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Rev Esp Ortod. 2011;41:109-19 Caso clínico

Maloclusión grave del adulto. Clase III con compensación dentaria. Caso clínicoEduardo Espinar Escalona

Profesor asociado de Ortodoncia. Prof. del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Sevilla.

Correspondencia: Eduardo Espinar Escalona. Virgen de Luján, 8, Bajo Dcha. 41011 Sevilla. E-mail: eduardoespinar@ortdoncialujan.com

ResuMenLas aportaciones clínicas de pacientes tratados y mostrados en todas sus fases son de interés general.

El interés del caso que publicamos a continuación es doble; por una parte, el intrínseco de todo caso clínico y el añadido de tratarse de un caso aceptado y presentado como uno de los requisitos necesarios para la obtención del European Board of Orthodontists (EBO) en la convocatoria celebrada en Helsinki en junio de 2009.

Este caso clínico cuenta con la debida autorización del chairman de la comisión examinadora para ser publicado en la Revista Española de Ortodoncia. Con ese objetivo hemos intentado mantener al máximo los requisitos formales de presentación del EBO y, apartándonos de nuestra norma habitual, lo publicamos con registros completos y con la maquetación y textos con los que fue presentado originalmente. Corresponde al caso número 2, categoría: Maloclusión del adulto.

Palabras clave: Maloclusión grave del adulto. Clase III compensada.

Adult sever malocclusion. Dental Class III with compensation. Case reportE. Espinar Escalona

ABstRACtThe contributions of patients treated and displayed in all its phases, are of general interest.

The interest of this case report is twofold; firstly, to review the final outcome of any treated malocclusion and secondly the interest of a clinical case that was both accepted and presented in Helsinki last June 2009 as partial fulfillment of the requirements to become a diplomat member of the European Board of Orthodontists.

We have permission of the chairman of the Examining Committee instead of using our regular layout for clinical case presentation, we are publishing this case report with all the illustrations and text as originally presented to the board. Corresponds to the case number 2, category: Adult malocclusion. (Rev Esp Ortod. 2011;41:109-19).Corresponding author: Eduardo Espinar Escalona, eduardoespinar@ortdoncialujan.com

Key words: Adult severe malocclusions. Class III compensation.

ResuMen Del CAso

Nombre: Fco. J.B.G.

Nacido: 15/09/1977.

Sexo: varón.

Registros pretratamiento: edad 24,8 a fecha 06/05/2002.

Clasificación: clase III y compresión maxilar.

Dientes ausentes antes del tratamiento: pérdida del segundo premolar inferior derecho (35), no documentada.

Plan de tratamiento: exodoncia del primer premolar inferior derecho y segundos superiores (15, 25, 44). Correc-ción de la Clase III, de la desviación de la línea media, del resalte negativo y del apiñamiento.

E. Espinar

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Aparatología: aparatología de arco recto prescripción Roth (.022 × .028). Barra palatina.

Inicio de tratamiento: edad 24,8. Fecha: 20/05/2002.

Fin de tratamiento: edad 27,1. Fecha: 25/10/2004.

Duración del tratamiento activo: 28 meses.

Registros postratamiento: edad 27,2. Fecha: 17/11/2004.

Retenedores: a) superior: placa de Hawley de uso nocturno, y placa termoplástica diurna, y b) inferior: barra lingual cementada de 3 a 3 (retención fija).

Fin de retención: a) superior: si fecha: 15/11/2006, y b) inferior: si fecha: 15/11/2006.

Tiempo de retención: 28 meses.

Posretención registros: edad 31,1. Fecha: 29/10/2008.

Tiempo fuera de retención: 3 años y 11 meses.

DesCRIpCIón DIAgnóstICA De lA MAloClusIón

Resumen

El paciente presenta una maloclusión de Clase III en dentición adulta, con grave apiñamiento superior e inferior. Compresión maxilar con mordida cruzada anterior y lateral. Desviación de línea media. Pérdida del 35. La opción de tratamiento quirúrgico fue rechazada, se propone compen-sación dentaria sin atender las necesidades estéticas. Por lo tanto, se realiza un tratamiento de compensación denta-ria de su problema esquelético.

examen de cabeza y cara (Fig. 1)

Perfil de Clase III con falta de desarrollo del tercio medio facial. Sonrisa armónica, ligeramente aplanada. Sellado

labial. Mentón prominente, con un ángulo nasolabial ligeramente obtuso. Cara larga debido a un aumento del tercio inferior facial. No se aprecia asimetría en la vista frontal. El perfil muestra una retrusión del labio superior.

examen funcional

El paciente presenta normalidad en la función de la articulación temporomandibular (ATM), sin dolor ni des-viación durante la apertura y el cierre. No presenta hábitos ni disfunciones.

examen intraoral (Fig. 2)

Maloclusión de Clase III con mordida cruzada anterior y lateral. Lateral superior en linguoversión y grave pérdida de espacio en la arcada.

Compresión maxilar, desviación de línea media. Ausen-cia de 35. Premolar inferior derecho excluido de la arcada. Resalte invertido. Relación vertical de borde a borde. Curva de Monson aumentada debido al aumento del torque radi-culopalatino de los molares superiores.

Modelos dentales (Fig. 2 B)

Arcada superior

Dentición adulta, con arcada en forma de U. Canino superior derecho protruido debido a la falta de espacio. Los terceros molares no están erupcionados. Apiñamiento de 8 mm. Laterales microdónticos (índice Bolton).

Arcada inferior

Dentición permanente, con arcada en forma de V. Api-ñamiento de 11 mm. Incisivos inferiores rectos tratando de compensar la maloclusión de Clase III. Laterales derecho e izquierdo retruidos.

Figura 1. Fotografías intraorales iniciales.

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Oclusión sagital

Clase III molar, canino con tendencia a Clase II (mesia-lización).

Oclusión vertical

Borde a borde, tendencia a la mordida abierta.

Oclusión transversal

Mordida cruzada anterior y lateral. Desviación inferior de línea media a la derecha.

AnálIsIs RADIogRáFICo Antes Del tRAtAMIento

Radiografía panorámica/intraoral (Fig. 3)

Mandíbula bien conformada, no presenta asimetrías. No enfermedad quística o tumoral. Ausencia de segundo premolar inferior izquierdo. Presencia de terceros molares superiores e inferiores. Dentición normal con ligeros acor-tamientos y redondeamientos apicales.

Interpretación de la evaluación cefalométrica (Fig. 4) (tabla 1)

Clase III esquelética de tipo mixto con maxilar retruido y mandíbula ligeramente adelantada.

Aumento del crecimiento vertical. Incisivos inferiores rec-tos ligeramente adelantados respecto a línea A-Pg. Incisivos superiores proinclinados. Resalte y sobremordida reducidos.

plAn De tRAtAMIento y justIFICACIón Del MIsMo

síntesis diagnóstica

La maloclusión se debe a razones dentarias y esquelé-ticas. El paciente no aceptó el tratamiento quirúrgico y decidió una compensación dentaria.

Los objetivos del tratamiento incluyen establecer una relación normal y resalte sobremordida, así como la corrección de la Clase III dental y eliminar el apiñamiento inferior y superior. También obtener una situación simétrica de la línea media. Se requiere anclaje máximo en la arcada inferior.

Planificación del tratamiento:

– Etapa 1: extracción de 44, 15 y 25.

– Etapa 2: alineación y nivelación de las arcadas dentarias.

– Etapa 3: cierre de los espacios remanentes de ex-tracciones, con una pérdida de torsión inferior.

– Etapa 4: corrección de mordida cruzada lateral.

– Fase 5: corrección de la línea media.

– Etapa 6: corrección de resalte y sobremordida. Ajuste final de la oclusión.

Figura 2. Fotografías extraorales iniciales.

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Figura 4. Telerradiografía y estudio cefalométrico inicial.

Tabla 1. Medidas del estudio cefalométrico Pretratamiento

pretreatment Mean sD

Sagittal skeletal relations Maxillary position S-N-A 79,6° 82 ± 3,5° Mandibular position S-N-Pg 84,6° 80 ± 3,5° Sagittal jaw relation A-N-Pg –5,0° 2 ± 2,5°

Vertical skeletal relations Maxillary inclination S-N/ANS-PNS –1,1° 8 ± 3,0° Mandibular inclination S-N/Go-Gn 33,0° 33 ± 2,5° Vertical jaw relation ANS-PNS/Go-Gn 34,1° 25 ± 6,0°

Dento-basal relations Maxillary incisor inclination 1 - ANS-PNS 113,7° 110 ± 6,0° Mandibular incisor inclination 1 - Go-Gn 77,9° 94 ± 7,0° Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm) 5,4 2 ± 2,0

Dental relations Overjet (mm) –0,7 3,5 ± 2,5 Overbite (mm) 0,1 2 ± 2,5 Interincisal Angle 1/1 132° 132 ± 6,0°

Figura 3. Ortopantomografía inicial.

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Tabla 2. Medidas del estudio cefalométrico comparadas pre y postratamiento.

pretratamiento postratamiento Mean sD

Sagittal skeletal relations Maxillary position S-N-A 79,6° 78,9º 82 ± 3,5° Mandibular position S-N-Pg 84,6° 82,3º 80 ± 3,5° Sagittal jaw relation A-N-Pg –5,0° –3,5º 2 ± 2,5°

Vertical skeletal relations Maxillary inclination S-N/ANS-PNS –1,1° –1,1º 8 ± 3,0° Mandibular inclination S-N/Go-Gn 33,0° 34,3º 33 ± 2,5° Vertical jaw relation ANS-PNS/Go-Gn 34,1° 35,5º 25 ± 6,0°

Dento-basal relations Maxillary incisor inclination 1 - ANS-PNS 113,7° 110,8º 110 ± 6,0° Mandibular incisor inclination 1 - Go-Gn 77,9° 76,4º 94 ± 7,0° Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm) 5,4 1,7 2 ± 2,0

Dental relations Overjet (mm) –0,7 3,6 3,5 ± 2,5 Overbite (mm) 0,1 1,6 2 ± 2,5 Interincisal Angle 1/1 132° 137,0 132 ± 6,0°

ResuMen Del tRAtAMIento ReAlIzADo InCluyenDo CuAlquIeR DIFICultAD enContRADA

– 20/05/2002:

Cementado completo.

Exodoncia (44). Levante de mordida.

– 04/07/2002:

Exodoncia de 15 y 25.

Alineamiento y nivelación.

– 24/03/2003:

Arco superior e inferior de acero 0,019 × 0,025.

Torque individual 12 y 22 (warren-spring).

– 05/11/2003:

Recementado de bracket.

– 17/03/2004:

Arco doble llave de Parker 0,019 × 0,025 (inferior).

– 19/05/2004:

Elásticos de Clase III.

– 20/09/2004:

Arco multitrenzado 0,021 × 0,025 superior y 0,019 × 0,025 inferior.

Elásticos cortos de intercuspidación (1/8 6 oz).

– 25/10/2004:

Retirada de aparatología.

AnálIsIs RADIogRáFICo Después Del tRAtAMIento

Radiografía intraoral/panorámica (Fig. 4)

– Correcto alineamiento y nivelación radicular.

– Terceros molares colocados en el arco.

– No se aprecian reabsorciones radiculares.

– Nivel de hueso se mantuvo en una posición salu-dable.

Interpretación de la evaluación cefalométrica (tabla 2)

– Correcta posición sagital y vertical de los dientes.

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Figuras 5. Estudio intra y extraoral postratamiento (laterales reconstruidos).

– Se ha conseguido la compensación dentaria a expen-sas de retroinclinación de incisivos inferiores.

– Mejora del perfil facial, con un ligera protrusión de labio inferior.

DesCRIpCIón Del ResultADo De tRAtAMIento (Figs. 5 y 6)

Los dientes se han dispuesto en las posiciones deseadas. Un efecto estético satisfactorio ha tenido lugar en el labio inferior, y en el ángulo nasolabial. El requisito de máximo anclaje en la mandíbula y mínimo en el maxilar superior se ha logrado.

El grave apiñamiento ha sido correctamente corregido, la compensación dental se ha conseguido. La mordida cruzada anterior y posterior se ha resuelto. El paciente

tiene necesidades de reconstrucción dental debido a la discrepancia de Bolton.

DesCRIpCIón Del postRAtAMIento y evAluACIón De lA RetenCIón (Figs. 7 y 8) (tabla 2)

La retención se ha realizado por cerca de 2 años con el siguiente calendario:

– Maxilar superior: el retenedor Hawley durante la noche y durante el día retenedor termoplástico.

– Mandíbula: retención fija lingual de canino a canino 3-3.

Podemos ver la buena estabilidad del caso en los registros de retención.

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Figuras 6. Estudio intra y extraoral postratamiento (laterales reconstruidos).

Figura 7. Ortopantomografía postratamiento.

DesCRIpCIón De lA RetenCIón y ResultADos De lA posRetenCIón (Figs. 9-14) (tabla 3)

El caso se ha mantenido durante 1 año en el arco superior y 2 años en el inferior. Podemos ver la buena

estabilidad de los resultados del tratamiento sin recidiva importante debido a la falta de crecimiento del paciente. Las maloclusiones de Clase III, cuando son compensadas, depende su estabilidad de la finalización del crecimiento, y de conseguir las correctas guías dentarias funcionales que permitan una estabilidad a largo plazo.

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Figura 8. Radiografía lateral y estudio cefalométrico postratamiento.

Figura 9. Fotografías intra y extraorales posretención.

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Figura 10. Ortopantomografía posretención.

Figura 11. Radiografía lateral y estudio cefalométrico posretención.

Tabla 3. Medidas del estudio cefalométrico comparadas pre, postratamiento y retención

pretratamiento postratamiento Retención/postratamiento Mean sD

Sagittal skeletal relations Maxillary position S-N-A 79,6° 78,9º 77,7º 82 ± 3,5° Mandibular position S-N-Pg 84,6° 82,3º 85,1º 80 ± 3,5° Sagittal jaw relation A-N-Pg –5,0° –3,5º –7,3º 2 ± 2,5°

Vertical skeletal relations Maxillary inclination S-N/ANS-PNS –1,1° –1,1º 0,9º 8 ± 3,0° Mandibular inclination S-N/Go-Gn 33,0° 34,3º 31,8º 33 ± 2,5° Vertical jaw relation ANS-PNS/Go-Gn 34,1° 35,5º 30,9º 25 ± 6,0°

Dento-basal relations Maxillary incisor inclination 1 - ANS-PNS 113,7° 110,8º 112,4º 110 ± 6,0° Mandibular incisor inclination 1 - Go-Gn 77,9° 76,4º 75,0º 94 ± 7,0° Mandibular incisor compensation 1 - A-Pg (mm) 5,4 1,7 4,1 2 ± 2,0

Dental relations Overjet (mm) –0,7 3,6 2,4 3,5 ± 2,5 Overbite (mm) 0,1 1,6 0,8 2 ± 2,5 Interincisal Angle 1/1 132° 137,0 140,4º 132 ± 6,0°

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Figura 12. Trazados de las superposiciones pre (A), postratamiento (B) y retención (C).

A B C

Figura 13. Modelos oclusales pre (A), postratamiento (B) y retención (C).

A B C

Si observamos, no existe recidiva ni sagital, ni vertical, y sobre todo habría que esperarla transversal, por la situa-ción de inicio en este apartado.

La decisión de corrección sólo ortodóncica y no qui-rúrgica ha supuesto renunciar a algunos objetivos fa-ciales, pero no desde el punto de vista dentario, donde

el balance generado se antoja muy eficiente, consi-guiendo la completa atención a las expectativas del paciente.

Desde el punto de vista radiográfico no vemos cambios importantes a pesar de ser registros de más de 4 años de la finalización del tratamiento.

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Si analizamos el estado facial se mantienen las carencias estructurales, pero ha permitido reorganizar los tejidos blandos lo suficiente para dar un balance muy armónico.

Valorando las superposiciones de los trazados no observamos cambios significativos posteriores al fin del

tratamiento; sí es cierto que existieron, pero en la resolución de la maloclusión desde el estado inicial.

Dado el carácter de paciente adulto, no esperamos recidivas tardías, propias de la Clase III en su periodo de crecimiento residual final.

Figura 14. Modelos frente y lateral pre (A), postratamiento (B) y retención (C).

A

B

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