manejo de la pancreatitis aguda: guía de práctica clínica basada en la mejor información...

REVISIÓN DE TEMA Rev Colomb Cír. 2010;25:76-96

Manejo de la pancreatitis aguda:guía de práctica clínica basada en la mejor

información disponible

JULIO ALBERTO NIETO, MD', SAMUEL J ESÚS RODRíGUEZ, MD2

Palabras clave: pancreatitis; índice de gravedad de la enfermedad; terapia; radiología intervencional.

Resumen

El tratamiento de la pancreatitis aguda ha variadoen el transcurso de los últimos años. La mayoría delos pacientes que cursan con pancreatitis aguda leve,sobrevive sin mayores complicaciones; por elcontrario, aquellos con pancreatitis aguda gravepresentan un curso incierto y, con respecto a sumorbimorta/idad, la infección pancreática es elfactor de riesgo más importante. Los avances en eldiagnóstico por imágenes y el desarrollo de laradiología intervencionista, han revolucionado eltratamiento quirúrgico.

Criterios de selección del nivel de "evidencia"y grado de recomendación

Se empleó como referencia la escala del Centre forEvidence-Based Medicine de Oxford para estudios de

Miembro honorario, ex presidente, Asociación Colombiana deCirugía; director científico, Clínica Nueva, Bogotá, D.C., Colombia

2 Miembro, Asociación Colombiana de Cirugía y AsociaciónColombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo; coordinadorde Medicina Critica y Cuidado Intensivo, Clínica Nueva, Bogotá,D.C., Colombia

Fecha de recibo: 30 de noviembre de 2009Fecha de aprobación: 21 de mayo de 2010

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diagnóstico , tratamiento , prevención, etiología ycomplicaciones.

Métodos de búsquedade la "evidencia" científica

El procedimiento de búsqueda de la evidencia científicase hizo por medio de la metodología de preguntasclínicamente estructuradas (de primera línea), palabrasclave (key words) y los conectores "y", "o"; "and", "or"y "O"; en este caso, se emplearon guías de práctica clínicay pancreatitis, abordaje diagnóstico y pancreatitis,tratamiento y pancreatitis, profilaxis antibiótica ypancreatitis, soporte nutricional y pancreatitis, en idiomaespañolo inglés. La rutina empleada fue, en su orden:a) metabuscador TRlPDatabase en español (informaciónde bases prefiltradas, textos de Evidence-BasedMedicine y de estudios originales) y b) páginas web deguías de práctica clínica (Guíasalud.es, Fisterra.com,National Guidelines Clearinghouse, etc.).

Fecha de búsqueda de información

Noviembre de 2006 a noviembre de 2009

Fecha de elaboración

Noviembre de 2009

Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96

Fecha de actualización

Esta guía de práctica clinica será revisada cada dos añospor el grupo redactor y cualquier modificación que se lehaga durante este período quedará reflejada en elformato electrónico consultable en las respectivaspáginas web.

Grado de Nivel de Fuenteevidencia evidencia

A 1 a Revisión sistemática de ensayos clínicosde asignación aleatoria, con homogeneidad(que incluya estudios con resultados com-parables y en la misma dirección)

1 b Ensayo clínico de asignación aleatoriaindividual (con intervalos de confianzaestrechos)

1 c Eficacia demostrada por la práctica clínicay no por la experimentación

B 2a Revi s ión sistemática de estudios decohortes, con homogeneidad (que incluyaestudios con resultadoscomparables y enla misma dirección)

2b Estudios de cohortes individual y ensayosclínicos de asignación aleatoria de bajacalidad «80% de seguimiento)

2c Investigación de resultados en salud,estudios ecológicos

3a Revisión sistemática de estudios de casosy controles, con homogeneidad (que in-cluya estudios con resultados compara-bles y en la misma dirección)

3b Estudios individuales de casos y controles

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes ycasos y controles de baja calidad

D 5 Opinión de expertos sin validación críticaexplícita

Epidemología

Se estima que en los Estados Unidos se presentan cercade 250.000 casos anuales de pancreatitis aguda y, enEuropa, unos 70.000. Hoy, en Europa, la principal causacontinúa siendo la enfermedad de litiasis biliar (44% a54% de los casos), seguida por la idiopática (20%-34%)y, finalmente, por la inducida por alcohol (3% a 19%).En los Estados Unidos, la etiología de la pancreatitisaguda es atribuible a litiasis en 45% y a alcohol en otro45% de los casos. El porcentaje restante se atribuye a

Manejo de pancreatitis aguda

hiperlipidemia, periodos postoperatorios y a reacciónsecundaria a medicamentos (1) . En Colombia, se estimaque cerca de 80% de las pancreatitis agudas son deetiología biliar, 9% son de etiología alcohólica, 5,1 % sedeben a trauma, 4% a hipercalcemia, 1,3% a áscaris(porcentaje muy variable entre las diversas regiones) y0,6% es de diferentes etiologías.

Definición

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudodel páncreas, desencadenado por la activacióninapropiada de las enzimas pancreáticas, con lesión tisulary respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoriay compromiso variable de otros tejidos o sistemasorgánicos distantes. La pancreatitis se clasifica comoaguda, a menos que existan hallazgos por tomografíacomputadorizada (TC) o por colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica, de pancreatitis crónica. En talcaso, se considera una exacerbación de la inflamaciónsobreagregada a la pancreatitis crónica.

La pancreatitis aguda es habitualmente un procesoreversible. Durante un ataque agudo, es posible que lasfunciones pancreáticas exocrina y endocrina seananormales. La función endocrina retoma a la normalidadpoco después de la fase aguda, en tanto que la exocrina,de acuerdo con la extensión de la lesión parenquimatosa,puede requerir un año para recuperarse por completo.

Clasificación

La terminología aplicada para la pancreatitis aguda ysus complicaciones frecuentemente es confusa y no seciñe a los diferentes consensos internacionales. Debidoa lo anterior, se propone la utilización del Consenso deAtlanta de 1992 (2) el cual es utilizado actualmente porel American College of Surgeons, el American Collegeof Gastroenterology, la British Society ofGastroenterology, la Society of Critical CareMedicine y el American College of Chest Physicians.

Pancreatitis aguda leve

Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas concompromiso variable de los tejidos adyacentes o de

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Nieto lA, Rodríguez Sl

órganos o sistemas a di s tancia. Se asocia condisfunción orgánica mínima y eventual recuperacióntotal. Su rasgo predominante es el edema intersticialde la glándula.

Pancreatitis aguda grave

Se asocia a falla orgánica, complicaciones locales, comonecrosis con infección, pseudoquiste o absceso, o ambas.Frecuentemente, este término implica el desarrollo denecrosis pancreática. Sin embargo, los pacientes conpancreatitis edematosa pueden presentar hallazgosclínicos que indican un ataque serio. Representa 15% a20% de los casos (2) .

Colecciones líquidas agudas

Ocurren temprano en el transcurso de la pancreatitisaguda, se localizan dentro del páncreas o en la vecindaddel páncreas y carecen de pared circundante.

Rev Colomb Cir. 201O;25:76-9(

TABLA 1Criterios de pancreatitis aguda grave,

Consenso de Atlanta 1992 (2),

Conferencia Consenso de Pamplona 2004 (3 )

Insuficiencia de órgano

Choque: presión arterial sistólica <90 mm HgInsuficiencia respiratoria: Pa0

2=60 mmHg

Insuficiencia renal: creatinina sérica >2 mg/dl tras adecuadarehidrataciónHemorragia digestiva: >500 ml en 24 horas

Complicaciones locales

NecrosisAbsceso

Signos pronósticos tempranos desfavorables

Tres signos o más de Ranson o de Glasgow (tablas 2 y 3)>8 puntos en APACHE-II*

* La puntuación APACHE es el sistema más preciso para medir ypredecir la gravedad de la pancreatitis aguda, pero, debido a sucomplejidad, no es aplicable de rutina en urgencias.

TABLA 2Criterios de Ranson de pronóstico de gravedad

para la pancreatitis aguda (4)

Aunque se pueden usar al comienzo del cuadro,son precisos hasta las 48 horas.

Necrosis pancreática y necrosis infectada

La necrosis pancreática es un área local o difusa deparénquima pancreático no viable, el cual típicamentese encuentra asociado a necrosis de la grasaperipancreática . La infección de dichas zonasnecróticas se asocia con un aumento importante en lamortalidad.

Pseudoquiste agudo

Es la colección de jugo pancreático dentro de una paredde tejido fibroso o de granulación, que aparece duranteel curso de la enfermedad . La formación de unpseudoquiste requiere de cuatro o más semanas desdela instauración de la pancreatitis aguda.

Absceso pancreático

Es una colección intraabdominal de pus, usualmente enla proxjmidad de la glándula, que contiene poco o nadade necrosis pancreática; este hallazgo es una secuelade la pancreatitis aguda.

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Al ingreso:

EdadLeucocitosisGlucemiaLDH séricaGOT sérica

En las primeras 48 horas:

Descenso del hematocritoCreatinina sérica (BUN)PaO2Calcio séricoDéficit de basesSecuestro de líquido

Pancreatitis agudano biliar

>21 años>16.000 leucocitos>200mg/dl>350 U1/1>250 Ul/l

Pancreatitis agudano biliar

>10%>2 mg/dl (>5 mg/dl)<60 mm Hg<8 mg/dl~mEqlL

>6 L

Pancreatitis agudabiliar

>70 años> 18.000 leucocitos>220mg/dl>400 Ul/l>250 UI/l

Pancreatitis agudabiliar

>10%>2 mg/dl (>5 mg/dl)<60 mm Hg<8mg/dl~5 mEq/L>5 L

Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96 Manejo de pancreatitis aguda

TABLA 3Criterios de Glasgow de pronóstico de gravedadDara la pancreatitis aguda, antes de las primeras

48 horas del ingreso (5)

LeucocitosCalcio séricoGlucemiaAlbúminaBULDHPa0

2

GOT o GPT

> 15.000/mm3

<8 mg/dl>180mg/dl<3,2g/L>45mg/dl>600 UI/L<60 mm Hg>200 UI/L

metabólicas (hipocalcernia, hiperlipidernia, hiperglucernia,hipoglucemia) (7.8) .

En el curso de una pancreatitis aguda, probablementepor isquemia intestinal, se puede romper la barreraintestinal y permitir la translocación bacteriana desde elintestino, lo que puede provocar una infección local ysistémica (9. 10).

Etiología

Los criterios de Ranson han sido ampliamenteutilizados a partir de 1974; sin embargo, su sensibilidadpara predecir la gravedad de la pancreatitis aguda es de 75% y su especificidad de 77%, con un valordiagnóstico positivo de 49% y un valor diagnósticolegativo de 91 % (6) .

Una de las desventajas de los critelios de Ranson yGlasgow, es que sólo pueden determinarse después de8 horas, tiempo en el cual ya ha pasado el tiempo crítico de optimización de la reanimación, y de la corrección de perfusión y de los defectos de microcirculación en el páncreas (6) .

Fisiopatología

la pancreatitis aguda se produce una inflamación delórgano secundaria a la activación intraglandular de lasEnzimas pancreáticas. Se producen alteraciones de la microcirculación: vasoconstricción, estasis capilar,disminución de la saturación de oxígeno e isquemiaprogresiva. Estas anormalidades aumentan lapermeabilidad vascular y producen edema de la glándula,y, además, pueden producir extravasación del fluidointravascular rico en proteínas al peritoneo.

En la pancreatitis aguda el síndrome de respuestainflamatoria sistémica es frecuente, probablementemediado por las enzimas pancreáticas y citocinasactivadas y liberadas a la circulación desde e! páncreasinflamado. Algunos pacientes con daño pancreáticograve desarrollan complicaciones sistémicas importantes,entre ellas , fiebre, síndrome agudo de dificultadrespiratoria, derrames pleurales, insuficiencia renal,choque, depresión del miocardio y complicaciones

1) Litiasis biliar: corresponde de 40% a 50% de loscasos. Sólo en 20% a 30% de los casos se encuentrael cálculo enclavado en la papila. El barro biliar y lamicrolitiasis son factores de riesgo para el desarrollode pancreatitis aguda y, probablemente, son la causade la mayoría de las idiopáticas.

En nuestro medio, se encuentran porcentajes deincidencia muy similares, que oscilan entre 8%, en laserie de García et al. en el Hospital Universitario deCartagena y publicada en 1991 en la RevistaColombiana de Gastroenterología, y 52, 1%,encontrada en nuestra casuística en el Hospital MilitarCentral de Bogotá publicada en 1989 en la RevistaColombiana de Cirugía (11) .

En 1901, Opie describió dos pacientes que fallecieronpor pancreatitis aguda, a quienes durante la necropsiase les encontró un cálculo biliar incrustado en laampolla de Vater y propuso su teoría del "canalcomún", argumentando que e! reflujo de bilis a loscanales pancreáticos podría haber iniciado el procesode pancreatitis aguda. Posteriormente, se demostróque, a presiones fisiológicas , la presencia de bilisfresca en los canales pancreáticos no inicia la cadenade eventos bioquímicos que caracteriza a lapancreatitis aguda ( 12).

En el clásico trabajo de Acosta y Pellegrini (11.13),

se habla del alto porcentaje de cálculos biliaresrecuperados de las heces de pacientes aquejadosde pancreatitis aguda de etiología biliar y estoshallazgos han permitido proponer que la migraciónde! cálculo interfiera, así sea en forma transitori a,con el mecanismo del esfínter de la ampolla, lo cualpermite e! reflujo de contenido intestinal dentro delconfluente bilio-pancreático, desencadenándose así

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Nieto JA, Rodríguez SJ

una serie de eventos bioquímicos que se comentan acontinuación.

La enterocinasa contenida en el jugo duodenalactiva las formas pro de las enzimas proteolíticas,lo que permite la aparición de tripsina activada, nocivapara la barrera mucosa del conducto pancreático.La B-glucuronidasa de los grupos coliformespresentes en el líquido duodenal, al actuar sobre lassales biliares, produce sales biliares no conjugadas,tóxicas también para la barrera mucosa del conducto.Finalmente, la fosfolipasa A del grupo lipolítico de lasecreción pancreática, al actuar sobre la lecitina dela bilis, produce lisolecitina, igualmente tóxica para labarrera mucosa del conducto.

En este punto, y teniendo en cuenta los conceptospresentados durante el análisis de la fisiología normal,podría agregarse que la lesión de la barrera mucosadel conducto por estas diferentes noxas, al alterar lacapacidad de secreción de bicarbonato al fluido delconducto, con la consiguiente disminución del pH dellíquido pancreático, facilitaría la autoactivación deltripsinógeno a tripsina, lo cual disminuye, además, laestabilidad de los enlaces del inhibidor proteico de latripsina.

Esta teoría, que integra una serie de conceptosplanteados por diferentes investigadores, tieneopositores y la más seria hace relación a la pocafrecuencia con que la pancreatitis aguda apareceluego de cirugías practicadas sobre el esfínter(esfinteroplastias) o a continuación de pancreatoyeyunostornías (5).

En muchos pacientes tampoco se presentan signosde obstrucción biliar, sin que se haya podido demostrarla presencia de coledocolitiasis durante o después deun episodio de pancreatitis aguda; hay situacionesde pancreatitis aguda asociada a enfermedadesbiliares diferentes a la litiasis, como barro biliar,colecistitis crónica sin cálculos, colesterolosis y quistede colédoco.

Otro concepto muy interesante en este aspecto de lapancreatitis de origen biliar, hace relación a lapresencia de microcristales (microlitiasis) en la bilisde pacientes con episodios de pancreatitis biliar. Elmecanismo de estos episodios es desconocido y,

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presumiblemente, sea el mismo que ocurre concálculos de mayor tamaño que se incrustan en laampolla de Vater en el inicio de la enfermedad (14, 15) .

Se ha especulado que estos microcristales seencuentran involucrados en la génesis de fenómenosde tipo inflamatorio tales como los que se observanen la colesterolosis y en los estudios histopatológicosde las denominadas "odditis". A la luz de losconocimientos actuales, parecería más razonable,entonces, especular que la inflamación de la vesículabiliar en la enfermedad litiásica, se debe a laactivación de la cascada inflamatoria como productode la interacción del cristal con el fagocito. Estainteracción produciría el evento leucocitario propiode la fagocitosis, como la secreción de una nube demediadores que, mediante la quimiotaxis y laactivación de nuevos precursores y la subsiguienteproducción de efectores, aumentarían la respuestainflamatoria. Por otro lado, el origen de la fosfolipasaA2 sería producto también de la activaciónleucocitaria, y no la simple y mecánica irritación queproduciría un cálculo sobre la mucosa.

La fosfolipasa A2 se encuentra en el citoplasma delos fagocitos y, cuando éstos son activados, seadhieren firmemente al endotelio capilar por mediode las moléculas de adhesión; el fagocito produceradicales libres y son estos metabolitos del oxígenolos que activan la fosfolipasa A2 en el citoplasma.Esta enzima activada destruye las membranas,produce derivados inflamatorios del ácidoaraquidónico y libera las enzimas contenidas en loslisosomas (16).

2) Alcohol: corresponde a 35% de las pancreatitisagudas. Es infrecuente en bebedores ocasionales.

La pancreatitis aguda, a menudo, se presenta luegode la ingestión de licor, pero el mecanismo por elcual se desencadena el proceso inflamatorio no esbien conocido. El alcohol determina un incrementoen la acidez gástrica y, en forma secundaria,mediante la acción de la secretina, causa un aumentoen la secreción pancreática; por acción directa,provoca edema y espasmo del esfínter de Oddi. Estollevó a proponer la teoría de la "obstrucciónhipersecreción" en la génesis de la pancreatitis deeste origen.


Más recientemente, se ha planteado que el alcoholismocrónico lesiona los receptores muscarínicos enpáncreas, duodeno y esfínter de Oddi, lo que provocauna hipersensibilidad a la acetilcolina y aumenta laproducción de fluido pancreático rico en proteínas;hay hipertonicidad duodenal con aumento de laspresiones intraduodenales y con relajación del esfínterde Oddi, lo cual facilita el reflujo duodeno-pancreático.

Este reflujo podría explicar los eventos que sepresentan en la pancreatitis de origen alcohólico,incluyendo la lesión del conducto y la activación delos cimógenos por la enterocinasa, los episodiosrecurrentes de pancreatitis, la precipitación detrombos proteicos por hidrólisis proteolítica parcial,los importantes cambios de la microcirculación quese presentan durante los episodios y la progresión apancreatitis crónica por vía de la secuencia denecrosis y fibrosis.

3) Posterior a colangiopancreatografía retrógradaendoscópica: hay hiperamilasemia en 50% de lascolangiopancreatografías retrógradas endoscópicasy síntomas en 1% a 10% de los casos.

4) Posquirúrgica: en cirugía mayor cardiaca yabdominal. Presenta alta mortalidad (10% a 45%).

5) Hipertrigliceridemia: con trigliceridernia mayor de1.000 mg/dl. El mecanismo es desconocido.

6) Idiopática: representa el 10% de los casos.

7) Fármacos: azatioprina, valproato, estrógenos,metronidazol, pentarnidina, sulfonarnidas, tetraciclinas,eritromicina, trimetroprim, nitrofurantoína, diuréticosde asa, tiacidas, metildopa, mesalamina, sulindac,paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina,corticoides, L-aspargi nasa, 6-mercaptopurina,procainarnida, cocaína e IECA (inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina).

8) Infecciones

• Virus: virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), citomegalovirus (CMV), parotiditis,Coxsackie, virus de Epstein-Barr (EBV), rubéola,varicela, adenovirus.


• Bacterias: Mycoplasma spp., Salmonella spp.,Campylobacter spp., Legionella spp.,Leptospira spp., Mycobacterium tuberculosis.

• Parásitos: áscaris, Fasciola hepatica.

9) Traumatismo

10) Metabólica: hipercalcernia, insuficiencia renal.

ll)Obstructiva: obstrucción de la papila de Vater(tumores periampulares, divertículo yuxtacapilar,síndrome del asa aferente, enfermedad duodenal deCrohn), coledococele, páncreas divisum, páncreasanular, tumor pancreático, hipertonía del esfínter deOddi.

12) Tóxicos: organofosforados, veneno de escorpión.

13) Vascular: vasculitis (lupus eritematoso sistémico,panarteritis nodosa, PTT), hipotensión, hipertensiónarterial maligna, émbolos de colesterol.

14) Miscelánea: pancreatitis hereditaria, úlcera duodenalpenetrada, hipotermia, trasplante de órganos, fibrosisquística, quemaduras, carreras de fondo de media ylarga distancia (17'.

Teoría de la localización simultánea

Todas las teorías anteriormente mencionadas, de una otramanera se relacionan con la lesión de la barrera lipídicacelular, por diferentes factores y eventos que conducen ala autodigestión pancreática en el espacio extracelular.En un artículo recientemente publicado por van Acker ySteer (18), se propone la activación intracelular de lasenzimas pancreáticas por las hidrolasas lisosómicas, comoposible mecanismo fisiopatológico. Se sugiere, con baseen estudios experimentales, que las alteraciones en eltransporte y la secreción de las proteínas enzimáticasjugarían un papel importante en la evolución de lapancreatitis aguda. El tripsinógeno puede activarse poracción de la enterocinasa en el reborde en cepillo delintestino delgado,o por acción de la catepsina B,una enzimalisosórnica presente en las células de los acinos (\9,20).

Otro mecanismo de activació n consiste en laautoactivación del tripsinógeno por la presencia

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simultánea de la catepsina B en el mismo compartimientocelular. Una vez que la tripsina se activa, cataliza laactivación de otras proenzimas, y del tripsinógeno mismoen el compartimiento intrapancreático (1 6) .

La determinación de la etiología de la pancreatitis agudatiene un gran impacto dentro del plan de manejo, laevaluación de la gravedad y el pronóstico.

Recomendación grado A (21 ·23)

Evaluación diagnóstica: síntomas y signos (24)

El dolor abdominal es el síntoma fundamental y estápresente desde el comienzo en la mayoría de los ataquesde pancreatitis aguda. Aunque puede faltar en 5% a 10%de los casos, su ausencia puede acompañar a unapancreatitis aguda grave. Puede estar precedido por uncólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horasprevias. Habitualmente, se localiza en todo elhemiabdomen superior, pero puede limitarse únicamenteal mesoepigastrio, al hipocondrio derecho y, másraramente, alIado izquierdo. El dolor empeora en decúbitoyen 50% de los casos se irradia a la espalda "en cinturón".

Suele ser de intensidad creciente y alcanzar un máximoen 30 a 60 minutos, o puede permanecer constante durantehoras o días, con una intensidad entre moderada y muyintensa. Las náuseas y los vómitos están presentes en80% de los casos. Puede aparecer febrícula o fiebre. Encaso de existir un tercer espacio intraabdominal eimportante disminución del volumen, se puede presentarhipotensión y choque. Ocasionalmente, existe diarrea,hematemesis, confusión, disnea por derrame pleural,atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva o síndromeagudo de dificultad respiratoria.

En el examen físico, puede existir poca correlaciónentre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploraciónabdominal. A la palpación se puede percibir una sensaciónde "empastamiento" en la región epigástrica o abdomensuperior, con importante dolor en dicha zona, pero los signosde irritación peritoneal rara vez están presentes. Lospacientes con pancreatitis leve pueden tener únicamenteuna leve sensibilidad a la palpación abdominal. Confrecuencia existe distensión abdominal y ausencia deperistaltismo por Oeo paralítico asociado.

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En la piel, se puede encontrar ictericia secundariaa coledocolitasis u otra causa de obstrucción de lavía biliar, o compresión de la misma por edemasecundario , o incluso por enfermedad hepáticacoexistente.

La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o enflancos (signo de Gray Turner) es rara e indica malpronóstico. La necrosis grasa subcutánea, que semanifiesta en forma de nódulos subcutáneos y paniculitis,habitualmente en las extremidades inferiores, escaracterística pero infrecuente.

Puede existir hipoventilación en la auscultaciónpulmonar, secundaria a derrame pleural y atelectasia, yen los casos más graves, el enfermo puede estarhipotenso, sudoroso, taquicárdico y con signos de malaperfusión periférica. Aunque la hipocalcemia esfrecuente, es rara la presencia de tetania.

Un dato que se debe tener en cuenta al valorar unpaciente, es la obesidad. Se ha descrito que un índice demasa corporal (lMC, kg/talla en m2

) mayor de 30% seasocia a mal pronóstico.

En todo paciente con cuadro clínico de dolor de granintensidad en el abdomen, irradiado a la espalda o no, yasociado a náuseas y vómito o no, el clínico debe practicarinmediatamente los exámenes de laboratorio adecuadosque, sin tardar y sin dudas, permitan establecer conprecisión el diagnóstico exacto.

Recomendación grado A (23.25)

Ayudas diagnósticas

a) Datos de laboratorio

En todos los casos en que se sospeche clínicamenteuna pancreatitis aguda, se deben determinar la amilasao lipasa séricas en las primeras 12 horas de lahospitalización, según la disponibilidad local . Un valortres veces por encima de lo normal establece eldiagnóstico con más de 95% de certeza.

Recomendación grado A (23,25·27)


Amilasa

Se eleva entre 2 y 12 horas después del comienzo deldolor y puede normalizarse en 2 a 5 días. Las cifras tresveces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico,pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva enmuchos procesos abdominales y extraabdomjnales (tabla5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona conla gravedad del proceso, pero, a medida que aumentanlas cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Lascifras cinco veces por encima del valor normal son muysugestivas de pancreatitis aguda.

TABLA 5Causas de elevación de la amilasa sérica (total)


En pancreatitis aguda, el mejor marcador bioquímico esla lipasa sérica, incluso si se compara con la mediciónde la amilasemia total.

Recomendación grado A (21,23)

Exjsten aumentos por debajo de tres veces el valornormal en la insuficiencia renal grave, roturas deaneurisma, nefrolitiasis , obstrucción intestinal,quimioterapia o radioterapia. La determinaciónsimultánea de amilasa y lipasa tiene sensibilidad yespecificidad mayores de 95%.

TABLA 6Causas de aumento de lipasa

La magnitud de la elevación de la amilasa y la lipasa,no se correlaciona bien con la gravedad de lapancreatitis (6).

Importante: el diagnóstico de pancreatltls no sefundamente sólo en la elevación de las enzimaspancreáticas, sino que debe ir asociado a un cuadroclínico sugestivo o indicativo.

Procesos abdominales

Pancreatitis aguda y crónicaPseudoquiste pancreáticoAbsceso pancreáticoCáncer de páncreasLitiasis pancreáticaTraumatismo abdominalPosterior a CPREHepatiti s aguda y crónicaCirrosis hepáticaColecistitis agudaObstrucción de la vía biliarÚlcera péptica penetradaa páncreasObstrucción intestinalIsquemia intestinalPerforación de víscera huecaCáncer de ovario y colonSalpingitis, endometritisRotura de embarazo ectópicoPeritoniti sRotura de aneurisma/disección de aortaAlcoholismo con síntomas abdominalesCirugía abdominal

Procesos no abdominales

Lesión de glándulas sali valesInsuficiencia renalInfección por VIHCetoacidosis diabéticaQuemaduras extensasMacroamilasemiaNeoplasia de pulmónAnorexia nerviosa, bulimiaTraumatismo cerebralNeumoníaIrradiaciónAlcoholismo sin síntomasabdominalesFármacos opiáceos

Procesos abdominales

Pancreatitis aguda y crónica

Cáncer de páncreas

Litiasis pancreática

Afección de las vías biliares

Ruptura de aneurismao disección de aorta

Nefrolitiasis

Obstrucción intestinal

Peritonitis

Procesos no abdominales

Insuficiencia renal grave

Quimioterapia

Radioterapia

Farmacos: betanecol , colinérgicos.indometacina, meperidina,morfina, metacolina

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópicaVIH: virus de inmunodeficiencia humana

Lipasa

Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%)que la amilasa total sérica. Se eleva el primer día y losniveles plasmáticos persisten elevados un poco más detiempo que los de amilasa. Para el diagnóstico depancreatitis, se usa un valor de corte del triple del límitesuperior del valor normal.

Otros exámenes de laboratorio

Caída del hematocrito, leucocitosis con desviaciónizquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, elevación deBUN, disminución de Pa0

2, déficit de bases, hipocalcemia,

hipoalbuminemia, elevación de la desrudrogenasa láctica(LDH), transarninasa oxaloacética (SGOT) o transaminasaglutámico-pirúvica (SGPT), hiperbilirrubinemia, elevaciónde la fosfatasa alcalina, puede haber elevación detriglicéridos y elevación de la proteína C reactiva.

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Nieto JA, Rodríguez 5J

Los valores de la proteína C reactiva al ingreso alhospital no predicen el pronóstico, pero a las 48 horas,alcanza valores de sensibilidad y especificidad similaresa los índices Ranson o al APACHE 11 (6) .

La activación de las enzimas pancreáticas , enparticular, la del tripsinógeno y la carboxipeptidasa, hamostrado tener una buena información pronóstica; sinembargo, aún no se encuentran disponibles métodosrápidos de utilización clínica (23).

Otros marcadores bioquímicos

La evaluación de la P-amilasa (amilasa isozima) es útilen el diagnóstico diferencial de hiperamilasemia.

La elastasa sérica 1, la tripsina sérica, interleucina1, la interleucina-6, la procalcitonina, la a1-antitripsina yla fosfolipasa A2, tienden a correlacionarse mejor conla gravedad de la enfermedad (6 ,21) .

b) Electrocardiograma

Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor seaproducido por cardiopatía isquémica y para conocer lasituación basal del paciente y valorar los cambios encaso de falla cardiaca.

e) Pruebas de imaginología

Radiografía de tórax

Es indispensable . Puede demostrar atelectasias oderrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva,síndrome de dificultad respiratoria agudo oneumoperitoneo.

Radiografía de abdomen

Se puede encontrar un íleo localizado (asa centinela) ogeneralizado, espasmo de un segmento del colon (signode la interrupción del colon), cálculos biliares calcificados,calcificaciones pancreáticas o ascitis. Ayuda en eldiagnóstico diferencial con otras enfermedades

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abdominales, como perforación de víscera, isquemiaintestinal u oclusión intestinal.

Deben practicarse radiografías de tórax y abdomen paraevaluar las complicaciones relacionadas con pancreatitisaguda.

Recomendación grado A (21 ,22)

Ecografía abdominal

No obstante carecer de especificidad en términosdiagnósticos, se recomienda practicar una ecografía enlas primeras 12 horas de la hospitalización en todos lospacientes con sospecha clínica de pancreatitis aguda ydebe repetirse tan frecuentemente como la condiciónclínica 10 indique.

Su utilidad más significativa radica en pacientescon ataques repetidos de pancreatitis, para ayudar aestablecer si la causa son cálculos biliares. En loscentros donde se cuente con los recursos deultrasonido endoscópico y personal idóneo, es muyrecomendable que se practique este procedimientoen forma temprana y cuando la condición clínica 10amerite.

Si el diagnóstico clínico de presunción de pancreatitisaguda no es claro, debe establecerse un algoritmo dediagnóstico diferencial clínico; para alguno de losdiagnósticos es útil la ecografía, por ejemplo, colecistitis,isquemia intestinal o apendicitis retrocecal.

La ecografía es uno de los procedimientos diagnósticosde primera línea, que debe practicarse en todo pacientecon sospecha de pancreatitis aguda.


Tomografía computadorizadaabdominal dinámica

Es el método de imágenes más importante para eldiagnóstico de la pancreatitis aguda y el estudio de sugravedad (tabla 7). El propósito de administrar el medio

Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96 Manejo de pancreatitis aguda

intravenoso es distinguir entre la pancreatitis intersticialy la necrosante.

En la pancreatitis intersticial, la microcirculación seencuentra intacta y existe un realce uniforme de laglándula. En la necrosante, existe una alteración de lamicrocirculación y se demuestran áreas del parénquimapancreático donde no se presenta el realce con el mediode contraste administrado.

Las áreas pequeñas del parénquima que no presentanrealce pueden significar que existe una colección delíquido intraparenquimatoso, pero las áreas grandes sinrealce indican, sin duda, alteración de la microcirculacióny necrosis pancreática importante (28). Hay que recordarque son imprescindibles la estabilización hemodinámicade los pacientes para su realización y la nefroprotecciónsi es necesaria, ya que el bolo de medio de contrasteintravenoso puede agravar la situación clínica delpaciente, empeorar otras enfermedades asociadas (comoinsuficiencia renal o cardíaca) o ambas cosas.

Hay hallazgos en los que la ubicación de la zonanecrótica influye en el pronóstico de la pancreatitis. Elcompromiso de la cabeza del páncreas, la presencia delíquido libre intraperitoneal y la necrosis de grasaperipancreática (demostrada en tomografía con imagensimple), son indicadores de peor pronóstico (23) .

En general, sólo se recomienda seguimientotomográfico en pacientes con deterioro sistémico y, enparticular, a aquéllos con puntuación mayor de 4 en elíndice de gravedad por tomografía (23) .

En quienes se sospecha la presencia decomplicaciones asintomáticas, como pseudoquiste opseudoaneurisma pancreático, se recomienda obtenerla tomografía antes de su egreso hospitalario (23).

Si la suma de la puntuación obtenida en la evaluación dela gravedad según los cambios morfológicos y según elárea de necrosis, es mayor de 6 puntos, el paciente debemanejarse en la unidad de cuidados intensivos.

Recomendación grado B

Gravedad según cambios morfológicos en la tomografía Puntos(Grado según tomografía - Criterios de Balthazar)

TABLA 7Índice de gravedad de la pancreatitis aguda

por tomografía

2

4

3

Grado E: dos o más colecciones líquidas o de gasdentro del páncreas o adyacentes ao en el retroperitoneo

Grado D: el grado C, más una colección líquidaasociada

Grado A: páncreas normal O

Grado B: aumento difuso o focal de la glándula,atenuación no homogénea

Grado C: el grado B, más cambios inflamatoriosperipancreáticos leves

Recomendación grado B

Se debe practicar después de 72 horas de iniciado elcuadro clínico o cuando persiste el deterioro clínico, 6 a10 días luego del ingreso (23.25.26) (tabla 7).

Las indicaciones son:• casos de duda diagnóstica,• deterioro clínico,• sepsls,• falla orgánica múltiple,

sospecha de necrosis pancreática y• valoración de complicaciones en casos de pancreatitis

grave.

(CT score index)=CT grade y necrosis score

No se recomienda la práctica temprana y rutinariade tomografía para el diagnóstico ni para la clasificaciónde la pancreatitis aguda grave. Este concepto se basaen la instauración, el desarrollo y la progresión de lanecrosis (más de 72 horas de iniciado el dolor). Por lotanto, el resultado de la tomografía no es decisivo en elmanejo de la pancreatitis, por lo menos, durante la primerasemana (6.23.25,26).

Gravedad según la extensión de la necrosisen la tomografía

Sin necrosisNecrosis de 33% o menosNecrosis de 33% a 50%

ecrosis de 50% o mayor

Puntos

O246

85

Nieto JA, Rodríguez SJ Rev Colomb Cir. 2010;25:76-96

Índice de gravedad por tomografía

Suma de puntos

0-34-67 -lO

(CT score index)

Índice

BajoMedioAlto

Se debe tener presente que la tomografía practicadadurante las primeras 72 horas de iniciado el dolor, puedesubestimar la presencia y la magnitud de la extensión dela necrosis pancreática.

Recomendación grado A (23.25-27)

El índice de gravedad por tomografía se correlacionacon estancia hospitalaria prolongada, necesidad denecrosectomía y riesgo de mortalidad (6) .

Recientemente, DeWaele, Delrue, Hoste et al.(Pancreas, 2007) propusieron un nuevo sistema depuntuación, basado en la presencia de derrame pleural,ascitis y colecciones retroperitoneales (inflamaciónextrapancreática evaluada por tomografía), el cual hasido superior a la clasificación de Balthazar y al índicede gravedad por tomografía, en la predicción delpronóstico. Los valores de 4 o más tienen 100% desensibilidad y 70,8% de especificidad (6).

Las indicaciones para la realización urgente detomografía son:

A. Hallazgos clínicos y bioquímicos no concluyentes yexistencia de signos abdominales indicativos de uncuadro abdominal grave, como perforación de víscerahueca, oclusión intestinal, isquemia intestinal,aneurisma de aorta abdominal, etc.

B. Pancreatitis aguda asociada con nueva aparición defalla orgánica, como tensión arterial sistémica menorde 90 mm Hg, Pa0

2menor de 60 mm Hg, creatinina

mayor de 2 mg/dl o hemorragia digestiva superior a500 mI en 24 horas.

C. Puntaje de 3 o más según los criterios de Ranson oGlasgow.

D. Impresión clínica de gravedad; es un criteriocondicionado por la pericia del médico que evalúa alpaciente, pero que se utiliza en las guías de consensopara el manejo de la pancreatitis aguda.

Si no se cumplen los criterios anteriores, no está indicadala práctica de la tomografía abdominal de forma urgentepara determinar la gravedad de la pancreatitis aguda.

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Colangiopancreatografía retrogradaendoscópica y esfinterotomía

Está indicada su realización en las primeras 72 horasdel comienzo del dolor en los casos de pancreatitis agudagrave de etiología biliar con:

a) colangitis (primeras 24 horas),b) ictericia (bilirrubinas mayor de 3 mg/dl), oc) dilatación significativa del colédoco.

Recomendación grado A (12.23.25-27.29,30,32-34)

No se realiza en el momento de la atención enurgencias, sino después de la hospitalización del paciente.

Resonancia magnética (RM)y colangiopancreatografía magnética

La resonancia magnética y la colangiopancreatografíamagnética son procedimientos diagnósticos y sirven,además, para evaluar la gravedad en casosseleccionados.

Recomendación grado B (6.21)

Diagnóstico diferencial

Existen procesos abdominales que producen dolor y quepueden cursar con elevación de la amilasa sérica (tabla5), de la lipasa sérica (tabla 6) o de ambas, sin que hayapancreatitis aguda. Otros procesos también producenelevación de las enzimas pancreáticas sin acompañarsede dolor abdominal, pero, puede darse la circunstanciade que un paciente tenga dos enfermedades al mismotiempo: la que produce la elevación de las enzimaspancreáticas y la que produce el dolor abdominal.

Rev Colomb Cir. 20 I0;25:76-96

Por último, no se debe olvidar nunca que una anginao un infarto del miocardio pueden producir dolorepigástrico similar al de la pancreatitis aguda.

De todos los procesos con los que hay que hacer eldiagnóstico diferencial, hay que destacar siete por suseriedad y porque, en ocasiones, presentan gran similitudclínica, como colecistitis aguda, embarazo ectópico(B-HCG), perforación de víscera hueca, obstrucciónintestinal, isquemia o infarto mesentérico, aneurismadisecante de aorta, infarto agudo del miocardio de caradiafragmática.

Actitud terapéutica en urgencias

En el servicio de urgencias no se debe decidir si el pacientees candidato a intervención quirúrgica o si no lo es, por lapancreatitis aguda en sí. Esas consideraciones se debenhacer en la unidad de cuidados intensivos o en las salasde hospitalización. Las indicaciones de cirugía son:necrosis infectada, absceso pancreático y pseudoquisteinfectado o complicado (23).

El diagnóstico preciso, dentro de las primeras 48 horas,la rápida clasificación de gravedad y el inicio tempranode las intervenciones terapéuticas , redundarán enmejores resultados e impacto sobre el pronóstico delpaciente (23.25-27) .

Generalmente, para la analgesia se administran 50 a100 mg de meperidina intravenosa cada 4 a 8 horas. Nose debe usar morfina por el riesgo de producir espasmodel esfínter de Oddi e íleo paralítico. El adecuado controlde dolor es crucial en el manejo de la pancreatitis aguda.


El tratamiento en caso de náuseas o vómitos esadministrar 10 mg de metoclopramida cada 8 horas. Encaso de no ceder o existir íleo paralítico, se debe colocaruna sonda nasogástrica.

El uso de la sonda nasogástrica en la pancreatitis agudaes innecesario, a menos que exista íleo paralítico, vómito


incoercible o se esté manejando una pancreatitis agudagrave.

Recomendación grado D (21.22)

La hidratación es muy importante. En la pancreatitisaguda se produce una disminución del volumenintravascular por paso a un tercer espacio, por lo que esfundamental el tratamiento intenso con líquidosintravenosos.


Hay que mantener una tendencia a la hemodilucióny usar fundamentalmente solución salina isotónica al0,9%. El volumen administrado debe ser suficiente paramantener una diuresis mayor de 0,5 ml/kg por hora. Lassituaciones clínicas son variables, pero de formaaproximada, si no se dispone de control de presión venosacentral o monitorización central, para un paciente con60 kg de peso, el aporte de volumen siempre debe sersuperior a los 3.000 mi en 24 horas,

Se debe instaurar rápidamente una adecuada reposiciónde líquidos, buscando corregir el déficit de volumen ymantener la perfusión tisular.

Recomendación grado A (21.22.34-38)

Según la gravedad de cada caso, las enfermedadesconcomitantes, la respuesta clínica al manejo médicoinicial, la monitorización de la precarga, el impactohemodinámico y la perfusión tisular, generalmente serequiere colocar un catéter venoso central, un catéteren arteria pulmonar o ambos (34.36-39).

Se debe administrar oxigenoterapia siempre que lasaturación de oxígeno sea inferior a 95% (23).

El control de la temperatura corporal, la tensiónarterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoriay la saturación parcial de oxígeno, sirve para detectaruna posible depleción de volumen por aparición de untercer espacio o la falla de otros órganos.

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El control de la diuresis pennite vigilar la función renal yla administración de líquidos intravenosos. El cateterismovesical es necesario en caso de oliguria o anuria. En talcaso, es importante el control de la diuresis horaria.

Criterios de hospitalización

Todos los pacientes con criterios diagnósticos depancreatitis aguda deben ser hospitalizados.

Infortunadamente, no existe un instrumento losuficientemente sensible y específico que pueda predeciracertadamente el pronóstico en el momento del ingresodel paciente. Debido a esto (dificultad de clasificaciónprecisa), se recomienda que todo paciente conpancreatitis sea manejado como si tuviera criterios degravedad (6 ) .

La pancreatitis aguda es grave en 15% a 20% de loscasos. Las primeras dos semanas después del inicio dela sintomatología se caracterizan por el desarrollo delsíndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La necrosispancreática se desarrolla en los primeros cuatro días dela enfennedad, mientras que la infección de esta necrosisse presenta, en la mayoría de los casos, a partir de lasegunda y la tercera semanas. El 70% de los pacientesque desarrollan infección, la presentan alrededor de lacuarta semana. Además, el riesgo de infección seincrementa según el grado de extensión de la necrosis,tanto pancreática como extrapancreática (2).

Toda institución que maneje casos de pancreatitis agudagrave debería tener un equipo de trabajo nominal yconstante, para su manejo especializado.

Recomendación grado C (23)

Criterios de valoración para la unidadde cuidados intensivos

En general, se recomienda la hospitalización en la unidadde cuidados intensivos de los pacientes que cumplan loscriterios convencionales de ingreso (recomendación 1del Consenso de Washington), de acuerdo con el nivelde priorización, por ejemplo, pacientes con alto riesgo

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de descompensación, como adultos mayores, obesos ocon necesidad de grandes volúmenes de líquidos.

Recomendación grado D (23.34)

Los sistemas de puntuación de gravedad pueden ser unaherramienta útil, pero no reemplazan los hallazgosclínicos.

Recomendación grado D (34)

La monitorización clínica se orienta hacia la adecuadareposición de líquidos, y el mantenimiento de la funciónpulmonar y una buena perfusión orgánica (34.40).

Si el paciente cumple con criterios de sepsis o sepsisgrave, su manejo debe seguir los protocolos instauradospara su manejo.


Factores de pronóstico, predicciónde gravedad

(Recomendación grado B) (23)

Criterios de gravedad durantela valoración inicial

l . Impresión clínica de gravedad2. Obesidad3. Presencia de más de tres criterios de Ranson (tabla

2)4. APACHE mayor de 8 (en las primeras 24 horas del

ingreso)5. Presencia de signos de falla orgánica:

• Choque (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg)

• Insuficiencia respiratoria (PA02

menor de 60 mmHg)

• Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2mg/dl tras rehidratación)

• Hemorragia gastrointestinal (mayor de 500 ml en24 horas)


Criterios de gravedad durante la valoración 48horas después de la hospitalización

l. Impresión clínica de gravedad2. Proteína e reactiva mayor de 150 mg/dl3. Falla orgánica múltiple4. Más de tres criterios de Ranson a las 48 horas5. Presencia de necrosis pancreática en la tomografía

La disfunción orgánica que se presenta en la primerasemana y que se resuelve con optimización del manejomédico dentro de las siguientes 48 horas, no deberíaconsiderarse como indicador de gravedad.

Recomendación grado B (23.25-27)

Manejo inicial y prevención de complicaciones

1. Pancreatitis aguda grave: traslado a la unidad decuidados intensivos para monitorización y soporte.

2. Pancreati tis aguda leve: hospitalización en el serviciode medicina interna o cirugía general.

3. En todos los pacientes con pancreatitis grave se debecolocar una sonda vesical y un catéter venoso central;sólo se utiliza sonda nasogástrica cuando se presentavómito o íleo.

4. La hipovolemia es la principal causa de hipoperfusión;por lo tanto, una rápida reanimación con líquidosintravenosos debe ser la primera estrategiaterapéutica instaurada.

En todos los casos, se da un aporte de líquidosendovenosos que garantice un mantenimiento delgasto urinario mayor de 0,5 rnl/kg por hora y se realizaun manejo apropiado de los electrolitos. Se debeiniciar con bolos de reclutamiento de precarga (20 a30 rnl/kg), con monitorización y evaluación de suimpacto hemodinámico, que puede ser guiado pormedición de presión venosa central, presión arterialmedia, frecuencia cardiaca y gasto urinario(evaluación clínica), y vigilancia de la perfusión, queincluye monitorización de niveles de lactato,saturación venosa de oxígeno, tasa de extracción de


oxígeno, difusión arterio-venosa de oxígeno y deltade hidrogeniones (6,23.34,40).

Un adecuado volumen intravascular mejora laperfusión del tejido pancreático y puede detener laprogresión de la pancreatitis, reduciendo el riesgo demorbimortalidad (6 ) .

La disfunción hemodinámica también puede serel resultado de disfunción miocárdica intrínseca(sustancias depresoras en el torrente sanguíneo) ,la cual puede ser más evidente en pacientes conenfermedad cardiovascular previa; en estospacientes, la monitorización hemodinámica sedebe extremar (catéter de arteria pulmonar ,evaluación no invasiva de gasto cardíaco,ecocardiograma transesofágico, etc.), buscandoasegurar un diagnóstico hemodinámico de precisiónpara, así, guiar las decisiones terapéuticas, como laelección de soporte vasoactivo, entre otras (6).

5. Se usa oxígeno suplementario de acuerdo con lanecesidad de cada paciente, determinada por susaturación arterial (oximetría de pulso).

La pancreatitis aguda grave casi siempre se relacionacon disfunción pulmonar, la cual puede progresar conel transcurso de la enfermedad. La principalcomplicación es la evolución hacia la lesión pulmonaraguda o hacia el síndrome agudo de dificultadrespiratoria, fenómeno secundario a la presencia desíndrome de respuesta inflamatoria sistémica y amecanismos moleculares endocrinos, paracrinos yautocrinos. Esta complicación se desarrolla "por lomenos" en un tercio de los pacientes con pancreatitisaguda grave y su manejo requiere diferentesestrategias médicas y de asistencia respiratoriamecánica (asistencia respiratoria protectora, modoAPRV, hipercapnia permisiva, asistencia respiratoriaprono, etc.), propias del soporte vital prolongado enla unidad de cuidado intensivo (6.34,40).

6. Prevención de insuficiencia renal: en el contexto delpaciente con pancreatitis aguda grave, la insuficienciarenal se asocia con un riesgo de mortalidad superiora 50%. Su prevención busca garantizar una adecuadahidratación y la corrección de la hipoperfusión tisular,asociadas a la prevención del uso de nefrotóxicos(medio de contraste endovenoso, etc.) (6 ) .

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Nieto lA , Rodríguez SI

7. En todos los casos, se deben tomar medidas deprotección de la mucosa gástrica.

8. En todos los casos, se debe administrar un analgésicopor vía intravenosa, idealmente, meperidina a dosisde 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas. Cuando no selogra un adecuado control del dolor con las medidasiniciales, se hace interconsulta con la clínica del dolor.

9. Se debe hacer seguimiento con biomarcadores comola proteína C reactiva, la procalcitonina o ambas,buscando predecir el curso clínico y hacer prevencióntemprana de complicaciones.

1O.No se recomienda el uso rutinario de agentesantisecretores, como octreótido, antiproteasas, comogabexato, antiinflamatorios, como lexipafant, niantagonistas del factor activador de las plaquetas (23,25.27).

Sólo las guías de manejo italianas y japonesasrecomiendan el uso de antiproteasas en la pancreatitisaguda grave; esto se basa en la reducción de lamortalidad, hecho no extrapolable a casos leves omoderados. Recomiendan su administración dentrode las primeras 24 horas de iniciado el dolor y laduración del tratamiento es, por lo menos, de sietedías, con 900 mg diarios de gabexato mesilato (26,4 1).

Los análogos de la somatostatina no se recomiendanpara el manejo temprano de la pancreatitis aguda,pero sí se ha demostrado su eficacia en el manejosintomático y temporal del pseudoquiste sin indicaciónquirúrgica y en los pacientes con fístula pancreática (26).

Antibióticos profilácticos

Múltiples guías sobre el manejo de la pancreatitis agudasugieren que los carbapenémicos deberían utilizarse concarácter profiláctico, que se deben continuar por 14 días,y que el desarrollo de la necrosis infectada debeevaluarse mediante aspiración con aguja fina y la muestradebe cultivarse para el aislamiento y la caracterizacióndel germen.

En la práctica clínica habitual, los antibióticos seutilizan para el manejo de infecciones extrapancreáticasque aparezcan durante la curso de la pancreatitis aguday de la necrosis pancreática infectada.

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En el tratamiento de las infecciones extrapancreáticas,los antibióticos más utilizados son las cefalosporinas, entanto que los carbapenems, los glucopéptidos y losantimicóticos son los antibióticos más utilizados en eltratamiento de la necrosis pancreática infectadacomprobada.

Por otra parte, hay muy pocos temas en pancreatologíaque provoquen tanto debate como la utilidad de laprofilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda grave, Haymuy pocos estudios de asignación aleatoria en humanosy son más )os metanálisis publicados al respecto (43) .

La infección de la necrosis pancreática se desarrollaen 30% 70% de los casos, según las series de necrosispancreática documentada por tomografía o por cirugía.La necrosis infectada es la complicación local másimportante, asociada con una alta tasa de mortalidadque puede llegar a superar el 40% (6,23) . Se debesospechar necrosis infectada en todo paciente conevidencia de necrosis estéril (previamente demostrada),en quien no se evidencie mejoría clínica o en quien sedocumente deterioro sistémico, luego de 7 a 10 días deinstalado el cuadro clínico (25.27) .

Aunque la infección se puede presentar durante laprimera semana después del inicio de los síntomas, supico de incidencia máximo es en la tercera semana (40) .

Como el desarrollo de necrosis infectada significaun incremento significativo en la mortalidad porpancreatitis aguda, se ha concentrado la atención en laprevención e identificación temprana de los pacientescon riesgo de sepsis, En aquéllos con necrosis estéril, lamortalidad aumenta de 5% a 15% a 15% a 28%, si ocurresobreinfección de la necrosis (25.27).

El mecanismo por el cual se contamina con bacteriasla necrosis pancreática aún no es del todo claro, perolos datos clínicos y experimentales sugieren que el tubodigestivo es la fuente principal; debido a que lacolonización intestinal con bacterias patógenas precedea la infección pancreática, se sugiere que la translocaciónbacteriana, es la responsable de más de 80% de los casosde mortalidad en pancreatitis aguda grave (32.44),

La flora bacteriana inicial está representada porbacterias Gram negativas del tubo digestivo, queposteriormente cambian a gérmenes de tipo Gram


positivo, y, también, se presenta infección por Candidaspp. Entre los factores de riesgo de desarrollarse unainfección por hongos, se encuentra el escalamiento deantibióticos y su uso prolongado. La infección porCandida spp., por lo general, se asocia a un incrementosignificativo de la mortalidad (40.41).

No obstante, las guías recientes de práctica clínicarecomiendan la profilaxis antibiótica en todos los casoscon necrosis pancreática (41.46,4 7> . Los diferentesesquemas que aparecen en la literatura actual debenser ajustados por el comité de infecciones de cadahospital, de acuerdo con los recursos disponibles y laflora hospitalaria.

El límite superior recomendado de la profilaxis es 7 a14 días. La profilaxis contra hongos no se recomiendacomo rutina, pues los resultados clínicos no demuestrandiferencia significativa en cuanto a la reducción de lainfección pancreática (33) . Tampoco se recomienda ladescontaminación selectiva del tubo digestivo (23.33) .

No se recomienda profilaxis de rutina en pancreatitisaguda sin confirmación de necrosi s, ya que no hademostrado impacto sobre la morbimortalidad (32.42) .

En pacientes con pancreatiti s aguda grave quedesarrollan necrosis pancreática, la antibioterapiaprofiláctica reduce significativamente la sepsis y lamortalidad por todas las causas (45.46).

El uso de antibioticoterapia profiláctica está reservadopara pacientes en quienes se demuestre necrosis superioral 30% en la Te (23,25-27), empleando el esquema definidopor la unidad de cuidados intensivos e infectología.

No se ha demostrado que la profilaxis antibiótica derutina, en pancreatitis aguda sin necrosis, tenga impactosobre morbimortalidad.

Recomendación grado A (6.23,25,26.3 3.34.37,38.4 1.45.46.48)

La administración de antibióticos de amplio espectro conadecuada penetración tisular, es necesaria para prevenirla infección en casos de pancreatiti s aguda grave connecrosis pancreática.

Recomendación grado A 03.34.37.38.4 1,42.45 .46.48)


El mejor tratamiento antibiótico empleado correspondea los carbapenémicos.

Recomendación grado A (23,25-27.33)

La combinación quinolona más anaerobicida no esefectiva dentro del esquema antibiótico empleado.


Nutrición

l. Pancreatitis leve: la vía oral se restablece cuando secontrola adecuadamente el dolor y aparezcen signosde tránsito intestinal, usualmente en cuatro a cincodías del ingreso.

2. Pancreatitis aguda grave: en todos los casos se haceuna interconsulta temprana al grupo de soportenutricional.

Uno de los beneficios de la nutrición entérica, es lanormalización de la permeabilidad intestinal 02.49) ,

La nutrición entérica parece ser más segura que laparenteral como soporte nutricional en casos depancreatitis aguda grave. Existe aún contraindicaciónrelativa en pacientes con presencia de íleo paralítico (porriesgo de aspiración), pero, ni la presencia de íleo ni elriesgo de estimulación pancreática son contraindicacionespara el uso del tubo digestivo.

Recomendación grado A (6,21-23 .25-27.33.34,49-54)

La nutrición entérica puede administrarse por víagástrica o yeyunal.

Recomendación grado A (23,33,34.5 1-53)

Se recomienda la nutrición parenteral cuando la entéricaestá contraindicada o cuando han fallado los intentosprevios de administración de nutrición entérica.

Recomendación grado e <23.25.26.34.49.50.53>

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Nieto lA, Rodríguez Sl

Se ha sugerido que la utilización de probióticos reducela incidencia de complicaciones infecciosas (32,54.55) ;

recientemente, se ha demostrado que la profilaxisprobiótica no redujo el riesgo de complicacionesinfecciosas y se asoció a un incremento del riesgo de lamortalidad (56).

Intervención en presencia de colecciones

Indicaciones de punción diagnósticay terapéutica

Rev Colomb Cir, 2010;25:76-96

paciente inestable, disfunción multiorgánica o en quienestengan un alto riesgo anestésico,

Recomendación grado C (2,23)

La tasa de éxito para el drenaje percutáneo varíaentre 14% y 86%, con morbilidad y mortalidad muy bajas(2,23), El drenaje percutáneo puede utilizarse comomedida transitoria, mientras se logra optimizar lacondición del paciente, antes del tratamiento quirúrgicodefinitivo (2) .

•

•

Sospecha de infección, dolor u obstrucción (23.57) .

Síntomas persistentes después de 48 horas en pacientescon necrosis superior al 50% (diferenciación denecrosis pancreática estéril o infectada cuando haysignos de sepsis).

Otras opciones que deben considerarse en el pacientecon disfunción orgánica múltiple y necrosis infectada,son la cistogastrostornía endoscópica y la necrosectorníalaparoscópica o por abordaje retroperitoneal (2).

Manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda

La punción aspiraclOn con aguda fina, guiada porimágenes (ecografía, tomografía) y el procesamientobacteriológico de las muestras deberían realizarse entodo paciente en quien se sospeche necrosis pancreáticainfectada.

Recomendación grado A (2,2 1-23,34-36,57)

Los pacientes con necrosis pancreática estéril debenmanejarse de forma conservadora. La intervenciónquirúrgica está limitada a casos seleccionados, como lapresencia de deterioro clínico a pesar de un adecuadomanejo médico,

Recomendación grado B (2 1-23,26.34,35.58)

Cuando se presenta disfunción de más de tresórganos , la mortalidad de la cirugía es de 80% a90%; en este tipo de pacientes con disfunciónmultiorgánica y necrosis pancreática infectada, sedebe considerar el drenaje percutáneo si se apreciauna colección,

Se debe considerar el drenaje percutáneo, bajo guíaradiológica, en algunos casos seleccionados, como en el

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La colecistectomía por laparoscopia luego decolangiopancreatografía retrógrada endoscópica y laesfinterotomía, deben considerarse en pacientes conpancreatitis aguda leve,


En pacientes con pancreatitis aguda grave, que norequieran cirugía, la colecistectomía está indicada unavez se logre una óptima recuperación del cuadro depancreatitis,


Indicaciones quirúrgicasen pancreatitis aguda grave

En general, se consideran indicaciones para manejoquirúrgico de la pancreatitis aguda grave, lassiguientes (33) :

l. Abdomen agudo persistente,

2. Necrosis infectada, sin indicación de manejopercutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.


3. Absceso pancreático, sin indicación de manejopercutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.

4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome dedisfunción orgánica múltiple o de falla orgánicamúltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad decuidados intensivos.

5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitisenfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda(con contraindicación para colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica).

6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal,íleo persistente, perforación intestinal, trombosis dela vena porta, etc.

7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndromede compartimiento intrabdominal, etc.

La necrosis pancreática, por sí sola, no es indicaciónpara cirugía.

Recomendación grado C (23.25-27.33.34)

La necrosis pancreática infectada asociada a deterioroclínico, a pesar de un manejo médico adecuado, esindicación para manejo quirúrgico.

Recomendación grado B (2.2 1-23.26.34,35.39)

Momento de la cirugía

La intervención quirúrgica se debe planear según laevolución del paciente, pero, en término generales, seconsidera que después de la segunda semana de laenfermedad se encontrarán zonas necróticas yalimitadas, lo que facilita el desbridamiento quirúrgico ydisminuye el riesgo de complicaciones quirúrgicas yposquirúrgicas, principalmente, el riesgo de hemorragia.Este tipo de cirugía conservadora minimiza la pérdidade tejido pancreático, por lo cual disminuye el riesgofuturo de desarrollar insuficiencia pancreática exocrina,endocrina o ambas.

Recomendación grado B (2.23.33-35.39.59)


En diferentes estudios, la intervención quirúrgica enfases tempranas de la pancreatitis aguda grave, se harelacionado con tasas altas de mortalidad (hasta 65%),10 cual pone en duda el beneficio de la intervencióntemprana (2) .

A menos de que se demuestren indicaciones especificas,el manejo quirúrgico no se recomienda para el manejotemprano de la pancreatitis necrótica.

Recomendación grado D (2.22.26.34.35)

Cuando hay necrosis infectada, la cirugía debepracticarse de inmediato. En aquellos pacientes connecrosis estéril, pero con deterioro del estado general,se practica una vez se estabilice su compromisosistémico (2,60). En estos pacientes, la mortalidad essuperior a 30% y más de 80% de los desenlaces fatalesse deben a complicaciones sépticas (2) .

Procedimiento quirúrgico de elección

El objetivo de la cirugía es el control del foco séptico ydisminuir la liberación de mediadores proinflamatorios (2).

Se utilizan la necrosectomía y desbridamiento y"marsupialización" del compartimiento supramesocólico,con empaquetamiento abdominal y lavados , másdesbridamiento a repetición, según el curso clínico (61) .

La necrosectomía es la intervención quirúrgica óptimapara el manejo de la necrosis pancreática infectada.

Recomendación grado A (22.23.26.35,61 -63)

La técnica quuurgica para la realización de lanecrosectomía y su subsecuente manejo posquirúrgico,dependen de factores individuales del paciente y laexperiencia del cirujano disponible.

Recomendación grado B (23)

La técnica de open packing se acompaña de unamayor morbilidad, principalmente relacionada con

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presencia de fistulas, sangrado y hernia incisional, encomparación con otras técnicas (33) .

Manejo de otras complicaciones

1. Absceso pancreático

De acuerdo con la condición clínica, se puede practicartanto drenaje percutáneo como intervención quirúrgica,como manejo inicial.

Recomendación grado B (22.26.35)

Si el drenaje percutáneo falla como manejo terapéutico,se debe practicar una intervención quirúrgica.

Recomendación grado A (22.26.35)


2. Pseudoquiste pancreático

Si se evidencia sintomatología, complicacionesrelacionadas o ambas, o su diámetro aumenta,debería manejarse con drenaje percutáneo oendoscópico.


Si el drenaje percutáneo o endoscópico falla comomanejo terapéutico, se debe llevar a intervenciónquirúrgica.


Las colecciones líquidas peripancreáticas norequieren intervención, en ausencia de infección uobstrucción de víscera hueca (25.27).

Management ofacute pancreatitis: clinical practice guideline basedon the best available evidence

Abstract

The management of acute pancreatitis has evolved significantly over the last few years. Currently, mostpatients with acute pancreatitis survive without complications. Severe acute pancreatitis show bizarre evolutionand the most important risk factor for morbidity and mortality is infection of the pancreatic necrosis. Advancesin diagnostic imaging and minimally invasive techniques in surgery and radiology have revolutionized thesurgical management of this disease.

Key words: pancreatitis; severity of illness index; therapy; radiology, interventional.

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Correspondencia:J ULIO ALBERTO NIETO, MDCorreo electrónico: [email protected]á, D.C. , Colombia

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