Primer Curso de Actualización de Ginecología

“MANEJO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA”

Manejo de la hemorragiacon Bioadhesivos.

DR. JORGE DELGADO FLORES

NOVIEMBRE, 2014

Porque sangra una mujer al dar a luz ???

Este relato fue presentado por el Profesor Mahmoud F. Fathalla en una Reunion Internacional sobre Mortalidad Materna en la OMS, en noviembre de 1985.

• La Sra. X murio en la sala de partos de un hospital. El medico que la atendio certifico que su muerte fue debida a una hemorragia por placenta previa.

• El obstetra dijo que la hemorragia podria no haber sido fatal si la Sra. X no hubiera estado anemica por una infeccion parasitaria y desnutricion.

• Tambien existia preocupacion porque la Sra. X habia recibido solo 500 ml de sangre y porque habia muerto durante una operacion cesarea realizada por un medico que recien iniciaba su capacitacion.

• El administrador del hospital advirtio que la Sra. X no habia llegado al hospital hasta 4 horas despues de haber comenzado la hemorragia, y que habia tenido severos episodios de perdidas sanguineas durante el ultimo mes para los cuales no busco atencion medica.

• La trabajadora social observo que la Sra. X tenia 39 anos, 7 gestaciones y 5 hijos vivos, nunca habia usado anticonceptivos y la ultima gestacion habia sido no deseada. Ademas, era pobre, analfabeta y vivia en una zona rural.

Las Estadísticas…………

Y las causas…..• No prevención sobre factores de riesgo.• Subestimación del sangrado.• Diagnóstico tardío o inexacto.• No estabilización.• Mismas conductas----mismos resultados.• Tratamientos heterogéneos.• No utilizar recursos alternativos:

– Balón de Bakri.– Sutura B-Lynch.

• Falta de códigos de respuesta.• Equipos de Respuesta Inmediata.• Manejo activo del 3er periodo de trabajo de parto

Y la vía de nacimiento????

La Factura……….

Prevencion activa…….

• Manejo Activo del 3er periodo de T de P– Join Statement Management of the third stage to prevent post-partum

haemorrhage. International confederation of Midwifwes and International Federation og Gynecologists and Obstetricians. www.figo.org. NIVEL A.

• Profilaxis con oxitocina a todas las mujeres--------------- NIVEL A.• Cesárea 5 UI IV----------------------------------------------------NIVEL C.• Ergonovina en HPP 500-100 ml NIVEL C.• Masaje Supra Púbico no supera la oxitocina--------------NIVEL A.• Oclusión o Embilización profiláctica de aretrrias pélvicas en acretismo

--------------------------------------------------------- NIVEL B.

PREVENTION AND MANAGEMENT OF POSPARTUM HAEMORRHAGE. RCOG Green-top Guideline No 52 May 2009

Las Alternativas……..

• En el 18avo Comité de Expertos para la selección y uso de medicinas esenciales reunido en Marzo de 2011 aprobaron el uso del misoprotol para la prevención de la hemorragia post parto (PPH).

• En el mismo se reporto que 600 mcg de misoprostol administrados via oral pueden ser usados para la prevención de la hemorragia postparto.

• El misoprostol debe ser usado por trabajadores de la salud entrenados para su uso durante el 3er estadio del trabajo de parto, tan pronto como nazca el bebe para reducir la ocurrencia de PPH.

FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Comitte Prevention and treatment of postpartum haemorrhage in low-resource settingngs. Int J Gynecol Obstetrics 2012:117;108-118

• Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior. Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar LENTA.

Manejo Activo del 3er. PTDP

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según protocolos.

• Masaje uterino.

Manejo del Choque Hemorrágico“Código Rojo”

Manejo del Choque Hemorrágico“Código Rojo”

Hemorragia obstétrica > 1000 mly/o alteraciones hemodinámicasHemorragia obstétrica > 1000 mly/o alteraciones hemodinámicas

HORA DE ORO Porcentaje de Vs TIEMPO supervivencia

¡Pedir ayuda¡Activar el Código Rojo

¡Pedir ayuda¡Activar el Código Rojo

Coordine 1: Personal,

Laboratorio Ambulancia

Coordine 1: Personal,

Laboratorio Ambulancia

Diagnóstico y Tx.•1er. Trimestre: Aborto y sus complicaciones, ectópico, mola.•2do. Y 3er Trimestre: Placenta previa, DPPNI, Ruptura Uterina.•Hemorragia postparto: 4Ts.

• Tono: *Miotónicos + masaje.• Trauma: Desgarros, hematomas,

ruptura uterina.• Tejido: Retención de restos.• Trombina: CID.

Estabilice y decida:•Oxigeno con máscara con reservorio 6 a 10 lts.•Canalise 2 vias cateter 14 o 16.•Solicitar laboratorio: Bh, QS4, PFH.•Administre cristaloides 3:1 en relación a sangrado.•Clasifique Grado de Choque.*•Solicite 2 Unidades de sangre O Rh (-), y 2 mas en reserva ( en caso de no tener tipificada la paciente).•Mantener la temperatura corporal.•Coloque sonda de foley e indique control estricto de líquidos

MEJORIAMEJORIA

Vigilar 24 hrs . Puerperio Complicado

Vigilar 24 hrs . Puerperio Complicado

Tiempo cero

1 a 20 min

20 a 60 min.

60 min.Muerte del paciente

Cuidado: Evitar reposición rápida y/o de grandes volúmenes en pacientes con pre eclampsia, anemia y cardiópatas

No Mejoría y/o necesidad de HTA

No Mejoría y/o necesidad de HTANotificar a 3er.

NivelNotificar a 3er.

Nivel

• Si es Choque G II o III suministrar sangre ABO/Rh específica con pruebas cruzadas.

• Una vez recuperado el paciente de Choque, conservar el volumen a 300 ml/hr de cristaloides.

• Continuar actividades de hemostasia, masaje uterino, miotónicos.• Monitorizara a la paciente: Estado de conciencia,perfusión, pulso, TA, gasto

urinario, temperatura y frecuencia respiratoria.• Si persiste hipotensión, reevaluar volemia y considerar soporte inotrópico y

vasopresor.• Considerar necesidad de HTA.

• Vigilar alteraciones de coagulación: PFH, plaquetas, fibrinógeni, dimero D.

• Mejore CID previo a la cirugía: Plaquetas, plasma fresco congelado, factor VII.

• Trasfunda a la paciente con Gpo. Y Rh específicas.

• Conservar volumen circulatorio 300 ml/hr.• Evalue la necesidad de UCI.

MejoriaMejoria

Continuar vigilancia estrecha

Continuar vigilancia estrecha

Referir a III NivelReferir a III Nivel

100%

60%

15%

10%

Notifique a quirófano y cirujano de apoyo

(oncólogo)

Notifique a quirófano y cirujano de apoyo

(oncólogo)

Paciiente requiere UCI en

el Postqx.

Paciiente requiere UCI en

el Postqx.

ELABORO: DR. JORGE DELGADO FLORES

El manejo integral………………

A….. Manejo de la vía aérea.

B….. Verificar los campos pulmonares.

C…. Circulación.– 2 vias 14,16.– Líquidos.– Sonda de foley.

Lo pretendido con la reanimacion….

Los lineamientos generales del tratamiento son:•Control de la hemorragia•Corrección del estado de shock•Reposición de la masa globular…PAQUETE GLOBULAR•Reposición de los factores de coagulación y plaquetas consumidas…PLASMA – CONCENTRADOS PLAQUETARIOS•Corrección de todo otro factor deletéreo: acidosis, hipotermia, alteraciones de la coagulación.(TRIADA MORTAL)

Shock Hemorragico en Obstetricia. Eduardo Malvino. Buenos Aires 2010.

Manejo miotonico

• Oxitocina: 40 UI en solución fisiologica a pasar 250 ml en los primeros 10 min y posteriormente 250 /hr.

• Carbetocina : 100-200 mcg IV .• Ergonovina: .2mg IV (Precacución en HTA).• Misoprostol: 800 a 1000 mcg transrectal o a nivel de

carrillos.• Cuantificación de Diuresis .

WHO recomendations for prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012.GPC Prevención de la Hemorragia Obstétrica en el primer, segundo y tercer niveles de Atención. CENETEC 2013

OTRAS SONDASSondasde Foley

Sondade Sengstaken

Sondade Rush

Sonda Nelaton + Condón

Y cuando los miotonicos fallan ???????

HTA Obstétrica la solucion ???????

Manejo Alternativo……..

• De contención– Clampeo aórtico infrarrenal– Oclusión de la cavidad uterina– Packing abdominal

Y el traslado de la paciente…………..

Conclusion

“ Contar con la presencia de un asistente califica-do en cada parto constituye la intervencion más eficaz ”

WHO 1999.