manejo anestésico del paciente obeso.pptx
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Manejo Anestésico del Paciente Obeso
Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3
Anestesiología & ReanimaciónUdeC
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Cómo calculo la dosis de los medicamentos en el paciente obeso?
• Medicamentos altamente lipofílicos (tiopental, propofol, benzodiazepinas, fentanyl, sufentanil, dexmedetomidine, succinilcolina, atracurium, cisatracurium): con base en peso real
• Medicamente débilmente lipofílicos (ketamina, vecuronium, rocuronium, and morfina sulfato): con base en peso magro (lean body weight)
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Cómo calculo el peso magro?
Peso corporal ideal +
20-40% del peso corporal ideal
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Cuál es la excepción de los lipofílicos?
El remifentanil, donde el calculo de la dosis es con base en
el peso corporal magro
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Cómo monitorizar al paciente obeso?
• Lo de rutina: electrocardiograma, presión arterial no invasiva, pulsioximetria, capnografía• Lo extra: línea arterial,
temperatura axilar, gasto urinario horario, estimulador de nervio periférico, BIS
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Por qué no poner el thermistor en el esófago?
¿?
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Cuándo catéter en arteria pulmonar?
1.Cor pulmonale2.Hipertensión pulmonar3.Falla ventricular
izquierda
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Pre-medicación
1.Metoclopramide2.Glicopirrolato
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En sala:
1. Bajas dosis de midazolam
2. Dexmedetomidina 0,2-0,7 μgr/kg/h (peso real)
3. Ketamina titulada en dosis de 10 mg
4. Lidocaína 4% tópica5. Vasoconstrictor
nasal
Intubación con
fibrobroncos-copio
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SIEMPRE disponer de alternativas para abordar vía aérea:
1. Dispositivos supraglóticos(LMA, Fastrach, LMA CTrach),
2. Glidescope, 3. Bullard, 4. UpsherScope, 5. Wu Scope, 6. Bonfils
1.Kit de cricotiroidotomía
2.Kit para traqueostomía
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SIEMPRE RECORDAR QUE EL OBESO TIENE UN MUY PEQUEÑO DEPOSITO INTRAPULMONAR DE OXIGENO
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¿Técnica de 4 respiraciones máximas ó técnica de tres
minutos?
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Mantenimiento de la anestesia
• Hepatometabolismo: desfluorane 0,02%, isofluorane 0,2%, sevofluorane 4-5%
• Solubilidad sangre-gas: desflurane 0.45, sevoflurane 0.65, isoflurane 1.4
… y el oxido nitroso?
• De los narcoticos intravenosos, cuál elegir?
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Qué relajante muscular usar?
• Para intubación:1. Succinilcolina (calculado con el peso real)2. Rocuronio (calculado con el peso magro)• Para mantenimiento:1. Cisatracurium (calculado con el peso real)
• Estimulador de nervio periférico?SI
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Por qué la anestesia epidural torácica (AET) es una conveniente opción para disminuir los
requerimientos de opioides?
• Disminución de la somnolencia, nausea, y depresión respiratoria post-operatoria
• Ventriculo izquierdo mas eficiente• Disminución del consumo de oxigeno• Rápida recuperación de la función
pulmonar y GI• Periodos de hospitalización mas cortos
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Cuáles son las dificultades de la AET?
• Mayor incidencia de desubicación del catéter• Menor espacio epidural:
dispersión impredecible del AL• Mayor incidencia de infección
de la herida
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Otra opción
Anestesia/analgesia espinal continua (AAEC)
Ventajas de AAEC Vs AET• Técnicamente mas fácil• Bloqueo mas denso• Dispersión mas predecible
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Recordar!!!
Reducir 20-25% la dosis de anestésico local para técnicas conductivas en
el paciente obeso
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Por que una acidosis respiratoria puede empeorar
en el paciente obeso después de aumentar el volumen tidal y el PEEP?
1. La alta presión en la vía aérea puede interrumpir el flujo sanguíneo capilar
2. Disminuye el retorno venoso3. Flujo turbulento→ broncoespasmo4. Ruptura de bulas preexistentes
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Manejo post-operatorio
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Criterios de extubación
1. Status neurológico intacto, completamente despierto y alerta
2. Estable termodinámicamente3. Normotermia4. T4/T1 >0,95. FR >10<306. SPO₂ > 95% con FiO₂ 0,47. Sí se tomaron gases: FiO₂ 0,4= pH 7,35-7,45, PaO₂
80, PaCO₂ <508. Aceptable mecánica ventilatoria: Fuerza
inspiratoria 25-30 c H₂O, capacidad vital >10 cc/kg (peso ideal), volumen tidal > 5cc/kg
9. Aceptable control del dolor
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Cuáles son las complicaciones postoperatorias mas comunes en el paciente obeso?
1. Hipoxemia post-Cx, 2. Depresión respiratoria con
necesidad de reintubación3. Inestabilidad hemodinámica4. Nausea y vomito (PONV)5. Tromboembolismo venoso
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Factores asociados a muerte
• IMC•Hipertensión pre-existente• Embolismo pulmonar• Fuga de la anastomosis
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Cómo hacer analgesia post-Cx?
PCA
Los medicamentos:
• Morfina 20 μg/kg (peso ideal)
• Hidromorfona 4 μg/kg (peso ideal)
• Fentanyl 1 μg/kg (peso ideal)
• Metadona 20 μg/kg (peso ideal)
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“The demand to be loved is the greatest of all
arrogant presumptions” Friedrich Nietzsche, German
Philosopher, 1844-1900
Gracias