manejo del dolor crónico en el adulto mayor comórbido · un reto debido a la complejidad y...
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Dra. Carolina Pérez Agüero
Centro Médico Naval
Agosto - 2014
MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL
ADULTO MAYOR COMÓRBIDO
SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRIA Acción y Verdad a Favor de la Vejez
las comparaciones basadas en la experiencia del dolor en el AM son un reto debido a la complejidad y heterogeneidad del proceso de envejecimiento.
A PRESTAR ATENCIÓN
La intensidad ,variaciones en el tiempo del dolor
La calidad
Farmacocinética
Farmacodinamia
Interacciones
El grado de trastorno afectivo
Estrategias de afrontamiento Creencias y actitudes hacia el dolor
El impacto social del dolor crónico.
Evaluar las comorbilidades
Neuropatías
Cáncer
Pat. Articulraes
Depresión
Trastt. sueño
Det.cog. DOLOR
PREVALENCIA
• 11 % de la población española sufre dolor crónico, 70% son personas
mayores de 65 años .Euro Pain 2006
• 25-40% de AM que viven an la comunidad aqueja de dolor crónico,70% en
población institucionalizada y en general el 90% no se encuentra satisfecho
con el control del dolor. Acove Proyect
• AM con demencia en el medio residencial la prevalencia del dolor varía entre
49 y 83%. Clin Geriatr Med 2008;24:237-62
El dolor es un problema frecuente entre los adultos mayores mexicanos y se asocia con un
grannúmero de patologías diversas.
salud pública de méxico / vol.49, suplemento 4 de 2007
PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.
COVINSKY, MD, MPH2
J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589
Determinar si el dolor predice la actividad futura de la vida
diaria (AVD) discapacidad o muerte en personas de 60
años o más
12631 participantes mayores de 60 años que no
necesitaban ayuda en cualquier actividad de la vida
diaria (AVD).
El Estudio de Salud y Jubilación 1998-2008 (HRS),
de los individuos-que vive la comunidad de edad
avanzada.
PAIN AS A RISK FACTOR FOR DISABILITY OR DEATH JAMES S. ANDREWS, MD1, IRENA STIJACIC CENZER, MA2, EDWARD YELIN, PHD3, AND KENNETH E.
COVINSKY, MD, MPH2
J Am Geriatr Soc. 2013 April ; 61(4): 583–589
DOLOR
Experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o
descrita en términos de tal daño.
IASP
Dependencia física
Cognitiva
Económica
1. Dolor agudo vs dolor crónico
TIPOS DE DOLOR
Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012
2. Periférico vs central
3. De proyección vs dolor referido
5. Nociceptivo vs. neuropático
4. Físico vs psicógeno
Dolor neuropático
Dolor muscular
Dolor inflamatorio
Dolor mecánico o por compresión
Artrosis
Lumbalgia
Algias neuropáticas
Neuropatías diabéticas
Neuralgia postherpética
Dolor oncológico
Condiciones crónicas Tipos de dolor
RUTAS DEL DOLOR
Concepto ,tipos de dolor y fisiopatología 2012
• Estímulo doloroso es continuo,la
actividad de las neuronas espinales y
supraespinales se amplifica.
• Mediadores
inflamatprios(prostaglandinas,bradicini
na,histamina) Fibra C
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR CRONICO Sensibilización periférica
Sensibilización central
Guía de Dolor Crónico en el Anciano SEGG 2012
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS PERSONAS
MAYORES
PRINCIPIOS GENERALES
Use la ruta menos invasiva
Momento de la administración
Sólo un fármaco debe iniciarse a la vez con una baja dosis
Permitir intervalos para permitir la evaluación del efecto
Considere el uso de estrategias no farmacológicas
El tratamiento debe ser monitoreada para mejorar la eficacia y limitar los eventos
adversos
Comorbilidad y polifarmacia debe evaluarse para evitar interacciones de fármaco-
enfermedad y fármaco-fármaco
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
…A TENER EN CUENTA
• Demanda atención médica como motivo principal de consulta o
comorbilidad.
• Manejo es complejo por la presentación atípica ,problemas multifactoriales
,polifarmacia
• Dificultad en la valoración (subestimación )
• Tratamiento ineficiente debido al desajuste entre tolerabilidad y efectividad
• Abordaje debe ser multidimensional
MANEJO FARMACOLOGICO - PARACETAMOL
• Es un analgésico eficaz para los síntomas de la dolor musculoesquelético, incluyendo la
osteoartritis y el dolor de espalda baja , se recomienda como un primer analgésico de
elección.
• Los pacientes deben ser educados para no exceder la recomendada dosis máxima diaria
(4 g / 24 h) , incluyendo en los productos combinados.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Para osteoarthritis, NICE recomienda el uso oral de AINEs/selective COX-2,donde
paracetamol o AINES sean infectivos.
Uso de IBP
RCV se prefiere un AINE no selectivo a un COXIB
• Vasoconstricción renal y un aumento
de la reabsorción de sodio tubular
puede causar retención de líquidos,
edema y el empeoramiento de
insuficiencia cardiaca congestiva. La
mayoría de los AINES puede
contribuir al empeoramiento de la
insuficiencia renal crónica, en
particular en pacientes con daño renal
o pacientes que consuman diuréticos
o IECA.
• Se incrementa el efecto adverso
gastrointestinal cuando es
coadministrado con dosis de aspirina.
AINES
EFECTO GI
EFECTO RENAL
• Puede producir un aumento de PA de
5 mmHg .
• Los inhibidores selectivos de la COX-
2 están contraindicados en pacientes
con cardiopatía isquémica establecida
y enfermedad cerebrovascular y debe
ser utilizado con precaución en
pacientes con factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares, tales
como la hipertensión, la
hiperlipidemia, el tabaquismo y la
diabetes mellitus
EFECTO CARDIOVASCULAR
DROGAS ADYUVANTES
• Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y imipramina, fueron los primeros
fármacos adyuvantes para ser utilizados en la NPH y la neuropatía diabética dolorosa
periférica ,debido a sus efectos adversos, deben ser prescritos con precaución o son
contraindicado en las personas mayores.
• La nortriptilina puede producir menos efectos anticolinérgicos.
• ISRS es mejor que los antidepresivos tricíclicos, la evidencia para el alivio del dolor es
controvertida .
• IRSN como duloxetina, han demostrado eficacia en algunas condiciones de dolor
neuropático y pueden tener una mejor tolerabilidad que los antidepresivos tricíclicos.
NICE 2012
DROGAS ANTIELEPTICAS
• Gabapentina y la pregabalina, se han vuelto más ampliamente utilizado en estados de
dolor neuropático, eficacia analgésica y menos efectos adversos ,en PHN, neuropatía
periférica diabética y dolor central ,se requiere ajuste en caso de insuficiencia renal.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
OPIOIDES MITOS Y REALIDADES
• Infrautilización del tratamiento opioide
• Adicción
• Obstáculos legales
• Falta de formación en el manejo de dolor en pacientes con DCC
OPIODES- TRAMADOL
• El tramadol es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción: una débil
actividad agonista opioide y la inhibición de la captación de monoaminas .Puede reducir
el umbral convulsivo y está contraindicado en pacientes con un historial de convulsiones
y deben usarse con precaución en pacientes que toman otros fármacos serotoninérgicos
. Drug Safety 2009; 32: 457–74
MORFINA
• Sufre metabolismo hepático sustancial. La morfina-6-glucurónido (M6G) contribuye al
efecto analgésico y la morfina-3-glucurónido (M3G) puede causar efectos
neuroexcitadores. Insuficiencia renal produce acumulación de los metabolitos que
pueden causar efectos secundarios requiere ajuste de la dosis o cambiar a una
alternativa opioide.
• Uso concomitante de morfina y gabapentina producen un mejor control del dolor por
herpes zoster y polineuropatía periférica.
OXICODONA
• Dolor de espalda baja, osteoartritis, la NPH y la neuropatía diabéticaperiférica.Oxicodona
oral se asoció con siete veces más estreñimiento que fentanilo transdérmico Consult
Pharm 2004; 19:118–32.
FENTANILO
• Requiere rotación cada 72 h reduce el tiempo de administración y dotación de personal
(hogares residenciales ) y de enfermería Sin embargo, debido a la alta potencia de
fentanilo transdérmico, no debe ser utilizado para la iniciación de opioides y debería sólo
ser utilizado en el contexto de la rotación de opiáceos . Drug Safety 2009; 32: 457–74.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
BRUPENORFINA
Está disponible en varias formulaciones para sublingual, parenteral y, más recientemente,
administración transdérmica. La farmacocinética de buprenorfina no se alteran en pacientes
con insuficiencia renal Eur J Pain 2009; 13: 219–30.Requiere cambio cada 7 días
(presentación transdermal)
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
METADONA
• Su prescripción debe ser restringido a personas con experiencia en su uso ,opción para
las personas mayores con dolor moderado a severo.
• La evidencia de eficacia a largo plazo es más limitado y por lo tanto pacientes opiáceos
prescritos deben tener una revisión periódica, tanto para la eficacia y la tolerabilidad.
Age and Ageing 2013; 42: i1–i57
DOLOR Y CANCER
• La neurofisiología del dolor por cáncer es compleja: involucra inflamatorio, neuropático,
isquémico y mecanismos de compresión en múltiples sitios. El conocimiento de estos
mecanismos y la capacidad de decidir si un dolor nociceptivo, neuropático, visceral o una
combinación de los tres va a conducir a las mejores prácticas en el ,manejo del dolor . El
uso de opioides prolongado puede conducir al desarrollo de la tolerancia, hiperalgesia, la
dependencia o adicción.
• Dolor inducida por Qt permiten la investigación de cáncer neuropatías, con especial
interés en taxoles, platinos, la talidomida, bortezomib, etc.
Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2012
• Se define como un efecto reducido
para una dosis equivalente o
mediante la exigencia de un aumento
de dosis para lograr el mismo efecto.
• La tolerancia puede producir náuseas,
vómitos, depresión respiratoria y
sedación.
• El aumento de dosis de opioides
puede ser asociado con la
hipersensibilidad de la piel al tacto y la
falta de respuesta analgésica. Es
necesario disminuir la dosis a fin de
restaurar eficacia. Este estado se
conoce como hiperalgesia (Compton,
2001; Doverty, 2001).
OPIOIDES
Hiperalgesia Tolerancia
Cancer Pain Management Brtish Pain Society 2013
CAMBIANDO ACTITUDES Y CREECIAS
El dolor no es parte normal del
envejecimeinto
Ageismo y actitudes discriminatorias frente al dolor de AM debe
terminar
El impacto del dolor en la calidad de vida y
dignidad del AM debe ser reconocida
Falla en la evaluación y subestimación porduce
un innecesario sufrimiento en el AM
Pain in Older People London 2008
ENFOQUE MULTIDIMENSIONAL
Guía de Recomendación Clínica 2012
REFLEXIONES FINALES
• Dolor crónico como enfermedad
• Valoración adecuada y uso de escalas para seguimiento
• Evaluación de la comorbilidad y polifarmacia
• Plantear objetivos terapéuticos.