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Dra. Carolina Pérez Agüero
Centro Médico Naval
Agosto - 2014
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL
ADULTO MAYOR COMÓRBIDO
SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRIA Acción y Verdad a Favor de la Vejez
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las comparaciones basadas en la experiencia del dolor en el AM son un reto debido a la complejidad y heterogeneidad del proceso de envejecimiento.
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A PRESTAR ATENCIÓN
La intensidad ,variaciones en el tiempo del dolor
La calidad
Farmacocinética
Farmacodinamia
Interacciones
El grado de trastorno afectivo
Estrategias de afrontamiento Creencias y actitudes hacia el dolor
El impacto social del dolor crónico.
Evaluar las comorbilidades
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Neuropatías
Cáncer
Pat. Articulraes
Depresión
Trastt. sueño
Det.cog. DOLOR
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PREVALENCIA
• 11 % de la población española sufre dolor crónico, 70% son personas
mayores de 65 años .Euro Pain 2006
• 25-40% de AM que viven an la comunidad aqueja de dolor crónico,70% en
población institucionalizada y en general el 90% no se encuentra satisfecho
con el control del dolor. Acove Proyect
• AM con demencia en el medio residencial la prevalencia del dolor varía entre
49 y 83%. Clin Geriatr Med 2008;24:237-62
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El dolor es un problema frecuente entre los adultos mayores mexicanos y se asocia con un
grannúmero de patologías diversas.
salud pública de méxico / vol.49, suplemento 4 de 2007
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PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.
COVINSKY, MD, MPH2
J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589
Determinar si el dolor predice la actividad futura de la vida
diaria (AVD) discapacidad o muerte en personas de 60
años o más
12631 participantes mayores de 60 años que no
necesitaban ayuda en cualquier actividad de la vida
diaria (AVD).
El Estudio de Salud y Jubilación 1998-2008 (HRS),
de los individuos-que vive la comunidad de edad
avanzada.
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PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.
COVINSKY, MD, MPH2
J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589
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DOLOR
Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o
descrita en términos de tal daño.
IASP
Dependencia física
Cognitiva
Económica
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1. Dolor agudo vs dolor crónico
TIPOS DE DOLOR
Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012
2. Periférico vs central
3. De proyección vs dolor referido
5. Nociceptivo vs. neuropático
4. Físico vs psicógeno
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Dolor neuropático
Dolor muscular
Dolor inflamatorio
Dolor mecánico o por compresión
Artrosis
Lumbalgia
Algias neuropáticas
Neuropatías diabéticas
Neuralgia postherpética
Dolor oncológico
Condiciones crónicas Tipos de dolor
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RUTAS DEL DOLOR
Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012
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• Estímulo doloroso es continuo,la
actividad de las neuronas espinales y
supraespinales se amplifica.
• Mediadores
inflamatprios(prostaglandinas,bradicini
na,histamina) Fibra C
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CRONICO Sensibilización periférica
Sensibilización central
Guía de Dolor Crónico en el Anciano SEGG 2012
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS PERSONAS
MAYORES
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PRINCIPIOS GENERALES
Use la ruta menos invasiva
Momento de la administración
Sólo un fármaco debe iniciarse a la vez con una baja dosis
Permitir intervalos para permitir la evaluación del efecto
Considere el uso de estrategias no farmacológicas
El tratamiento debe ser monitoreada para mejorar la eficacia y limitar los eventos
adversos
Comorbilidad y polifarmacia debe evaluarse para evitar interacciones de fármaco-
enfermedad y fármaco-fármaco
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
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…A TENER EN CUENTA
• Demanda atención médica como motivo principal de consulta o
comorbilidad.
• Manejo es complejo por la presentación atípica ,problemas multifactoriales
,polifarmacia
• Dificultad en la valoración (subestimación )
• Tratamiento ineficiente debido al desajuste entre tolerabilidad y efectividad
• Abordaje debe ser multidimensional
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MANEJO FARMACOLOGICO - PARACETAMOL
• Es un analgésico eficaz para los síntomas de la dolor musculoesquelético, incluyendo la
osteoartritis y el dolor de espalda baja , se recomienda como un primer analgésico de
elección.
• Los pacientes deben ser educados para no exceder la recomendada dosis máxima diaria
(4 g / 24 h) , incluyendo en los productos combinados.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Para osteoarthritis, NICE recomienda el uso oral de AINEs/selective COX-2,donde
paracetamol o AINES sean infectivos.
Uso de IBP
RCV se prefiere un AINE no selectivo a un COXIB
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• Vasoconstricción renal y un aumento
de la reabsorción de sodio tubular
puede causar retención de líquidos,
edema y el empeoramiento de
insuficiencia cardiaca congestiva. La
mayoría de los AINES puede
contribuir al empeoramiento de la
insuficiencia renal crónica, en
particular en pacientes con daño renal
o pacientes que consuman diuréticos
o IECA.
• Se incrementa el efecto adverso
gastrointestinal cuando es
coadministrado con dosis de aspirina.
AINES
EFECTO GI
EFECTO RENAL
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• Puede producir un aumento de PA de
5 mmHg .
• Los inhibidores selectivos de la COX-
2 están contraindicados en pacientes
con cardiopatía isquémica establecida
y enfermedad cerebrovascular y debe
ser utilizado con precaución en
pacientes con factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares, tales
como la hipertensión, la
hiperlipidemia, el tabaquismo y la
diabetes mellitus
EFECTO CARDIOVASCULAR
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DROGAS ADYUVANTES
• Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y imipramina, fueron los primeros
fármacos adyuvantes para ser utilizados en la NPH y la neuropatía diabética dolorosa
periférica ,debido a sus efectos adversos, deben ser prescritos con precaución o son
contraindicado en las personas mayores.
• La nortriptilina puede producir menos efectos anticolinérgicos.
• ISRS es mejor que los antidepresivos tricíclicos, la evidencia para el alivio del dolor es
controvertida .
• IRSN como duloxetina, han demostrado eficacia en algunas condiciones de dolor
neuropático y pueden tener una mejor tolerabilidad que los antidepresivos tricíclicos.
NICE 2012
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DROGAS ANTIELEPTICAS
• Gabapentina y la pregabalina, se han vuelto más ampliamente utilizado en estados de
dolor neuropático, eficacia analgésica y menos efectos adversos ,en PHN, neuropatía
periférica diabética y dolor central ,se requiere ajuste en caso de insuficiencia renal.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
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OPIOIDES MITOS Y REALIDADES
• Infrautilización del tratamiento opioide
• Adicción
• Obstáculos legales
• Falta de formación en el manejo de dolor en pacientes con DCC
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OPIODES- TRAMADOL
• El tramadol es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción: una débil
actividad agonista opioide y la inhibición de la captación de monoaminas .Puede reducir
el umbral convulsivo y está contraindicado en pacientes con un historial de convulsiones
y deben usarse con precaución en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos
. Drug Safety 2009; 32: 457–74
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MORFINA
• Sufre metabolismo hepático sustancial. La morfina-6-glucurónido (M6G) contribuye al
efecto analgésico y la morfina-3-glucurónido (M3G) puede causar efectos
neuroexcitadores. Insuficiencia renal produce acumulación de los metabolitos que
pueden causar efectos secundarios requiere ajuste de la dosis o cambiar a una
alternativa opioide.
• Uso concomitante de morfina y gabapentina producen un mejor control del dolor por
herpes zoster y polineuropatía periférica.
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OXICODONA
• Dolor de espalda baja, osteoartritis, la NPH y la neuropatía diabéticaperiférica.Oxicodona
oral se asoció con siete veces más estreñimiento que fentanilo transdérmico Consult
Pharm 2004; 19:118–32.
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FENTANILO
• Requiere rotación cada 72 h reduce el tiempo de administración y dotación de personal
(hogares residenciales ) y de enfermería Sin embargo, debido a la alta potencia de
fentanilo transdérmico, no debe ser utilizado para la iniciación de opioides y debería sólo
ser utilizado en el contexto de la rotación de opiáceos . Drug Safety 2009; 32: 457–74.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
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BRUPENORFINA
Está disponible en varias formulaciones para sublingual, parenteral y, más recientemente,
administración transdérmica. La farmacocinética de buprenorfina no se alteran en pacientes
con insuficiencia renal Eur J Pain 2009; 13: 219–30.Requiere cambio cada 7 días
(presentación transdermal)
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
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METADONA
• Su prescripción debe ser restringido a personas con experiencia en su uso ,opción para
las personas mayores con dolor moderado a severo.
• La evidencia de eficacia a largo plazo es más limitado y por lo tanto pacientes opiáceos
prescritos deben tener una revisión periódica, tanto para la eficacia y la tolerabilidad.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
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DOLOR Y CANCER
• La neurofisiología del dolor por cáncer es compleja: involucra inflamatorio, neuropático,
isquémico y mecanismos de compresión en múltiples sitios. El conocimiento de estos
mecanismos y la capacidad de decidir si un dolor nociceptivo, neuropático, visceral o una
combinación de los tres va a conducir a las mejores prácticas en el ,manejo del dolor . El
uso de opioides prolongado puede conducir al desarrollo de la tolerancia, hiperalgesia, la
dependencia o adicción.
• Dolor inducida por Qt permiten la investigación de cáncer neuropatías, con especial
interés en taxoles, platinos, la talidomida, bortezomib, etc.
Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2012
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• Se define como un efecto reducido
para una dosis equivalente o
mediante la exigencia de un aumento
de dosis para lograr el mismo efecto.
• La tolerancia puede producir náuseas,
vómitos, depresión respiratoria y
sedación.
• El aumento de dosis de opioides
puede ser asociado con la
hipersensibilidad de la piel al tacto y la
falta de respuesta analgésica. Es
necesario disminuir la dosis a fin de
restaurar eficacia. Este estado se
conoce como hiperalgesia (Compton,
2001; Doverty, 2001).
OPIOIDES
Hiperalgesia Tolerancia
Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2013
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CAMBIANDO ACTITUDES Y CREECIAS
El dolor no es parte normal del
envejecimeinto
Ageismo y actitudes discriminatorias frente al dolor de AM debe
terminar
El impacto del dolor en la calidad de vida y
dignidad del AM debe ser reconocida
Falla en la evaluación y subestimación porduce
un innecesario sufrimiento en el AM
Pain in Older People London 2008
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ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL
Guía de Recomendación Clínica 2012
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REFLEXIONES FINALES
• Dolor crónico como enfermedad
• Valoración adecuada y uso de escalas para seguimiento
• Evaluación de la comorbilidad y polifarmacia
• Plantear objetivos terapéuticos.