manejo no farmacologico en dm 1

MANEJO NO FARMACOLOGICO

EN DM1Andrés Felipe Vargas López

R3 Medicina FamiliarUnivalle

HISTORIA CLINICA

INSTRUMENTOS

DIAGNOSTICO POR EJES

PLAN POR EJES

MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DM 1

CONTENIDO

IDENTIFICACION

EDAD: 19FECHA DE NACIMIENTO: 16 FEB/1996RAZA: MESTIZAORIGEN Y PROCEDENCIA: CALIESCOLARIDAD: 8 GRADOEPS: EMSSANARORIENTACIÓN: HETEROSEXUALRELIGIÓN: CATÓLICA

30/06/2014

MOTIVO DE CONSULTA

VISITA DOMICILIARIA

ENFERMEDAD ACTUAL

Pcte con Dx DM 1 desde los 15 años, actualmente en manejo con insulina pero sin asistir a citas de control desde hace más de 3 meses razón por la cual el servicio amigable para jóvenes del CS Meléndez solicita visita domiciliaria.

«Nunca me explican que tengo y solo me mandan las inyecciones"

TGO 14TGP 22

HbA1c 14,3Glucosa 450

mg/dl

PT 12,5PTT 30

INR 1,06

Creat 0,48BUN 13,6

Albumina 3,5

PARACLINICOS MARZO23 2014

CH: leuc 6.620, neutros 4.500 Leucos 1.840, Hb 13.6 Hcto 38,6, VCM 86, HCM30.4, plaq

250.000

UROANALISIS: D 1010, ph 5, prot (-), sangre(-), nitritos (-),

glucosa ++++, cetonas positivas, leu 4-6 xc

Diabetes mellitus tipo 1

Insulina NPH y cristalina

Menarca 13 años. FUM 02/08/2014. GoPo

Inicio RS 16 años - C.S # 1 – Satisfactorias - No uso de

condón

2° embarazo, deseado, CPN #9, 39 ss, no patologías ni

complicaciones. Vaginal Inst. 3200 gr, 52 cm

PATOLOGICOS

FARMACOLOGICOS

GINECOLOGICOS

SEXUALES

NATALES Y PRENATALES

ANTECEDENTES PERSONALES

Ninguna

Trauma cerrado OD 2012

Ninguno

O Rh +

Ninguno

I.T.S

TRAUMATICOS

QUIRURGICOS

HEMOCLASIFICACION

ALERGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES

TOXICOS Ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE: ASMA

ABUELA: HTA, EPOC

Fallece IAM 75 años

ABUELO: IAM Fallece 68 años

PADRE:HTA

Fallece a los 55 años de forma

violenta

HISTORIA PERSONAL- Adecuado desarrollo psicomotor, sin

problemas para la socialización

- Buen rendimiento escolar

- En 8 se retira debido a enfermedad

- Acepta figuras de autoridad

- Relación distante con sus pares

SUEÑO: Predominio

nocturno 8 horas, reparador

HABITOS

ACTIVIDAD FÍSICA:No realiza ningún Tipo de actividad Física

ALIMENTACIÓN: 3 veces al día, en Ocasiones dietaHipercalórica, de alto contenido graso

EX

AM

EN

F

ÍSIC

O

APARIENCIA GENERAL: Buen estado. Afebril. Hidratada. No dificultad respiratoria.

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA: TAP 100/70, FC 77 lpm, FR 15 rpm, T°36.5 °C

peso 45kg – talla 160 cm - IMC 17,5

Cornea derecha opaca, esclera congestiva, ausencia de reflejo rojo

A.V ojo izquierdo 20/40 a 6 mts

Piel fototipo III - TANNER: IV

EXAMEN PSIQUIÁTRICO: afecto plano, sin ideas de minusvalía ni ideas suicidas

FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL

60 a

55 a

50 a

?

1992-2001

2013

25 a

29 a

53 a

22 a

19 a

75 a

IAM ??

Vive en españa 2015

30/06/2014

11° SecOf. varios

7° sec Of. varios

IAM

199568 a

55 a

? ?

FAMILIOGRAMA RELACIONAL

60 a

55 a

50 a

?

2013

25 a

29 a

53 a

22 a

19 a

75 a

IAM ??

30/06/2014

IAM

199565 a

55 a

? ?

APGAR FAMILIARN.C.B NUNCA

CASI NUNCA

ALGUNAS VECES

CASI SIEMPRE SIEMPRE

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad

Me satisface como en mi familia hablamos y

compartimos nuestros problemas

Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades

Me satisface como mi familia expresa afecto y

responde a mis emociones

Me satisface como compartimos en familia el tiempo, espacio y dinero

Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a quien pueda buscar cuando necesita ayuda

Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis

amigos

Apgar 20/20 Gabriel smilkstein. Medico familiar. Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar,

sexóloga humanista.

BUENA FUNCION FAMILIAR 08/07/201

4

50

19

ECOMAPA

22

08/07/2014

ARBOL FAMILIAR08/07/201

4

CIRCULO FAMILIAR08/07/201

4

• Algún amigo ha consumido marihuanaDROGAS

• Inicio relaciones sexuales.

• Quisiera saber cómo evitar una I.T.S

• Quiere saber más sobre DM

DESARROLLO/ RELACIONES PERSONALES

• Ha probado licor y algunos amigos también

ALCOHOL

GAPS

2 PALABRAS QUE LO DESCRIBAN:

• 1: tímida • 2: tranquila

QUE QUIERE SER EN UN FUTURO:

• No sabe

GAPS (SI MISMO)

GOLDBERG

92

HO

LM

ES

Y

R

AH

E

VALORACION FAMILIAR

ESTRUCTURA DE PODER: Democrático REGLAS: Claras ROLES: Definidos VALORES: Solidaridad, amor COMUNICACION: Abierta FAMILIA: Permeable, acepta ayuda COHESION: Conectada o vinculada

VALORACION FAMILIAR

DIAGNOSTICO POR EJES

EJE I:

Adolescente finalCRISIS: Identidad Vs confusiónTAREA: Establecer su identidadCRISIS NO NORMATIVA: Enf crónica

EJE II:

Familia monoparental con adolescente

Familia monoparental en plataforma de lanzamiento

Familia extensa con adolescente

EJE III:

Riesgo psicosocial Riesgo de accidentesRiesgo de embarazo no deseadoRiesgo de I.T.SRiesgo desacondicionamiento físicoRiesgo nutricionalRiesgo micro y macro vascularRiesgo cardiometabólico RCV(1%)Riesgo odontológico

EJE IV:

DM Tipo 1 no controlada

Ceguera post trauma ojo derecho

Bajo peso

PLAN TERAPEUTICO

EJE I:

Reforzar la prevención de actividades de riesgo, tamizaje uso, abuso de alcohol y psicotóxicos, control odontología,Citología cervicovaginal

EJE II:

Trabajar con la madre la importancia de modificar el trato sobreprotector y promover el autocuidado y empoderamiento

Educación a nuevo integrante familiar

Promover la independencia e intimidad

Terapia de familia

EJE III:

Asesoría en S.S.R

Tamizaje y prevención de I.T.S

Planificación familiar – uso bloqueador solar

Valoración por equipo interdisciplinario

Apoyo en construcción de proyecto de vida y utilización del tiempo libre

EJE IV:

Educación en diabetes

Inicio de insulina:• Detemir 12 UI am y 10 UI en la

noche• Glulisina 3 UI preprandiales

Se solicitan: ekg, perfil lipídico, Rx P.A tórax, ßhcg cualitativa, electrolitos, TSH

CITA CONTROL NOV 17/ 2014

HbA1c = 8.1%TG = 141 mg/dlCT = 179 mg/dlLDL = 108 mg/dlHDL = 43 mg/dlCREAT = 0.38 mg/dlGLICEMIA PRE = 130 mg/dlTSH = 4.3EKG normalRx tórax normal

CITA CONTROL Abril/ 2015

HbA1c = 13%CREAT = 0.4 mg/dlGLICEMIA PRE = 373 mg/dlK+ = 3.28 meq/LMicroalbuminuria = 5.1 mg/LPro/crea = 30.9%PdO = D 1.020, pH 5.0, leucocitos, nitritos, albumina (-), glucosuria 1.000, cuerpos cetónicos 150, blastoconidias +++

D. M TIPO 1

Enfermedad crónica común en la infancia

Destrucción de células ß pancreáticas

Se presenta en la infancia (25% edad adulta)

66% de los casos en menores de 19 años

EPIDEMIOLOGIA Incidencia Varia según la ubicación

geográfica, raza, edad, género, historia familiar

Las tasas más altas de incidencia se observan en FINLANDIA y CERDEÑA (37 – 65 x 100.000)

VENEZUELA : 0,1 - 0,5 X 100000Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes

Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000; 23:1516.

EPIDEMIOLOGIA

Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000; 23:1516.

EPIDEMIOLOGIA

Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716.

Prevalence of T1DM and T2DM in youthEPIDEMIOLOGIA

En COLOMBIA la incidencia se calcula en 3,8 casos x 100.000

Prevalencia de 0,7%

35.000 en Colombia y de estos el 70% son mayores de 15 años

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA POR EDAD Y TIPO DE DIABETES

Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716

FACTORES DE RIESGO Genético Medio ambiente Inf. viral(enterovirus) Exposición a leche de

vaca a temprana edad

Déficit de vitamina D Edad materna PreeclampsiaHawa M, Rowe R, Lan MS, et al. Value of antibodies to islet protein tyrosine phosphatase-like molecule in

predicting type 1 diabetes. Diabetes 1997; 46:1270.

FACTORES DE RIESGO

Todd JA, Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nat Genet 2007; 39:857.

HISTORIA NATURAL

CUADRO CLINICO

Polidipsia, poliuria, pérdida de peso, cetonemia

Cetoacidosis diabética

Asintomática, hallazgo incidental

Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.

Candidiasis perineal

Defectos de refracción

Catarata

CAD es la segunda forma de presentación

Sonmez B, Bozkurt B, Atmaca A, et al. Effect of glycemic control on refractive changes in diabetic patients with hyperglycemia. Cornea 2005; 24:531.

DIAGNOSTICO

Hacer el Dx clínico

Determinar el tipo de diabetes

Criterios clínicos y de laboratorio

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S81–S90

HbA1C: controversial en niños

Diferenciar tempranamente el tipo de DM

Historia

Presentación

Estudios de laboratorioEhehalt S, Gauger N, Blumenstock G, et al. Hemoglobin A1c is a reliable criterion for diagnosing type 1 diabetes in childhood and adolescence. Pediatr Diabetes 2010; 11:446.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Anticuerpos: GAD 65, Insulina, T 8 zinc

Niveles de insulina y péptido C

DM 1 A

DM 1 BDabelea D, Pihoker C, Talton JW, et al. Etiological approach to characterization of diabetes type: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011; 34:1628.

MANEJO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

METAS Balance entre control estricto y

prevención de hipoglucemia

Metas realistas según paciente y familia

Mantener crecimiento, desarrollo y maduración emocional normales

Entrenamiento y educación a la familia

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Enfermería

Nutrición

Salud mental

Médico familiar

Endocrino

Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.

FASES DEL PROCESO EDUCATIVO

Fase inicial: inicio de insulina habilidades necesarias por edad

Fase de seguimiento: Educación Soporte Cuidado continuo para el paciente y su familia

Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.

FASE DE SEGUIMIENTO

Citas individuales con cada profesional

Papel de la insulina, dieta y ejercicio

Reforzamiento de la educación en cada visita

Apoyo psicoeducativo mejora el controlEllis DA, Frey MA, Naar-King S, et al. Use of multisystemic therapy to improve regimen adherence among

adolescents with type 1 diabetes in chronic poor metabolic control: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28:1604.

PAUTAS DEL SEGUIMIENTO

Que es diabetes: Páncreas diferencias con DM2 causas rutina de control horario comida e insulina establecer plan educativo

Habilidades: glucometria, horarios, nombre glucómetro, como usar

tirillas, identificar hipoglicemia

Insulina: tipos, duración, inicio de acción, almacenamiento, colocación, rotación disposición de jeringas

Cetonas: que son? Como usar detectores gluco mas de 250 en 2 ocasiones

Hipoglicemia: como detectarla y manejarla

glucagón

Manejo nutricional: horarios, uso insulina y conteo ch

Adaptación a la vida diaria: colegio, deportes, actividades sociales

Soporte psicosocial

CUIDADO CENTRADO EN LA EDAD

ESCOLARES (6- 11 años)

Asumen más tareas con apoyo de adulto

Inician aplicación de insulina establecida

Follansbee DS. Assuming responsibility for diabetes management: what age? What price? Diabetes Educ 1989; 15:347.

ESCOLARES Riesgo de depresión

y ansiedad Garantizar

participación en actividades escolares y sociales

Reconocer déficit cognitivo temprano

Tamizaje periódicoGrey M, Cameron ME, Lipman TH, Thurber FW. Psychosocial status of children with diabetes in the first 2 years

after diagnosis. Diabetes Care 1995; 18:1330.

ADOLESCENTES

Reto para el equipo y la familia

Autonomía e independencia

Supervisión adulta sutil

El conflicto con los adultos puede llevar a pobre control (equipo centrado en la familia)Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, et al. Family conflict, adherence, and glycaemic control in youth with short

duration Type 1 diabetes. Diabet Med 2002; 19:635.

Siempre tomar glucometria antes de manejar

Evitar conductas de riesgo Ingesta de alcohol Fumar Consumo SPA

ADOLESCENTES

Peters A, Laffel L, American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems: a position statement of the

American Diabetes Association, with representation by the American College of Osteopathic Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American

Osteopathic Association, the Centers for Disease Control and Prevention, Children with Diabetes, The Endocrine Society, the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Juvenile Diabetes Research Foundation

International, the National Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (formerly Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care 2011; 34:2477.

Inicio temprano de actividad sexual

Considerar inicio de planificación familiar

Valoración por salud mental

Valoración anual a partir de los 10 años

Abandono de insulina intencional puede ser una manifestación inicial Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a

statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.

TRANSICION A LA VIDA ADULTA

Riesgo de trastornos alimentarios

Planificación familiar

Educación sobre efectos del alcohol y el tabaco

Prevención y manejo de hipoglicemia al conducirNakhla M, Daneman D, To T, et al. Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a

Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.

CONTROL GLICEMICO

Control glicémico diario

Hemoglobina glicosilada (largo plazo)

Evitar complicaciones microvasculares

Evitar hipoglicemiaNakhla M, Daneman D, To T, et al. Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a

Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.

RETINOPATIA - HbA1C

NEFROPATIA Y CONTROL

PROGRESION A RETINOPATIA

HIPOGLICEMIA - HbA1C

METAS DE CONTROL POR EDAD

HbA1C:

Menor de 6 años 8,5% 6 a 12 años 8%13 a 19 años 7,5%mayores a 19 7%

Paris CA, Imperatore G, Klingensmith G, et al. Predictors of insulin regimens and impact on outcomes in youth with type 1 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth study. J Pediatr 2009; 155:183.

Glucometria a la hora de dormir menor de 6 años 110-200 mg/dl 6 a 12 años 100-180 mg/dl 13 a 19 años 90-150 mg/dl

Glucometrias pre prandiales:

menor a 6 años 100-180 mg/dl 6 a 12 años 90-180 mg/dl 13 a 19 años 90-130 mg/dlSpringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive

treatment. J Pediatr 2006; 149:227.

MONITOREO GLICEMICO

El control glicémico depende una buena monitoria y ajuste de la insulina

Ayuda a los padres a establecer la respuesta ante determinadas cargas de CH, ejercicio y estrés

Disminuye episodios de hipoglicemia severa

Haller MJ, Stalvey MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144:660.

NUTRICION

Depende del esquema insulínico

Proveer CH de manera consistente

Tener en cuenta la cultura y la preferencia

Ganancia de peso post DxKulkarni K, Castle G, Gregory R, et al. Nutrition Practice Guidelines for Type 1 Diabetes Mellitus positively affect

dietitian practices and patient outcomes. The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc 1998; 98:62

El control glicémico es vital para el desarrollo normal

Nutricionista especialista en diabetes

Efectos de los alimentos, el ejercicio, conteo de CH, aporte nutricional (régimen intensivo)

NUTRICION

Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186

ESQUEMA NUTRICIONAL

CONTEO DE CARBOHIDRATOS

Plan alimentario similar al no diabético

Basado en la cantidad de CH y no en la fuente

Adaptado a peso, edad, actividad y ciclo

Se lleva a cabo según el nivel de comprensiónSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a

statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186

Convencional: 4 comidas y 2 colaciones

Intensivo: se calcula la cantidad necesaria de insulina rápida por cada ingesta

Dieta más flexibleSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a


Calcular la cantidad de calorías necesarias

1000kcal primer año de vida 1000 kcal por cada año hasta los 12♀ -

15♂ Muy activos: 23 kcal x libra de peso Moderada: 18 kcal Sedentarios: 16 kcal


Carbohidratos : 50-60%

Proteínas: 20%

Grasas: 10% mono 10% sat 10% poli

Determinar la distribución de CH diaria

Enseñar a leer etiquetas (fibra)


Una porción de CH equivale a 15 gr CH

Se metaboliza por 1 u de insulina (1/15)

Para adolescentes la relación es (1/10)


Mantener registro de glucometrias, los alimentos que ingiere, la cantidad y los horarios

Respuesta metabólica

NecesidadesSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a


NIVELES DE COMPRENSION

Básico: inducción a conteo de CH

Intermedio: relación entre comida, glucosa y ejercicio

Avanzado: comprensión del uso de insulina por gramos de ch ingeridos


EJERCICIO La respuesta fisiológica

al ejercicio depende de la concentración de insulina

Monitoreo antes, después del ejercicio

Cada 60 min en actividades prolongadasSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a


Suplir CH extra si el ejercicio es extenuante

Educación a profesores y entrenadores en reconocimiento temprano de hipoglicemia

Monitoreo 12 horas post actividad al inicio

EJERCICIO


PSICOSOCIAL

Impacto emocional en el paciente y su familia

Depresión y ansiedad

Factor socioeconómico

de Wit M, Snoek FJ. Depressive symptoms and unmet psychological needs of Dutch youth with type 1 diabetes: results of a web-survey. Pediatr Diabetes 2011; 12:172.

Participación activa de padres o cuidadores

Burn out: pobre respuesta

Baja autoestima, poco tiempo libre, problemas económicos

PSICOSOCIAL

Lindström C, Aman J, Norberg AL. Parental burnout in relation to sociodemographic, psychosocial and personality factors as well as disease duration and glycaemic control in children with Type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr

2011; 100:1011.

Vacunación anual para influenza

Pneumococo

Control trimestral en el primer año

Examen físico exhaustivo

HbA1c

Uroanálisis

TSH

Screening para enfermedad celiaca

Perfil lipídico

Screening cada 5 años si son normales

Anual si hay alteración

GRACIAS

manejo no farmacologico en dm 1

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