple discharge. There is no evidence of recurrent papilloma.
nipple
1 2
3 4
5 6
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Case 10. 42 years old. Left palpable nodule . No nipple discharge (1/2).US shows a
BIRADS 4A lesion (arrows).CNB was performed. Diagnosis was Benign Papilloma. US-
VA excision confirmed Benign Papilloma (3) US control 34 months after US-VA
excision shows stable fibrotic changes . There is no evidence of recurrent papilloma.
1 2
3
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Case 11. 40 years old. Probably
Benign papilloma . Rigth nipple
discharge
First US control (1 Month). No nipple
discharge . Note the hypoechoic area
related to postbiopsy fibrotic changes
US control. 36 Month. There is not
findings of recurrent papilloma.
US-VA. (A) Needle (arrows) under the lesion .
(B) After the biopsy. (C ) Postbiopsy
hematoma ( star ).
Histology was Benign Papilloma with atypia.
A
B
C
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Case 12. 55 years old. Asymptomatic . No nipple discharge (1/2). Screening US shows a
nonpalpable BIRADS 4A lesion (arrows).CNB was performed. Diagnosis was Benign
Papilloma. US-VA excision was performed and hystology was Benign Papilloma with
Atypia (3) US shows hematoma post US-VA excision (arrow) (4) US control 26 months
after US-VA . There is no evidence of recurrent papilloma.
1 2
3 4
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Case 13. 54 years old. Asymptomatic . No nipple discharge . In screening mammography nodule
BIRADS 3 with a benign calcification in left breast (1/2). Directed US shows a nonpalpable BIRADS
4A lesion with a one calcification (arrow).CNB was performed. Diagnosis was Benign Papilloma
with Atypia. Pathologist recomended US-VA excision. Then US-VA excision was performed and
hystology confirmed Benign Papilloma with Atypia (3) US control 36 months after US-VA shows
stable fibrotic changes . There is no evidence of recurrent papilloma. Note metallic coil placed after
US-VA excision (arrow).
1
2
3
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Case 14. 82 years old. Left palpable nodule . No nipple discharge . Probably Benign
Papilloma (1).US shows a cyst with an small solid lesion (arrows). (2) Note doppler
color signal in the small solid lesion (3) US-VA excision confirmed Benign Papilloma.
Note hematoma post biopsy (4) US control 15 months after US-VA excision shows
small fibrotic changes (arrow). There is no evidence of recurrent papilloma.
1 2
3 4
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- La LEC se asocia a cambios proliferativos benignos (Hiperplasia epitilal, hiperplasia cs columnares, papilomas).
- En un porcentaje variable según las series se asocia a :
- HEA/HLA/CLIS (4%).
- Carcinoma intraductal (1%)
- LEC sin atipia (95%)
III MANEJO CONSERVADOR DE LA LEC
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Distorsión -Hallazgo MAMOGRAFICO poco frecuente. Alrededor 3-5%
biopsias de mama.
-HALLAZGO BIRADS 4B. 33% Malignidad.
- La mayoría de las distorsiones son de pequeño tamaño , no
palpables y con frecuencia visibles en una sola proyección, st
en la CC (45%):
-Difíciles de detectar y de manejar con Mx.
-Falsos negativos en la Mx (15%)
- La TOMOSINTESIS cambia el escenario . Detecta y
localiza las distorsiones con facilidad y elimina las
“seudodistorsiones” (areas de confluencia de pliegues).
0
3
6
9
12
Distorsiones
LEC
Benignas
Ca
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-La arquitectura normal de la mama
está distorsionada sin una asimetría
focal o nódulo asociado.
-1. Retracción del tejido
fibroglandular:
-A) Hacia un punto central
-B) Sin punto central
-2. Retracción focal del borde del
parénquima.
LEC=Distorsión Arquitectura no palpable
Concepto Mx
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-La arquitectura normal de la mama
está distorsionada sin una asimetría
focal o nódulo asociado.
-1. Retracción del tejido
fibroglandular:
-A) Hacia un punto central
-B) Sin punto central
-2. Retracción focal del borde del
parénquima.
LEC=Distorsión Arquitectura no palpable
Concepto Mx
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Cada vez detectamos más LEC solo visibles con ecografía. Lesiones BIRADS 4
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• Entre Abril 2013 y Diciembre 2017: • 41 LEC sin atipia Dx con BAV guiada con ecografía.
• 41 pacientes (38-70, media 48) .
• Tamaño LEC , 60-8 mm, media 12 mm.
• 31 con Dx previo de LEC sin atipia, 29 con BAG / 2 con BAV
• Manejo: • Cirugía en 12. En todas se confirmó dx LEC sin atipia.
• Seguimiento 29 ( 54-1 meses, media 31 meses)
• En la mayoría cicatriz de menor tamaño, similar a la lesión inicial.
MANEJO CONSERVADOR CON BAV DE LAS LEC SIN
ATIPIA
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•HEA, HLA, CLI
•Diagnóstico no concluyente con BAG.
IV MISCELÁNEA
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EXPERIENCIA EN EL MANEJO CONSERVADOR DE LAS PACIENTES
DIAGNOSTICADAS DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA MEDIANTE
BIOPSIA ASISTIDA POR VACIO EN MESA PRONO POR
MICROCALCIFICACIONES
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EXPERIENCIA EN EL MANEJO CONSERVADOR DE LAS PACIENTES
DIAGNOSTICADAS DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA MEDIANTE
BIOPSIA ASISTIDA POR VACIO EN MESA PRONO POR
MICROCALCIFICACIONES
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• La extirpación con BAV permite el manejo percutáneo de la mayoría de los PB. • Imprescindible el seguimiento para detectar las recaídas. Hay
que realizar una segunda BAV de rescate. • El drenaje (“continuo”) de los abscesos de mama permite el manejo
percutáneo de la mayoría de las pacientes.
• La extirpación con BAV puede evitar la cirugía en casos de HEA,HLA,CLI o en diagnósticos no concluyentes de la BAG.
• La extirpación con BAV de las LEC puede ser una alternativa a la extirpación quirúrgica, aunque hay dificultad en el seguimiento ya que la imagen residual simula a la lesión inicial.
CONCLUSIONES
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Gracias por vuestra atención