MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.

COMPONENTES

Identificación del paciente

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, responsable del paciente, tipo de vinculación.

Registros Específicos

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.

Anexos

Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.

REGISTROS CLINICOS

Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente acerca de su estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.

Entre estos tenemos

Hoja de admisión Hoja de signos vitales Kardex Hoja de balance de líquidos Evolución medica Ordenes médicas Nota de enfermería Hoja de control de Medicamentos Hoja de medicamentos Distribución de líquidos Rótulos.

HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la información inicial sobre el estado del paciente, datos personales, estado del paciente, antecedentes patológicos, examen físico cefalocaudal… etc. diligenciada por el médico

HOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del paciente: Frecuencia respiratoria (Color verde), Presión arterial (color negro), frecuencia cardiaca (color azul), temperatura (color rojo).

KARDEX: Sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el paciente.

Esta tarjeta comprende: datos de identificación, edad, diagnostico, estancia hospitalaria, tratamiento farmacológico, cuidados de enfermería, actividades pendientes, médico tratante, numero de historia clínica. Dieta, órdenes de laboratorio o pruebas diagnósticas pendientes.

Nota: esta se debe diligenciar en lápiz negro

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

En este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente, dosis, vía de administración y horario. Luego se debe registrar si recibió el medicamento, con las iniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministró en la casilla correspondiente.

Los horarios diurnos se registran con lápiz de color negro o azul.

Los horarios nocturnos se registran con lápiz de color rojo.

Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre del medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión. Si el medicamento es modificado, se anota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de modificación, y se procede a registrarlo debajo con su respetivo cambio. Además se debe registrar en la nota de enfermería.

TARJETA DE MEDICAMENTOS

Instrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de medicamentos al paciente. El origen del contenido de la tarjeta son las órdenes médicas.

En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administración de medicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con rojo.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

Es el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos endovenosos al paciente en un tiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al 0.9% solución Hartman...etc.

NOTA DE ENFERMERIA

Instrumento de la historia clínica, de carácter legal en la cual se describen las actividades y procedimientos que el personal de enfermería realiza durante el turno asignado.

Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras. Nunca deje espacios entre párrafos.

Composición dela nota de enfermería

ENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe encabezar el turno si es de mañana, tarde o noche. Anote en las columnas correspondientes la fecha y la hora de inicio del turno o actividades en orden cronológico.

Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Inicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria, posición del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y orientación en persona, tiempo y espacio.

SIGNOS VITALES

Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia respiratoria (verde), presión arterial (negro), pulso (azul).

DESCRIPCION CEFALOCAUDAL

Describa de la cabeza a los pies (examen físico), equipos como: sonda naso gástrica, sonda vesical, drenajes. Incisiones quirúrgicas, características, limpias o infectadas. En miembros superiores o inferiores si son simétricos, si está canalizado anotar si los líquidos están permeables, solución, goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla. Se debe utilizar las técnicas del examen físico: inspección, auscultación, palpación, percusión y medición.

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN CRONOLOGICO

Describir las actividades que se le realicen al paciente como por ejemplo: curaciones, toma de muestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de medicamentos, estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente al procedimiento.

CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERIA

Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del paciente, estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la tiene, cantidad por pasar y signos vitales. Una vez consignados estos datos anote su nombre y apellidos legibles.