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MANEJO GENERAL DE LA SEPSIS
CARLOS ANDRES DIAZ CASTAÑO
Médico Internista – Intensivista
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JORDI RELLO
“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS
SON PARA LOS QUE NO
SABEN”
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“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON
PARA LOS QUE NO SABEN”
• No sabemos
– No lo sabemos todo
– No lo recordamos todo
– No somos máquinas
– No somos infalibles, cometemos errores
– Todos somos personal en entrenamiento
• No siempre está el que sabe o el que más sabe
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“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON
PARA LOS QUE NO SABEN”
• No necesitamos una guía para todo.
• Una guía no puede ser una camisa de fuerza.
• Impacto
– Vidas humanas
– Económico
– Liberación de camas
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Por qué guías sobre sepsis
• Sepsis es una causa líder de muerte en UCI
– % de mortalidad entre 30% y 50%
• Desde 2007 a 2009, cerca de 2,047,038 pacientes
fueron admitidos por enfermedades asociadas a sepsis
en USA.
– 52.4% diagnosticados en urgencias
– 34.8% en salas generales de hospitalización
– 12.8% en la UCI
Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.
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Por qué guías sobre sepsis
• El costo para el sistema americano de salud se
ha incrementado 2 veces más rápido que el
costo total de otras patologías.
– $54 mil millones por año
– Aproximadamente 180 % de incremento entre 1997 y
2005
Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.
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Por qué guías sobre sepsis
• En Colombia– 18,6 % de las consultas a Urgencias son por sepsis
– Mortalidad:
• 3% infección sin SRIS
• 7,3% sepsis sin disfunción de órganos
• 21,9% sepsis grave sin choque
• 45,6 % choque séptico
Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82. doi: 10.1097/CCM.0b013e318218a35e. The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Rodríguez F1, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados M, Londoño D, Molina F, Ortiz G, Jaimes F.
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Por qué guías sobre sepsis
• Porque podemos hacer la diferencia
– Hay intervenciones que han probado reducir la
mortalidad y los costos
• Adherencia a Surviving Sepsis Campaign
bundles
– “Todo lo que se necesita para funcionar”
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Definiciones
• Sepsis: presencia (probable o documentada) de infección
asociada a manifestaciones sistémicas de la misma.
• Sepsis severa: se define como sepsis asociada a disfunción
orgánica inducida por la misma o hipoperfusión tisular.
• Choque séptico: se define como hipotensión persistente
(TAS<90mmHg o TAM <70mmHg o caída de la TAS > 40
mmhg) inducida por sepsis a pesar de una adecuada
resucitación hídrica, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
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Infección documentada o sospechada y uno de los siguientes:
Variables generales
• Fiebre(>38.3ºC)
• Hipotermia(<36ºC)
• Frecuencia cardiaca>90 por minuto
• Taquipnea
• Alteración del estado de conciencia
• Edemas significativos o balance hídrico positivo( >20cc/kg en 24 horas)
• Hiperglicemia
Variables inflamatorias
• Leucocitosis ( > 12,000 μL–1)
• Leucopenia ( < 4000 μL–1)
• Recuento leucocitario normal con mas de 10% e formas inmaduras
• Proteína C reactiva plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del
valor normal
• Procalcitonina plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del valor
normal
Variables hemodinàmicas
• Hipotensión Arterial (TAS< 90 mm Hg, TAM < 70 mm Hg, caída en la TAS > 40
mm Hg.
Variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia(Pao2/Fio2 < 300)
• Oliguria (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 horas después de una
adecuada reanimación hídrica.)
• Aumento en la creatinina > 0.5 mg/dL
• Alteraciones en la coagulación (INR > 1.5 o un PTT > 60 s)
• Ileo ( ausencia de ruidos intestinales)
• Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 μL–1)
• Hiperbilirubinemia ( bilirrubina total > 4 mg/dL)
Variables de perfusión
• Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
• Llenado capilar disminuido o piel moteada.
Criterios para dxde sepsis
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Sepsis severa: hipoperfusión tisular inducida por sepsis o
disfunción orgánica
• Hipotensión inducida por sepsis
• Lactato por encima del límite superior para el laboratorio
• Gasto urinario < 0,5 cc/kg/h por más de 2 horas, a pesar de
reanimación hídrica adecuada.
• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 250 en ausencia de
neumonía como fuente de infección
• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 200 en presencia de
neumonía como fuente de infección.
• Creatinina > 2.0 mg/dL
• Bilirrubina > 2 mg/dL
• Recuento plaquetario < 100.000 uL
• Coagulopatía (INR>1,5)
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Patogénesis
• Huésped - Organismo infectante
• Iniciador (Endotoxina/Exotoxina)
• Mediador
• Disfunción orgánica y choque.
• Establecer riesgo y necesidad de manejo y monitoreo
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Surviving Sepsis Campaign
• Phase 1:– Barcelona Declaration (2002):
• Reduce mortality from severe sepsis and septic shock by 25%
• Phase 2: – Development of Evidence-
based Guidelines (2004)• Second edition published
2008• Third edition published
2013
• Phase 3:– Education and
Implementation • Development of Sepsis
Bundles
• Phase 4:– Reinvigoration of the
Campaign• Surviving Sepsis
Campaign Declaration at SCCM’s 42nd Critical Care Congress in San Juan, Puerto Rico.
• Regulatory bodies in the United States adopt the Surviving Sepsis Campaign Bundles as mandated measures.
• The Campaign prepares to incorporate new data as they are published into the guidelines
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SEPSISSUBGERENCIA DE
PROCESOS
ASISTENCIALES
CÓDIGO: AIS –APG142
VERSIÓN: 03
PÁGINA: 1 DE 14
• Proveer al personal de la salud de recomendaciones claras
que faciliten la toma de decisiones con respecto al manejo
inicial de los pacientes con sepsis severa y choque séptico
• Limitar los retrasos en el inicio de la terapia
• Facilitar al personal la toma de decisión acerca del sitio de
cuidado del paciente con sepsis severa y choque séptico
• Establecer un algoritmo, para guiar el manejo inicial de los
pacientes con sepsis severa y choque séptico, guiado por
metas
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4153
29
48
28 2720
30
0
20
40
60
Sebat Kortgen Shapiro Micek
Mo
rtali
ty (
%)
Control
Protocol
*P < .05 compared with control; †In-hospital mortality; ‡28-day mortality.
Sebat F, et al. Chest. 2005;127:1729-1743; Kortgen A, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):943-949; Shapiro NI, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):1025-1032; Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-2713.
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Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374
Change in Mortality Over Time
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Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Results of a three-year follow-up quasi-experimental study* A´
lvaro Castellanos-Ortega, MD, PhD; Borja Suberviola, MD; Luis A. García-Astudillo, MD; María S. Holanda, MD; Fernando Ortiz, MD; Javier Llorca, MD, PhD; Miguel Delgado-Rodríguez, MD, MPH, PhDCrit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
Change in Mortality Over Time
• Choque séptico bajo mortalidad de 57,3% a
37,5% en 3 años
– Con adherencia de al menos 4 bundles
– Solo 11 % completaron los 7
– 78% completaron 4 o más
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A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS
1. Medir niveles de lactato
2. Obtener cultivos previo a la administración de antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplio espectro
4. Administrar cristaloides 30 cc/kg para hipotensión o si lactato > 4mmol/L
A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
1. Inicie vasopresores (Si hipotensión que no resuelve con cristaloides en la
resucitación inicial, para mantener TAM >65mmHg)
2. Si Hipotensión persistente a pesar de la resucitación con volumen o el lactato
está mayor a 4mmol/L
- Medir PVC*
- Medir ScvO2*
3.Nueva medición de lactato, si inicialmente estaba elevado*
* Las metas para reanimación cuantitativa incluyen PVC> 8mmHg, SvcO2 >70% y
normalización del lactato
CAMPAÑA DE LA SUPERVIVENCIA DE LA SEPSIS (BUNDLES)
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Búsqueda de la sepsis
• Se recomienda búsqueda rutinaria de la
presencia de infección en todo paciente con
disfunción orgánica 1C
• Se deben realizar esfuerzos para mejorar el
manejo de pacientes sépticos y sus resultados
(Programa institucional) 1C
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Diagnóstico
• Al menos dos hemocultivos antes del tto antibiótico ( No demorar mas de 45 min) 1C– Se puede usar acceso vascular?
• Cultivo de otros tejidos o fluidos sospechosos 1C
• Búsqueda activa de hongos 2C
• Imágenes 1C
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Resucitación inicial
• Uso de resucitación protocolizada, iniciando tan
pronto se detecta la hipoperfusión, sin importar
el sitio de hospitalización, cumplir con las metas
en 6 horas 1C
– PVC 8-12 mm Hg
– PAM > o = 65 mm Hg
– Gasto urinario > o igual 0.5 cc/kg/h
– SVC > 70%, SVM > 65 %
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Resucitación inicial
• Si lactato elevado, buscar normalizarlo pronto
2C
• Si SVC < 70 luego de 6 horas y a pesar de
resucitación 2C
– Llevar hematocrito a 30% y/o
– Iniciar dobutamina
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Cuestionamientos
• Plausibilidad biológica pobre
• No ciego
• Bajo soporte previo en la evidencia
• Mortalidad del grupo control mayor que la reportada por otros estudios en ese momento
• Perfil hemodinámico reportado poco frecuente en la realidad (Sat venosa baja con PAM alta)
• Conflictos de interés serios no reportados
• 25 ptes excluidos del análisis final sin explicación
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Cuestionamientos
• Numerosos estudios reportaron disminución de la mortalidad, pero el cumplimiento no llegaba muchas veces al 30-40% de las metas
• Algunos reportaron aumento de mortalidad si cumplimiento mayor al 50%
• Otros postulan que solo los antibióticos ejercían presión y cambio en resultados finales
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ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ProCESS:
– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica, no necesidad de monitoreo en todos, no ventajas contra cuidado estándar
• Reanimación y reconocimiento del choque
• Uso muy temprano de antibióticos
• SatV mayor por medición más tardía?
• Menor APACHE
• Menos comorbilidades, más qcos
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ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ANZICS:– No diferencias en mortalidad, estancia o
disfunción orgánica• Reanimación y reconocimiento del choque
• Ya traían carga de LEV a la aleatorización
• Lactato > 4 solo en 50%
• Uso muy temprano de antibióticos
• Menor APACHE
• Menos comorbilidades
• Mortalidad global mucho más baja que con Rivers
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ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ProMISe:
– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica
• La terapia dirigida por metas no es costo efectiva
• Antibióticos antes de la aleatorización
• Menos enfermos por APACHE, lactato y comorbilidades.
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METAS EQUIVOCADAS?
• Ha mejorado las técnicas de manejo de la sepsis
• Se hace mayor énfasis en el reconocimiento y manejo del choque
• El uso de antibióticos tempranos es estándar.
• Tiempo de llegada, otra variable a considerar?
• Aplicabilidad en nuestro medio?
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Tratamiento antibiótico
• Inicio de tto antibiótico en la primera hora del dx
del choque séptico (1B) y de la sepsis severa
(1C)
• Se recomienda uso de antibióticos de amplio
espectro (1B)
• Revaloración diaria del tto (1C)
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Tratamiento antibiótico
• Procalcitonina para suspender tto (2C)
• Tto empírico combinado en neutropénicos,
sospecha de MDR (2B)
– 1B para neumococo con betalactámico y macrólido
• Duración 7-10 días, mayor si respuesta lenta,
foco no drenado, hongos, virus,
inumnodeficiencias (2C)
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Control de la fuente
• UBI PUS, IBI EVACUA
• Si hay un dx anatómico específico, se requiere considerar control emergente de la fuente. El dx y el manejo quirúrgico deben realizarse dentro de las primeras 12 horas (1C)– Necrosis peri pancreática esperar hasta adecuada
demarcación del tejido viable (2B)
– Control > 24 h, edad > 70 años, APACHE II > 15, comorbilidades, mal estado nutricional, grado de compromiso peritoneal
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Terapia hídrica
• Cristaloides inicialmente 1A
• Albúmina adicional 2B
• Almidones no 1B
• Dosis mínima inicial 30 CC/Kg en las primeras 4
a 6 horas, puede ser más rápido 1B
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Terapia hídrica
• Deben continuar aplicándose bolos de líquidos
mientras generen mejoría hemodinámica 1C
– Ancianos?, IRC, ICC
– Infusiones vs bolos
• Hasta el 50% de los ptes sépticos podrían
no ser respondedores
– “menos es más”
– Aumento de mortalidad
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Vasopresores
• Iniciar para TAM > 65 mm
Hg 1C
• Norepinefrina como
primera elección 1B
• Adrenalina adicional o
sustituto, pero no uso
inicial 2B
• Vasopresina adicional o
sustituto 2B
• Dopamina alternativa en
ptes con bajo riesgo de
arritmias o alteraciones
cardiacas 2C
– No debe usarse para
protección renal 1ª
• Paciente con agente
vasopresor debe tener
una línea arterial tan
pronto como sea posible
1B
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Esteroides
• No esteroides si estabilidad del pte con fluidos y
vasopresores 2C
• Se recomienda hidrocortisona 200 mg en
infusión continua 2C
• Se prefiere hidrocortisona sobre otros 2B
• Suspender cuando ya no se requiera
vasopresores 2D
• No usarlos en ausencia de choque séptico 1C
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Productos sanguíneos
• Glóbulos rojos solo si Hb < a 7 1 B
– Evaluar isquemia miocárdica, hipoxemia grave
asociada a hemorragia, acidosis láctica
• Plasma fresco congelado no de rutina para
corregir coagulopatía en ausencia de sangrado
o de procedimientos invasivos a realizar 2D
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Productos sanguíneos
• Plaquetas• Transfundir si menor de 5000
• < de 30000 con riesgo de sangrado
• < 50000 si procedimiento quirúrgico
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Otros
• Estrategias de VM en SDRA, liberación del VM,
VMNI
• Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular
• Control de glucosa
• Terapia de reemplazo renal
• HCO3
• Tromboprofilaxis y profilaxis gástrica
• Nutrición
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Goals of Care
• Discutir metas y pronóstico con pacientes y
familiares 1B
• Definir tipo de cuidado para definir plan de
manejo e integración de paliación y cuidados de
final de vida si es necesario 1B
• Definir estas metas tan pronto como sea posible
pero no más allá de 72 H 2C
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Conclusiones
• Esta es una guía para todos, pero no todos sus
componentes aplican siempre ni a todas las
personas.
– No es una camisa de fuerza
– No se ha terminado de escribir.
• Salva vidas, reduce costos, acorta estancias
– Efecto real de cada intervención está por
establecerse
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Conclusiones
• Debe existir una guía para el manejo, pero la
actual debe ser revisada a la luz de la nueva
evidencia
• Esfuerzo institucional, trabajo en equipo
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EQUIPO DE TRABAJO
ADMINISTRATIVOS ASISTENCIALES
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EQUIPO DE TRABAJO
CIRUJANOS CLINICOS
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GRACIAS