manejo de la anemia en la eii (f. gallardo sánchez)

1

F. GallardoConsulta de EII (Hospital de Poniente)

ANEMIA EN EICI

DEFINICIÓN

The World Health Organization (WHO) define anemia como:

-‐ Hb < 13 g/dl para hombres adultos (> 15 años).

-‐ Hb < 12 g/dl para mujeres adultas no embarazadas (< 11 g/dl en gestantes).

-‐ Anemia severa o grave Hb < 10 g/dl.

PREVALENCIA

Prevalencia anemia: 6- 74%‐ según las series:

-‐ 10- 73%‐ pacientes con EC ambulatorios (9- 37%‐ en CU).

-‐ 30- 70%‐ de los pacientes con EC hospitalizados (54% en CU)

Prevalencia déficit de Fe: 45%

ETIOLOGÍA

Déficit de Hierro

- Causa más frecuente de anemia en EICI.- Secundario habitualmente a pérdidas hemáticas mantenidas (en muchos casos insensibles)- Restricciones dietéticas.- Malabsorción: sólo presentarían riesgo los pacientes con EC con afectación GI alta (L4 clasificación de

Viena)

Anemia de Trastornos Crónicos (ATC)

2ª causa más frecuente. Coexiste a menudo con el déficit de Fe.-‐ CK y factores proinflamatorios influyen sobre los precursores de la m.o:

Déficits Vitamínicos

Ácido fólico se absorbe como el Fe (duodeno y yeyuno proximal).

-‐ Las causas más frecuente es la malnutición y la interacción medicamentosa (Sulfasalazina, Metotrexate)y sólo excepcionalmente la malabsorción (En EC L4 Clasificación de Viena).

-‐ En general la deficiencia de folato suele ser más común que la de B12

La absorción de Vit B12 requiere de la existencia de FI y de la preservación de la mucosa ileal.

Causas:

- Ileitis de Crohn.- Resecciones ileales previas.- También puede ocurrir en EC Gastroduodenal por déficit de FI (Anemia Perniciosa).

Producen Anemia con Perfil Macrocítico.

Anemia por toxicidad medicamentosa

La sulfasalazina, (en general los 5- ASA‐ ), se han relacionado con casos de anemia:

- hemolítica.- Por déficit de folato.- Aplasia medular.

2


AZA y 6- MP‐ :

- Efecto mielotóxico directo (interfieren en la eritropoyesis): 5% (2% en 6- MP)‐

Anemia Hemolítica

- Pr de Coombs (+) en 1,9% de los enfermos con EICI: Hemólisis únicamente en el 1,7% de ellos.- Más común en CU que en EC.- Curso independiente de la afectación intestinal.

Otras causas de anemia:

- Déficit de Glu- 6-‐ Fosfato-‐ Deshidrogenasa.‐- Talasemia.- Anemia Perniciosa por afectación gástrica de EC.- Hepatopatía relacionada con EICI.- Malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano.- Sd. Mielodisplásicos.

PARÁMETROS ANALÍTICOS A VALORAR

Hb, Ferritina y PCR: Cada 3 meses en enfermedad activa (cada 6- 12‐ meses en pacientes en remisión).

Vit B12 y ácido fólico: En pacientes con:

-‐ resecciones ileales previas.

-‐ Enfermedad ileal.

-‐ Macrocitosis.

Otras: Haptoglobina, LDH, Reticulocitos, recuento leucocitos y plaquetas (ddx pancitopenia).

VCM:

VCM y MCH bajos : indicadores de déficit de Fe (excluir talasemia en áreas de alta prevalencia).

VCM normal : Orienta a Anemia Trastornos Crónicos (ATC).

VCM elevado:

-‐ déficit Vit B12/Ácido fólico.

-‐ Alcohol.

-‐ Tratamiento con tiopurinas.

-‐ Hipotiroidismo.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de Ferropenia

Niveles bajos de Fe e IST. Niveles bajos de Ferritina: test más potente para determinar ferropenia en ausencia de inflamación (al ser

un RFA puede estar normal o elevada en casos de ferropenia). Niveles altos de Transferrina: al ser una proteína pacientes desnutridos con hipoAlb pueden presentar

ausenta de elevación en ferropenia. Microcitosis e Hipocromía: indicadores muy S de déficit de Fe en ausencia de enfermedad crónica (puede

encontrarse artefactazo por el tratamiento con Tiopurinas o el déficit de Folato/Vit B12).

3


En consideración a estos factores el diagnóstico de déficit de Fe debe adaptarse al grado de inflamación:

- Pacientes sin evidencia clínica o bq de inflamación: Ferritina sérica < 30 µg/l ó IST <16%.

- Presencia de inflamación: Feritina < 100µg/l.

Diagnóstico de ATC

Los criterios diagnósticos de ATC son vagos por lo que dado la habitual coexistencia de ambos, debemos de reponer los depósitos de Fe antes de responsabilizar a los TC como la causa de la anemia.

Tabla II. Diagnóstico diferencial entre la anemia ferropénica y la anemia de enfermedad crónica.

Anemia ferropénica Anemia de enfermedad crónica

Asociación de ambas

Ferritina Baja Alta o normal Baja o normal

Hierro Bajo Baja o normal Baja

% saturación transferrina Baja Baja Baja

Transferrina Alta Normal Baja

Niveles receptor transferrina Alta Baja o normal Baja

Niveles receptor/log ferritina >2 <1 <1

TRATAMIENTO

La suplementación de Fe debería iniciarse cuando la anemia ferropénica está presente (ºA).

Ferropenia sin anemia : La decisión del tratamiento no está del todo aclarada y debería individualizarse en función del escenario clínico y preferencias individuales del paciente:

- A favor: puede mejorar los síntomas típicos de anemia y la calidad de vida de los pacientes.- En contra: puede empeorar los síntomas de la EII y agravar la inflamación intestinal. (Reacción de Fenton:

descomposición de las sales de Fe dando lugar a radicales libres).

Objetivos del tratamiento: (ºD):

- Normalización de los niveles de Hb.

- Normalizar las reservas de Fe: Ferritina > 50 µg/l.

- Evitar transfusiones.

- Mejoría de los síntomas y la calidad de vida.

Valoración de la Respuesta al tratamiento

Apropiada u Óptima: Aumento de Hb al menos 2 g/dl o vuelve a la normalidad a las 4 semanas de tratamiento (ºC).

Inapropiada: intensificar tratamiento (si vo pasar a iv, si iv considerar EPO):

- Parcial: Aumento de Hb entre 1- 1.9‐ g/dl.- Ausencia de respuesta: incremento de Hb < 1g/dl.

4


Suplementación de Fe

La vía de administración preferida para la administración de Fe es la iv, incluso conociendo que muchos pacientes responderán a Fe vo (IBD Guidelines). La vía iv es (ºA):

- más efectiva.

- Mejor tolerada.

- Y mejora la calidad de vida en mayor modo que el Fe vo.

- Riesgo de sobrecarga férrica muy bajo.

Fe V.O.

Pacientes con Hb > 10- 10,5‐ g/dl : iniciar tratamiento con Fe vo a dosis recomendadas de 100- 200‐ mg de Sulfato ferroso al día.

- Mecanismo de saturación: capacidad de absorción intestinal diaria: 10- 20‐ mg, por lo que la eficacia no es superior con dosis mayores.

- Los efectos adversos del Fe son dosisdependientes.

- El Fe oral puede tener un efecto perjudicial induciendo estrés oxidativo local, producción de radicales libres a nivel de la mucosa y promoviendo la inflamación intestinal e incluso el desarrollo de CCR.

- Tasas de intolerancia a Fe vo en EICI 21%. Empeoramiento de la actividad clínica en un subgrupo de pacientes con CU (6%) pero no en EC.

- Por lo tanto se recomienda emplear dosis inferiores (50- 100‐ mg/día).

- No datos de preferencia de un compuesto de Fe sobre otro.

Formulaciones Fe vo más utilizadas:

Ferrosanol :Ferroglicina Sulfato caps gastrorresistentes 567,66 mg (Fe 100 mg) Fero Gradumet: Sulfato de Hierro comprimidos 525 mg (Fe: 106 mg). Tardyferon: Sulfato de Hierro grageas de 256,3 mg (Fe:80 mg). Ferplex 40 mg: Hierro Succinilcaseína 800 mg/15 ml (Fe: 40 mg). Profer: Ferrimanitol Ovoalbúmina sobres granulados 300 mg (Fe: 40 mg).

Fe PARENTERAL

Indicaciones de tratamiento de Fe iv:

- Anemia severa: Hb < 10 g/dl..

- Intolerancia a Fe vo.

- Fracaso de tratamiento con Fe vo.

Otras indicaciones:

- Enfermedad intestinal activa severa.

- Preferencias del paciente.

- Tratamiento concomitante con agentes eritropoyéticos.

Formulaciones de Fe parenteral:

- Diferencias bioquímicas: Peso molecular, estabilidad, farmacocinética.

5


- Perfil de seguridad: toxicidad aguda, riesgo de anafilaxia.

- Dosificación: dosis máxima, necesidad de dosis de prueba, tiempo de infusión, intervalo.

Fe Dextrano

Solución coloide de alto PM. Obsoleto debido al alto riesgo de reacciones anafilácticas y mortalidad.

Puede utilizarse vía i.m., pero absorción errática, dolor y tatuaje local.

Fe Sacarosa (Venofer© ampollas 100 mg/5 ml).

Eficaz (50- 91%).‐

Dosis: 200 mg iv en 200 ml de SF a pasar en 60 min 2 veces por semana hasta alcanzar el total de déficit de Fe calculado (Fórmula de Ganzoni: datos recientes sugieren que infravalora lo que podría explicar la falta de eficacia en algunos pacientes).

-‐ No repetir la infusión hasta pasadas 48 h: en casos seleccionados hasta 3 dosis/sem (dosis máxima: 600 mg/sema).

Menores tasas de efectos adversos (se minimizan si respetamos la Vel de infusión y la dosis máxima recomendada) sin describirse reacciones mortales:

- Alt TA, bradicardia, dolor torácico, cefalea.

- N y v, dolor abdominal, sabor metálico, diarrea.

- Prurito, fiebre, artromilagias.

Fe Carboximaltosa (Ferinject© viales 500 mg/10 ml).

Nueva preparación isoosmolar que puede administrarse a dosis de hasta 1000 mg en cada infusión durante 15 minutos: mejora significativamente:

- el número de infusiones y la carga de trabajo en el hospital.

- La adhesión al tratamiento del paciente.

Puede ser coste- efectivo‐ si no se analizan únicamente los gastos directos.

Para al estimación del déficit de Fe reutilizan parámetros distintos a la fórmula de Ganzoni (FERGIcor. Gastroenterology 2011):

Tabla III. Esquema simplificado para el cálculo de déficit de hierro.

Peso corporal 35-70 kg ≥70 kg

Hb (g/dl) ≥10 <10 ≥10 <10

Dosis total de hierro 1.000 mg 1.500 mg 1.500 mg 2.000 mg

Semana 1 1.000 mg 1.000 mg 1.000 mg 1.000 mg

Semana 2 - 500 mg 500 mg 1.000 mg

Agentes Eritropoyéticos

rHuEPO: Eritropoyetina recombinante humana. Efectivo en el tratamiento de la anemia de trastornos crónicos.

Debido a su alto coste debería reservarse a:

- Anemias severas.

- Sin respuesta a Fe iv.

6


Para optimizar su efecto debería utilizarse en combinación con Fe iv.

Dosis e intervalos: dependen del compuesto utilizado:

- Epoetina- alfa:‐ dosis de 200U/kg peso 2 veces por semana (o 150 U/kg 3 veces por semana).

- Darbepoetina- alfa: 0,9 µg/kg‐ de peso 1 vez/sem (incluso cada 2- 4 sem).‐

Tasa de respuesta en combinación con Fe iv: 75- 100%.‐

Seguros en EICI y baja tasa de efectos secundarios (admon s.c):

- HTA: efecto adverso más frecuente (5- 24%).‐

- Riesgo troemboembolismo por ascensos rápidos de Hto.

- Ac anti- EPO.‐

Infliximab

Fundamental el control de la inflamación: si la actividad de la enfermedad no se controla el tratamiento puede ser infructuoso.

Domenech et al (Gastroenterol 2005. Misconceptions): presentan caso de paciente con anemia refractaria con respuesta a IFX.

Anti- TNF‐ puede interferir en los mecanismos específicos de ATC:

- curación mucosa alterada.

- Efectos sobre m.o.

Fig. 1. Tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Hb: hemoglobina; EPO: eritropoyetina; sTfR: receptor soluble de transferrina).

7


manejo de la anemia en la eii (f. gallardo sánchez)

Health & Medicine