manejo de caso de rabia en uci peru
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HistoriaHistoriaHistoriaHistoria ClClClClíííínicanicanicanica
� 47 dai: 02-10-09 Mordedura de animal desconocido tobillo derecho.
� 20 dai: Fiebre y malestar general. Descartanmalaria
� 16 dai: (02-09-11-09). Vecino fallece de rabia. Recibe vacuna antirábica = 7 dosis + refuerzo
� 8 dai: Dolor en mmii derecho
� 7 dai: Paraparesia progresiva ascendentecon retención vesical.
� Ingreso a HNCH: 18-11-09:Varón 48 transferido de Satipo-Junin con paraparesia, progresiva ascendente + retención vesical
En el HNCH:� Descompensación en < 48 hr.
� Sialorrea, confusión y cuadriplejia
� 19-11-09: Ingresa a la UCI para soporte ventilatorio.
� Nacido en Andahuaylas. Vive en Satipo – Junin. No hx de viajes
� Malaria 2006 y 2008 tratado con cloroquina y primaquina.
� Alergias: NKDA.
� Agricultor
Antecedentes
ExamenExamenExamenExamen FFFFíííísicosicosicosico
� Alerta and orientedo, sentado en cama. FV: DLN.
�Rapidez de progresión de debilidad muscular
� Instalación en el HNCH de parálisis de músculos bulbares en < 48hr.
� T 40 C, FR 32, HR 98, BP 150/90 mmhg
� Alerta and orientedo, sentado en cama.
� No lesiones en la piel.
� Paraparesia simétrica y flácida. Nivel sensitivo T10; no reflejoosteotendinoso mmii.
DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICOSTICOSTICOSTICO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RAPIDA INSTALACIÓN
• CUADRIPLEJIA • ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL*1.SD. GUILLAIN BARRE V.
BICKERSTAFF d/c HIV-HBsAg-Lesión orgánico cerebral infecciosa o no infecciosa
2.RABIA HUMANA
LABORATORIOLABORATORIOLABORATORIOLABORATORIO
18/11/09Admisión
HTO/Hb 38/14
Leucocitos 5450
Linfocitos 17%
VSG 40
Glucosa 98
Urea/ Cr 39,5/0,7
ALT/AST 28/23
ALK Ph 72
Bilirubina 1,0
Directa O,9
Na/K 137/3,94
ESTUDIO PUNCIÓN LUMBAR
� Presión de apertura: 17cm� Glucosa 53, proteinas 190
� GB: 40; 90%PMNs� Gram, Ziehl-Neelsen and
India ink: negativo.� Cryptococco negativo
RMN INGRESO PACIENTE
HIPERSEHIPERSEHIPERSEHIPERSEÑÑÑÑAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALES
EpidemiologEpidemiologEpidemiologEpidemiologíííía a a a
PERU : 2004: 8/8 casos 2005: 8/7 casos 2006: 3/3 casos2007: 24/23 casos
Evolución de casos de rabia en AméricaLatina
“La Rabia es un enfermedad de negligencia” por lascomunidades de salubridad pública(Lancet Infect Dis 2002;2(6):32743)
Martes, 10 de Agosto de 2010 08:27
FisiopatologFisiopatologFisiopatologFisiopatologííííaaaa
• Inoculación (mordida; rasguño)
• Probablemente mínimo/mordeduras de murciélago desapercibidas
• Incubación larga (cerca del lugar de inoculación). Promedio de 13 meses (alcance: días a años)
• Propagación centrípeta al Sistema Nervioso Central
CONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACIÓÓÓÓN DE CASON DE CASON DE CASON DE CASO
• Anticuerpos contra rabia positivo en sangre, saliva y LCR (RecuencoMD - CDC)
• Rabies virus amplicons detectados en la saliva (Recuenco MD -CDC).
• Test IFI positivo muestra de piel.
• Titulos para leptospira MAT 1/800.*
RMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dííííasasasas
Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI Manejo en UCI ---- HNCHHNCHHNCHHNCH
• Soporte neurológico: Manejo de HTE –Guia manejo de Sd. HTE – 2008
• Soporte ventilatorio• A los 48hr = Protocolo de Milwaukee• A las 72 hr se designa a 2 médicos del
Servicio para el seguimiento del paciente y coordinación directa con expertos.
• Protocolo de Milwaukee es factible económicamente aplicarlo en paciente crítico en UCI – MINSA?
• SI, pero con participación multifactorial:SIS + Apoyo hospitalario - recursos propios + donaciones de privados
• Protocolo de Milwaukee es factible a nivel funcional?
• SI, en sistemas organizados (UCIs con personal comprometido). Se requiere que se asigne personal de Epidemiología específico para seguimiento y apoyo, pues el médico intensivista no es el único responsable de tramitar muestras y seguimiento oportuno – evitar retrasos
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la Fotos estimuladoras en la uciuciuciuci: : : : SensibilizaciSensibilizaciSensibilizaciSensibilizacióóóón al personaln al personaln al personaln al personal
caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil caso de Brasil
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
� Inducir coma: Se utilizó fentanilo, midazolam en función a la guia manejo neurointensivo del servicio- Se postulo tambienSd Guillain Barre variedad Bickerstaff. Se ascio ketaminasegún protocolo.
� Monitoreo PIC: No contamos con monitor PIC – Usamoscateter bulboyugular
Willoughby JE. NEJM 2005;352:2508-1
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilkaukeeMilkaukeeMilkaukeeMilkaukee
• Enviar muestras a CDC en días específicos: Médicos responsables designados para ello. (trabajo extra)
• Consulta con CDC frecuente: Comunicación email - Computadora con internet.
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
Profilaxis postProfilaxis postProfilaxis postProfilaxis post----exposiciexposiciexposiciexposicióóóónnnn
• Inmunización activa y pasiva:- En Perú vacuna de raton lactante (Fuenzalida ).
• El esquema de vacunación recomendado por la OMS requiereun mes y visitas clinicas subsecuentes: Seguimiento porEpidemiologia. The vaccination schedule recommended by WHO require a month and subsequent clinic visits.
Guidelines for Prevention and Control of Rabies. Ministry of Health of Perú. 2006
Shantavasinkul P. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:56–60
• SOPORTE:1.-ANTICIPAR:• Deficiencias hormonales (H. Tiroideas,
cortisol, H Crecimiento, prolactina)• MONITOREO CEREBRAL: Pricipalmente D/C MC
por compromiso músculos bulbares.EEG, EDTC, IDEAL MONITOR BIS
Farmacos: Ketamina, BZP, fenobarbital
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
• PREVENCION DE ARRITMIAS• CONTROL HIPOTERMIA E HIPERTERMIA
2.- COMPLICACIONES:• SIHAD, • DIABETES INSIPIDA, • SD PERDEDOR DE SAL: Se uso solución
hipertónica
Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
• PARALISIS FLACIDA:• FISIOTERAPIA (DIARIA)• PROFILAXIS TROMBOSIS ( HEPARINA, MEDIAS Y
COMPRESION NEUMATICA)
3.- DEFICIENCIA DE BH4 (BIOPTERINA): Demostrado en nuestro paciente. Reposición – mejor evolución
• Suplementos de vitaminas C y Zinc
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4.- EDEMA CEREBRAL Y PRESION DE PERFUSION
• DOPPLER TRANSCRANEAL (DIARIO) LAS PRIMERAS 2 SEMANAS
• PIC Y DOSAJE DE LACTATO LCR
• NEUROCIRUJANO(en caso requiera drenaje)
• NEUROIMAGENES
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5.- INFLAMACION• PCR/ PLAQUETAS • CULTIVOS • ANTIBIOTICOS EMPIRICOS POR 3 A 5 DIAS HASTA IDENTIFICAR
GERMEN
6.- NUTRICION• ENTERAL (SNY) + SUPLEMENTOS
7.- TRATAMIENTO ANTIVIRAL• RIBAVIRINA VIDARABINA
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Protocolo de Protocolo de Protocolo de Protocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
• Paciente falleció a los 65 días de soporte total en UCI
• Máximo logro: Movimiento de mandíbula,lengua, dedos manos
• Tratamiento definitivo con retraso para seguir protocolo de Milwaukee
• UCI organizada dirige manejo multidisciplinario• Financiamiento diverso
• Se requiere política de apoyo eficiente en tiempo real para este tipo de pacientes.
• Prevenir mejor que tratar enfermedad
Rabia1.flv
Gracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atencióóóónnnn