maneig de la infecció greu i les recidives€¦ · dolors rodríguez-pardo. s. malalties...
TRANSCRIPT
Dolors Rodríguez-PardoS. Malalties Infeccioses
H.U. Vall d’Hebron21 de febrer 2019
Maneig de la infecció greu i les recidives
Infecció greu per C difficile. Definició i tractament
Recidives de la malaltia per C difficile. Factors de risc i tractament
Conclusions
Incidència
Severitat
Pitjor resposta al tractament
Casos en malalts ¨de baix risc¨
Canvis a la malaltia per C. difficile
Augment mortalitat → Sobretot > 65 a > 80 a (2,2% - 4,5%)
Prolongació de les estades hospitalàries
Augment del nombre de recidives (10% - 25%)
SOQUES HIPERVIRULENTES (027...)
ESCMID guidelines (2014 actualitzades 2018)
• Metronidazol (AI) or• Vancomycin (BI) or• Fidaxomicin (BI)
First episode
• Vancomycin (BI) or• Fidaxomicin (BI)
Severe/complicated course
• Iv metronidazol• +/- vancomycin “enteral”: enema or NSG tube if severeOral route not possible
• Vancomycin (AI) or• Fidaxomicin (BI)
First recurrence or risk of recurrence (non
severe)
• FMT (AI) or• Fidaxomicin (BII) or• Vancomycin (tapered) (BII)
Multiple recurrences
Clin Microbiol Infect Dis 2014; 20 (supp.2):1-26Clin Microbiol Infect Dis 2018; 24:452-62
Infecció greu per C difficile. Definició i tractament
Recidives de la malaltia per C difficile. Factors de risc i tractament
Conclusions
INGRÉS A CURES INTENSIVES
COLECTOMIA
MORTALITAT ATRIBUÏBLE
18 estudis factors de risc de CD
complicat/greu
Edat avançada
Leucocitosis
Insuficiència renal
co-morbiditats
30 estudis factors risc de mortalitat
Edat avançada
Co-morbiditats
Insuficiència renal aguda
Hipoalbuminèmia
Leucocitosis
Infecció amb el ribotip 027
24 estudis factors de risc de
recurrència
Edat avançada
Ús AB després del diagnòstic
Ús IBPs
Soca de C difficile
N= 68 estudis
PLOS One 2014
Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 725–733
374 747 casos de DACD durant, el 8% van morir a l'hospital
Clin Microbiol Infect Dis 2018; 24:452-62
Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):987-994
Pacients amb ≥ 2 punts → malaltia greu
Zar F, et al. Clin Infect Dis 2007
Classificació de gravetat de Zar* 1 punt 2 punts
Edat >60 a visualització de pseudomembranes a la endoscòpia
Temperatura >38.3 ºC requeriment d’ingrés a l’UCI
Valor d’albúmina ( sèrum) <2.5 mg/dL
leucòcits a sang perifèrica >15.000 cels/mm3
* Mirat a les primeres 48 h del diagnòstic
Prospectiu, aleatoritzat, doble cec i controlat amb placebo.
Severidad Metronidazol Vancomicina Total pLeve-moderadaSeveraTotal
34/41(90)2/38 (76)
66/79 (84)
39/40(98)30/31 (97)69/71 (97)
76/81 (94)59/69 (86)
135/150 (90)
0.360.02
0.006
* Diferencias significativas de MTZ o VAN vs. TOL** Diferencias significativas de MTZ vs. VAN
2 assajos multinacionals Tolevamer vs vanco vs metronidazol.
Estudi comparatiu, d'un centre, retrospectiu, observacional (Juny 2007-Sep 2012)
N=88 pacients (44 Vanco vs 44 vanco associada a metronidazole iv )
Pacients amb > 3 criteris de gravetat
Rokas K E, et al . Clin Infect Dis 2015;61:934-40
Antibiòtic macrocíclicInhibidor de la RNA polimerasa bacteriana
1Mullane KM et al. Clin Infect Dis 2011, 2Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012, 3Sears P et al. Clin Infect Dis 2012
Fidaxomicina
Excel·lent activitat ¨in vitro¨: BactericidaAlta concentració fecal / casi indetectable a plasma/ metabolit OPT-1118
No aparició de resistències durant el tractament
Respecta la flora intestinalNo associat a adquisició ERVInhibeix la producció de toxinaInhibeix la esporulació de C. difficile Efecte antibiofilm
Menys recurrències
Fidaxomicina 200 mg/12 h vs Vancomicina 125 mg/6h x 10 d
NEJM 2011
Lancet Infect Dis 2012
Mullane KM et al. Clin Infect Dis 2011; Cornely OA et al. Clin Infect Dis 2012
En el subgrup de pacients que havien de continuar amb antibiòtics es va observar una
millor taxa de curacions (90 vs 79,4%, p = 0,04) i un 12,3% menys de recurrències
(17% en els tractats amb fidaxomicina vs. 29% en els tractats amb vancomicina)
En els pacients amb una primera
recurrència de la ICD, fidaxomicina
va ser superior a vancomicina en
relació amb la prevenció d'una
segona recurrència
Fidaxomicina
Reducció → 45 %
Gentry GH, et al . Clim Microbiol Infect 2019 (in press)
Estudi multicèntricPeríode 06/2011-06/2017Emparellats 3:1
213 fidaxomicina vs639 vancomicina
Tractament de l’episodi inicial de diarrea per C difficile
METRONIDAZOL * VANCOMICINA vo
orMETRONIDAZOL IV +
VANCOMICINA (SNG/ ENEMA)
FIDAXOMICINAFIDAXOMICINA
OMETRONIDAZOL IV +
VANCOMICINA (SNG/ ENEMA)
SEVERITAT CLINICANO SI
RIS
C d
e R
ecai
guda
SI
NO
* Vancomicina is antibiòtics concomitants
Criteris clàssics• Fracàs / manca de resposta al tractament• Perforació / megacòlon tòxic• Fracàs multi orgànic
Indicacions de cirurgia
Colectomia subtotal (amb preservació del recte)
Ileo-colostomia laparoscòpicaseguit de enemes de vancomicina
42 pacients (juny 2009-gener 2011) Reducció de la mortalitat en comparació amb la cohort històrica
8/42 (19%) vs. 21/42 (50%) → OR 0.24; P=0.006Preservació del colon 39/42 (93%)
Neal MD, et al: Annals of Surg 2011
Infecció greu per C difficile. Definició i tractament
Recidives de la malaltia per C difficile. Factors de risc i tractament
Conclusions
• 12-25% dels casos pateixen una 1a recaiguda ( < 4-8 setmanes)
• Noves hospitalitzacions i tractaments més costosos/perllongats
(¨tappering¨ vancomicina, TMF, monoclonals... )
• 11% de les recurrències presenten complicacions (perforació ...)
• Augmenta el risc de recaigudes posteriors (45-60%)
• Increment de la mortalitat relacionada (2,2% - 4,5%)
Johnson. J Infection 2009 Kamboj M, et al. Clin Infect Dis 2011
Recaigudes de la malaltia per C. difficile
PÈRDUA IMPORTANT DE QUALITAT DE VIDA DELS PACIENTSCONSUM ELEVAT I POC EFICIENT DELS RECURSOS SANITARIS
Edat >65 anys
Episodi previ de DACD / gravetat de l’episodi inicial
Ingrés hospitalari prolongat
Malaltia de base greu (Insuficiència renal, cirrosi...)
Factors microbiològics (027)
Immunosupressió/Inadequada resposta immune
TPH / malaltia empelt contra hoste
Malaltia inflamatòria intestinal
Persistència de la alteració de la microbiota (continuar antibiòtics, IBPs …
Johnson. J Infection 2009, Linsky et al. Arch Int Med 2010, Hensgens M et al. J Antimicrob Chemother 2012
Recaigudes de la malaltia per CD. Factors de risc
Guh AY, et al. Clin Infect Dis 2019 (in press)
Estudi poblacional fet pels CDC a 7 hospitals de USA4878 casos, 2160 (44.3%) toxina-positiva i 2718 (55.7%) només positius per PCR
Toxina-positiva vs només positius per PCR: Més casos > de 65 a, prèviament hospitalitzats/institucionalitzats, antibiòtics previs, ≥3 diarrees ≥1 dia, leucòcits ≥15,000/μl, pseudomembranes
Autor Estudio Modelo AUC Prec Aplicab.
Hu. Gastroenterology 2009
Prospectivo cohortes, validación externa
Edad >65, ABCos después de CDI, índexHorn
0,83 77% Baja
Zilberberg.J Hosp Med 2014
Retrospectivo cohortes Edad, >2 ingresos 2 meses anteriores, inicio comunitario-asociado a CS, Abcosalto riesgo, supresión sec. Ácida, ingreso UCI
0,64 ND Baja
D’AgostinoCID 2014
Retrospectivo cohortes (EECC), no val. externa
Edad>75, >10 dep, Creat >1,2, episodio previo
0,64 ND Alta
Larrainzar-CoghenEur J Clin Microb Infect Dis 2016
Prospectivo cohortes. No val.externa
Edad>65, continuar IBPs después de ICD, N. Enteral, Leuc>30000
0,66 ND Baja
Cobo Int J antimicrob Agents 2017
Prospectivo cohortes, validación externa
Edad (>70 ó >80), episodio previo, toxina +, diarrea día +5
0,72 75% Alta
Eines predictives de recurrència
low-risk (0-1 points; risk of recurrence, 8.8%) intermediate-risk (2-3 points; risk of recurrence, 22.3%)
high-risk group (≥4 points; risk of recurrence, 52.8%)
Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):987-994
TAPPERING DE VANCOMICINA 125 mg /6 H X 14 dies125 mg /12H X 7 dies125 mg /24 H X 7 dies
125 mg /48-72 H x 2-8 setm
5 primers dies 200 mg/12h
I després 1 comp/dia dies
alterns fins arribar a 20 comp
Lanced Infect Dis 2018
Wilcox. N Eng J Med 2017
La diferència es manté durant les s 12 st
Bezlotoxumab (Zinplava©): antitoxina B (MK6072), anticòs monoclonal humà recombinant
Menys recaigudes28% al 17%
Efectiu a NAP1/027 i si múltiples recaigudes
Wilcox. N Eng J Med 2017
Infecció greu per C difficile. Definició i tractament
Recidives de la malaltia per C difficile. Factors de risc i tractament
Conclusions
Conclusions
• C. difficile causa important de morbiditat i mortalitat
• En el cas de malaltia recurrent:• Noves pautes antibiòtiques: vancomicina en polsos o ¨tappering¨,
Fidaxomicina en pauta EXTEND
• Noves estratègies de tractament: trasplantament microbiota fecal, anticossos monoclonals...
• El tractament s'ha d'estratificar d'acord amb la gravetat de la malaltia.
• Metronidazol, vancomicina i Fidaxomicina són els 3 ¨pilars¨ del tractament de la malaltia. Metronidazol queda limitat a malaltia no greu amb risc baix de recaiguda
• Tot i els nous tractaments es bàsic el control dels factors de risc (Ús assenyat dels antibiòtics, control de la transmissió ...)