maestria en ciencias mÉdicas universidad anÁhuac noviembre 2010 17-marzo-2010
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EFECTO DE SUPLEMENTOS ANTIOXIDANTES EN PACIENTES CON NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
MAESTRIA EN CIENCIAS MÉDICASUNIVERSIDAD ANÁHUAC
NOVIEMBRE 201017-Marzo-2010
DRA. IVONNE OLIVARES CORICHI.
BIOLOGA Y MAESTRA EN BIOLOGÍA EXPERIMENTAL EN LA UNAM DRA. EN CIENCIAS POR EL IPN COMO INVESTIGADORA EN MEDICINA MIEMBRO DEL SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGADORES
DRA. MARTHA GRACIELA IBARRA CHAIRE
ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA SUBESPECIALIDAD EN MEDICINA CRÍTICA ADIESTRAMIENTO EN CUIDADOS INTENSIVOS RESPIRATORIOS MÉDICO ADSCRITO EN MEDICINA CRÍTICA “HOPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA” IMSS MÉDICO ADSCRITO EN MEDICINA CRÍTICA, HOSPITAL “ADOLFO LÓPEZ
MATEOS” ISSSTE
INVESTIGADORES
La neumonía asociada a ventilador (NAV), es definida como aquella que se desarrolla cuando menos 48 horas posterior a la realización de intubación traqueal e iniciación de ventilación mecánica (VM).
Es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
ANTECEDENTES
El diagnóstico está basado en tres componentes principales:
Signos sistémicos de infección Aumento o nuevos infiltrados en la radiografía de tórax
Evidencia bacteriológica de infección del parénquima pulmonar
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO La Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR), junto con el trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y el Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC) establecieron guías para el diagnóstico y tratamiento de la NAV y propusieron los siguientes criterios:
1. Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:
• Fiebre (> 38.2°C) • Secreción traqueobronquial purulenta • Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax,
tomografía computarizada (TC) torácica)
DIAGNÓSTICO
•2. Presencia de uno o más de los criterios menores
• Leucocitosis (> 12.000/μL) • Leucopenia (< 4.000/μL) Presencia de formas inmaduras (> 10%) • Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente
agudo) • Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa • Inestabilidad hemodinámica
DIAGNÓSTICO
PATOGENIA
Aparece antes del cuarto día de ventilación mecánica.
Se inicia en el hospital en los primeros días de asistencia ventilatoria.
Estafilococo aureus, Haemophilus Influenzae, Streptococo pneumoniae Enterobacterias.
NAV TEMPRANA
Se inicia cuando han transcurrido mas de cuatro días o semanas de ventilación mecánica.
Bacilos Gram Negativos multirresistentes. Pseudomona aeruginosa Acinetobacter Enterobacterias productoras de betalactamasas Stafilococo aureus resistente a meticilina)
Diaz E, et al. Neumonıa asociada a la ventilacion mecanica.
Med Intensiva. 2010. doi:10.1016/ j.medin.2010.03.004
NAV TARDIA
GERMENES ASOCIADOS A LA NAV
Diaz E, et al. Neumonıa asociada a la ventilacion mecanica. Med Intensiva. 2010. doi:10.1016/ j.medin.2010.03.004
Edad mayor de 60 años. -Monitoreo de presión intracraneana Fallo Multiorgánica Antibioticoterapia previa Broncoaspiración Masiva Alteración del estado de conciencia (coma) LPA Utilización de Bloqueantes H2 y Antiácidos
para neutralizar el pH del estomago.
FACTORES DE RIESGO
Posición supina de la cabeza durante las primeras 24 horas
Intubaciones múltiples. Intubación de Urgencias. Hipotensión en el momento del ingreso. Trauma cerrado, en lugar de Trauma abierto. Depresión de los reflejos defensivos de la vía
aérea (al intubar o aspirar) Glasgow menor de 8. APACHE mayor de 16 Trauma frente a no Trauma.
FACTORES DE RIESGO
TRATAMIENTO
Diaz E, et al. Neumonıa asociada a la ventilacion mecanica. Med Intensiva. 2010. doi:10.1016/ j.medin.2010.03.004
Este tipo de padecimiento prolonga los días de la ventilación mecánica, así como días de estancia en la UCI y hospitalización.
Esto trae como consecuencia un incremento en los costos por hospitalización que en EUA de calcula entre 1,255 y 2,8763 dólares por cada día/paciente.
INCREMENTO DE COSTOS
Diaz E, et al. Neumonıa asociada a la ventilacion mecanica. Med Intensiva. 2010. doi:10.1016
En el pasado medio siglo, ha habido un gran avance en la comprensión del funcionamiento celular, molecular, genético y de los mecanismos bioquímicos de las enfermedades inflamatorias.
El descubrimiento de factores de crecimiento, hormonas y citoquinas; sus receptores; proteínas quinasas; y factores de transcripción han proporcionado la base para la transducción de la señal a nivel celular.
RESPUESTA INFLAMATORIA
La respuesta inflamatoria en la infección es mediada por las citocinas las cuales son péptidos inmunorreguladores que interactúan sobre receptores localizados en diferentes líneas celulares.
Esta respuesta guarda un estrecho equilibrio que es mediado por citocinas proinflamatorias y antinflamatorias:
RESPUESTA INFLAMATORIA
Bone RC: Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-7.
Citocinas proinflamatorias: Factor de necrosis tumoral alfa (FNT) Interleucinas: 1, 2, 6, 8. Interferón gamma
Citocinas antiinflamatorias: Interleucinas: 4, 10 Antagonistas de receptores de citocinas
RESPUESTA INFLAMATORIA
Bone RC: Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ
dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-7.
De acuerdo a la intensidad del disparador inicial y de la relación entre ambas respuestas se han descrito varias fases evolutivas:
Respuesta inflamatoria local. Respuesta inflamatoria sistémica
controlada. Respuesta inflamatoria sistémica no
controlada. Disonancia inmunológica. Parálisis inmunológicas.
RESPUESTA INFLAMATORIA
Bone RC: Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-7.
En las dos primeras se llega al equilibrio inmunológico, pero cuando sale del control evoluciona a un desequilibrio en el que predomina el SRIS o hay bloqueo inmunológico grave que lleva al enfermo a infección no controlada como se presenta en la disonancia inmune y parálisis inmunológicas.
RESPUESTA INFLAMATORIA
Bone RC: Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125: 680-7.
El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio paciente.
Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada, que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de microorganismos invasores.
DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA A LA FALLA ORGÁNICA
Balk RA. Patogenesis and management of multiple organ dysfuntion or failure in severa sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352
RESPUESTA INFLAMATORIA
CURCUMINA
La cúrcuma, la especia de color amarillo brillante extrae del rizoma tuberosa de la planta Curcuma longa, se ha utilizado en los sistemas tradicionales de indios y chinos de la medicina durante siglos para tratar una gran variedad de padecimientos
La mayoría de los efectos medicinales de la cúrcuma se han atribuido a la curcumina.
CURCUMINA
.1.1..
Adv Exp Med Biol. 2007;595:321-41.
La curcumina es un potente anti-inflamatorio y antioxidante con
actividades inmunomoduladoras. Su mecanismo de acción es en la
modulación de factores de transcripción y proteínas que modulan
la transducción de quinasas
CURCUMINA
Adv Exp Med Biol. 2007;595:321-41.
La curcumina es un potente bloqueador de activación de NF-κB inducida por diferentes estímulos inflamatorias.
Esta activación de bloquear NF-κB de la curcumina es mediante la inhibición de kinasa IκBα y AKT , lo que reprime la expresión del los genes dependientes de NF-κB .
CURCUMINA
(Aggarwal et al., 2005) (Shishodia et al., 2005) (Siwak et al., 2005) (Aggarwal et al., 2006c) (Kamat et al., 2007) (Deeb et al., 2007)
La curcumina regula también la disminución en la expresión de los productos de gen NF-κB –regulado como COX-2, TNF, IL-1, IL-6, IL-8,
moléculas de adhesión, proteína c reactiva (CRP), entre otros.
CURCUMINA
(Skommer et al., 2007) (Shakibaei et al., 2005) (Shishodia et al., 2005) (Li et al., 2004)
No se ha encontrado toxicidad aún con dosis hasta de 8,000 mg/día.
La concentración de curcumina se alcanza de 60 a 120 min después de su ingesta y disminuye gradualmente en 12 horas.
Las concentraciones pico en el suero después de tomar 4.000 mg, mg 6.000 y 8.000 mg de curcumina eran 0,51 + / − 0,11 μM, 0,63 + / − 0,06 μM y 1,77 + / − 1,87 μM, respectivamente.
Una dosis oral diaria de 3,6 g de curcumina da como resultado niveles detectables en el tejido colorrectal, lo que podría ser suficiente para ejercer la actividad farmacológica.
FARMACOCINÉTICA
Lao et al., 2006,
Sharma et al.,2004
La curcumina sufre metabolismo en el hígado especialmente a través de glucuronidación y sulfatación.
La combinación de curcumina con piperina ha demostrado aumentar la biodisponibilidad en ratas y en seres humanos.
Piperina es un inhibidor de la glucuronidación de la cúrcuma
La administración concomitante de curcumina con piperina produjo incremento del 150% en biodisponibilidad en ratas y 2000% de aumento en el hombre.
METABOLISMO DE CÚRCUMINA
Shoba et al., 1998
Med Microbiol 59 (2010), 429-437; DOI: 10.1099/jmm.0.016873-0© 2010 Society for General Microbiology
Curcumin alone and in combination with augmentin protects against pulmonary inflammation and acute lung injury generated during Klebsiella pneumoniae B5055-induced lung infection in BALB/c mice
Conociendo las propiedades antiinflamatorias de la curcumina Bansal S y Chhibber S. en un modelo de ratón con infección por klebsiella pneumonie demuestran una disminución de:
MPO (mieloperoxidasa), MDA (malonhaldeído), NO (óxido nítrico), FNT-alfa en aquellos ratones que fueron
manejados con curcumina y augmentin.
Considerando que augmentin se encarga de la proliferación bacteriana en el tejido pulmonar, la curcumina puede utilizarse como una terapia adjunta con antibióticos como un antiinflamatoirio o un agente inmunomodulador en infecciones pulmonares agudas.
CONCLUSIONES
SUGERENCIAS