manejo de la axila en el contexto actual.predictivo de afectación axilar que los grupos...
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Manejo de la axila en el contexto actual.
María Fernández Venegas Unidad de Patología de la mama. H. Virgen del Rocío .
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CIRUGIA GLANDULAR
CIRUGIA GANGLIONAR
Cirugía en Cáncer de Mama
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Lo único permanente es el cambio
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CIRUGÍA: HACIA EL TRATAMIENTO MÍNIMO EFICAZ
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5
CIRUGÍA GLANDULAR
• Cirugía Radical: Mastectomía
• Cirugía conservadora
• Cirugía oncoplástica
• Reconstrucción postmastectomía
CIRUGÍA GANGLIONAR
• Linfadenectomía Axilar
• Biopsia Selectiva Ganglio Centinela
AVANCES TECNOLÓGICOS ÚLTIMAS 3 DÉCADAS
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA:
“Así como la Medicina basada en la evidencia y
la Seguridad Clínica han sido los movimientos
de las décadas anteriores, combatir el exceso es
una manifestación contemporánea de un deseo
ancestral: ”primum non nocere” . Fiona Godlee
“ MENOS ES MAS “
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AVANCES TECNOLÓGICOS
QT SISTÉMICA Plataformas/Test Genomicos Biomarcadores Moleculares
AVANCES RT: - Hipofraccionamientos - RT parcial Mama
AVANCES DIAGNÓSTICO MOLECULAR : OSNA CK-19
SUPERVIVENCIA : CALIDAD DE VIDA
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10
MARZO 2016
“ MENOS ES MAS “
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Cirugia Axilar en Cáncer de Mama
4
INDICACIÓN DE CIRUGÍA
INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
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9
Factor pronóstico más importante Factor pronóstico más importante
Estadiaje axilar : N
*Arsenal terapéutico : Control loco-regional de inicio y de la recaída axilar *Estadificación …..pronóstico: Tratamiento adyuvante: tamaño tumoral y afectación axilar:
- Quimioterapia
- Radioterapia axilar
Impacto en Supervivencia
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8
EL ESTADO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DEPENDE DE: -Tamaño tumoral Tis — 0.8 %
T1a — 5 %
T1b — 16 %
T1c — 28 %
T2 — 47 %
T3 — 68 %
T4 — 86 % -Grado histológico -Invasión linfática -Localización tumoral
Silverstein MJ; Skinner KA; Lomis TJ. World J Surg 2001 Jun;25(6):767-72.
0
18
35
53
70
N1a N2a N3a
N1a: 1 a 3 ganglios
N2a: 4 a 9 ganglios
N3a: >10 ganglios
Supervivencia a 10 años
valor pronóstico…
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Linfadenectomía: Indicaciones actuales.
Casos NO tributarios de BSGC :
- Adenopatías axilares palpables
(Técnica imagen con PAAF/BAG +)
BSGC positivo
� Cáncer de mama invasivo
� DCIS extensos o alto grado
� DCIS con mastectomía
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14
Contraindicaciones
- Ca. in situ lobulillar o ductal de bajo grado o intermedio sin necrosis, extensión o patrón.
- Sarcomas mamarios.
- Axilas con gran afectación tumoral: Axilas congeladas:
Mayor morbilidad quirúrgica con lesión neuro-vascular.
Indicación previa de QT PRIMARIA
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Criterios calidad…
-10 ganglios
- Niveles I/II
- Preservación neurovascular
- Skip metástasis
- Nivel III
Nivel II: 1,5-29%
Nivel III: 0,2-3,1%
0
6
11
17
22
< 5 ganglios
> 5 ganglios
Riesgo de recurrencia
Linfadenectomia axilar actual: Se considera suficiente una extirpación de la grasa axilar del I
- II nivel de Berg y Lipoma de Prats. Cuando exista una afectación franca de estos se debe realizar
una extirpación del III nivel.
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MORBILIDAD/ CALIDAD DE VIDA
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Alternativa segura …
A partir de los resultados del NSABP-32 se demuestra que evitar la LA en los casos con GC negativo es un procedimiento seguro: INICIA EL CAMINO HACIA LA CIRUGIA CONSERVADORA
AXILAR
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El concepto de ganglio centinela se basa en dos principios básicos: 1- la existencia de un patrón ordenado y predecible de drenaje a una región linfática
2- la función del primer ganglio como filtro efectivo para células tumorales
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CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN
Verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología de las adenopatías sospechosas con diagnóstico compatible con metástasis de carcinoma
Carcinoma inflamatorio
Radioterapia axilar previa a dosis de 50 Gy
Carcinoma localmente avanzado con afectación ganglionar, en ausencia de tratamiento sistémico primario.
✔
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2013. BSGC Y TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO
En pacientes con axila clínica / ecográficamente negativa de inicio (cN0), puede realizarse la BSGC tanto previo al tratamiento sistémico primario como posterior al mismo (evidencia 1+) En pacientes cN1/N2 de inicio con negativización clínica y ecográfica de la axila tras la neoadyuvancia (cyN0), puede realizarse la BSGC y omitir la linfadenectomía axilar si el GC es negativo (evidencia 1+) No obstante, series recientes aportan resultados controvertidos al respecto por la alta tasa de falsos negativos secundarios a la terapia sistémica primaria (SENTINA trial, ACOSOG Z1071, GEICAM 2005-07).
✔
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Recomendado en
consenso
SESPM 2013
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25
- Tc 99 +/- - Azul de Metileno. -Oxido de Fe2+ paramagnético
TRAZADORES
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26
Se han realizado en Europa varios estudios de comparación con el radioisótopo (+/- colorante).
A las pacientes se les administra la técnica estándar y Sienna+ (oxido de Fe2+ paramagnético)
Administración de radioisótopo según protocolo propio del hospital (día anterior o mismo día).
Administración de Sienna+ el día de la cirugía.
Administración de colorante optativa.
Estudios SentiMag
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27
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28
Tabla resumen
IMAGINE Centroeuropeo
UK Vall d’Hebrón
IT FR
n 161 150 160 100 184 108
Tasa detección
radioisótopo
98,2% 97,3% 95,0% 94,8% 98,4% 98,2%
Tasa detección SentiMag
97,6% 98,0% 94,4% 97,9% 97,8% 98,2%
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GANGLIO POSITIVO : el que presenta células tumorales
metastásicas en el estudio histológico o más de 100 copias de
ARNm-CK19 en el estudio OSNA.
DIAGNÓSTICO
INTRAOPERATORIO
Estudios recientes MUESTRAN que el valor «carga tumoral» es más
predictivo de afectación axilar que los grupos pronósticos definidos en
el TNM-7.a edición (células tumorales aisladas, micrometástasis y
macrometástasis).
Se recomienda la aplicación de los criterios basados en la carga tumoral
siempre que sea posible.
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30
Sistema TNM de estadificación (7.a edición)
✴ MACROMETÁSTASIS : (pN1 TNM):
✴ ≥ 2 mm de diámetro sobre la laminilla.
✴ - Equivalencia en nº copias de ARNm-CK19: ≥ 5.000 copias.
✴ MICROMETÁSTASIS : (pN1mic TNM ):
Tamaño de entre 0,2 y 2 mm sobre la laminilla o más de 200 células tumorales
en un único corte de tejido.
✴ - Eq en nº de copias de ARNm- CK19: ≥ 250 < 5.000 cop.
✴ CÉLULAS TUMORALES AISLADAS : (pN0 [mol+]) si se detectan mediante
técnica molecular, o pN0(i+) si se detectan mediante inmunohistoquímica o
tinción H&E
✴ - Tamaño ≤ 0,2 mm medido sobre la laminilla o menos de 200 células
tumorales en un único corte de tejido.
✴ - Eq en Nº de copias de ARNm- CK19: 100 -250 copias
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31
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NO LINFADENECTOMÍA AXILAR- OSNA
BAJA CARGA TUMORAL
Carga tumoral total ≤ 15.000 copias de mARN-CK19.
Carga tumoral total de 10.000-15.000 copias
corresponde a una probabilidad de axila libre de metástasis
del 85%
Puede disminuirse la probabilidad estableciendo un
punto de corte <10.000-15.000 copias mediante acuerdo
del comité de mama correspondiente (evidencia 3)
✔
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PERFIL DE BAJO RIESGO (evidencia 1+): Diagnóstico histológico de CTAs o micrometástasis
Hasta un máximo de dos GC metastásicos
Estatus post-menopáusico
Tamaño tumor primario < 3cm
Grado histológico 1 o 2
RE y RP positivos
Her2 negativo, IHQ o por “hibridacion “in situ”
Ki67 ≤14%
Cirugía conservadora
NO LINFADENECTOMÍA AXILAR- Histología
✔
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GC : ESTUDIO OSNA CK19
INTRAOPERATORIO
CARGA TUMORAL
>15000 copias < 15000 copias
ALTO RIESGO BAJO RIESGO :
hasta 2 Macros
NO LINFADENECTOMIA AXILAR
LINFADENECTOMIA
AXILAR
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35
El riesgo de enfermedad axilar residual no es comparable
entre GC estadificados por método molecular o
histológico.
Mientras que el riesgo de enfermedad axilar residual para
pacientes de bajo riesgo (criterio histológico) es del 27%,
dicho riesgo para pacientes con baja carga tumoral
(criterio molecular) es del 14,7% aplicando el punto de
corte de entre 10.000 y 15.000 copias de ARNm-CK19. AVALAN LA NO REALIZACIÓN DE LINFADENECTOMÍA AXILAR EN GC
CON MACROMET
-El ensayo IBCSG: 23-01 :5 años de seguimiento, las recaídas axiares en el grupo
de GC fueron del 1%, sin diferencias en supervivencia libre de enfermedad (88%) ni
global (98%).
-ACSOG Z0011: GC vs. LA en pacientes con macrometástasis en 1-2
ganglios centinela y axila cN0:
Con una mediana de seguimiento de 6 años, las recaídas axilares en el grupo
de GC fueron del 0.9% y la supervivencia global del 92%.
Los tratamientos me dicos y radiotera picos aplicados a las pacientes son los responsables del control local, En pacientes con similares caracteri sticas a
las de ESTOS ensayos la LA no estari a justificada. .
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BSGC
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INDICACIONES RADIOTERAPIA AXILAR
Diagnóstico de macrometástasis en el GC,
sin linfadenectomía axilar
Constituye indicación de irradiación axilar,
niveles I y II (III y supraclavicular)
La dosis recomendada es de 50Gy, con una técnica
adecuada al volumen a irradiar.
✔
Menos dosis a tejidos sanos a Mas dosis al tumor
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Tratamiento de la axila cuando el ganglio centinela es positivo : papel
de la RT EN N1 SIN LINFADENECTOMÍA
Resultados del estudio ACOSOG Z011 y AMAROS,
es cada vez más una realidad cierta la posibilidad de que una
“linfadenectomia radica” mediante el empleo de radioterapia
selectiva de las áreas ganglionares, pueda ser tan eficaz como la tradicional
linfadenectomía quirurgica aunque con menos riesgo de desarrollar un linfedema posterior.
Ensayo NSABP-B04: Demostro que tanto LA como RT conseguian un excelente control local: Tumorectomia, GC y RT (mama y campos axilar-supraclavicular).
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Cirugia Axilar en Cáncer de Mama
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INDICACIÓN DE CIRUGÍA
INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
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Muchas gracias
Pacientes anosas con tumores luminales cT1N0. Tres ensayos clinicos, CALGB 9343, IBCSG 10-93 y el reportado por Martelli: Excelentes controles locales, recaidas axilares del 2% sin impacto en supervivencia.
COMITÉ DE
TUMORES
Manejo sin estudio de la axila en cN0