manejo de las amigdalitis en atención primaria
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Sesión de nuestra compañera la Dra Amaya López. Diagnóstico diferencial de las amigdalitis en AP.TRANSCRIPT
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Tiene placas….¿pongo
antibiótico?
Amaya López Laguna
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A propósito de un caso
Mario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca.
Exploración: BEGO Tª 38,7ºCO Faringe hiperémica con exudado en ambas
amígdalasO AP normal
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Entrando en el temaO El dolor de garganta supone 4 millones
de consultas al año en España. O La mayoría se debe a causas
infecciosas:• El 70 % son de etiología vírica • El Strectococcus pyogenes o
betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10 % de las infecciones en adultos y del 15-20 % en niños.
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O La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específio en 8-10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días.
O El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico.
O Resolución más rápida de los síntomasO Reducción del tiempo de contagioO Prevención de las complicaciones
supurativas y no supurativas (aunque no clara evidencia en la prevención de la glomerulonefritis aguda)
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La anamnesis es esencial
La amigdalitis por EBHGA:
O Es más frecuente en otoño e invierno y en niños que en adultos y bebés.
O La probabilidad pretest de presentar una faringitis aguda estreptocócica en adultos es del 5-15 % y en niños, del 20-30 %.
O Suele manifestarse con:• dolor faríngeo intenso de aparición brusca,
asociado a dificultad para tragar, • fiebre de entre 39-40,5° C, • malestar general y cefalea,• dolor en la parte anterior del cuello en relación con
adenopatías.
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1) Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del tracto respiratorio superior como coriza, congestión nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales
2) La mononucleosis infecciosa se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis
3) Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía.
4) El Fusobacterium necrophorum origina brotes de amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado general e hinchazón cervical unilateral, en jóvenes de 15 a 24 años con prueba de detección rápida de antígeno para EBHGA negativa
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La anamnesis es esencial
Pero…...el redimiento diagnóstico de la anamnesis es desafortunadamente escaso
Los sintomas con mayor cociente de probablilidad + (CP+) de amigdalitis por EBHGA son la exposición en las 2 semanas anteriores (CP+ 1,9) y la ausencia de tos (CP+ 1,4)*
* La ausencia de tos es 1,4 veces más probable en un paciente con amigdalitis por EBHGA que vírica
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¿La exploración ayuda?
O Debe seguir una rutina adecuada centrada en boca, faringe, cuello y piel.
O Exploración abdominal si sospecha de mononucleosis infecciosa
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¿La exploración ayuda?
O Ningún signo o síntoma posee la capacidad, por sí solo, de confirmar o descartar una faringitis estreptocócica
O La sensibilidad y la especificidad varían entre el 55-74 % y el 58-76 %, respectivamente.
O Los hallazgos con mayor cociente de probabilidad positivo (CPP) son:• Cualquier tipo de exudado amigdalino (CP+ 3,4)• Exudado faríngeo (CP+ 2,1)• Antecedentes de exposición a estreptococo en las
dos semanas previas (CP+ 1,9) • Adenopatías anterocervicales (CP+ 1,2)
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Y ahora…¿qué hacemos?
O Se han desarrollado reglas de predicción clínica basadas en la combinación de un conjunto de signos y síntomas.
O Los CRITERIOS DE CENTOR son los más conocidos y validados
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Criterios de Centor
Criterio Puntuación
Fiebre > 38º 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías cervicales anteriores 1
Exudado amigdalar 1
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Modificación de McIsaac
Criterios Puntuación
Fiebre > 38º 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías cervicales anteriores 1
Exudado amigdalar 1
3-14 años 1
15-45 años 0
> 45 años -1
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Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para
una probabilidad preprueba del 15 %
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Criterios de CentorO El tratamiento antibiótico empírico a
partir de 3 ó 4 criterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los paciente e infrautilización en el 9% de los casos.
O La mayoría de las sociedades consideran esta tasa inaceptable
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Pruebas complementarias
O Cultivo de exudado:
• Técnica de referencia: S 90-95% y E 99%
• Supone un retraso en el diagnóstico (mín 24-48h)
• No permite distinguir entre enfermo y portador (6-40%)
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Pruebas complementarias
O Detección rápida de antígenos de estreptococo (DRAE):
• rápida: 10-20 min• S 70-90% y E 90-100%: si es + lo
confirma, pero si es – no lo descarta• cara
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Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para una
probabilidad preprueba del 15 % y DRAE +
Número de criterios de Centor
Probablilidad si DRAE +
1 34%
2 45%
3 74%
4 83%
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Pruebas complementarias
O Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche un origen vírico (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia I)
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Actuación prácticaO Se recomienda utilizar los CRITERIOS DE
CENTOR: Los pacientes que solo cumplen 2 criterios
o menos no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas
Los que cumplen 3-4 criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico) y si no se dispone de ella, los pacientes deberían ser tratados con antibióticos.(??)
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TratamientoO De elección: PENICILINA 10 días
O Fenoximetilpenicilina 500mg/6-8h, 10 díasO Amoxicilina 500mg/8h, 10 días
O De segunda línea:O Penicilina G Benzatina 1,2mill UI, im, 1 dsO (Amoxicilina/clavulánico
500/125mg/8h/10d)O Si alergia a penicilina: Cefalosporina por
via oral o macrólidos
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Volviendo al casoMario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca. Exploración: BEGO Tª 38,7ºCO Faringe hiperémica con exudado en ambas
amígdalasO AP normal
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Volviendo al casoO No es valorable porque no se
exploraron las adenopatías cervicales:• Si no tenía: 2 criterios de Centor
tratamiento sintomático• Si tenía adenopatías anteriores: 3
criterios de centor valorar tratamiento antibiótico o
recoger cultivo
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Mi reflexión
¿¿¿Podemos conseguir test para la detección rápida del antígeno de estreptococo???
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