MANEJO DEL TABAQUISMO MANEJO DEL TABAQUISMO EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA

CARLOS RÁBADE CASTEDOCARLOS RÁBADE CASTEDOServicio de Neumología Servicio de Neumología

Complejo Hospitalario Universitario de Complejo Hospitalario Universitario de SantiagoSantiago

Atención primaria y tabaquismoAtención primaria y tabaquismo

Función preventiva.Función preventiva.

Función modélica.Función modélica.

Función terapéutica.Función terapéutica.

Fases de abandonoFases de abandono

Fases de abandonoFases de abandono

Tipos de fumadoresTipos de fumadores

Fumadores en fase de precontemplaciónFumadores en fase de precontemplación

Fumadores en fase de contemplación.Fumadores en fase de contemplación.

Fumadores en fase de preparaciónFumadores en fase de preparación

Fumadores en fase de Fumadores en fase de precontemplaciónprecontemplación

Consejo médico de abandono del tabacoConsejo médico de abandono del tabaco

El consejo debe ser informativo ,nunca El consejo debe ser informativo ,nunca impositivo.impositivo.

Entrega de un folleto sobre información Entrega de un folleto sobre información sobre el tabaquismo.sobre el tabaquismo.

Fumadores en fase de Fumadores en fase de contemplacióncontemplación

BAJO RIESGO: BAJO RIESGO: Intervención mínima (I.M.) :Intervención mínima (I.M.) : Consejo médicoConsejo médico Coximetría.Coximetría. Folleto apoyo psicológico. Oferta de apoyo Folleto apoyo psicológico. Oferta de apoyo

personal y personal y /o terapéutico/o terapéutico RegistroRegistro ALTO RIESGO: ALTO RIESGO: I.M. + seguimiento (I.M. puntual; I.M. sistemática)I.M. + seguimiento (I.M. puntual; I.M. sistemática)

Propuesta de intento serio de abandonoPropuesta de intento serio de abandonoCitar a las 4 – 6 semanas para evaluar cambio de Citar a las 4 – 6 semanas para evaluar cambio de actitudactitudRegistroRegistro

Fumadores en fase de Fumadores en fase de preparaciónpreparación

Historia de tabaquismo.Historia de tabaquismo.

Nivel de motivación.Nivel de motivación.

Nivel de dependencia.Nivel de dependencia.

Fumadores en fase de Fumadores en fase de preparación. Hª de tabaquismopreparación. Hª de tabaquismo

Nº de cigarrillos que fuma al díaNº de cigarrillos que fuma al día

Causas que lo llevaron a empezar a fumar.Causas que lo llevaron a empezar a fumar.

Forma de inhalación.Forma de inhalación.

Intentos previos de abandono.Intentos previos de abandono.

Entorno social, familiar y laboral.Entorno social, familiar y laboral.

Medir :MotivaciónMedir :Motivación

0-6 Baja; 7-9 Moderada; 10 Alta

Medir : DependenciaMedir : Dependencia

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias

Fumadores en fase de Fumadores en fase de preparación. Manejo preparación. Manejo

terapéuticoterapéutico Elección del día DElección del día D

Intervención mínima ( Consejo médico)Intervención mínima ( Consejo médico)

Tratamiento psicológico ( Terapia cognitivo Tratamiento psicológico ( Terapia cognitivo conductual)conductual)

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Fumadores en fase de Fumadores en fase de preparaciónpreparación

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOo Consejo médicoConsejo médico

o Apoyo psicológico.Apoyo psicológico.

o Guía informativa sobre el tabaquismo.Guía informativa sobre el tabaquismo.

o Registros.Registros.

Tratamiento psicológicoTratamiento psicológico

Terapia cognitivo-conductualTerapia cognitivo-conductual

-Técnicas de control de estímulos.-Técnicas de control de estímulos.

-Prevención de respuestas.-Prevención de respuestas.

-Entrenamiento de respuestas -Entrenamiento de respuestas alternativas o habilidades.alternativas o habilidades.

Terapéutica individual , vía telefónica o Terapéutica individual , vía telefónica o en grupo.en grupo.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

TSN ( Parches de nicotina y TSN ( Parches de nicotina y chicles).chicles).

BupropiónBupropión

VareniclinaVareniclina

TSN (Tratamiento sustitutivo con TSN (Tratamiento sustitutivo con nicotina)nicotina)

CHICLE DE NICOTINACHICLE DE NICOTINA– Goma de mascar (nicotina + resina de intercambio iónico)Goma de mascar (nicotina + resina de intercambio iónico)– Tampón de bicarbonato para Tampón de bicarbonato para pH saliva y facilitar pH saliva y facilitar

absorciónabsorción– Presentaciones: 2 y 4 mgPresentaciones: 2 y 4 mg– Pico máximo a los 30 minutosPico máximo a los 30 minutos– Masticar lentamente hasta percibir sabor---parar---colocar Masticar lentamente hasta percibir sabor---parar---colocar

en debajo de la lengua o entre encía y carrillo---repetir en debajo de la lengua o entre encía y carrillo---repetir ciclociclo

– Evitar ingesta de otros productosEvitar ingesta de otros productos– Duración del tratamiento: 8-12 semanasDuración del tratamiento: 8-12 semanas– Efectos secundarios: Efectos secundarios: molestias orofaríngeas, pirosis, dispepsia, molestias orofaríngeas, pirosis, dispepsia,

náuseas, algias articulación ATMnáuseas, algias articulación ATM– Contraindicaciones: Contraindicaciones: Problemas dentarios, trastorno ATM, Problemas dentarios, trastorno ATM,

inflamación orofaríngeainflamación orofaríngea

TSN (Tratamiento sustitutivo con TSN (Tratamiento sustitutivo con nicotina)nicotina)

COMPRIMIDOS PARA CHUPARCOMPRIMIDOS PARA CHUPAR– Libera la totalidad de nicotina que contieneLibera la totalidad de nicotina que contiene– 1 mg de nicotina1 mg de nicotina– Comprimidos para chupar, no masticar ni Comprimidos para chupar, no masticar ni

deglutirdeglutir– Efectos secundarios: irritación local, Efectos secundarios: irritación local,

hipersalivación, dispepsia, ador epigástricohipersalivación, dispepsia, ador epigástrico– Contraindicaciones: trastornos en la cavidad Contraindicaciones: trastornos en la cavidad

orofaríngeaorofaríngea

TSN ( Tratamiento sustitutivo con TSN ( Tratamiento sustitutivo con nicotina)nicotina)

PARCHE DE NICOTINAPARCHE DE NICOTINA– Popular, gran aceptaciónPopular, gran aceptación– Presentación:Presentación:

16 h: para aquello con fuerte deseo de fumar por la mañana16 h: para aquello con fuerte deseo de fumar por la mañana 24 h: para aquellos con trastorno del sueño24 h: para aquellos con trastorno del sueño

– Administra dosis controladas de liberación lenta y Administra dosis controladas de liberación lenta y absorción intradérmicaabsorción intradérmica

– Buen cumplimientoBuen cumplimiento– Colocar en zona limpia de piel sin vello, en extremidades o Colocar en zona limpia de piel sin vello, en extremidades o

tronco alternano la zonatronco alternano la zona– Efectos secundarios: Efectos secundarios: picor, eritema, prurito local, náuseas, picor, eritema, prurito local, náuseas,

cefalea, dispepsia, insomnio, palpitacionescefalea, dispepsia, insomnio, palpitaciones– Contraindicaciones: cuidado en Contraindicaciones: cuidado en enfermedad dermatológica enfermedad dermatológica

generalizada, infarto de miocardio reciente, angina de Prinzmetal, generalizada, infarto de miocardio reciente, angina de Prinzmetal, angina inestable, arritmias cardiacas, accidente cerebrovascularangina inestable, arritmias cardiacas, accidente cerebrovascular

BupropiónBupropión Buena tasa de abstinencia a los tres meses y al año.Buena tasa de abstinencia a los tres meses y al año. Dosificiación: 150 mg /día la primera semana. Posteriormente 150 mg/ 12 Dosificiación: 150 mg /día la primera semana. Posteriormente 150 mg/ 12

horas.horas. Se recomienda reducción de dosis (150 mg/d)

ancianos pacientes con insuficiencia renal pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada.

CONTRAINDICACIONES Historia actual o previa de Historia actual o previa de trastornos convulsivostrastornos convulsivos Historia actual o previa de Historia actual o previa de anorexia nerviosa o bulimiaanorexia nerviosa o bulimia Pacientes con Pacientes con tumor en el SNCtumor en el SNC Pacientes en Pacientes en deshabituación alcohólicadeshabituación alcohólica o en retirada de o en retirada de benzodiacepinasbenzodiacepinas Cirrosis hepática graveCirrosis hepática grave Antecedentes de Antecedentes de trastorno bipolartrastorno bipolar (fases de manía y depresión) (fases de manía y depresión) Uso concomitante con Uso concomitante con inhibidores de la monoamina oxidasainhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) (IMAO)

VareniclinaVareniclina

– Agonista parcial del receptor nicotínico Agonista parcial del receptor nicotínico αα44ββ22 Reduce los síntomas de ansiedad (actividad Reduce los síntomas de ansiedad (actividad

agonista)agonista) Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del

tabaco (actividad antagonista) tabaco (actividad antagonista)

- Más eficaz que Más eficaz que

Bupropion.Bupropion.

Dosis de vareniclinaDosis de vareniclina

Dias 1 – 3:Dias 1 – 3: 0.5 mg por la mañana0.5 mg por la mañana

Dias 4 – 7:Dias 4 – 7: 0.5 mg mañana y noche0.5 mg mañana y noche

Dia 8 – Fin de tratamiento:Dia 8 – Fin de tratamiento: 1 mg mañana y noche1 mg mañana y noche

1 2 3 4 5 6 7 8 12s 24s

Incio de VR

Dejar de fumar

0,5 0,5 c/12h 1 mg c/12h 1 mg c/12h

Periodo adicionalsi es necesario

• Ingerir la medicación con agua• Despues de las comidas. Disminuye la nausea• Si hay intolerancia : reducir a 0,5 mg. dos veces al día• En IR 0,5 mg./dia

Vareniclina. Mecanismo de acciónVareniclina. Mecanismo de acciónEfectos del vareniclina sobre los receptores nicotínicosEfectos del vareniclina sobre los receptores nicotínicos

Consumo de cigarrillos Entre cigarrillos Varenicline

Fuente : Foulds J, Int J Clin Pract 2006;60,571

Incremento de la abstinencia durante el Incremento de la abstinencia durante el tratamientotratamiento

Estudio I

Estudio II

• Las evidencias de los estudios muestran que en el grupo de VR durante el tratamiento hay un incremento de la abstinencia entre los previamente fumadores.

Fuentes : Jorenby JAMA 2006;296:56;Gonzales JAMA 2006;296;47

Vareniclina. Efectos secundariosVareniclina. Efectos secundarios

NáuseasNáuseas

Cefalea.Cefalea.

Sueños anormalesSueños anormales

SeguimientoSeguimiento

Número de consultas de Número de consultas de seguimiento:seguimiento:– Primera semana Primera semana – Segunda semanaSegunda semana– Un mesUn mes– Entre la sexta y octava semanaEntre la sexta y octava semana– Tres mesesTres meses– Seis mesesSeis meses

Consultas de seguimientoConsultas de seguimiento Síntomas del pacienteSíntomas del paciente

Valoración del síndrome de abstinenciaValoración del síndrome de abstinencia

Valoración de efectos secundarios del tratamiento Valoración de efectos secundarios del tratamiento farmacológico.farmacológico.

Exploración físicaExploración física

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias– CooximetríaCooximetría

Manejo de las recaídasManejo de las recaídas

Criterios de derivación a una Unidad Criterios de derivación a una Unidad Especializada de TabaquismoEspecializada de Tabaquismo

Fumadores que han realizado en el pasado intentos de Fumadores que han realizado en el pasado intentos de abandono de tabaco y a pesar de ellos fracasaron.abandono de tabaco y a pesar de ellos fracasaron.

Fumadores con cardiopatía isquémica de menos de ocho Fumadores con cardiopatía isquémica de menos de ocho semanas de evolución.semanas de evolución.

Fumadores con HTA o arritmias no controladas.Fumadores con HTA o arritmias no controladas.

Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, cardiopatías, hepatopatías..cardiopatías, hepatopatías..

Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.

Fumadores con enfermedades psiquiátricas.Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

Abordaje del tabaquismo. Manual SEPAR de

Procedimientos 2007.

GRACIASGRACIAS

GRACIAS

Ría de Muros y Noia 2010