Mallorca 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013

La Depresioacuten iquestUn estado de tristeza extrema

Beatriz Garciacutea Rodriacuteguez Profesora Titular de Psicologiacutea Baacutesica UNED

Mallorca 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013

Dr Miguel Laacutezaro Psiquiatra HUSE

USM SANTA PONCA

Porque nos deprimimos Bases fisioloacutegicas de la depresioacuten

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4

5

DEPRESION- GENERALIDADES (1)

bull NO ES UNA DEBILIDAD DEL CARAacuteCTER

bull ES UN TRASTORNO MEDICO TAN FRECUENTE COMO LA DIABETES O LA HIPERTENSION

bull ES ALTAMENTE DISCAPACITANTE

bull PRODUCE UN ALTO COSTE SOCIAL bull ALTERA DE FORMA MUY IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA

bull ES UN TRASTORNO QUE EN MUCHOS CASOS VA A NECESITAR TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO A LARGO PLAZO bull ES IMPRESCINDIBLE EL APOYO FAMILIAR bull EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO ES ALTAMENTE EFICAZ FUENTE INAGOTABLE DE SUFRIMIENTO

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DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

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8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

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Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

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Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

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Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

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14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

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is

Demen

tia a

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Diso

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Schizo

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Cerebr

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Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

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bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

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Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

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Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

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SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

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La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

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ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

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ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

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ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

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Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

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Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

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Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

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Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

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Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

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Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

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ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

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ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

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CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

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Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

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Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

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Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

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Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

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Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

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Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

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Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

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Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

Mallorca 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013

Dr Miguel Laacutezaro Psiquiatra HUSE

USM SANTA PONCA

Porque nos deprimimos Bases fisioloacutegicas de la depresioacuten

3

4

5

DEPRESION- GENERALIDADES (1)

bull NO ES UNA DEBILIDAD DEL CARAacuteCTER

bull ES UN TRASTORNO MEDICO TAN FRECUENTE COMO LA DIABETES O LA HIPERTENSION

bull ES ALTAMENTE DISCAPACITANTE

bull PRODUCE UN ALTO COSTE SOCIAL bull ALTERA DE FORMA MUY IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA

bull ES UN TRASTORNO QUE EN MUCHOS CASOS VA A NECESITAR TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO A LARGO PLAZO bull ES IMPRESCINDIBLE EL APOYO FAMILIAR bull EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO ES ALTAMENTE EFICAZ FUENTE INAGOTABLE DE SUFRIMIENTO

6

DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

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Bipolar A

ffecti

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

3

4

5

DEPRESION- GENERALIDADES (1)

bull NO ES UNA DEBILIDAD DEL CARAacuteCTER

bull ES UN TRASTORNO MEDICO TAN FRECUENTE COMO LA DIABETES O LA HIPERTENSION

bull ES ALTAMENTE DISCAPACITANTE

bull PRODUCE UN ALTO COSTE SOCIAL bull ALTERA DE FORMA MUY IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA

bull ES UN TRASTORNO QUE EN MUCHOS CASOS VA A NECESITAR TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO A LARGO PLAZO bull ES IMPRESCINDIBLE EL APOYO FAMILIAR bull EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO ES ALTAMENTE EFICAZ FUENTE INAGOTABLE DE SUFRIMIENTO

6

DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

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Bipolar A

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

4

5

DEPRESION- GENERALIDADES (1)

bull NO ES UNA DEBILIDAD DEL CARAacuteCTER

bull ES UN TRASTORNO MEDICO TAN FRECUENTE COMO LA DIABETES O LA HIPERTENSION

bull ES ALTAMENTE DISCAPACITANTE

bull PRODUCE UN ALTO COSTE SOCIAL bull ALTERA DE FORMA MUY IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA

bull ES UN TRASTORNO QUE EN MUCHOS CASOS VA A NECESITAR TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO A LARGO PLAZO bull ES IMPRESCINDIBLE EL APOYO FAMILIAR bull EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO ES ALTAMENTE EFICAZ FUENTE INAGOTABLE DE SUFRIMIENTO

6

DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

5

DEPRESION- GENERALIDADES (1)

bull NO ES UNA DEBILIDAD DEL CARAacuteCTER

bull ES UN TRASTORNO MEDICO TAN FRECUENTE COMO LA DIABETES O LA HIPERTENSION

bull ES ALTAMENTE DISCAPACITANTE

bull PRODUCE UN ALTO COSTE SOCIAL bull ALTERA DE FORMA MUY IMPORTANTE LA CALIDAD DE VIDA

bull ES UN TRASTORNO QUE EN MUCHOS CASOS VA A NECESITAR TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO A LARGO PLAZO bull ES IMPRESCINDIBLE EL APOYO FAMILIAR bull EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO ES ALTAMENTE EFICAZ FUENTE INAGOTABLE DE SUFRIMIENTO

6

DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

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Bipolar A

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

6

DEPRESION- GENERALIDADES (2)

bull INICIO FRECUENTEMENTE INSIDIOSO MUCHAS DE ELLAS SE INICIAN CON SINTOMAS FISICOS YO DE ANSIEDAD

bull NO TIENE PORQUE HABER MOTIVOS ( sobre todo en las depresiones con influencia estacional)

bull BUSQUEDA DE TRATAMIENTO 3 a 5 MESES bull EL 40 NO BUSCAN AYUDA MEDICA bull ACUDEN 50 AL MEDICO GENERAL bull MUCHOS PACIENTES (SOBRE TODO LOS HOMBRES)

NIEGAN PADECERLA

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

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Diso

rd

Schizo

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

7

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

ia

Bipolar A

ffecti

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isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

8

Depresioacuten

bull La depresioacuten es junto con la ansiedad el trastorno psiquiaacutetrico maacutes frecuente o Afecta nuestro estado de aacutenimo nuestro rendimiento cognitivo

nuestro comportamiento y nuestra salud fiacutesica o Afecta generalmente a las mujeres (entre los 25 y 44 antildeos) En

el curso de la vida un 20 de las mujeres presentaraacuten depresioacuten mayor o distimia en comparacioacuten al 10 de los hombres

bull Afecta de forma muy importante a nuestra calidad de vida

bull El riesgo de recaiacuteda es muy elevado bull Un 20 de depresiones siguen una evolucioacuten croacutenica

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

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Bipolar A

ffecti

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isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

9

Reflexiones ajenas sabias

bull Un paciente estaacute sentado frente a miacute en el consultorio ndashTengo que comunicarle que usted padece la enfermedad de Silberman

bull Me mira estaacute perplejo -iquestY eso es muy grave doctor Apoyo mi mano sobre la suya

bull ndashTodaviacutea no lo sabemos Sr Silberman pero lo averiguaremos juntos

bull El diagnoacutestico meacutedico no consiste en la aplicacioacuten automaacutetica del conocimiento cientiacutefico a las personas

bull La medicina no es una ciencia sino una disciplina humana

sustentada en el viacutenculo y mediada por la comunicacioacuten

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

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Bipolar A

ffecti

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

10

Datos generales Depresioacuten mayor en Europa

bull - Alta prevalencia 20 mujeres 10 hombres bull - Causa de discapacidad bull - Coste econoacutemico elevado bull Soacutelo el 20 de personas deprimidas reciben tratamiento

adecuado bull Antidepresivos son soacutelo efectivos en 23 de los pacientes bull Pilares del tratamiento bull - Siacutentomas bull - Calidad de vida bull - Funcionamiento sociolaboral bull Importancia de la recuperacioacuten completa

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

ia

Bipolar A

ffecti

ve D

isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

11

Epidemiologiacutea

bull La depresioacuten afecta dos veces mas a las mujeres que a los hombres

bull La enfermedad aparece en todas las edades

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres ha sufrido depresioacuten por lo menos una vez en su vida

app 5

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

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Bipolar A

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Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

12

Epidemiologiacutea-depresioacuten

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

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Bipolar A

ffecti

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isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

13

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

ia

Bipolar A

ffecti

ve D

isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

14

Carga global de la enfermedad

(WHO study by Murray amp Lopez 1997)

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Major D

epres

sion u

nipola

r

Abuse

of Alco

hol

Osteoa

rthrit

is

Demen

tia a

o deg

Diso

rd

Schizo

phren

ia

Bipolar A

ffecti

ve D

isord

er

Cerebr

ovas

cular

Diso

rders OCD

Car Acc

idents

Diabete

s mell

itus

antildeos

viv

idos

con

inva

lidez

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

15

DEPRESION - DIAGNOSTICO

LA ENTREVISTA CLINICA ES LA CLAVE 1-DA INFORMACION (DG) ndash 2-PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACION TERAPEUTICA ACTITUD SINTONA EMPATICA ESCUCHA

TERAPEUTICA CREAR RAPORT CONTENER Y FACILITA LA ADHERENCIA TERAPEUTICA

3- ASPECTOS NO VERBALES

4 -IMPORTANTE LA INFORMACION FAMILIAR

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

16

bullCuando la queja prioritaria es ANSIEDAD

bull Quejas por siacutentomas fiacutesicos inexplicados

bull Abuso de alcohol u otras sustancias

bull Enfermedades fiacutesicas (comorbilidad) Y DOLOR

bull Acontecimientos vitales estresantes

bull Antecedentes psiquiaacutetricos

bull Ancianos con raacutepido deterioro funcional

bullSi encuentras ansiedad busca depresion si la hallas no te euforices ni te

mixtifiques ni te comorbidices Reciclate

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

17

Sospecha de depresioacuten Factores de riesgo (III)

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

18

Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo

bull La interpretacioacuten de la situacioacuten actual y de los aspectos retrospectivos suele comportar o Magnificacioacuten de circunstancias y recuerdos

negativos o Autoculpabilizacioacuten o Autoatribucioacuten causal de los problemas

propios o de las personas proacuteximas

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

19

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

20

Psicoterapia

Terapia

Siacutentomas depresivos Condiciones depresivas

Estreacutes psicoloacutegico agudo

Disparador

Acontecimientos negativos personalidad

Vulnerabilidad

Aspectos psicosociales

Terapia farmacoloacutegica

Disfunciones neuroquiacutemicas

hiperactividad hormonal

Hiperactividad hormonas

implicadas en estreacutes

Factores geneacuteticos

Aspectos neurobioloacutegicos

Aspectos psicoloacutegicos y fiacutesicos dos caras de una moneda

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

21

Integracioacuten Etioloacutegica (modificado de Cyranowski

Gonzaacutelez y San Juan 2006)

Factores Geneacuteticos

Mayor Vulnerabilidad al estreacutes

Factores de Aprendizaje

Establecimiento de viacutenculos inseguros en la

Infancia

DIFICULTAD EN LA

TRANSICIOacuteN ADOLESCENTE

DEPRESIOacuteN

Pubertad Aumento oxitocina

Socializacioacuten femenina

AUMENTO DE LAS NECESIDADES DE

AFILIACIOacuteN SOCIAL

ACONTECIMIENTOS NEGATIVOS

INTERPERSONALES

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

22

Depresioacuten-neurobiologiacutea

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

23

Fenotipo vulnerable

Hiperactividad eje CLHHPA Hiperactividad NA

Disminucioacuten neurogeacutenesis Aumento neurotoxicidad

Eventos adversos tempranos

Vulnerabilidad al estreacutes ante eventos vitales

Alteraciones Bioloacutegicas

Cambios Conductuales y Emocionales

- Depresioacuten -Ansiedad

-Patologiacutea psicosomaacutetica -Trastorno de personalidad

Eventos Vitales o Traumas de

Adultez

Predisposicioacuten geneacutetica

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

24

SIacuteNTOMAS ESTRUCTURA

AacuteNIMO DEPRESIVO Corteza medial prefrontal corteza del ciacutengulo anterior y corteza oacuterbitofrontal

ALTERACIOacuteN DEL SUENtildeO ldquoInterruptorrdquo hipotalaacutemico del ciclo vigilia-suentildeo centros del suentildeo troncoencefaacutelicos

DIFICULTAD CONCENTRACIOacuteN Corteza dorsolateral prefrontal

ANOREXIA Hipotaacutelamo

ANERGIA

Fatiga fiacutesica estriado cerebelo y meacutedula espinal Fatiga mental corteza dorsolateral prefrontal

ANHEDONIA Hipotaacutelamo y ldquocentro de recompensardquo liacutembico (nuacutecleo accumbens)

AUTO-DEPRECIACIOacuteN CULPA E IDEAS DE SUICIDIO

Amiacutegdala corteza del ciacutengulo anterior corteza medial prefrontal corteza oacuterbitofrontal Adaptado de Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 (11) 1282-3

SUSTRATO ANATOacuteMICO DE SIacuteNTOMAS DEPRESIVOS

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

25

La corteza prefrontal en la depresioacuten

bull Circuitos de la corteza prefrontal bull - Orbito-frontal inhibicioacuten conductal bull - Dorso-lateral memoria de trabajo y plan de accioacuten bull - Ventro-medial procesamiento emocional bull - Cingulado anterior atencioacuten y percepcioacuten bull bull Depresioacuten bull -Alteracioacuten del metabolismo en corteza prefrontal bull -Papel de los receptores 5HT1A bull Hallazgos que guiacutean la investigacioacuten bull -Efecto AD de la ketamina bull -Efecto AD de la DBS (estimulacioacuten cerebral profunda) bull Artigas F- ECNP 2013 (PL01- Circuitos de la corteza prefrontal

Relevancia para el mecanismo de accioacuten de faacutermacos antidepresivos y antipsicoacuteticos)

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

26

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

27

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOSANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

bullDilatacioacuten ventricular

bullAtrofia cortical

bullDisminucioacuten del loacutebulo frontal

bullDisminucioacuten del nuacutecleo caudado

bullLesiones profundas en la sustancia blanca

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS ESTRUCTURALES CEREBRALES

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

28

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

bullEje adrenal bullAumento CRF Aumento ACTH Y Cortisol bullNo supresioacuten de cortisol tras administracioacuten de dexametasona bullDantildeo en hipocampo secundario a cortisol

bullEje tiroideo bullDisminucioacuten de liberacioacuten de TSH tras administracioacuten de TRH

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS ANOMALIacuteAS NEUROENDOCRINAS

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

29

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES SIMPLIFICADOS

bullNoradrenalina

bullSerotonina

bullDopamina

bullGABA

bullAcetilcolina

bullOpioides

ETIOPATOGENIA

FACTORES BIOLOacuteGICOS NEUROTRANSMISORES IMPLIFICADOS

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

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83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

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Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

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Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

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Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

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Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

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Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

30

Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten

Dopamina y Noradrenalina bull Atencioacuten bull Cognicioacuten bull Motivacioacuten bull Energiacutea bull Recompensa bull Placer bull Intereacutes bull Antidepresivo bull Activacioacuten bull Ansioliacutesis

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

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Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

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Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

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Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

31

Teoriacutea de la regulacioacuten diferencial monoamineacutergica

de los afectos ldquoPositivordquo y ldquoNegativordquo

1 Stahl SM Essential Psychopharmacology 3rd edition Cambridge University Press New York

Afecto Negativo

Aumentado

Animo Normal Afecto

Positivo Reducido

Humor depresivo peacuterdida de alegriacutea de

intereacutes o placer de entusiasmo

disminucioacuten de la alerta menor autoconfianza

Humor depresivo culpadisgustomiedoansiedad hostilidad

irritabilidad aislamiento

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

32

ETIOPATOGENIA

bullFactores geneacuteticos

bullFactores bioloacutegicos bull Neurotransmisores bull Anomaliacuteas neuroendocrinas bull Anomaliacuteas neurofisioloacutegicas bull Anomaliacuteas estructurales cerebrales bull Anomaliacuteas funcionales cerebrales

bullFactores psicosociales bull Personalidad bull Estreacutes y apoyo social bull Modelo cognitivo-conductual

ETIOPATOGENIA

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

33

SPECT

bull MENOR IRRIGACIOacuteN DE LA CORTEZA SOBRETODO DE LAS REGIONES CORTICALES FRONTALES

bull AUMENTO DE IRRIGACIOacuteN EN TALAMO Y GANGLIOS BASALES

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

34

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Hipoacutetesis glutamateacutergica de los trastornos del

aacutenimo bull Glu liberacioacutentransmisioacuten remodelacioacuten

dendriacutetica rarr maladaptacioacuten plasticidad bull Existe evidencia de peacuterdida de sinapsis en TDM bull Popoli S20 ECNP 2013

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

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82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

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Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

35

Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten

bull Efecto agentes glutamateacutergicos en depresioacuten bull - Ketamina bull - Lanicemina bull - Riluzol y Ceftriaxona bull - Antagonistas de mGlu5r bull SanacoraGasparini S20 ECNP 2013 bull Antagonistas NMDA bull El papel del glutamato y los receptores

metabotroacutepico de glutamato para el tratamiento de

los trastornos neuropsiquiaacutetricos

36

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

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Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

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La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

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Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

37

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

38

Procesos inflamatorios en la depresioacuten

bull Factores inmunes modifican neuroplasticidad bull Cognicioacuten bull Emociones bull Variantes geneacuteticas de factores bull inflamatorios pueden bull Riesgo para depresioacuten bull Respuesta a AD bull B Baune ECNP 2013 S15- Inmunogenetics and psychiatric disorders

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

39

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

bullModelo de indefensioacuten aprendida bull Aprendizaje de experiencias de indefensioacuten bull Sentimiento de peacuterdida de control sobre el exterior bull Reaccioacuten de pasividad bull Sentimientos de inseguridad incapacidad y minusvaliacutea

bullModelo de distorsioacuten cognitiva de Beck bull Experiencias adversas precoces bull Cogniciones negativas sobre el yo el mundo y el futuro

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

40

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

bullAgresioacuten dirigida hacia uno mismo

bullDepresioacuten por peacuterdida de objeto

bullDepresioacuten por peacuterdida de autoestima

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES MODELO PSICOANALIacuteTICO

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

41

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

bullAcontecimientos vitales estresantes agudos en los seis meses previos

bullEstreacutes croacutenico

bullFalta de apoyo social

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES ESTREacuteS Y APOYO SOCIAL

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

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Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

42

CIacuteNICA DE LA DEPRESIOacuteN

SIacuteNTOMAS PSICOacuteTICOS

ETIOPATOGENIA

FACTORES PSICOSOCIALES PERSONALIDAD

bullPersonalidad obsesiva o anancaacutestica bullPerfeccionismo bullAutoexigencia bullGran sentido del deber bullAfaacuten de orden bullEscrupulosidad moral bullFalta de espontaneidad bullHiperadaptacioacuten bullIntolerancia bullRigidez

bullPersonalidad histeacuterica

bullPersonalidad dependiente

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

43

Personalidad-depresion

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

44

Depresion-personalidad

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

45

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

bullMayor concordancia en gemelos monocigoacuteticos que en dicigoacuteticos

bullMayor riesgo en familiares de primer grado

bullMayor riesgo en hijos bioloacutegicos de padres depresivos tras ser adoptados por no depresivos

ETIOPATOGENIA

FACTORES GENEacuteTICOS

46

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

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47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

47

Geneacutetica de la depresioacuten (I)

bull Depresioacuten mayor es de 15 a 3 veces maacutes frecuente en familiares bioloacutegicos de primer grado

bull Mayor riesgo de dependencia del alocohol bull Mayor riesgo de aumento de los

trastornos de ansiedad bull Mayor riesgo de deacuteficit de atencioacuten con

hiperactividad (TDH)

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

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Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

48

Geneacutetica de la depresioacuten (II)

bull El trastorno distiacutemico es maacutes frecuente entre los familiares de primer grado de las personas con depresioacuten mayor

bull Trastorno distiacutemico y depresioacuten mayor son maacutes habituales en familiares de primer grado de individuos con trastorno distiacutemico

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

49

Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)

bull Los trastornos afectivos son familiares ya que el iacutendice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior

bull El trastorno afectivo maacutes frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar es el trastorno unipolar seguido del trastorno bipolar

bull Entre los familiares de un paciente con trastorno bipolar se observa una tendencia de trastorno bipolar maacutes frecuente

bull Relacioacuten geneacutetica entre la depresioacuten mayor y el trastorno bipolar

bull Hasta ahora imposible identificar modo especiacutefico de transmisioacuten geneacutetica

bull La investigacioacuten se centra entre los cromosomas X 5 11 y varios HLA

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

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Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

50

Factores etioloacutegicos en la depresioacuten

bull La vulnerabilidad geneacutetica parece influir en las recaiacutedas de la depresioacuten

bull Los acontecimientos vitales estresantes en personas predispuestas pueden aumentar el riesgo de presentar una depresioacuten

bull Lamentablemente no es posible en la mayor parte de casos evitar los factores estresantes por lo que es necesario ensayar estrategias terapeacuteuticas para que la persona sepa hacer un afrontamiento adaptativo

51

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

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Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Siacutentomas clave y criterios secundarios seguacuten CIE-10

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

Peacuterdida de la confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Una perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y

concentracioacuten

Las ideas de culpa e inutilidad

Peacuterdida del apetito

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

52

Siacutentomas somaacuteticos

Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras

Peacuterdida de reactividad emocional

Despertar por la mantildeana

mucho antes de lo habitual Empeoramien

to matutino del humor depresivo

Presencia objetiva de

inhibicioacuten o agitacioacuten

psicomotorices claras

Peacuterdida marcada de la

libido Peacuterdida de peso gt 5

Peacuterdida marcada del apetito

Peacuterdida de intereacutes

Humor depresivo

Peacuterdida de la libido y de energiacutea

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones Peacuterdida de la

confianza en siacute mismo y

sentimientos de inferioridad

Trastornos de suentildeo

Perspectiva sombriacutea del futuro

Disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten

Ideas de culpa e inutlidad

Peacuterdida del apetito

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

53

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

54

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

55

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

56

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

57

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

58

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

59

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

60

Descripcioacuten de tipos y curso

Depresioacuten mayor (unipolar episoacutedica)

Distimia (ldquodepresioacuten neuroticaldquo)

Humor depresivo durante maacutes de 2 antildeos

remisioacuten (dura un par de meses hasta varios antildeos)

Episodio depresivo

tiempo

tiempo

bajo

bajo

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

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83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

61

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

62

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

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0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

63

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

64

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

66

TRASTORNO DISTIMICO

bull ESTADO DE ANIMO CRONICAMENTE DEPRIMIDO ( LO REFIEREN COMO DESANIMO)

bull PERSISTE AL MENOS DOS ANtildeOS bull PRESENTE DURANTE LA MAYOR PARTE DE LOS DIAS bull OTROS SINTOMAS

PERDIDA DE INTERES AUMENTO DE AUTOCRITICA BAJA AUTOESTIMA LOS SINTOMAS SE CONVIERTEN EN PARTE DE LA

EXPERIENCIA COTIDIANA ( lsquorsquoYO SIEMPRE HE SIDO ASIrsquorsquo lsquorsquoESTA ES MI FORMA DE SERrsquorsquo

bull INICIO TEMPRANO ANTES DE LOS 21 ANtildeOS bull INICIO TARDIO DESPUES DE LOS 21 ANtildeOS

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

67

Formas cliacutenicas Depresioacuten psicoacutetica

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

68

Formas cliacutenicas Depresioacuten somatizada

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

69

Formas cliacutenicas Depresioacuten endoacutegena o melancoacutelica

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

70

Formas cliacutenicas Depresioacuten atiacutepica

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

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0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

71

Trastornos de adaptacioacuten

bull Son trastornos en los que se presentan siacutentomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un acontecimiento identificable que ha ocurrido en los uacuteltimos tres meses

bull La respuesta al acontecimiento excede de la reaccioacuten que normalmente se esperariacutea

bull Hay varios subtipos o Con estado de aacutenimo deprimido o Con ansiedad o Mixtos o Con alteracioacuten de las emociones y la conducta

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

72

Depresion posparto

bull DEPRESION POSPARTO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DE INICIO EN LAS

PRIMERAS CUATRO SEMANAS DESPUES DEL NACIMIENTO DE UN HIJO

ALGUNOS AUTORES PIENSAN QUE TIEN SINTOMAS ATIPICOS O CARACTERISTICOS

bull PREDOMINIO DE ANSIEDAD bull IRRITABILIDAD bull HIPERSOMNIA bull AUMENTO DE APETITO bull PENSAMIENTOS AUTODESTRUCTIVOS O DE

RECHAZO SOBRE EL RECIEN NACIDO bull INCAPACIDAD PARA REALIZAR LAS TAREAS

MATERNALES

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

73

DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA

bull TENDENCIA A LA NEGACIOacuteN bull ALTA PREVALENCIA DE MASCARAS SOMAacuteTICAS

COGNITIVAS Y DE ANSIEDAD bull ALTA COMORBILIDAD FIacuteSICA bull PUEDEN SER SECUNDARIAS A FARMACOS bull DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIOacuteN-DEMENCIA-

DETERIORO COGNITIVO bull ALTO PORCENTAJE DE SUICIDIO bull INTERFERENCIA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA bull MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE LA FAMILIA O CUIDADORES bull 10-45 de ANCIANOS DE MAS DE 65 ANtildeOS bull NO OLVIDAR NUNCA LA SOLO-EDAD Y EL MALTRATO

FIacuteSICO Y PSICOLOacuteGICO

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

74

Depresioacuten Vascular

Caracteriacutesticas principales -Evidencia cliacutenica de enfermedad vascular o factores de riesgo

vascular -Lesiones cerebrales isqueacutemicas por neuroimagen -Inicio a edad tardiacutea o cambio en la misma

Caracteriacutesticas secundarias -Deterioro cognitivo sobre todo frontal -Enlentecimiento psicomotor -Ideacioacuten depresiva limitada -Baja conciencia de enfermedad -Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo -Impedimento o minusvaliacutea fiacutesica -Mayor riesgo de siacutendrome confusional agudo insomnio

Alexopoulos G y cols Clinically defined vasculkar depression AmJPsychiatry 1997 154562-565

1 Paciente anciano

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

75

Siacutendrome del Nido Vaciacuteo bull Se clasifica en el apartado P25 de la Clasificacioacuten

Internacional de Atencioacuten Primaria (CIAP-2) o (P Problemas Psicoloacutegicos)

(P25 Problemas en las etapas en la vida de los adultos)

bull Hace referencia a la sensacioacuten de vaciacuteo soledad y desvalimiento que acontece en los padres cuando los hijos abandonan el domicilio familiar y se independizan

bull Es maacutes acentuado cuanta maacutes dedicacioacuten tiene el progenitor hacia ese hijo pues al desaparecer de su cuidado el tiempo que deja vaciacuteo es mayor

bull Es por ello que se recomienda facilitar las distracciones enfatizar en lo luacutedico y lo social para cubrir esa carencia

2 Mujer madura

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

76

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

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0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

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Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

77

Tasa de riesgo de depresioacuten mayor

(Modificado de Kessler y cols 1993)

Tasa

de

Ries

go

Edad

0001

0003

0005

0007

0009

0011

0013

0015

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54

Mujeres

Varones

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

78

Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo

bull Prevalencia global en nuestro paiacutes o Hombres 8-21 o Mujeres 20-34

bull Son maacutes frecuentes en las mujeres o Trastornos afectivos Depresioacuten mayor y Distimia o Demencia tipo Alzheimer o Trastorno de ansiedad (salvo TOC y fobia social) o Trastornos somatomorfos (salvo hipocondriacutea) o Trastornos disociativos o Trastornos de la conducta alimentaria o Algunos trastornos del eje II Esquizotiacutepico Liacutemite

Histrioacutenico y Dependiente

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

79

Depresioacuten un hecho diferencial en la mujer Prevalencia y Ciclo vital

bull A lo largo de su vida feacutertil algunas mujeres pueden experimentar trastornos depresivos con una consideracioacuten cliacutenica especial o Fase luacutetea del ciclo menstrual o Embarazo o Posparto o Transicioacuten menopaacuteusica

bull En estos periodos se identifica un riesgo de asociacioacuten de siacutentomas aniacutemicos de aparicioacuten de episodios depresivos de novo y de agravamiento o recaiacuteda de trastornos pre-existentes

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

80

Menopausia y Depresioacuten Epidemiologiacutea y Caracteriacutesticas

bull La revisioacuten de los estudios maacutes recientes apoya la asociacioacuten depresioacuten mayor-menopausia o Las mujeres perimenopaacuteusicas estaacuten en

mayor riesgo de aparicioacuten de episodios depresivos de nueva instauracioacuten

o Las mujeres perimenopaacuteusicas tienen mayor riesgo de recaiacuteda depresiva de un Trastorno Depresivo previo

o La depresioacuten postmenopaacuteusica es maacutes grave tiene un curso maacutes insidioso y es maacutes resistente a los tratamientos antidepresivos que la premenopaacuteusica

(Parry 2008)

81

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

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82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

82

83

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

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DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

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TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

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Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

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Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

84

Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia

Resistencia Agresioacuten fiacutesica Agresioacuten verbal

Aislarse Peacuterdida de intereacutes

Desmotivacioacuten Alucinaciones

Delirios Trastornos de

las identificaciones

Tristeza Llanto

Desesperanza Baja autoestima

Ansiedad Culpabilidad

Caminar sin rumbo Seguir al cuidador

Inquietud Acciones repetitivas Vestirsedesnudarse

Trastoronos del suentildeo

Agitacioacuten

Psicosis

Depresioacuten

Apatiacutea

Agresividad

McShane R What are the Psychological and Behavioural Symptoms in Dementia Int Psychogeriatrics 2000 12 (S1) 147 - 153

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

85

Tasas de depresioacuten en el anciano

05

101520253035404550

Comunidad Residencias Hospital

Depresioacuten mayor

Siacutentomas depresivos

Lovestone 1997

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

86

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

87

Depresioacuten y Parkinson

bull Enfermedad de Parkinson deacuteficit de dopamina bull La Depresioacuten en la Enfermedad de Parkinson

o Precede hasta en un 30 a los siacutentomas motores o Es el siacutentoma psiacutequico maacutes frecuente 35 y a menudo

persistente

bull Factores de riesgo o Edad de comienzo maacutes temprana o Mujer o Presentacioacuten bradicineacutetica riacutegida o No relacioacuten con la gravedad de los s motores o Duracioacuten de la enfermedad o Alteracioacuten Cognitiva o Presencia de alteraciones del pensamiento

1 Paciente anciano

Aarsland D et al Nat Rev Neurol 8 35ndash47 (2012) doi101038nrneurol2011189

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

88

Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer o E Parkinson

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute bull La evolucioacuten de una complica la otra

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

89

Neurotransmisores de la Depresioacuten

Monoaminas Clave Serotonina Noradrenalina Dopamina

Dopamina Atencioacuten

Motivacioacuten Recompensa

Placer

Noradrenalina Alerta

Energiacutea Cognicioacuten

Serotonina Obsesiones

Compulsiones Ritmos endoacutegenos

Ansiedad

Estado de aacutenimo

Intereacutes

Stahl SM Essential Psychopharmacology 2000 Cambridge Univ Press Foote SL Aston-Jones GS Psychopharmacology 1995 335-345 Nutt DJ et al J Psychopharmacol 2007 in press [Epub ahead of print18 Oct 2006] Shelton AJ Tomarken RC Psychiatric Services 2000 52 (11) 1469ndash1478 Stahl SM J Clin Psychiatry 2003 64 1145-1146

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

90

Depresioacuten Mayor en Demencia epidemiologiacutea

Tipo de Demencia Prevalencia de Depresioacuten

Enfermedad de Alzheimer 10 ndash 20

Demencia Vascular 20 ndash 30

Demencia Parkinson y Cuerpos de Lewy

40 ndash 50

Demencias Mixtas 25 ndash 30

bull Newman SC The prevalence of depression in Alzheimeracutes disease and vascular dementia J Affect Dis 1999 52 169 ndash 76

bull Cummings JL Masterman DL Depression in patients with Parkinsonacutes disease Int J Geriatr Psychiatry 1999 14 711 ndash 18

bull Ballard CG Patel A Solis M et al The prevalence associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers J Affect Dis 1996 36 135 - 144

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

91

DEPRESIOacuteN

DEMENCIA

bull Depresioacuten inicio tardiacuteo bull No antecedentes depresivos bull Resistencia al tratamiento AD bull Deterioro cognitivo leve bull Alteracioacuten funciones ejecutivas bull Apatiacutea asociada

bull Depresioacuten tras demencia

bull Reactiva (fases iniciales) bull Orgaacutenica (fases moderadas) bull Maacutes en Vasculares y Lewy bull Difiacutecil de diagnosticar bull Necesario tratamiento siempre

Depresioacuten y Demencia relaciones

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

92

Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas

bull Las enfermedades meacutedicas aumentan el riesgo de depresioacuten

bull El riesgo es maacutes alto en enfermedades croacutenicas o Enfermedad isqueacutemica cardiaca o ACV 25 inmediato 35 a los 6 meses o Caacutencer o Enfermedad pulmonar croacutenica o Artritis o Enfermedades Endocrinas o E Alzheimer 20-30 o E Parkinson 45

bull Los siacutentomas de ambas pueden confundirse entre siacute

bull La evolucioacuten de una complica la otra

1 Paciente anciano

DAmes E Chiu JLindsay KI Shulman ldquoGuide to the psychiatry of Old Agerdquo page 105

93

Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

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La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

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TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

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Accidente Cerebrovascular y depresioacuten

Frecuente asociacioacuten bull En general 40-50 bull Criterio temporal Prevalencia de

depresioacuten mayor o Precoz 25 o 3 meses 30 o Antildeo 15 o 2 antildeos 20 o 3 antildeos 30 Astrom M Major depression in stroke patients A 3-year longitudinal study Stroke a journal of cerebral

circulation American Stroke Association 1997 24 (7) 976-978 Pfeil 2009 Depression and stroke a common but often unrecognized combination British journal of nursing 2009 18 (6) 365369

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La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

94

La conducta adictiva es una enfermedad cerebral

94

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

95 Observatorio Europeo Sobre Drogas 2005

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

96

TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL

o Incidencia de abuso yo dependencia de alcohol mucho maacutes alta que poblacioacuten general

o Dependientes de alcohol al menos 2530 desarrolla T Depresivo (factores geneacuteticos comunes )

o Inicio precoz maacutes hospitalizaciones maacutes tratamientos dependencia maacutes raacutepida

o Ideas de suicidio presentes en 23 del tiempo o Dificultad para el tratamiento abstinencia

(interaccioacuten entre alcohol y faacutermacos) o En pocas ocasiones con abstinencia remisioacuten

espontaacutenea de siacutentomas Si perduran en abstinencia maacutes riesgo de recurrencia

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

97

TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA

o Alta incidencia de cuadros depresivos en dependientes de nicotina independientemente de edad de inicio

o A mayor gravedad de depresioacuten maacutes difiacutecil es lograr la abstinencia y maacutes intenso el siacutendrome de abstinencia

o Efecto antidepresivo (parches de nicotina mejoran el aacutenimo)

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

98

Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco

bull Entre varones en edades de 40 a 54 antildeos un 55 de aquellos que fuman sufren depresioacuten y entre mujeres de edades de 20-39 antildeos el 50 de las fumadoras tendraacute depresioacuten

bull El nuacutemero de cigarrillos se incrementa a medida que la depresioacuten es maacutes grave (National Health and Nutrition Examination Survey)

bull Fumadores con depresioacuten fuman su primer cigarrillo del diacutea maacutes temprano que aquellos que no la sufren

bull Pacientes con depresioacuten que fuman podriacutean auto-medicarse

Glantz SA Ling PM Misleading conclusions from Altria researchers about population health effects of dual use Nicotine Tob Res 2011 Apr13(4)296

98

99

TRASTORNO DEPRESIVO Y CANNABIS

o Socialmente se usa como antidepresivordquo o Siacutentomas depresivos en abstinencia o Metanaacutelisis efecto leve-moderado (OR 12-

16) iquest Causa o consecuencia o Factores de riesgo inicio en adolescencia

dependencia de cannabis dosis altas o Incremento del riesgo de suicidio o Existe una base neuroquiacutemica para esta

hipoacutetesis Torrens M Martinez-Sanvisens D Patologia Dual protocolos de Intervencioacuten en Depresioacuten

Dtor Szerman N Edikamed Barcelona 2009

100

Siacutentomas de las alteraciones del suentildeo en pacientes deprimidos bull El 90 de los pacientes que padecen de depresioacuten mayor sufren

insomnio (el 10 hipersomnia) bull Despertares nocturnos bull Despertar precoz bull Disminucioacuten en el tiempo de suentildeo total bull Empeoramiento diurno fatiga anergia somnolencia diurna

Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica

Suentildeo no reparador

101

TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES

o Se conoce la implicacioacuten del sistema opioide en la neurobiologiacutea de DEPRESION

o Datos obtenidos de pacientes con metadona o Mayor incidencia de depresioacuten Mayor que

poblacioacuten general o Efectos antidepresivos o TDepresivo premoacuterbidos en muchos casos o En muchas ocasiones el tratamiento antidepresivo

reduce el consumo de opiaacuteceos o Analgeacutesicos opioides mejoran depresioacuten en

pacientes refractarios o Vilpoux C Carpentier C Leroux-Nicollet I Naudon L Costentin J Differential effects of chronic antidepressant

treatments on micro- and delta-opioid receptors in rat brain Eur J Pharmacol 2002 May 17443(1-3)85-93

100

Siacutentomas de las alteraciones del suentildeo en pacientes deprimidos bull El 90 de los pacientes que padecen de depresioacuten mayor sufren

insomnio (el 10 hipersomnia) bull Despertares nocturnos bull Despertar precoz bull Disminucioacuten en el tiempo de suentildeo total bull Empeoramiento diurno fatiga anergia somnolencia diurna

Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica

Suentildeo no reparador

101

TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES

o Se conoce la implicacioacuten del sistema opioide en la neurobiologiacutea de DEPRESION

o Datos obtenidos de pacientes con metadona o Mayor incidencia de depresioacuten Mayor que

poblacioacuten general o Efectos antidepresivos o TDepresivo premoacuterbidos en muchos casos o En muchas ocasiones el tratamiento antidepresivo

reduce el consumo de opiaacuteceos o Analgeacutesicos opioides mejoran depresioacuten en

pacientes refractarios o Vilpoux C Carpentier C Leroux-Nicollet I Naudon L Costentin J Differential effects of chronic antidepressant

treatments on micro- and delta-opioid receptors in rat brain Eur J Pharmacol 2002 May 17443(1-3)85-93

101

TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES

o Se conoce la implicacioacuten del sistema opioide en la neurobiologiacutea de DEPRESION

o Datos obtenidos de pacientes con metadona o Mayor incidencia de depresioacuten Mayor que

poblacioacuten general o Efectos antidepresivos o TDepresivo premoacuterbidos en muchos casos o En muchas ocasiones el tratamiento antidepresivo

reduce el consumo de opiaacuteceos o Analgeacutesicos opioides mejoran depresioacuten en

pacientes refractarios o Vilpoux C Carpentier C Leroux-Nicollet I Naudon L Costentin J Differential effects of chronic antidepressant

treatments on micro- and delta-opioid receptors in rat brain Eur J Pharmacol 2002 May 17443(1-3)85-93

102

TRASTORNO DEPRESIVO y COCAIacuteNA

o ldquoBajoacuten depresivordquo tras consumos continuos y elevados

o Ideas de suicidio son habituales en consumidores de cocaiacutena

o Trastorno Depresivo Mayor premoacuterbido mayores efectos reforzantes de la cocaiacutena y mayor riesgo de recaiacuteda

103

Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones

bull En todos los pacientes que consultan por AbusoDependencia de Sustancias hay que descartar la presencia de siacutentomas depresivos

bull En los pacientes que consultan por Trastornos Depresivos hay que buscar patologiacutea dual

bull Estudios prospectivos longitudinales demuestran que el tratamiento de la depresioacuten es de gran utilidad para prevenir inicios y recaiacutedas al alcohol y otras drogas

104

DIABETES EN EL MUNDO 285 Millones

En 2030 350 Millones

DEPRESIOacuteN EN EL MUNDO 340 millones

lt 25 DEPRIMIDOS TIENEN ACCESO A TRATAMIENTO

Atlas IDF 2006- WHO What is Depression 27 Dic 2005 Greden JF Physicals Symptoms of depressionunmet needs J Clin Psychiatry 64 (Suppl 7)5 ndash 11 2003

105

Diabeacuteticos en el mundo

Pacientes con complicaciones

Diabetes Una Epidemia Global

0 8 0 7 7 5 5 1 1

1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 2 6 1 4 9 3 7 1 9

2 3 4 5 6 7

106

Depresioacuten y diabetes iquestPatogeacutenesis comuacuten

DEPRESION

DIABETES

107

Psicofilosofiacutea Lazariana

bull Todo lo expuesto se resume en NADIE MEA COLONIA NADIE SUDA CHANEL 5 Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA ( iquest o siacute) MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE

TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO

108

109

• Nuacutemero de diapositiva 1
• Nuacutemero de diapositiva 2
• Nuacutemero de diapositiva 3
• Nuacutemero de diapositiva 4
• DEPRESION- GENERALIDADES (1)
• DEPRESION- GENERALIDADES (2)
• Nuacutemero de diapositiva 7
• Depresioacuten
• Reflexiones ajenas sabias
• Datos generales Depresioacuten mayor en Europa
• Nuacutemero de diapositiva 11
• Epidemiologiacutea-depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 13
• Nuacutemero de diapositiva 14
• DEPRESION - DIAGNOSTICO
• Nuacutemero de diapositiva 16
• Sospecha de depresioacutenFactores de riesgo (III)
• Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo
• Nuacutemero de diapositiva 19
• Nuacutemero de diapositiva 20
• Integracioacuten Etioloacutegica
• Depresioacuten-neurobiologiacutea
• Nuacutemero de diapositiva 23
• Nuacutemero de diapositiva 24
• La corteza prefrontal en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 26
• Nuacutemero de diapositiva 27
• Nuacutemero de diapositiva 28
• Nuacutemero de diapositiva 29
• Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 31
• Nuacutemero de diapositiva 32
• SPECT
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 36
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 39
• Nuacutemero de diapositiva 40
• Nuacutemero de diapositiva 41
• Nuacutemero de diapositiva 42
• Personalidad-depresion
• Depresion-personalidad
• Nuacutemero de diapositiva 45
• Nuacutemero de diapositiva 46
• Geneacutetica de la depresioacuten (I)
• Geneacutetica de la depresioacuten (II)
• Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)
• Factores etioloacutegicos en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 51
• Nuacutemero de diapositiva 52
• Nuacutemero de diapositiva 53
• Nuacutemero de diapositiva 54
• Nuacutemero de diapositiva 55
• Nuacutemero de diapositiva 56
• Nuacutemero de diapositiva 57
• Nuacutemero de diapositiva 58
• Nuacutemero de diapositiva 59
• Nuacutemero de diapositiva 60
• Nuacutemero de diapositiva 61
• Nuacutemero de diapositiva 62
• Nuacutemero de diapositiva 63
• Nuacutemero de diapositiva 64
• Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)
• TRASTORNO DISTIMICO
• Formas cliacutenicasDepresioacuten psicoacutetica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten somatizada
• Formas cliacutenicasDepresioacuten endoacutegena o melancoacutelica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten atiacutepica
• Trastornos de adaptacioacuten
• Depresion posparto
• DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA
• Depresioacuten Vascular
• Siacutendrome del Nido Vaciacuteo
• Nuacutemero de diapositiva 76
• Tasa de riesgo de depresioacuten mayor(Modificado de Kessler y cols 1993)
• Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo
• Depresioacuten un hecho diferencial en la mujerPrevalencia y Ciclo vital
• Menopausia y DepresioacutenEpidemiologiacutea y Caracteriacutesticas
• Nuacutemero de diapositiva 81
• Nuacutemero de diapositiva 82
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia
• Tasas de depresioacuten en el anciano
• Nuacutemero de diapositiva 86
• Depresioacuten y Parkinson
• Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Neurotransmisores de la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 90
• Depresioacuten y Demencia relaciones
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Accidente Cerebrovascular y depresioacuten
• La conducta adictiva es una enfermedad cerebral
• Nuacutemero de diapositiva 95
• TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL
• TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA
• Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco
• TRASTORNO DEPRESIVO Y CANNABIS
• Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica
• TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES
• TRASTORNO DEPRESIVO y COCAIacuteNA
• Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones
• Nuacutemero de diapositiva 104
• Nuacutemero de diapositiva 105
• Depresioacuten y diabetesiquestPatogeacutenesis comuacuten
• Psicofilosofiacutea Lazariana
• Nuacutemero de diapositiva 108
• Nuacutemero de diapositiva 109

103

Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones

bull En todos los pacientes que consultan por AbusoDependencia de Sustancias hay que descartar la presencia de siacutentomas depresivos

bull En los pacientes que consultan por Trastornos Depresivos hay que buscar patologiacutea dual

bull Estudios prospectivos longitudinales demuestran que el tratamiento de la depresioacuten es de gran utilidad para prevenir inicios y recaiacutedas al alcohol y otras drogas

104

DIABETES EN EL MUNDO 285 Millones

En 2030 350 Millones

DEPRESIOacuteN EN EL MUNDO 340 millones

lt 25 DEPRIMIDOS TIENEN ACCESO A TRATAMIENTO

Atlas IDF 2006- WHO What is Depression 27 Dic 2005 Greden JF Physicals Symptoms of depressionunmet needs J Clin Psychiatry 64 (Suppl 7)5 ndash 11 2003

105

Diabeacuteticos en el mundo

Pacientes con complicaciones

Diabetes Una Epidemia Global

0 8 0 7 7 5 5 1 1

1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 2 6 1 4 9 3 7 1 9

2 3 4 5 6 7

106

Depresioacuten y diabetes iquestPatogeacutenesis comuacuten

DEPRESION

DIABETES

107

Psicofilosofiacutea Lazariana

bull Todo lo expuesto se resume en NADIE MEA COLONIA NADIE SUDA CHANEL 5 Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA ( iquest o siacute) MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE

TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO

108

109

• Nuacutemero de diapositiva 1
• Nuacutemero de diapositiva 2
• Nuacutemero de diapositiva 3
• Nuacutemero de diapositiva 4
• DEPRESION- GENERALIDADES (1)
• DEPRESION- GENERALIDADES (2)
• Nuacutemero de diapositiva 7
• Depresioacuten
• Reflexiones ajenas sabias
• Datos generales Depresioacuten mayor en Europa
• Nuacutemero de diapositiva 11
• Epidemiologiacutea-depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 13
• Nuacutemero de diapositiva 14
• DEPRESION - DIAGNOSTICO
• Nuacutemero de diapositiva 16
• Sospecha de depresioacutenFactores de riesgo (III)
• Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo
• Nuacutemero de diapositiva 19
• Nuacutemero de diapositiva 20
• Integracioacuten Etioloacutegica
• Depresioacuten-neurobiologiacutea
• Nuacutemero de diapositiva 23
• Nuacutemero de diapositiva 24
• La corteza prefrontal en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 26
• Nuacutemero de diapositiva 27
• Nuacutemero de diapositiva 28
• Nuacutemero de diapositiva 29
• Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 31
• Nuacutemero de diapositiva 32
• SPECT
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 36
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 39
• Nuacutemero de diapositiva 40
• Nuacutemero de diapositiva 41
• Nuacutemero de diapositiva 42
• Personalidad-depresion
• Depresion-personalidad
• Nuacutemero de diapositiva 45
• Nuacutemero de diapositiva 46
• Geneacutetica de la depresioacuten (I)
• Geneacutetica de la depresioacuten (II)
• Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)
• Factores etioloacutegicos en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 51
• Nuacutemero de diapositiva 52
• Nuacutemero de diapositiva 53
• Nuacutemero de diapositiva 54
• Nuacutemero de diapositiva 55
• Nuacutemero de diapositiva 56
• Nuacutemero de diapositiva 57
• Nuacutemero de diapositiva 58
• Nuacutemero de diapositiva 59
• Nuacutemero de diapositiva 60
• Nuacutemero de diapositiva 61
• Nuacutemero de diapositiva 62
• Nuacutemero de diapositiva 63
• Nuacutemero de diapositiva 64
• Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)
• TRASTORNO DISTIMICO
• Formas cliacutenicasDepresioacuten psicoacutetica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten somatizada
• Formas cliacutenicasDepresioacuten endoacutegena o melancoacutelica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten atiacutepica
• Trastornos de adaptacioacuten
• Depresion posparto
• DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA
• Depresioacuten Vascular
• Siacutendrome del Nido Vaciacuteo
• Nuacutemero de diapositiva 76
• Tasa de riesgo de depresioacuten mayor(Modificado de Kessler y cols 1993)
• Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo
• Depresioacuten un hecho diferencial en la mujerPrevalencia y Ciclo vital
• Menopausia y DepresioacutenEpidemiologiacutea y Caracteriacutesticas
• Nuacutemero de diapositiva 81
• Nuacutemero de diapositiva 82
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia
• Tasas de depresioacuten en el anciano
• Nuacutemero de diapositiva 86
• Depresioacuten y Parkinson
• Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Neurotransmisores de la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 90
• Depresioacuten y Demencia relaciones
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Accidente Cerebrovascular y depresioacuten
• La conducta adictiva es una enfermedad cerebral
• Nuacutemero de diapositiva 95
• TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL
• TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA
• Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco
• TRASTORNO DEPRESIVO Y CANNABIS
• Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica
• TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES
• TRASTORNO DEPRESIVO y COCAIacuteNA
• Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones
• Nuacutemero de diapositiva 104
• Nuacutemero de diapositiva 105
• Depresioacuten y diabetesiquestPatogeacutenesis comuacuten
• Psicofilosofiacutea Lazariana
• Nuacutemero de diapositiva 108
• Nuacutemero de diapositiva 109

104

DIABETES EN EL MUNDO 285 Millones

En 2030 350 Millones

DEPRESIOacuteN EN EL MUNDO 340 millones

lt 25 DEPRIMIDOS TIENEN ACCESO A TRATAMIENTO

Atlas IDF 2006- WHO What is Depression 27 Dic 2005 Greden JF Physicals Symptoms of depressionunmet needs J Clin Psychiatry 64 (Suppl 7)5 ndash 11 2003

105

Diabeacuteticos en el mundo

Pacientes con complicaciones

Diabetes Una Epidemia Global

0 8 0 7 7 5 5 1 1

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Depresioacuten y diabetes iquestPatogeacutenesis comuacuten

DEPRESION

DIABETES

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Psicofilosofiacutea Lazariana

bull Todo lo expuesto se resume en NADIE MEA COLONIA NADIE SUDA CHANEL 5 Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA ( iquest o siacute) MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE

TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO

108

109

• Nuacutemero de diapositiva 1
• Nuacutemero de diapositiva 2
• Nuacutemero de diapositiva 3
• Nuacutemero de diapositiva 4
• DEPRESION- GENERALIDADES (1)
• DEPRESION- GENERALIDADES (2)
• Nuacutemero de diapositiva 7
• Depresioacuten
• Reflexiones ajenas sabias
• Datos generales Depresioacuten mayor en Europa
• Nuacutemero de diapositiva 11
• Epidemiologiacutea-depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 13
• Nuacutemero de diapositiva 14
• DEPRESION - DIAGNOSTICO
• Nuacutemero de diapositiva 16
• Sospecha de depresioacutenFactores de riesgo (III)
• Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo
• Nuacutemero de diapositiva 19
• Nuacutemero de diapositiva 20
• Integracioacuten Etioloacutegica
• Depresioacuten-neurobiologiacutea
• Nuacutemero de diapositiva 23
• Nuacutemero de diapositiva 24
• La corteza prefrontal en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 26
• Nuacutemero de diapositiva 27
• Nuacutemero de diapositiva 28
• Nuacutemero de diapositiva 29
• Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 31
• Nuacutemero de diapositiva 32
• SPECT
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 36
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 39
• Nuacutemero de diapositiva 40
• Nuacutemero de diapositiva 41
• Nuacutemero de diapositiva 42
• Personalidad-depresion
• Depresion-personalidad
• Nuacutemero de diapositiva 45
• Nuacutemero de diapositiva 46
• Geneacutetica de la depresioacuten (I)
• Geneacutetica de la depresioacuten (II)
• Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)
• Factores etioloacutegicos en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 51
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• TRASTORNO DISTIMICO
• Formas cliacutenicasDepresioacuten psicoacutetica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten somatizada
• Formas cliacutenicasDepresioacuten endoacutegena o melancoacutelica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten atiacutepica
• Trastornos de adaptacioacuten
• Depresion posparto
• DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA
• Depresioacuten Vascular
• Siacutendrome del Nido Vaciacuteo
• Nuacutemero de diapositiva 76
• Tasa de riesgo de depresioacuten mayor(Modificado de Kessler y cols 1993)
• Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo
• Depresioacuten un hecho diferencial en la mujerPrevalencia y Ciclo vital
• Menopausia y DepresioacutenEpidemiologiacutea y Caracteriacutesticas
• Nuacutemero de diapositiva 81
• Nuacutemero de diapositiva 82
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia
• Tasas de depresioacuten en el anciano
• Nuacutemero de diapositiva 86
• Depresioacuten y Parkinson
• Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Neurotransmisores de la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 90
• Depresioacuten y Demencia relaciones
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Accidente Cerebrovascular y depresioacuten
• La conducta adictiva es una enfermedad cerebral
• Nuacutemero de diapositiva 95
• TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL
• TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA
• Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco
• TRASTORNO DEPRESIVO Y CANNABIS
• Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica
• TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES
• TRASTORNO DEPRESIVO y COCAIacuteNA
• Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones
• Nuacutemero de diapositiva 104
• Nuacutemero de diapositiva 105
• Depresioacuten y diabetesiquestPatogeacutenesis comuacuten
• Psicofilosofiacutea Lazariana
• Nuacutemero de diapositiva 108
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Diabeacuteticos en el mundo

Pacientes con complicaciones

Diabetes Una Epidemia Global

0 8 0 7 7 5 5 1 1

1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 8 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 0 9 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 0 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 2 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 3 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 4 1 6 1 4 9 3 6 9 1 6 1 4 9 3 7 1 5 1 6 1 4 9 3 6 9 2 6 1 4 9 3 7 1 9

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• Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo
• Depresioacuten un hecho diferencial en la mujerPrevalencia y Ciclo vital
• Menopausia y DepresioacutenEpidemiologiacutea y Caracteriacutesticas
• Nuacutemero de diapositiva 81
• Nuacutemero de diapositiva 82
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Clusters Neuropsiquiaacutetricos en la Demencia
• Tasas de depresioacuten en el anciano
• Nuacutemero de diapositiva 86
• Depresioacuten y Parkinson
• Comorbilidad depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Neurotransmisores de la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 90
• Depresioacuten y Demencia relaciones
• Comorbilidad de depresioacuten geriaacutetrica y enfermedades meacutedicas
• Accidente Cerebrovascular y depresioacuten
• La conducta adictiva es una enfermedad cerebral
• Nuacutemero de diapositiva 95
• TRASTORNO DEPRESIVO Y ALCOHOL
• TRASTORNO DEPRESIVO y NICOTINA
• Depresioacuten Asociada con fumadores de grandes cantidades de tabaco
• TRASTORNO DEPRESIVO Y CANNABIS
• Alteraciones del suentildeo en la Depresioacuten Cliacutenica
• TRASTORNO DEPRESIVO Y OPIOIDES
• TRASTORNO DEPRESIVO y COCAIacuteNA
• Patologiacutea Dual en Depresioacuten Conclusiones
• Nuacutemero de diapositiva 104
• Nuacutemero de diapositiva 105
• Depresioacuten y diabetesiquestPatogeacutenesis comuacuten
• Psicofilosofiacutea Lazariana
• Nuacutemero de diapositiva 108
• Nuacutemero de diapositiva 109

109

• Nuacutemero de diapositiva 1
• Nuacutemero de diapositiva 2
• Nuacutemero de diapositiva 3
• Nuacutemero de diapositiva 4
• DEPRESION- GENERALIDADES (1)
• DEPRESION- GENERALIDADES (2)
• Nuacutemero de diapositiva 7
• Depresioacuten
• Reflexiones ajenas sabias
• Datos generales Depresioacuten mayor en Europa
• Nuacutemero de diapositiva 11
• Epidemiologiacutea-depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 13
• Nuacutemero de diapositiva 14
• DEPRESION - DIAGNOSTICO
• Nuacutemero de diapositiva 16
• Sospecha de depresioacutenFactores de riesgo (III)
• Anamnesis Sesgos habituales del paciente depresivo
• Nuacutemero de diapositiva 19
• Nuacutemero de diapositiva 20
• Integracioacuten Etioloacutegica
• Depresioacuten-neurobiologiacutea
• Nuacutemero de diapositiva 23
• Nuacutemero de diapositiva 24
• La corteza prefrontal en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 26
• Nuacutemero de diapositiva 27
• Nuacutemero de diapositiva 28
• Nuacutemero de diapositiva 29
• Dopamina y Noradrenalina en la Depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 31
• Nuacutemero de diapositiva 32
• SPECT
• Estaacute el glutamato implicado en la depresioacuten
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• Nuacutemero de diapositiva 36
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Procesos inflamatorios en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 39
• Nuacutemero de diapositiva 40
• Nuacutemero de diapositiva 41
• Nuacutemero de diapositiva 42
• Personalidad-depresion
• Depresion-personalidad
• Nuacutemero de diapositiva 45
• Nuacutemero de diapositiva 46
• Geneacutetica de la depresioacuten (I)
• Geneacutetica de la depresioacuten (II)
• Principales modelos bioloacutegicos (geneacutetica)
• Factores etioloacutegicos en la depresioacuten
• Nuacutemero de diapositiva 51
• Nuacutemero de diapositiva 52
• Nuacutemero de diapositiva 53
• Nuacutemero de diapositiva 54
• Nuacutemero de diapositiva 55
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• Nuacutemero de diapositiva 57
• Nuacutemero de diapositiva 58
• Nuacutemero de diapositiva 59
• Nuacutemero de diapositiva 60
• Nuacutemero de diapositiva 61
• Nuacutemero de diapositiva 62
• Nuacutemero de diapositiva 63
• Nuacutemero de diapositiva 64
• Depresioacuten mayor (DSM-IV-TR)
• TRASTORNO DISTIMICO
• Formas cliacutenicasDepresioacuten psicoacutetica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten somatizada
• Formas cliacutenicasDepresioacuten endoacutegena o melancoacutelica
• Formas cliacutenicasDepresioacuten atiacutepica
• Trastornos de adaptacioacuten
• Depresion posparto
• DEPRESIOacuteN GERIAacuteTRICA
• Depresioacuten Vascular
• Siacutendrome del Nido Vaciacuteo
• Nuacutemero de diapositiva 76
• Tasa de riesgo de depresioacuten mayor(Modificado de Kessler y cols 1993)
• Datos epidemioloacutegicos de trastornos psiquiaacutetricos diferencias por sexo
• Depresioacuten un hecho diferencial en la mujerPrevalencia y Ciclo vital
• Menopausia y DepresioacutenEpidemiologiacutea y Caracteriacutesticas
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