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MANEJO INTRAOPERATORIO DE TUMORES PERIROLÁNDICOS Y TUMORES PRÓXIMOS A LA
VÍA PIRAMIDALGerard Plans Ahicart*, Isabel Fernández Conejero**, Andreu Gabarrós Canals*
Jordi Pedro Pérez**, Oscar Godino Martínez*
*Servicio de Neurocirugía ** Servicio de Neurofisiología
Hospital Universitario de Bellvitge
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TUMORES PERIROLÁNDICOS
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TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL
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• Paciente despierto controlando la función de movimento
• Estímulo 60 Hz (Ojemann) paciente despierto
• Estímulo 60 Hz amb pacient dormido
• Estímul 60 Hz con paciente dormido + EMG
• Estímulo monopolar tren de 5 con paciente dormido y control EMG
Posibilidades de control de la función de movimiento en cirugía tumoral
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Características del estímulo de Penfield / Ojemann
ISI= 20 ms (50 Hz)
Estimulación bipolar selectivaEvidencia bibliográficaRespuesta subcortical todo o nadaNo se puede realizar monitorización contínuaCrisis intraoperatorias elevadas con el paciente dormido
1 ms 1 ms
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Características del estímulo tren de 5
Estimulación monopolar (puede ser selectiva)Posibilidad de monitorización contínua durante la resecciónMapping subcortical distancia dependienteEscasa incidencias de crisis intraoperatorias
Técnica de tren de estímulos (1 tren por seg.)
0.5 ms
ISI= 4 ms (250Hz)
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35 CASOS
10 GBM (WHO IV)
8 Astrocitomas anaplásicos (WHO III)
2 Oligodendrogliomas anaplásicos (WHO III)
1 Oligoastrocitoma anaplásico (WHO III)
4 Astrocitomas de bajo grado (WHO II)
1 Oligoastrocitoma de bajo grado (WHO II)
1 Xantoastrocitoma pleomórfico (WHO II)
8 Metástasis (mama, pulmón)
CASUÍSTICA
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PASO Nº 1: POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS REGISTRO CORTICAL
2
3
4
5
FASE REVERSA: LOCALIZACIÓN DEL SURCO CENTRAL
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Localización de áreas de estimulación cortical positiva
Obtención de un umbral selectivo de estimulación
PASO Nº 2: MAPPING CORTICAL DEL STRIP MOTOR
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PEM por estimulación cortical directa
Control continuo de la actividad del tracto corticospinal
PASO Nº 3: ELECTRODO DE ESTIMULACIÓN CORTICAL
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PASO Nº 4: RESECCIÓN TUMORAL
REGISTRO CONTÍNUO DE LOS PEM
MAPPING SUBCORTICAL
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Control con estimulación transcraneal
C1
C2
C3
C4
Cz-
6cm
C3´
C4´
Cz´
Fz
C1R
Ref
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CASOS CLÍNICOS
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ASTROCITOMA ANAPLÁSICO PARIETAL IZQUIERDO
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PEM establesR subcortical a 10 mA en tibial anterior
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Varón 34 años
Crisis comiciales parciales y TCG
Registro PEM sin incidencias
Estimulación subcortical negativa
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO FRONTO-INSULAR
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SC
Varón 40 años
Estatus mioclónico cara y mano
Parálisis facial central derecha
Mínima paresia distal ESD
INCIDENCIAS
R subcortical aberrante cara
R subcortical mano 10 mA
Aumento umbral PEM 5mA mano
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO ROLÁNDICO IZQUIERDO
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Registro cortical de la mano al final de la cirugía
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MUJER 37 años
Crisis comiciales. No focalidad
Primera cirugía año 2007
Técnica bipolar 60 Hz
OLIGOASTROCITOMA GRADO II CÍNGULO IZDO
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Crisis comiciales frecuentes
Intolerancia a fármacos
RMN tras la primera cirugía
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PRE POST
PRE POST
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Identificación positiva del cortex motor y monitorización de los PEM en 97% de los pacientes de la serie ( 1 PACIENTE transcraneal)
Intensidad más utilizada: 15mA (8-20 mA)
RESULTADOS (1)
Crisis intraoperatorias parciales motoras: 3 pacientes (8,5%)
Corta duración
Irrigación con suero frío
No interferencia en evolución postoperatoria
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Cambios en los PEM: 7 pacientes (20%) 5mA 4 paciente4mA 1 paciente3mA 1 pacienteDesap 1 paciente
RESULTADOS (2)
Identificación positiva de la vía piramidal: 21 pacientes (60%)25mA 1 paciente15mA 6 pacientes10 mA 4 pacientes9mA 1 paciente8mA 2 paciente7mA 1 paciente6 mA 1 paciente5 mA 5 pacientes
RESECCIONES MUY PRÓXIMAS A LA VÍA PIRAMIDALSIN DEFICIT NEUROLÓGICO
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RESULTADOS (3)
POSTOPERATORIO INMEDIATO
TRANSITORIO EN EL 67 % DE LOS CASOS
12 pacientes (35%)
4 pacientes con nueva focalidad neurológica persistente a los 3 meses de la cirugía
11% nuevos deficits definitivos
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Hallazgos neurofisiológicos en los pacientes con deficit
Tipo tumor PEM R subcortical Tipo deficit Duración
M1 estable neg Leve mano 15 dias
AA estable 15 mA AMS izda 3 semanas
AA estable 10 mA brazo AMS izda 4 semanas
AA estable 15 mA brazo AMS izda permanente
AA estable 15 mA pierna pierna leve 7 dias
GBM desap tibial 5 mA tibial plejia distal permanente
AA desap mano 5 mA mano plejia mano permanente
GBM estable neg leve cara 2 semanas
GBM estable 5mA hemiparesia 3/5 2 semanas
M1 Aum 5mA 3mA pierna plejia distal pierna permanente
GBM transcraneal 10mA mano paresia leve mano 2 semanas
AA estable 8mA mano cara paresia leve mano 2 semanas
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ALTERACIÓN NEUROFISIOLÓGICA
INTRAOPERATORIA
Desaparición de la respuesta cortical de los PEM
Aumento del umbral de los PEM y R subcortical a 5mA
DEFICIT NEUROLÓGICO
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Control CONTÍNUO de la actividad del tracto corticospinal
durante la resección CON DATOS OBJETIVOS
Feedback intraoperatorio de la distancia a la vía piramidal
durante la resección subcortical (respuesta intensidad-
dependiente)
Escasa incidencia de crisis intraoperatorias
Relación directa entre hallazgos neurofisiológicos y estado
clínico del paciente al mes de la intervención
CONCLUSIONES