METODOLOGÍA ENFERMERA EN SALUD

MENTAL

ALBERTO RAMÍREZ SÁNCHEZ. EIRANA BELÉN JURADO MELERO. ENFERMERA U.G.C. SMÁNGEL M. CABALLERO RUÍZ. ENFERMERO U.G.C. SM

OBJETIVO GENERAL

Conocimiento y manejo del plan de cuidados de un paciente que padece psicosis y que está dentro del P.A.I del T.M.G., aplicado a la práctica.

MARCO CONCEPTUAL DE LA ACTUACIÓN ENFERMERA

Filosóficas: Razonamiento crítico

Metodológicas: Uso del Método Científico (P.A.E.)

MÉTODO CIENTÍFICO Percepción de un

fenómeno Formulación de

hipótesis Diseño para la

comprobación de la hipótesis

Comprobación Informe de

resultados

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución Evaluación

MODELOS TEÓRICOS DE ENFERMERÍA

V. Henderson

Peplau

Carl Rogers

Gordon

Orem …………………

ASPECTOS PREVIOS DEL P.A.E. EN S.M

Relación terapéutica

Tratar “respuestas humanas”

Recuperación

Actitudes personales de la enfermera de S.M.

PROCESO TMG –PLAN DE CUIDADOS

CONCEPTOS PREVIOS PISMA (II Plan Integral de Salud Mental de

Andalucía 2008-2012)Es un instrumento de planificación, establece prioridades, marca líneas de acción, visión global de objetivos alcanzar y de las tareas que han de realizarse.

Demarcaciones territoriales (Áreas de Salud)

Gestión por Procesos Asistenciales Integrado. TMG ADS TCA TEA

PROCESO TMG

TMG designa a un conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes, pero que, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por la enfermedad.

En torno a 1.5 a 2.5 por 1000 personas de la población general sufre TMG

Límites de entrada al proceso (criterios inclusión) Diagnóstico clínico. Duración del trastorno. Discapacidad social, familiar y laboral de la

persona afectada.

CRITERIO DIAGNÓSTICO El TMG exige una psicosis como condición necesaria, pero no

toda psicosis es un TMG, debe haber una sintomatología psicótica y/o presipcótica. Se entiende por tal no solo la presencia de síntomas positivos y negativos, sino también un patrón de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepción distorsionada de la realidad.

CIE-10: Trastornos esquizofrénicos (F20.x) Trastorno esquizotípico (F21) Trastornos delirantes persistentes (F22) Trastornos delirantes inducidos (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29) Trastorno bipolar (F31.x) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3) Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) Trastorno obsesivo compulsivo (F42)

Duración de la enfermedad: debe tener una evolución de trastorno de 2 años ó más, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación)

Afectación en una o más áreas del funcionamiento personal y social (se ve afectado su vida cotidiana, los estudios, el trabajo, relaciones sociales)

Necesitando un abordaje complejo y multidisciplinar, incluyendo:

-atención sanitaria con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación

- intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia

PIT (PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO)

Herramienta donde se especificarán las necesidades detectadas y en función de las mismas, las intervenciones que habrán de aplicarse

Conjunto mínimo de intervenciones en todo TMG: Tratamiento farmacológico. Plan de cuidados de enfermería. Psicoeducación. Medidas de apoyo social dirigidas a la reinserción

REPASO PROCESO ENFERMERO

La enfermería como disciplina científica tiene una metodología propia para resolver los problemas de su competencia.

Según Alfaro: es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados.

Es una herramienta que permite prestar unos cuidados de forma racional, lógica, ordenada y de calidad

Etapas: Valoración-Diagnóstico-Planificación-Ejecución-

Evaluación.

MODELO CONCEPTUAL VIRGINIA HENDERSON

Enfermería: es un servicio de ayuda al usuario y se orienta a suplir su autonomía o a completar lo que falta en las diferentes áreas de dependencia (conocimiento, fuerza, voluntad) para que logre su independencia.

PROCESO ENFERMEROVALORACIÓN ENFERMERA

EL proceso TMG propone el modelo de Virginia Henderson para una valoración integral específica

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Los 11 patrones de salud descritos por M. Gordon son:

PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD NUTRICIONAL METABÓLICO ELIMINACIÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO SUEÑO Y DESCANSO COGNITIVO – PERCEPTUAL AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO ROL – RELACIONES SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS VALORES Y CREENCIAS

Un patrón de salud se entiende como “aquella respuesta o grupo de respuestas que describen un grado de función corporal que contribuye a mantener el estado de salud, la calidad de vida y la realización del potencial humano”;

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA VALORACIÓN EN S.M.

Comunicación alterada por la propia enfermedad

Comunicación verbal y no verbal

Cuando hacer la valoración…al ingreso?

Inicio de la relación terapéutica

Fundamental: Datos del cuidador principal

Fuentes de los datos: solo del paciente e historia clínica?

QUÉ PREGUNTAR (HENDERSON)

Respiración: Fumador

Alimentación: Alergias

Tipo de dieta,

Conducta en la mesa

Ingesta de sólidos y líquidos

Actitud ante la comida

Dificultad en la deglución

o Eliminación:Patrón intestinal

Uso de laxantes

Conducta en la eliminación

Sueño:Patrón del sueño

Uso de hipnóticos

o Vestir/acicalamientoObservar

Temperatura Higiene/PielPresencia de lesiones

Hábitos de higiene

OcioTiempo libre

Nivel de satisfacción

QUÉ PREGUNTAR (HENDERSON)

SeguridadAlergias

Conciencia

Orientación

Déficit sensoriales

Estado emocional

Alt. Sensoperceptivas

Alt. Del Pensamiento

Conductas Auto/heteroagresivas

Ideación auto/heteroagresivas

Consumo de Tóxicos

Riesgos sociales asociados

Seguimiento del tto y cumplimiento

MovilizaciónInquieto

Hiperactivo

Agitado

Catatónico

Acatisia

Temblor

ComunicaciónComprensión verbal

Capacidad expresar hechos y exponerlos

Capacidad para expresar sentimientos

Componentes emocionales

Comunicación no verbal

Características del discurso (Verborrea,….)

QUÉ PREGUNTAR (HENDERSON)

Religión/CreenciasCreencias sobre la salud

Sentimientos de culpa / desesperanza

Concepto de vida / muerte

Trabajar/realizarseAutoconcepto

Autoestima

Rol

Conocimiento y uso de los recursos disponibles

PROBLEMAS COLABORACIÓN/COMPLICACIONES

POTENCIALES

(se registran con terminología médica. Situaciones relacionas con la patología, prescripción del tto. Problemas reales-C.P.- o de riesgo –P.C.)

Estreñimiento 2º tto. farmacológico. Riesgo de caídas 2º al estado sedativo del tto. Riesgo de atragantamiento 2º al estado sedativo. Hipotensión 2º al tto. farmacológico Flebitis 2º a vía venosa. Compromiso vascular, lesiones dérmicas 2º a C.M. Efectos secundarios (sialorrea) 2º al tto.

farmacológico.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA No existe potencial de mejora. Se anuncia identificando la necesidad

que debemos suplir y entre paréntesis si es parcial o total.

Movilización Eliminación. Alimentación. Higiene. Vestido. Mantenimiento de la Tª corporal. Mantenimiento de la seguridad del entorno.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN TMG

Plan de cuidados individualizado

A medida, ajustado a las necesidades y situación específica de la persona/familia.

INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

r/c falta de confianza con el régimen terapéutico y/ o motivación para el cumplimiento, temor a los efectos secundarios, déficit de conocimientos m/p evidencia de exacerbación de los síntomas, no asistencia a las visitas concertadas.

NOC: CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO; realiza el tto. según prescripciónCONDUCTA TERAPÉUTICA; cumple el régimen terapéutico recomendado,

evita conductas que potencian la patologíaCONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO; descripción de la justificación del

régimen terapéutico CONOCIMIENTO: MEDICACIÓN; descripción de la adm. correcta de la

medicaciónMOTIVACIÓN; expresa intención de actuar

NIC:ACUERDO CON EL PACIENTEADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOSMANEJO DE LA MEDICACIÓN

AFRONTAMIENTO INEFECTIVOr/c vulnerabilidad, crisis situacionales, inadecuado nivel de percepción de control

m/p solución inadecuada de los problemas, cambios en los patrones de comunicación habituales, aislamiento social, verbalizaciones o ideas auto-heterodestructivas, trastornos del patrón del sueño, abuso de sustancias…

NOC:ACEPTACIÓN: ESTADO DE SALUD; reconocimiento de la realidad de la situación de

saludCONTROL DEL RIESGO; reconoce factores de riesgo,

modifica el estilo de vida para reducir el riesgoAFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS; utiliza estrategias de superación efectivasAUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS; mantiene el autocontrol sin supervisión.HABILIDADES DE INTERACCIÓN SOCIAL; interacción social adecuada.

NIC:Escucha activaApoyo emocionalAumentar el afrontamientoManejo de la conductaSujeción física

TRASTORNOS DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN SENSORIAL(especificar: visual, auditiva,

cenestésica, gustativa, táctica, olfatoria)

r/c debut o reagudización de la enfermedad, incumplimiento del tto. , agentes estresantes m/p incapacidad para discriminar entre percepciones reales e irreales, alucinaciones, pensamiento distorsionado, cambio en el patrón de conducta, alteración en los patrones de comunicación,

NOC:

AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO;

reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes

no hace caso a las alucinaciones o ideas delirantes

expone un contenido del pensamiento apropiado

CONTROL DEL RIESGO: CONSUMO DE DROGAS

se compromete con estrategias de control del consumo de drogas

NIC:

MANEJO DE LAS ALUCINACIONES MANEJO DEL DELIRIO

DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD

PRESENCIA SUJECIÓN FÍSICA

AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS ADM. DE LA MEDICACIÓN

DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIALr/c Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de fomentar la reciprocidad, Barreras sociales, Alteración de los procesos del pensamiento m/p interacción disfuncional con la familia, amigos, empleo de conductas de interacción social ineficaces.

NOC:

HABILIDADES EN INTERACCIÓN SOCIAL; relaciones con los demás

utilizar formas/ métodos de resolución de conflictos

IMPLICACIÓN SOCIAL; participación en actividades de ocio

NIC:

MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: HABILIDADES SOCIALES.

POTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN

POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA

AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

TERAPIA DE GRUPO

DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO / INSOMNIOr/c higiene del sueño inadecuada, toma de estimulantes, estrés, exacerbación de la sintomatología m/p dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes, sueño no reparador.

NOC: SUEÑO

Indicadores: Sueño ininterrumpido

Despertar a horas apropiadas

Calidad de sueño

NIC:

FOMENTAR EL SUEÑO

ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN

MANEJO AMBIENTAL

TERAPIA DE RELAJACIÓN SIMPLE

.

OTROS D.E.

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: Alimentación; Vestido/Acicalamiento;

Baño/Higiene; Uso del WC

00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

00062 RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE CUIDADOR

00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO

00053 AISLAMIENTO SOCIAL

00097 DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

00124 DESESPERANZA

00146 ANSIEDAD

00148 TEMOR

00150 RIESGO DE SUICIDIO

00140 RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA

00138 RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS

INTERVENCIONES ENFERMERAS

PRESENCIA (permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológicamente)

Estar cuando se precisa con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo correcto, eso ciertamente, no resulta tan sencillo

Mostrar una actitud de aceptación, transmitir sentimientos de confianza y seguridad.

Escuchar las preocupaciones del paciente Los silencios también son importantes. Establecer una distancia con el paciente si es necesario.

ESCUCHA ACTIVA (gran atención y determinación

de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente)

Una buena comunicación no se mide por el tiempo, si no por la efectividad de la misma.

Mostrando interés en el paciente, favorecer la expresión de sentimientos, eliminando prejuicios..

Identificar los temas predominantes, estar atento a la comunicación no verbal…

No hacer un refuerzo de sus ideas delirantes

MANEJO DE LA MEDICACIÓN (Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación)

Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación. (explicar al paciente/familia los efectos esperados)

Enseñar al paciente y/ o a la familia el método de administración de los fármacos.

Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

Observar los efectos terapéuticos de la medicación. Observar si se producen efectos adversos derivados de los

fármacos. Vigilar los niveles de suero en sangre. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el

cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS (Estimulación de la sensación de seguridad, comodidad y orientación en la realidad de un paciente que experimenta alucinaciones.)

En las alucinosis el paciente sabe que son mentira sus apreciaciones, pero en las alucinaciones son vividas como ciertas. No hay que entrar a discutir sobre su veracidad. No perder la calma y procurar aportar seguridad para referenciarlo a la realidad. La mejoría empieza cuando hacen críticas de ellas.

Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.

Fomentar una comunicación clara y abierta. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de una forma adecuada.

Centrar la discusión sobre los sentimientos subyacentes en lugar de en el contenido de las alucinaciones.

Proporcionar el nivel de vigilancia/supervisión adecuado para controlar al paciente.

Proporcionar seguridad y comodidad al paciente y a los demás, cuando el paciente no sea capaz de controlar su conducta (limitar el ambiente, restricción de áreas, restricción física)

Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos.

ENSEÑANZA: PROCESO ENFERMEDAD MEDICAMENTOS PRESCRITO INDIVIDUAL EN GRUPO

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.

Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad.

Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

ACUERDO CON EL PACIENTE (negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico)

Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre salud que debe cambiar, explorar cómo conseguirlos, con qué recursos…

No pretender lo imposible. Acuerdos pequeños y a corto plazo en el tiempo.

ESTABLECER LÍMITES (establecer los parámetros de una conducta deseable y aceptable del paciente)

Se puede pecar tanto por exceso como por defecto. En algunos trastornos no existen fronteras para la conducta y

tenemos que delimitarla claramente, pues si no lo hacemos nos encontraremos invadidos y avasallados por su desorganización conductual.

Donde tenemos que incidir más es en los síntomas negativos

POTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN (Facilitar la capacidad de una persona para interaccionar con otros)

Fomentar que se comprometa en el establecimiento de relaciones. Dar feedback acerca de la mejora del cuidado de la apariencia personal y

otras actividades que favorezcan la imagen social. Remitir al paciente a un programa de habilidades interpersonales. Utilizar juegos de roles para practicar habilidades y técnicas de comunicación.

POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA (Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía)

EL paciente va a tener multitud de pérdidas a lo largo de su enfermedad, pero va a conservar muchas habilidades y cualidades que se podrán conservar o potenciar.

•Manejo del delirio

•Disminución de la ansiedad

•Manejo de la conducta

•Manejo ambiental

•Vigilancia

•Terapia de relajación simple

•Potenciación de roles

•Derivación

•Asesoramiento

•Consulta

•Control del humor

•Cuidados de enfermería al

ingreso

•Planificación del alta

•Fomentar la implicación familiar

•Manejo de conflictos

•Mejorar el sueño

•Terapia artística

•Terapia de grupo

•Precauciones contra fugas

•Sujeción física

•Prevención del suicidio

•Dar esperanza

•Apoyo emocional

•Aumentar el afrontamiento

•Apoyo en toma de decisiones

•Ayuda al autocuidado

Y OTRAS MUCHAS COMO…

CASO CLÍNICO 1

PROBLEMAS DETECTADOS:• Desconocimiento proceso enfermedad• Abandono del tratamiento• Desorganizada, afectividad inadecuada, relaciones ineficaces• Déficit de autocuidados (higiene, alimentación…)• Insomnio• Estreñimiento

Plan de cuidados

Posibles D.E.:--Estreñimiento-- Conocimiento deficientes-- Desempeño ineficaz del rol-- Incumplimiento del tratamiento-- Deterioro de la interacción social-- Riesgo de violencia dirigida a otros -- Afrontamiento familiar comprometido-- Déficit de autocuidados-- Deterioro patrón sueño-- Riesgo cansancio rol del cuidador-- Etc.

Priorizamos y Jerarquizamos

00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTOm/p conducta indicativa de incumplimiento, evidencia de exacerbación de los síntomas, no asistencia a la visita concertada r/c ideas sobre la salud

00095 DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO

m/p tiempo total de sueño menor del considerado normal para la edad, dificultad para iniciar o mantener el sueño

r/c cambios frecuentes del horario sueño-vigilia, estimulación excesiva, higiene del sueño inadecuada, ingesta de bebidas estimulantes del SNC

NOC: 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO

Confianza en el profesional sanitario.Solicita la pauta prescrita

1803 CONOCIMIENTO: PROCESO DE ENFERMEDADDescripción del proceso de la enfermedadDescripción de la causa o factores contribuyentes

1813 CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICODescripción de la medicación prescritaDescripción de la justificación del régimen terapéutico

00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

NIC :Enseñanza proceso de la enfermedadEnseñanza medicamentos prescritosAdministración de la medicación.Escucha activaAcuerdo con el pacientePresencia

NOC: 00004 SUEÑO

Indicadores:Horas de sueño (como mínimo 6h/24h)Hábito de sueñoDespertar a horas apropiadasDependencia de las ayudas para dormir

00095 DETERIORO DEL PATRÓN DE SUEÑO

NIC:

Educación sanitariaManejo de la energíaManejo ambiental: confortManejo de la medicación Fomentar el sueñoPrevención del consumo de sustancias nocivas

CASO CLÍNICO 2

Varón 44 años, diagnosticado de Retraso Mental Leve y Esquizofrenia tipo residual.Lleva 3 años en una casa hogar de FAISEM.Hace poco ha necesitado un ingreso hospitalario porque se encontraba más nervioso, irritable con los compañeros, con insomnio, oculta y no toma el tto. y presenta alteración en analítica por reagudización depisodio de potomanía.

Al cabo de uno días desde el alta la monitora nos telefonea y nos cuenta que fulanito está peor, se encuentra irritable, inquieto, hace contestaciones cuando se le indica que tiene que asearse…y demanda subida de medicación.

¿QUÉ HACEMOS?

La esquizofrenia tipo residual (F.20.5 CIE-10) es un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles (falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento del lenguaje y comunicación no verbal..)La Potomanía o polidipsia psicogénica es el deseo de beber grandes cantidades de líquidos, por ejemplo, el agua, como resultado de una enfermedad mental.

Es llamativa la exacerbación de la hiponatremia paralela a la descompensación psicótica y la mejoría también simultánea. En la hiponatremia pueden darse cambios en la personalidad como irritabilidad y hostilidad.

Ya sabemos que …

CONSEJOS MANEJO PACIENTES PSICÓTICOS

Promover sus pensamientos normalizados (su parte sana). Evitar discusiones largas discutiendo el delirio. Hay que ser dúctil en lo accesorio e intransigente en lo

esencial. Ante las reivindicaciones, debemos mostrarnos seguros, con

frases cortas y repetidas. Mostrando autoridad, sin caer en las provocaciones del paciente.

No engañar ni mentir. Evitar críticas directas al delirio, ni dar la razón sin tenerla.

El humor es un síntoma de mejoría, pero hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que el paciente psicótico puede hacer interpretaciones delirantes.

Debemos evitar ser moralizantes y hacer juicios de sus conductas anteriores.

Al paciente psicótico le cuesta mucho relacionarse y comunicarse. Valora mucho nuestra presencia. El manejo de la escucha activa es fundamental.

Nos crea ansiedad por su

variabilidad y complejidad

Miedo a lo imprevisible

Rechazo por su aplanamiento

afectivo

Recaídas: desconfianza en nosotros mismos

Crónicos crean conicidad, paranoicos

desconfianza

El “maternaje” , puede no hacerles

crecer

Ternura y complicidad,

dejando de ser objetivos

En cuanto a las actitudes de la enfermera de Salud Mental, pienso que no difieren esencialmente de las de otros profesionales, no obstante, destaco el tener una actitud abierta, tolerante y respetuosa, con capacidad para establecer relaciones interpersonales, tener una madurez afectiva y emocional, así como capacidad de reacción positiva ante situaciones de conflicto.