m É d i c o s d e fa m i l i a · m É d i c o s d e fa m i l i a r e v i s t a —de la sociedad...

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—

DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

EDITORIAL, 3

HASTA LUEGO

TEMAS DE ACTUALIDAD, 5LA SoMaMFyC ANTE EL DECRETO MADRILEÑO DE DESARROLLO Y EJECUCIÓN DE LA LEY DE MEDI-

DAS SANITARIAS FRENTE AL TABAQUISMO

INSTRUCCIONES PREVIAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID: UN DERECHO QUE HAY QUE CONOCER

ACTIVIDADES, 19NOTICIAS DE LA SMMFYC

NOTICIAS DE RESIDENTES, 20IX JORNADAS DE RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 221 - 10 MINUTOS, PUNTO Y FINAL Y SEGUIDO

2 - ¿ES POSIBLE MEJORAR LOS PROCESOS DE SELECCIÓN DE LOS PROFESIONALES?

CASOS CLÍNICOS, 271.- VARÓN JOVEN CON ADENOPATIA CERVICAL ALTA: TUMOR MALIGNO DE CAVUM. A PROPÓ-

SITO DE UN CASO

2.- POLIGLOBULIA FAMILIAR.

3.- A PROPOSITO DE UN CASO DE HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA.

MONOGRAFÍA, 39ENFERMEDAD CELÍACA. CRIBADO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 43

HTA EN SITUACIONES ESPECIALES: NIÑOS Y EMBARAZADAS

ORIGINAL, 50EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

DE FUMADORES A LOS CINCO AÑOS

EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS, 54MIR EXTRANJEROS EN ESPAÑA (SUDÁN)

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 56“PODCAST” EN SALUD.

RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 59VOLUNTARIOS

MIS RELATOS, 61

MI PERRO AMARILLO

AGENDA, 62

Nº 1. • VOL. 9 JUNIO 2007

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López RodríguezSubdirectora: Natalia Crespi Villarías

Comite editorial: Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Fran-

cisco Muñoz González, Blanca Novella Arribas, Iván José Valero López.Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidente: Paulino Cubero González. Vicepresidenta: Yolanda Ginés Díaz. Secretaria: Esperanza Calvo García.Tesorero: Jesús María Fernández Tabera. Vocal de Formación: Carlos Debán Miguel. Vocal de Investigación: Ricardo Rodríguez

Barrientos. Vocal del PAPPS: Isabel del Cura González. Vocal de Comunicación: Blanca Novellas Arribas. Vocal de GdT: Ana Isabel González González. Vocal de Residentes: Sara del Olmo Fernández. Vocal de Nuevas Tecnologías: José Carlos Estévez

Muñoz. Vocal: María R. Fernández García. Vocal: Alicia Rodríguez Blanco.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected]: 1139-4994EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

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Nº 1. • VOL. 9 JUNIO 2007

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SUMARIO

EDITORIAL, 3

HASTA LUEGO | PASTOR RODRIGUEZ-MOÑINO A.

TEMAS DE ACTUALIDAD, 5LA SoMaMFYC ANTE EL DECRETO MADRILEÑO DE DESARROLLO Y EJECUCIÓN DE LA LEY DE MEDI-DAS SANITARIAS FRENTE AL TABAQUISMO | OLANO ESPINOSA E., GRANADOS GARRIDO J.A., CAMARELLES GUILLEM F., GÁMEZ CABERO M.A., y el GAT de la SoMaMFYC.

INSTRUCCIONES PREVIAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID: UN DERECHO QUE HAY QUE CONOCER | DUCE TELLO S., GARCÍA PÉREZ C., GARCÍA VERDE I., MUELAS GONZÁLEZ S. PÉREZ GARCÍA A., DOMÍNGUEZ LORENZO C.

ACTIVIDADES, 19NOTICIAS DE LA SoMaMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES

NOTICIAS DE RESIDENTES, 20IX JORNADAS DE RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.

TRIBUNA DE OPINIÓN, 221 - 10 MINUTOS, PUNTO FINAL Y SEGUIDO | PAULINO CUBERO GONZÁLEZ.

2 - ¿ES POSIBLE MEJORAR LOS PROCESOS DE SELECCIÓN DE LOS PROFESIONALES? | MOLERO GARCÍA JM.

CASOS CLÍNICOS, 271.- VARÓN JOVEN CON ADENOPATIA CERVICAL ALTA: TUMOR MALIGNO DE CAVUM. A PRO-PÓSITO DE UN CASO. | MARTÍN CALLE M.C.

2.- POLIGLOBULIA FAMILIAR. | GAGO ESTEBAN L., LAFRAYA PUENTE A.L., SOMOLINOS GONZÁLEZ A., BERMEJO FERNÁN-DEZ F., ÁLVAREZ MONTERO S.

3.- A PROPOSITO DE UN CASO DE HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA. | LÓPEZ NAVARRO, R., HERRANZ ZAMORANO, B., PAREJOS PABLO M.D.

MONOGRAFÍA, 39ENFERMEDAD CELÍACA. CRIBADO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA | MAYÉ MBA D., EL ASSAR DE LA FUENTE S., AMADOR ROMERO F.J.

REVISIÓN TERAPEÚTICA, 43HTA EN SITUACIONES ESPECIALES: NIÑOS Y EMBARAZADAS | ROSADO MARTÍN J., JUSTEL PÉREZ J.P.,

MANTILLA MORATÓ T., EGOCHEAGA CABELLO M.I., GALGO NAFRÍA A., PALAU CUEVAS F.J, NEVADO LORO A., ABAD PANIAGUA E.

ORIGINAL, 50EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA DE FUMADORES A LOS CINCO AÑOS | CASTRO BARRIO M., SÁNCHEZ MARTÍNEZ M., GÓMEZ LUMBRERAS A., OTERO PUIME A., BLANCO ANDRÉS C.

EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS, 54MIR EXTRANJEROS EN ESPAÑA (SUDÁN) | MIRGHANI M.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 56“PODCAST” EN SALUD. | ÁVILA DE TOMÁS J. F., MUÑOZ GÓMEZ B., ESPEJO ROMERO M.

RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 59VOLUNTARIOS | BONILLO DÍAZ L.I DE DIOS SANZ, J.J.

MIS RELATOS, 61

MI PERRO AMARILLO | BRIS PORTIÑEZ J.

AGENDA, 62

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EDITORIAL

HASTA LUEGO

Siempre me recuerdo socia, desde que empecé la resi-dencia. Entonces no se podía concebir de otra manera, había que pertenecer a la Sociedad de Medicina de Familia y Comunitaria. Y además ibas a los cursos, a los congresos bienales, y conocías a gente en el trabajo o en las actividades de la sociedad, que estaba en “La Junta” y que eran majos, normales, y que parecía que estaban en todos sitios y en todas partes.

El paso siguiente fue decir que sí cuando me propu-sieron entrar en la junta directiva de la Sociedad Ma-drileña de Medicina de Familia y Comunitaria. Fueron tres años, con Yolanda González de presidenta, muy especiales y de grandes cambios. El primero fueron las transferencias sanitarias, tema que había sido ex-haustivamente planificado por un grupo de sociedades, incluida la nuestra, realizando un análisis de situación muy pormenorizado y unas propuestas de mejora. A cambio, nos tocó la LOSCAM, una ley que ignoraba la Atención Primaria y que convertía a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid en una compleja red de difícil funcionamiento en la que existía (cuando existía) escasa coordinación. A pesar de ello, nuestra junta trabajó para darse a conocer a la estructura e intentar colaborar juntos en actividades que nos inte-resaran a los dos.

Además nos cambiamos de sede, una operación que se había iniciado algunas juntas antes, cuando por fin acabaron las obras. Esto supuso muchos cambios, po-díamos hacer los cursos allí, podían coincidir un montón de reuniones de forma simultánea, necesitábamos más secretarias durante más horas y los grupos de trabajo tenían más posibilidades de desarrollar actividades. Du-rante este período, la sociedad se extendió, aumentó su fortaleza y se dio a conocer a la política autonómica.

Luego, casi por casualidad, fui presidenta, y lo que es muy importante, Paulino Cubero fue vicepresiden-te. Nuestras distintas visiones de los temas, a veces opuestas, casi siempre complementarias, han enri-quecido nuestro trabajo. Hemos desarrollado funda-mentalmente la proyección externa de la sociedad. La relación con las otras sociedades de Atención Primaria ha sido excelente, hemos trabajado en equipo y llegado a consensos incluso en los momentos más críticos. Aún siendo sociedad científica, hemos salido del armario, apoyando reivindicaciones laborales de los médicos de

familia con los sindicatos y las otras sociedades: bare-mo, carrera profesional, OPEs. Hemos trabajado con la Consejería en planes, grupos de trabajo, comisiones; y hemos peleado con ella en historia clínica centralizada, gerencia única, nuevas áreas sanitarias. Apoyamos con éxito las convocatorias de la Plataforma 10 minutos en noviembre y abril. Negociamos para no tener que repetirlo. También de forma interna se han potenciado los grupos de trabajo, se ha creado una web nueva con más prestaciones, tenemos un FORO 25 que trata esos temas conflictivos…Y tenemos socios, que es el principal valor de nuestra sociedad.

Tenemos muchas cosas y tendremos muchas más con el nuevo presidente y la junta que viene. Yo me despido como presidenta, pero no como socia. Y quiero dar las gracias, porque ha sido un placer y un lujo el haber trabajado con la gente de las juntas, con Manuela y Mercedes, con los grupos de trabajo, con los comi-tés de los congresos, con los eternos organizadores de la Marcha Cicloturista, con los que han preparado jornadas, con los que han dado talleres y cursos, con nuestros desinteresados asesores, con todos los que han sido presidentes, con el comité de la revista, con los de la web, con nuestros colaboradores de la indus-tria, con las unidades docentes, con semFYC, con las otras sociedades, con los sindicatos, con la consejería y sus direcciones generales, con el SERMAS, con la universidad y con mucha gente más.

“Quiero llorar porque me da la ganacomo lloran los niños del último banco.”Poeta en Nueva YorkFederico Garcia Lorca

Ana Pastor Rodríguez-MoñinoSocia de la SoMaMFYC

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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/ Fuencarral, 18, 1º B28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79e-mail: [email protected]

Apellidos ............................................................................................................................................................

Nombre ..................................................................................................... D.N.I. .............................................

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Localidad ............................................................................. Población ............................................................

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Nº de Colegiado ......................................................................................

Especialista en MFC Residente en Formación Año

Otra especialidad ....................................................................................

Lugar de trabajo ......................................................................................

Banco .....................................................................................................

Dirección Banco .....................................................................................

CP ....................... Localidad .............................................. Población ...........................................................

Cód. Cuenta Cliente: Entidad ........... Oficina .......................DC ........... Nº Cuenta ........................................

En..................................................... , a .................de ..........................................................................de 2007

Firma

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INSCRIPCIÓN

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La Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comu-nitaria (SoMaMFYC), a través de su Grupo de Abordaje del Tabaquismo (GAT-Madrid), desea manifestar su opinión sobre las consecuencias que en materia de salud pública puede tener la aplicación del Decreto de 2 de Noviembre de 2006, del Consejo de Gobierno de La Comunidad de Madrid, de “Desarrollo y Ejecución” de la Ley 28/2005 de 26 de Diciembre, de Medidas sani-tarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco en la Comunidad de Madrid. Para ello proponemos una breve reflexión sobre sus formas, pues nos parece necesario situar el mencio-nado decreto en un contexto social y legislativo, y, especialmente, un análisis científico sobre sus posibles consecuencias sobre la salud de los ciudadanos de la Comunidad de Madrid.

1. La Ley 28/2005 de 26 de Diciembre es una nor-ma aprobada con amplio consenso de todos los grupos parlamentarios, en la que han participado numerosas sociedades científicas representadas en el Comité Nacional de prevención del Tabaquismo (CNPT) y muy esperada por los profesionales sani-tarios como una ayuda de gran valor para controlar la epidemia tabáquica en nuestro país.

2. Esta norma, con todos sus defectos, en cualquier caso, y desde la óptica de una sociedad científica, es un notorio paso adelante para el logro de una mejor salud por parte de nuestros ciudadanos.

3. La Ley 28/2005 de 26 de Diciembre está en total sintonía con las actuaciones previstas en la Estra-tegia Europea para el Control del Tabaquismo 2002 y con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, hecho en Ginebra el 21 de mayo de 2003 y ratificado por España el 30 de diciembre de 2004.

4. Aún correspondiendo a la Comunidades Autónomas el desarrollo, regulación y ejecución de determina-

dos aspectos de la Ley Nacional en sus respectivos ámbitos territoriales, consideramos que el decreto contraviene, contradice e inutiliza la Ley estatal, y que, lejos de desarrollarla la constriñe, utilizando para intereses particulares un asunto de extrema gravedad, y transmitiendo la impresión a nuestros ciudadanos de que “no debe ser tan malo fumar”, cuando nuestros representantes generan tantas dudas y polémicas.

5. El “espíritu” contenido en el preámbulo del Decreto mantiene importantes diferencias con el “espíritu” de la norma nacional, que pasamos a citar:

La Comunidad de Madrid no desea imponer nor-mas de conducta...”por muy saludables que éstas sean”…A nuestra Comunidad no se le plantean problemas de orden público o índole social por cul-pa del tabaquismo y además se alinea con quienes piensan que fumar es sólo “una costumbre muy arraigada” y aceptada socialmente. Todo ello sirve para justificar una actuación tibia que no tiene en consideración toda la evidencia que dice conocer sobre el daño a la salud de las personas fumadoras o no fumadoras.

Se reprocha la ausencia de referencias a las ayu-das a los fumadores que quieren dejar de fumar, pero olvida que las medidas más eficaces en el control del tabaquismo son el aumento del precio de venta, la restricción a su consumo en lugares públicos y la restricción a su publicidad y pro-moción. El papel de los profesionales sanitarios, la actividad asistencial, es sólo la cuarta medida más efectiva en disminuir la prevalencia, aunque tiene una importancia capital porque es éticamente imprescindible, potencia a las anteriores de forma sinérgica y es la única que permite disminuir a corto o medio plazo la morbilidad y la mortalidad asociadas.

6. El posterior desarrollo de artículos parece buscar la rendija donde poner la cuña que desvirtúe el espíritu de la norma nacional:

Se redefine lo que es “Centro de Trabajo”, lo que

TEMAS DE ACTUALIDAD

LA SoMaMFYC ANTE EL DECRETO MADRI-LEÑO DE DESARROLLO Y EJECUCIÓN DE LA LEY DE MEDIDAS SANITARIAS FRENTE AL TABAQUISMO

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº1 VOL 9 MAYO 2007

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es un “local”, se fabrican “espacios reservados”, se afina en las actividades que realiza un estable-cimiento de hostelería para a continuación per-mitir fumar en determinados sitios que quedan oportunamente fuera de las definiciones creadas y haciendo casi imposible la creación de espacios libres de humo en nuestra comunidad.

7. El Decreto Autonómico contradice también al Plan Regional de Prevención y Control del Taba-quismo de la Comunidad de Madrid vigente, que se basa en una serie de líneas estratégicas entre las que figura el programa de protección de la población ante la exposición ambiental al humo del tabaco, cuyas estrategias…”irán dirigidas a informar y sensibilizar a la población general y en el medio laboral de los efectos perjudiciales del humo del tabaco ambiental…”(sic). Más adelante añade “Se reforzarán los mecanismos y recursos para velar por el cumplimiento estricto de la legislación vigente, agilizando los mecanismos de denuncia y sanción”.

8. Por último, el decreto adolece de un sistema eficaz de aplicación: visibilidad de las señales, información sobre la cuantía de las multas por incumplimiento, información sobre mecanismos para presentar quejas, etc

ANáLISIS DESDE LA PERSPECTIVA CIENTÍFICADesde esta perspectiva, más acorde con nuestras com-petencias, debemos recordar que:

1. El humo del tabaco es el principal contaminante del humo de interiores en nuestro medio.

2. La exposición pasiva al humo del tabaco am-biental causa enfermedad y muerte prematura en los niños y adultos que no fuman.

3. Los niños expuestos al humo del tabaco ambien-tal tienen incrementado el riesgo de muerte súbita del lactante, infecciones respiratorias agudas, otitis medias, síntomas respiratorios inespecíficos (como tos o dolor de garganta) y mayor severidad del asma. Probablemente, también tengan aumentado el riesgo de desarrollar este último.

4. La exposición de adultos no fumadores al humo de tabaco ambiental tiene efectos adversos in-mediatos en el sistema cardiovascular y puede causar a medio-largo plazo cardiopatía isquémica (infartos de corazón y/o angina de pecho) y cáncer de pulmón.

5. La exposición de mujeres embarazadas al humo de tabaco ambiental tiene potenciales efectos ne-

gativos sobre la salud del feto y embrión, su peso al nacer, y sobre la lactancia, aún no bien defini-dos, pero consistentes en caso de embarazadas fumadoras.

6. La evidencia científica indica que no existe un nivel de exposición seguro para nadie al humo del tabaco ambiental y que el riesgo aumenta de manera dosis-dependiente con la exposición. En términos sencillos, incluso el aire contaminado por humo de tabaco no visible puede causar en-fermedad y muerte desde la primera exposición a cualquiera.

7. Prohibir fumar totalmente en lugares cerrados es la única forma de proteger a los no fumadores de la exposición al humo del tabaco. Separar a fumadores de los no fumadores, purificar o ventilar el aire desgraciadamente no eliminan la exposición al humo del tabaco.

8. Nuestros hijos se inician en el uso del tabaco por varias razones. Una de las principales es la imita-ción de sus modelos adultos, sobre todo padres y hermanos mayores. La restricción al consumo en lugares públicos evita en parte este efecto.

9. Muchos fumadores fuman porque relacionan el consumo de tabaco con diversos estímulos que les incitan a fumar. Deshacer estas relaciones es parte esencial del proceso de dejar de fumar. La prohibición del consumo en lugares públicos ayuda a este proceso, permitiendo reducir el consumo, y limitando la posibilidad de recaer en aquellos que con tanto esfuerzo se mantienen sin fumar.

10. Existen evidencias incipientes sobre la mejoría temprana en los síntomas respiratorios, la función del pulmón y los marcadores de inflamación pul-monar de los trabajadores de hostelería de países más precoces que el nuestro, tras la prohibición total de fumar en sus lugares de trabajo.

CONCLUSIONESPor todo lo anterior, la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria concluye que:

1. El decreto perjudicará notablemente la salud de los madrileños, fumadores o no, que estarán más expuestos al humo del tabaco.

2. El decreto perjudicará la salud de aquellos fuma-dores que hayan logrado dejar de fumar, al facilitar su recaída.

3. El decreto perjudicará la salud de los madrileños más jóvenes, al potenciar la incorporación de nue-vos fumadores entre los niños.

4. El decreto supondrá un retroceso en la aplicación de una norma de carácter básico cuyo cumplimiento había sido ya en parte asimilado por nuestra socie-

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BIBLIOGRAFÍA:1. Doll R, Hill A. Smoking and carcinoma of the lung. BMJ. 1950;ii:739-48.

2. WHO Regional Publications, European Series, nº 91. Air quality guidelines. Geneve: WHO, Regional Office for Europe; 2000.

3. Smith GD, Phillips AN. Passive smoking and health: should we believe Philip Morris’s “experts”? BMJ. 1996;313(7062):929-33.

4. Lopez MJ, Nebot M. Passive smoking exposure: a little-known risk. Med Clin (Barc). 2004;123(13):503-4.

5. Jenkins R, Guerin M, Tomkins B. The chemistry of environmental tobacco smoke: Composition and measurement. Second Ed. Boca

RatonLewis Publishers; 2000.

6. CDC. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control; Center for Health Promotion and Education; Office on

Smoking and Health. The Health Consequences of Tobacco Smoking. Rockville, Maryland. 1986:359 pp.

7. Jaakkola M, Jaakkola J. Assessment of exposure to environmental tobacco smoke. Eur Respir J. 1997;10:2384-97.

8. Lioy P, Lebret E, Spengler J, Brauer M, Buckley T, Freeman N, et al. Defining exposure science. J Expo Anal Environ Epidemiol

2005;15(6):463.

9. Ott W. Human exposure assessment: the birth of a new sciencie. J Exp Anal Environ Epidemiol. 1995;5:449-72.

10. 1986 Surgeon General’s report: The Health Consequences of Involuntary Smoking. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1986;35(50):769-70.

11. Repace J. Exposure to secondhand smoke. In: Exposure analysis. Boca Raton: Taylor and Francis group; 2006. p. 201-35.

12. Last J. A Dictionary of Epidemiology. 4 Ed. New York: Oxford University Press; 2001.

13. Trichopoulos D, Kalandidi A, Sparros L, MacMahon B. Lung cancer and passive smoking. Int J Cancer. 1981;27(1):1-4.

14. Hirayama T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. BrMedJ(Clin Res

Ed).1981;282(6259):183-5.

15. Jarvis MJ, Feyerabend C, Bryant A, Hedges B, Primatesta P. Passive smoking in the home: plasma cotinine concentrations in non-smokers

with smoking partners. Tob Control. 2001;10(4):368-74.

16. Franklin KA, Gislason T, Omenaas E, Jogi R, Jensen EJ, Lindberg E, et al. The influence of active and passive smoking on habitual snoring.

Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(7):799-803.

17. CDC. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human

Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on

Smoking and Health, 2004: 910 pp.

18. Lee P. Difficulties in determining health effects related to environmental tobacco smoke exposure. In: Witten. RTWaM, editor. Environmen-

tal Tobacco Smoke. Boca Raton: CRC Press; 2001.

19. Enstrom JE, Kabat GC. Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in a prospective study of Californians, 1960-98. BMJ

2003;326(7398):1057.

20. Lee PN. Comparison of autopsy, clinical and death certificate diagnosis with particular reference to lung cancer. A review of the published

dad, mucho más preparada, al parecer, que sus políticos, al contribuir a normalizar de nuevo este consumo en lugares en los que ya no se hacía, trivializando el riesgo que corren los ciudadanos de nuestra Comunidad y enrareciendo la opinión pública.

Eduardo Olano Espinosa, José Antonio Granados Garrido, Francisco Camarelles

Guillem, Mª Isabel Gámez Cabero y el GAT de la SoMaMFyC

LA SoMaMFyC ANTE EL DECRETO MADRILEÑO DE DESARROLLO Y EJECUCIÓN DE LA LEY...TEMAS DE ACTUALIDAD


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data. APMIS Suppl 1994;45:1-42.

21. Robinson J, Switzer P, Ott W. Daily exposure to environmental tobacco smoke: smokers vs nonsmokers in California. Am J of Public Health.

1996;86(9):1303-5.

22. Hackshaw A, Law M, Wald N. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ. 1997;315:980-8.

23. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, Johnson KC, Salmon AG, Winder B, et al. The association between exposure to environmental tobacco

smoke and breast cancer: A review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2006.

24. López M, Nebot M. La medición de la nicotina como marcador aéreo del humo ambiental de tabaco. Gac Sanit. 2003;17 (Supl 3):15-

22.

25. Villalbi JR. Regulatory policies on tobacco sales and consumption and their impact. Gac Sanit 1997;11(2):53-4.

26. Jenkins R, Counts R. Occupational exposure to environmental tobacco smoke: Results of two personal exposure studies. Environ Health

Perspect. 1999;107:341-8.

27. Hammond SK. Exposure of U.S. workers to environmental tobacco smoke. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2:329-40.

28. US Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington DC, US

Environmental Protection Agency, Office of Health and Environmental Assessment, Office of Research and Development. 1992; EPA/600/

690/006F.

29. Nebot M, Lopez MJ, Tomas Z, Ariza C, Borrell C, Villalbi JR. Exposure to environmental tobacco smoke at work and at home: a population

based survey. Tob Control. 2004;13(1):95.

30. Lopez MJ, Nebot M, Salles J, Serrahima E, Centrich F, Juarez O, et al. Measurement of exposure to environmental tobacco smoke in edu-

cation centers, health centers, transport facilities and leisure places. Gac Sanit. 2004;18(6):451-7.

31. Jane M, Nebot M, Rojano X, Artazcoz L, Sunyer J, Fernandez E, et al. Exposure to environmental tobacco smoke in public places in Bar-

celona, Spain. Tob Control. 2002;11(1):83-4.

32. Pichini S, Puig C, Garcia-Algar OO, Pacifici R, Figueroa C, Vall O, et al. Neonatal effects of smoking habit during pregnancy and sociode-

mographic determinants in Barcelona, Spain. Med Clin (Barc). 2002;118(2):53-6.

33. Agudo Trigueros A, Garrich Aumatell T, Heras Fortuny D, Porras Cano D, Sanchez Garcia A. Smoking habits, exposure to environmental

tobacco smoke, and respiratory symptoms in schoolchildren aged 14-15 years in Terrassa (Barcelona). Gac Sanit. 2000;14(1):23-30.

34. Rebagliato M, Florey Cdu V, Bolumar F. Exposure to environmental tobacco smoke in nonsmoking pregnant women in relation to birth

weight. Am J Epidemiol. 1995;142(5):531-7.

35. Rebagliato M, Bolumar F, Florey Cdu V. Assessment of exposure to environmental tobacco smoke in nonsmoking pregnant women in

different environments of daily living. Am J Epidemiol. 1995;142(5):525-30.

36. Duaso MJ, De Irala J, Canga N. Employee’s perceived exposure to environmental tobacco smoke, passive smoking risk beliefs and attitu-

des towards smoking: a case study in a university setting. Health Educ Res. 2006;21(1):26-33

37. Sanchez, S. Humo de tabaco ajeno y Mujeres en Europa. International Network of Women against Tobacco – Europe (INWAT-Europe);

2006. Disponible en www.inwat.org/europe

38. The Health Consecuences of Involuntary Exposure to Tobacco smoke A Report of the Surgeon General 2006 U.S. DEPARTMENT OF

HEALTH AND HUMAN SERVICES Public Health Service. Office of the Surgeon General Rockville, MD Disponible en www.surgeongeneral.

gov/tobacco

39. Menzies et al. « Síntomas respiratorios, función pulmonar y marcadores de inflamación entre trabajadores de hostelería antes y después

de la prohibición de fumar en lugares públicos”. JAMA2006, 296; 1742-48

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Las sociedades científicas de Atención Primaria de Madrid, SoMaMFYC, SEMG y AMPAP han participado y apoyado de forma activa las movilizaciones que la Plataforma 10 Minutos ha venido realizando en todo el territorio nacional desde hace 7 años. Comparten el compromiso de defensa de la Atención Primaria frente a la desidia y el abandono de las instituciones sanita-rias, tanto a nivel nacional como autonómico. Las tres sociedades han apoyado y liderado las movilizaciones de la Plataforma 10 minutos en la Comunidad de Ma-drid, convocando en solitario la primera huelga del 10 de Noviembre y apoyando de forma activa la del 10 de Abril.

Sin embargo, durante este tiempo se han producido avances importantes en la sanidad madrileña, tanto en el cumplimiento de las propuestas del Plan de Mejora de la Atención Primaria 2007-2009 como por los acuer-dos de la mesa sectorial, avances que sin duda se han visto forzados por la presión ejercida por los médicos a través de las movilizaciones. Cabe destacar la puesta en marcha del Catálogo de pruebas diagnósticas, la próxima presentación de la nueva Cartera de Servicios, el incremento plantilla pactado (200 médicos de fami-lia anuales entre 2006 y 2009) y la consolidación del empleo mediante la OPE resuelta y la convocatoria de 900 nuevas plazas, lo que situará a Madrid en la cola de la precariedad laboral. Actualmente se trabaja en la redistribución de cargas de trabajo, rediseño de las unidades administrativas y modelos de evaluación e incentivación adecuados a la realidad asistencial y que permitan la desburocratización de la consulta.

Por otra parte, durante estos dos últimos años hemos

denunciado reiteradamente las dos iniciativas de la Consejería de Sanidad que ponían en grave riesgo la Atención Primaria. En primer lugar el modelo de Historia Clínica Centralizada, actualmente en fase de pilotaje, obteniendo el compromiso de retrasar su implantación hasta que no reúna todos los requisitos de desarrollo, seguridad y funcionalidad indispensables. En segundo lugar, el nuevo mapa sanitario con la redistribución en 16 áreas sanitarias de adscripción hospitalaria bajo una gerencia única, propuesta que el Consejero D. Manuel Lamela ha dado garantías de posponer sin fecha su im-plantación hasta que se den las condiciones adecuadas dentro de un consenso en su aplicación.

Por último, existe el compromiso del Consejero de participar junto a los demás partidos en un Pacto por la Sanidad Madrileña en la próxima legislatura, en el que con la participación de sindicatos y organizaciones profesionales, se pueda definir el modelo sanitario de nuestra comunidad para los próximos años en la línea de lo acordado en la estrategia AP-XXI, lo que permitiría dar continuidad al mencionado Plan de Mejora.

En estas circunstancias, y considerando que en una legislatura ya agotada y a punto de entrar en la cam-paña electoral las promesas no se pueden traducir en resultados concretos, con asignación presupuestaria y desarrollo legislativo, la sociedades científicas creen oportuno posponer las movilizaciones hasta la próxima legislatura, y tras los 100 días de gracia habituales, valorar si las propuestas del nuevo gobierno de la Co-munidad se ajustan a lo demandado por la Plataforma 10 minutos.

TEMAS DE ACTUALIDAD

COMUNICADO

LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE ATENCIÓN PRI-MARIA DE MADRID (SoMaMFYC, SEMG Y AMPAP) RENUNCIAN A APOYAR LA HUELGA DEL 10 DE MAYO

• El agotamiento de la legislatura y los avances de los últimos me-ses aconsejan una retirada de la convocatoria.• Las sociedades no renuncian a nuevas movilizaciones en la próxi-ma legislatura si no son desarrolladas las mejoras prometidas o se implantan medidas que hagan peligrar la Atención Primaria.


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La retirada del apoyo a la huelga del 10 de Mayo en nin-gún caso significa una desmovilización o una renuncia a nuestras pretensiones, si no un deseo de no interferir en el momento político electoral, con la esperanza de que los políticos renuncien igualmente a hacer un uso partidista de la sanidad y sean capaces de ver la rea-lidad de la Atención Primaria como un bien común a conservar y mejorar.

Somos conscientes de que son necesarios unos cuantos años y un apoyo decidido de la Administración para invertir la situación que se vive en el día a día por la mayoría de los médicos de familia de la Comunidad de Madrid, pero solo con un enfoque realista y coherente se puede alcanzar la calidad y la excelencia que todos deseamos y que permitirá atraer de nuevo a los profe-sionales hacia el ejercicio de la Atención Primaria.

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OBJETIVOEl objetivo de este artículo es dar a conocer a los pro-fesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid la legislación vigente que hace referencia a la regulación del ejercicio del derecho a formular Instrucciones Previas (IP) en el ámbito sanitario, y al registro de las mismas.

INTRODUCCIÓNEn los últimos años se ha producido un avance espectacular de los conocimientos médicos que han desarrollado potentes procedimientos de diagnóstico y tratamiento capaces de prolongar la vida de los pacientes y mantener sus funciones vitales, sin llevar aparejado, necesariamente, la curación ni el aumento de la calidad de vida.

Por otro lado, ha cambiado el modelo de atención a los pacientes desde una atención tradicional paternalista a un modelo médico autonomista que valora los derechos y la autonomía del paciente(1).En este contexto sociosanitario, comienza a hablarse de directivas anticipadas (advance directives), en el mundo anglosajón con el fin de limitar la actuación médica no curativa en ciertas situaciones(2). Este concepto evolu-ciona hacia el concepto de voluntades anticipadas o de instrucciones previas (IP): una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad con objeto de que ésta se cumpla en el momento que llegue a una situación en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente(3). El objetivo principal de documento de instrucciones pre-vias es asegurar que, cuando el paciente haya perdido la capacidad de participar en la toma de decisiones, la atención sanitaria sea conforme a las preferencias que expresó previamente. Los objetivos secundarios son la mejora del proceso de toma de decisiones sanitarias, optimizar el bienestar del enfermo y aliviar las cargas para sus seres queridos. Las

IP pueden constituir un instrumento útil para mejorar el diálogo y favorecer la relación asistencial tanto para el enfermo y sus allegados como para los profesionales.

MARCO LEGISLATIVOLa Constitución Española en sus artículos 1 y 10 reco-noce la libertad como valor superior del Ordenamiento Jurídico, la dignidad de la persona y el libre desarrollo de su personalidad como fundamento del orden político y la paz social.El Convenio del Consejo de Europa para la Protección de los Derechos Humanos con respecto a las aplica-ciones de la biología y la medicina, en su artículo 9, dice que serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una interven-ción médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad(4).Los derechos fundamentales de los ciudadanos en rela-ción con el ámbito sanitario en España fueron definidos en 1986 mediante la Ley General de Sanidad (LGS)(5). En su artículo 10 se determinan los derechos reconocidos a los ciudadanos:“respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad”; “derecho a la información que ha de ser veraz, objetiva, completa, comprensible, ade-cuada y eficaz, a la confidencialidad” ;“derecho a la adecuada prestación del consentimiento informado”. La Ley 41/2002 de regulación de la autonomía del pa-ciente y derechos y obligaciones en materia de infor-mación y documentación clínica(7), matiza y desarrolla estos derechos con mayor amplitud. Como un paso más en el proceso de respeto y garantía de la dignidad y autonomía del paciente, se establece en su artículo 11 el derecho a formular las instrucciones previas.La ley 12/2001, 21 de diciembre, de Ordenación Sani-taria de la Comunidad de Madrid, (LOSCAM)(6), ratifica estos derechos, además de ampliarlos e incorporar un mandato explícito para promover su desarrollo y aplicación efectiva; regulando en su artículo 28 las

TEMAS DE ACTUALIDAD

INSTRUCCIONES PREVIAS EN LA COMUNI-DAD DE MADRID: UN DERECHO QUE HAY QUE CONOCERDuce Tello S.*, García Pérez C.**, García Verde I.**, Muelas González S.*** Pérez García A. ****, Domínguez Lorenzo C.**Médico ESAD área 8, Especialista en MFYC.** DUE ESAD área 8.***Auxiliar administrativo ESAD área 8.****Auxiliar enfermería ESAD área 8.


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instrucciones previas.La ley 3/2005, 23 de mayo, de la Comunidad de Madrid (8) regula el ejercicio a formular Instrucciones Previas en el ámbito sanitario y creación del registro correspon-diente en la Comunidad de Madrid.El Decreto 101/2006, 16 de noviembre, del Consejo de Gobierno(9), regula el Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad de Madrid. Este se desarrolla en la Orden 2191/2006, 18 de diciembre(10) por la que se proponen los modelos orientativos oficiales del docu-mento de instrucciones previas (DIP).

Veamos brevemente el contenido de las citadas leyes respecto a las instrucciones previas:I) Ley 41/2002 Ley de Autonomía del Paciente y

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.(7)

II) Ley 12/2001, 21 diciembre de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid(6)

III) Ley 3/2005, 23 mayo. BOCM 14 de Junio.(8)

IV) Decreto 101/2006, 16 de noviembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid.(9)

V) Orden 2191/2006, 18 de Diciembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid.(10)

I) Ley 41/2002 Ley de Autonomía del Paciente y de-rechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica(7):

Artículo 2: Recoge los principios básicos: “ Se debe respetar la dignidad de la persona humana, su autonomía y su intimidad en toda actividad dentro del ámbito sanitario”

“Toda actuación en el ámbito sanitario requiere el previo consentimiento del paciente. El consen-timiento debe obtenerse previo a una adecuada información”. “El paciente tiene derecho a negarse a un tratamiento, su negativa al tratamiento deberá constarse por escrito”. Por lo tanto, esta ley esta-blece que el paciente puede elegir libremente entre las opciones diagnósticas y terapéuticas existentes y como consecuencia lógica tiene el derecho a negarse al tratamiento. No se trata de que el en-fermo indique el tratamiento sino de que escoja entre las opciones más razonables.

Artículo 4: Derecho a la información y características de la información: “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito sanitario de su salud, toda la informa-ción disponible sobre la misma. Se debe respetar el derecho de la persona a no ser informada. La información se proporcionará verbalmente dejan-do constancia en la historia clínica”. “Esta infor-

mación comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias y las alternativas posibles”.

El paciente tiene derecho a escoger entre las opciones más razonables tras una información adecuada.

Artículo 5: El titular del derecho a la información es el paciente. También deben ser informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo consienta expresamente o de manera tácita.

El derecho a la información sanitaria puede limi-tarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica (en caso que se produzcan razones objetivas por las que el conocimiento por el paciente de su propia situación pueda perjudicarle de manera grave).

Artículo 11: Regula el Documento de Instrucciones Previas (DIP). Cada servicio de Salud regulará que se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas, que deberán constar siempre por escrito. Con el fin de asegurar la eficacia de las Instruccio-nes Previas se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo un Registro Nacional de Instrucciones Previas.

II) Ley 12/2001, 21 diciembre de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid(6). Esta ley exige que quede constancia por escrito de las IP y regula la forma de entregar del documento en el centro asistencial, exigiendo al médico responsable que quede constancia en la historia clínica de cuan-tas circunstancias se produzcan en el curso de la asistencia en relación con dichas instrucciones. Marca los límites de las IP.

III) Ley 3/2005, 23 mayo. BOCM 14 de Junio.(8)

Esta ley regula el ejercicio del derecho a formular IP en el ámbito sanitario de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Vamos a estructurar el desarrollo de esta ley a modo de preguntas para que resulte más fácil su comprensión:

III. 1 ¿Qué es un documento de Instrucciones Pre-vias?

III. 2 ¿Quién realiza el documento de Instrucciones previas?

III. 3 ¿Cuándo es válido un documento de Instrucciones Previas?

III. 4 ¿A quién va dirigido el documento de Instruc-ciones Previas?

III. 5 Personas implicadasIII. 6 Contenido del documento de Instrucciones Pre-

vias

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III. 7 Modificaciones, sustitución y revocación de las Instrucciones Previas

III. 8 Límites a las Instrucciones PreviasIII. 9 ¿Cómo dar a conocer un documento de Instruc-

ciones Previas?III. 1 ¿Qué es un documento de Instrucciones Pre-

vias? Es un documento en el que una persona mayor de

edad, de manera libre y de acuerdo a los requisitos legales, expresa su voluntad sobre los cuidados y tratamiento de su salud al final de la vida cuando no pueda expresarse, o una vez llegado su falleci-miento, sobre el destino de su cuerpo y los órganos del mismo.

III. 2 ¿Quién realiza el documento de Instrucciones previas?

La persona física, libremente. En la Comunidad de Madrid debe ser una persona mayor de edad (18 años), que no haya sido incapacitado legalmen-te. En otras Comunidades, como en Andalucía, la declaración de voluntad vital anticipada podrá ser emitida por un mayor de edad o un menor emancipado (11).

III. 3 ¿Cuándo es válido un documento de Instrucciones Previas?

Un DIP será válido cuando esté firmado por una persona mayor de edad, con capacidad legal y que actúe libremente. Debe estar formalizado por escrito, de manera que exista la seguridad sobre el contenido del documento. Debe figurar el nom-bre de la persona, la firma, la fecha y el lugar del otorgamiento.

Podrán otorgarse DIP mediante cualquiera de los siguientes procedimientos:

- Ante notario, - Ante testigos, - Ante el funcionario del registro de IP de la Co-

munidad de Madrid. Ante notario y en el Registro de IP de la Comu-

nidad de Madrid no es necesaria la presencia de testigos.

Realizado por cualquiera de estas tres vías, el documento sería válido. Pero sería necesario (no imprescindible) su registro para que su conte-nido fuese conocido, no sólo por el otorgante y los testigos, sino también por los profesionales sanitarios.

III. 4 ¿A quién va dirigido el documento de Instruc-ciones Previas?

Al equipo sanitario que atienda a la persona en el momento en que se precisen las IP. La Administra-ción Sanitaria adoptará las medidas necesarias para

que se cumpla la voluntad del paciente expresada en el DIP.

Los profesionales sanitarios podrán ejercer la obje-ción de conciencia con ocasión del cumplimiento de IP.

III. 5 Personas implicadas5.1 Otorgante: persona libre, mayor de edad y no in-

capacitado que otorga las IP.5.2. Notario: se pueden otorgar IP a cualquier notario

de la Comunidad de Madrid en forma de acta no-tarial.

5.3. Testigos: deben de ser tres personas mayores de edad y con plena capacidad de obrar. Como míni-mo, dos de ellos no deberán tener relación de pa-rentesco hasta segundo grado, ni estar vinculados por matrimonio o vínculo similar, relación laboral, patrimonial, de servicio u otro vínculo obligacional con el otorgante. Puede ser una relación de amistad o vecindad.

¿Puede el médico del paciente ser testigo? La ley no lo impide, sin embargo, no se recomienda actuar como testigo del paciente.

5.4. Funcionario del registro de la Comunidad de Ma-drid: ante él se pondrán registrar IP, y además, otorgar, modificar y revocar las IP.

5.5. Médico responsable: es el que lleva a cabo las instrucciones previas.

5.6. Representante. Es una persona, que designa el otorgante, que sirve de interlocutor con el equipo sanitario en caso de duda a la hora de aplicar las IP. No es un representante legal. Nunca podrá ir en contra de las Instrucciones Previas.

¿Quién puede ser representante? Pueden ser una o varias personas que sirvan como interlocutores (por el orden y en la forma que estime conveniente) con el equipo asistencial para procurar el cumplimiento de las IP. Los únicos requisitos para ser representante son ser mayor de edad y con plena capacidad. Puede ser re-presentante cualquier familiar o amigo, que el otorgante entienda que sería capaz de hacer lo que él mismo haría en esa situación. No pueden ser representantes ni el notario, ni el funcionario encargado del registro, ni los testigos, ni los profesionales de la institución sanitaria encargada de la aplicación de las IP. Pueden nombrarse representantes en el mismo documento de IP o en otro documento independiente.

5.7. Comité de Ética En los casos en que existiera dificultad para interpretar la voluntad expresada, el Comité de Ética asistencial del área, puede ofrecer una ayuda eficaz.

III .6.Contenido del documento de Instrucciones Previas :

INSTRUCCIONES PREVIAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID: UN DERECHO ...TEMAS DE ACTUALIDAD


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La persona que otorga un DIP tiene total libertad para decidir los contenidos que desea incluir este documento, pero parece claramente recomenda-do en la bibliografía que el documento conten-ga(10)(12)(13) (14)(15):

• La expresión de los principios vitales y las ex-pectativas personales de vida, en consecuencia, los criterios que deben orientar cualquier decisión que se deba tomar en el ámbito sanitario.

• Las situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en cuenta la aceptación o rechazo de determinados tratamientos o cuidados, sobre todo cuando se tiene información de las probabilidades evolutivas (como en el caso de las enfermedades crónicas).

• Las instrucciones y límites referidos a las ac-tuaciones médicas ante las situaciones médicas específicas, tratamientos y cuidados en caso de incapacidad temporal o definitiva. En el caso de situaciones vitales irreversibles, se pueden realizar declaraciones para que se evite el sufrimiento con medidas paliativas, pero no se prolongue la vida artificialmente.

• La designación de un representante. • Las decisiones respecto al destino del cuerpo y la

donación de órganos. ( en este caso no se requiere autorización de los familiares ).

• La voluntad del paciente de no ser informado a lo largo de todo el proceso asistencial o de ser informado de forma parcial.

En este sentido la Comunidad de Madrid en la Orden 2191/2006, 18 de Diciembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid (10) establece un documen-to orientativo sobre el contenido del DIP (anexo I).El DIP puede ser modificado, sustituido o revocado en cualquier momento por el otorgante, dejando constancia por escrito.En todo caso, mientras la persona pueda manifestar su voluntad, ésta prevalecerá sobre las instrucciones contenidas en el documento.

III. 7 Limites a las Instrucciones Previas: Existen limitaciones legales respecto al contenido

del DIP. El documento no podrá incluir instruccio-nes contrarias al ordenamiento jurídico, ni contra-rias a la “lex artis”. Además no serán aplicadas instrucciones que no correspondan con lo que el interesado haya previsto en el DIP. Tampoco serán aplicables instrucciones previas relativas a las intervenciones médicas que la persona haya manifestado que desee recibir cuando resulten contraindicadas para su patología.

Si no se cumplieran las IP, siempre debe quedar constancia razonada de la negativa en la historia clínica e informar por escrito al paciente y sus

familiares.

III .8 ¿Cómo dar a conocer un documento de instruccio-nes previas?

Existen dos para dar a conocer el documento de IP: la historia clínica y el registro de la Comunidad de Madrid.

8.1. Historia clínica: es aconsejable que la persona que ha realizado un DIP lo dé a conocer al médico responsable de su asistencia y al centro sanitario donde habitualmente se le atiende para que se haga constar en la historia clínica.

Es también muy recomendable que los familiares próximos, testigos y representante, tengan cono-cimiento del documento y tengan una copia para aportar si fuese necesario.

8.2. Registro de la Comunidad de Madrid: para permitir que cualquier profesional que atienda al pacien-te pueda conocer DIP sin necesidad de tenerlo físicamente en mano se crea el Registro de Ins-trucciones Previas de la Comunidad de Madrid, bajo la modalidad de inscripción declarativa. Sus funciones son las siguientes:

-Realizar el otorgamiento de IP, así como su mo-dificación, sustitución y revocación, no siendo necesaria la presencia de testigos.

-Realizar el registro, recopilación y custodia del documento de IP.

-Informar a los profesionales sanitarios de la exis-tencia de los DIP.

-Comunicar el contenido de los DIP, previa soli-citud de las personas autorizadas y legitimadas, con sistemas que aseguren la confidencialidad y la identidad de los demandantes.

En el Registro de la Comunidad de Madrid se esta-blecerán sistemas de información que garanticen el procedimiento de acceso al documento de IP por los profesionales sanitarios. Estos ficheros informáticos estarán sometidos a la Ley Orgánica 15/1999 de Pro-tección de datos de carácter personal.Además, el Registro de la Comunidad de Madrid de-berá establecer las relaciones adecuadas con el futuro registro central estatal (donde se puedan acceder a los documentos de IP registrados en otras comunidades autónomas) para asegurar la apropiada transmisión y poder compartir la información de que dispongan.Se procurará establecer, mediante acuerdo con las organizaciones colegiales, convenios que protocolicen el acceso al Registro de todos los centros sanitarios.El registro es declarativo, es decir, no es obligatorio registrar las Instrucciones Previas.Registrar el documento aporta garantías de cumpli-miento, pero no añade validez legal. Si un paciente no tiene registradas instrucciones previas no quiere decir

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que no las tenga otorgadas (vía notario o testigos) por lo que siempre es conveniente preguntar si existen, aunque no estén registradas.

IV) Decreto 101/2006, 16 de noviembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid (9): Regula la puesta en funcionamiento de un Registro que contribuirá a facilitar:1. Que los ciudadanos puedan dejar constancia de sus IP. 2. Que los profesionales sanitarios que presten la asis-tencia puedan acceder a las IP, respetando todos los derechos que corresponden a los pacientes en relación con las mismas.

El Registro de Instrucciones Previas queda adscrito a la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid a través de la Dirección General de Atención al Paciente y Relaciones Institucionales.En la Comunidad de Madrid se puede acudir directa-mente al registro que está ubicado en la calle Sagasta 6 (1º planta) Madrid 28004. No hace falta que se acuda con los testigos. Existe un teléfono para pedir cita previa 91.4000.000En el registro existirá un médico y un jurista que en una entrevista previa intentarán aclarar las dudas al paciente ayudándole a redactar las IP, si así lo desea.El Registro de IP de la CAM y su fichero estarán some-tidos a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y a la Ley 8/2001 de 13 de julio de Protección de Datos de Carácter Personal en la CAM y a sus normas de desarrollo.Funciones del Registro de IP:a) Inscribir las Instrucciones Previas, a solicitud del

otorgante, así como, su modificación, sustitución o revocación. La solicitud de inscripción la reali-zará el otorgante personalmente (o una persona con poder bastante al efecto). Debe ir acompa-ñada de la documentación que proceda según el procedimiento elegido para otorgarlas (registro, notario, testigos). Si la documentación entregada no cumpliese los requisitos se tendrá un plazo de 10 días para subsanar la falta. En el plazo de tres meses se dictará y notificará la resolución sobre la solicitud de inscripción. Si finalizado dicho plazo no se hubiera notificado la resolución, la solicitud de inscripción se entenderá estimada (silencio positivo)

b) Expedir certificaciones de las IP registradas.c) Garantizar el acceso a las IP a: el otorgante (o

cualquier persona con poder legal al efecto), el médico o equipo sanitario encargado del proceso asistencial, los testigos y el representante.

d) Proporcionar información al ciudadano para facilitar el ejercicio de su derecho para otorgar e inscribir

instrucciones previas.e) Realizar las acciones necesarias para la coordina-

ción en el registro de IP que se establezca en el Sistema Nacional de Salud.

Para conseguir todo lo expuesto anteriormente es nece-saria la creación de un fichero automatizado de datos de carácter personal, que se ajustará a lo dispuesto en la legislación vigente y que garantizará la confiden-cialidad, la seguridad y la integridad de los datos. Se creará también mediante Orden de la Consejería de Sanidad y Consumo. La inscripción en el Registro de IP determinará la incorporación de los datos contenidos en el DIP a ese fichero automatizado, cuya finalidad será la gestión informática de la custodia, información y accesibilidad de los mismos. Los datos de este fi-chero automatizado serán accesibles para todos los profesionales sanitarios de la Comunidad de Madrid, existiendo dos perfiles de consulta (tabla I).

Además, el Registro de la Comunidad de Madrid de-berá establecer las relaciones adecuadas con el futuro registro central estatal (donde se puedan acceder a los documentos de IP registrados en otras Comunidades Autónomas) para asegurar la apropiada transmisión y poder compartir la información de que se disponga.

V) Orden 2191/2006, 18 de Diciembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid (10), Modelos Ofi-ciales de los Documentos del Registro. Ha sido publicada en el BOCM número 302 del 20 de diciembre. El texto completo se puede encontrar en la siguiente dirección de internet:http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Seccion_BOCM&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&idBoletin=1142325675628%2C1142325675636%2C1142325675640%2C1142325675650&cid=1142325675650&pid=1109265811699En esta dirección podemos encontrar un modelo orien-

TABLA I Perfiles de consulta

-Perfil bajo de consulta: Destinado a los profesionales sanitarios y administrativos. No se puede acceder de al contenido del documento de Instrucciones Previas, pero si podemos conocer si el paciente tiene inscritas instrucciones previas en el registro de la Comunidad de Madrid.

-Perfil de consulta alto: Destinado a los responsa-bles de los Centros de Salud, responsables de servicios de Especializada, médicos de Equipos de Soporte y Atención Domiciliaria debidamente acreditados. Se puede acceder al contenido ínte-gro del documento de Instrucciones Previas para incorporarlo a la historia clínica del paciente.



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tativo del DIP (ANEXO I), la solicitud de inscripción de IP, el documento sobre la declaración de los testigos, el documento sobre la declaración de aceptación / re-nuncia del representante interlocutor y del representante sustituto y el modelo de solicitud de modificación, susti-tución y revocación de la declaración de instrucciones previas.

VENTAJAS Y DIFICULTADES DEL DIPEl DIP puede ayudar a resolver problemas éticos y legales originados en la toma de decisiones al final de la vida, aunque también pueden crear nuevas dudas (Tabla II).

CONCLUSIONESLos pacientes tienen derecho a participar en el plan de cuidados y los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad profesional y legal de asegurar esta participación, teniendo en cuenta que una buena prác-tica médica ya no lo es si no respeta la voluntad del enfermo. El DIP se enmarcan en esta la planificación de cuidados, entendida como un proceso positivo de reflexión e implicación de la ciudadanía en las decisio-nes relativas a su salud, de acuerdo con sus valores personales en el marco de la relación médico-paciente-familia. Esto último debe posibilitar una relación con más transparencia y confianza entre los pacientes y los profesionales sanitarios.La realización de un DIP debe ser la expresión de proce-so reflexivo individual, pero también es la oportunidad de insertar esta reflexión dentro de la relación médico-enfermo ,y servir así de herramienta para la mejora de la comunicación entre ambos.Los profesionales sanitarios de la comunidad de Ma-drid deben conocer el marco legal en el que los DIP se desarrollan. Por lo que Por último, sugerimos algunos consejos di-rigidos a los profesionales sanitarios respecto a las IP. (Tabla III).

TABLA II. VENTAJAS Y DIFICULTADES DEL DOCU-MENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS(11)

Ventajas

- Protección de la autonomía del paciente.- Aumenta el conocimiento de la propia enferme-

dad.- Mejora la calidad de la relación médico-paciente.- Permite conocer los valores éticos del paciente, y

por tanto se facilita la interpretación de los deseos expresados respecto a sus momentos finales.

- Facilita la toma de decisiones terapéuticas.- Refuerza la buena práctica clínica.- Disminuye los tratamientos no deseados o deci-

siones erróneas .- Alivia el estrés y las cargas, tanto al paciente y su

entorno como a médicos y personal de enferme-ría.

- Aporta seguridad ética y jurídica a los profesiona-les sanitarios.

Dificultades

- Es un proceso que requiere tiempo.- Requiere la voluntad del ciudadano de implicarse

en la toma de decisiones en relación con su sa-lud y la aceptación de los profesionales sanitarios de respetar este derecho.

- Precisa de un conocimiento previo de los conflic-tos del final de la vida.

- Los DIP no actualizados o con instrucciones am-biguas o preferencias poco claras son de difícil interpretación.

- En ocasiones será difícil decidir cuál es el mo-mento clínico en el que debe aplicarse el DIP.

- Puede requerir la evaluación de la competencia del paciente.

- Precisa que el DIP esté disponible para ser con-sultado en el momento de la toma de decisiones.

TABLA III Consejos a los profesionales sobre DIP

- Aceptar el DIP y reflejarlo en la historia clínica. Colocar el documento de Instrucciones previas en un lugar visible.

- Si se desconoce la existencia de DIP, comprobar si se hallan registradas.

- Tenerlos en cuenta en la toma decisiones. - Anotar en la historia las razones, si existen, por

las que no se cumplan el DIP - Informar a los pacientes de la ayuda que el DIP

puede aportarles- Ayudar a interpretar documentos ya realizados y

a aconsejar su actualización cuando aparezcan posibilidades que el enfermo no había previsto

- Utilizar al representante como interlocutor privi-legiado y en situaciones difíciles pedir ayuda al Comité de Ética.

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ANEXO I .

MODELO ORIENTATIVO DEL DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS(10)

Manifiesto:- Que tengo capacidad de obrar y actúo libremente,

que he recibido suficiente información y que, tras haber reflexionado serena y cuidadosamente, tomo la decisión de expresar, a través de este documento, las siguientes instrucciones previas que manifiestan mi voluntad actual, de acuerdo a la ley 3/2005 de la Comunidad de Madrid, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea el registro correspondiente y la normativa concordante.

- Deseo que las siguientes instrucciones previas sean tenidas en cuenta para mi atención sanitaria, si me llegara a encontrar en situación de no poder expresar mi voluntad por mi grave deterioro físico o psíquico, para lo cual

Declaro:Quiero se tengan en cuenta los siguientes criterios: (señalen los que correspondan a su proyecto vital)

- La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas.

- No padecer dolor físico o psíquico o angustia intensa o invalidante.

- La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente para que me permita realizar las actividades propias de la vida diaria.

- Preferencia por no prolongar la vida por si misma en situaciones clínicamente irreversibles.

- En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo ser informado de mi pronóstico fatal.

Situaciones clínicas en que deseo se considere este documento: (señale las que se tenga en cuenta)

- Enfermedad incurable avanzada: enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.

- Enfermedad terminal: enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con síntomas múlti-ples, impacto emocional, pérdida de autonomía,

con muy excasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de fragilidad progresiva.

- Situación de agonía: la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad ex-trema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida de días u horas.

Instrucciones que deseo se tengan en cuenta en si atención médica: (señale las que desee)

- Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil que sólo esté dirigida a prolongar mi supervivencia artificialmente, o que estas medidas se retiren, si han comenzado a aplicarse.

- Deseo que se me proporcionen los tratamientos necesarios para paliar el dolor físico o psíquico o cualquier síntoma que me produzca una angustia intensa.

- Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si no van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas.

- Deseo que se facilite a mis seres queridos y fa-miliares el acompañarme en el trance final de mi vida, si ellos así lo manifestarán y dentro de las posibilidades del contexto asistencial.

- Deseo me sean aplicados todos los tratamientos precisos para el mantenimiento de la vida hasta donde sea posible, según el buen criterio médi-co.

Instrucciones sobre mi cuerpo: (señale las que de-sea)- Deseo donar mis órganos para ser transplantados

a otra persona que los necesite.- Deseo donar mis órganos para la investigación.- Deseo donar mi cuerpo para la investigación, in-

cluida la autopsia, cuando fuera necesaria según criterio facultativo.

- Deseo donar mis órganos para la enseñanza uni-versitaria

- Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza univer-sitaria

Otras instrucciones



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BIBLIOGRAFÍA1. Ogando Díaz B, García Pérez C. 25 siglos de paternalismo, 25 años de autonomía: una aproximación histórica a los cambios en la relación

clínica. Rev de Calidad Asistencial 2006; 21(3): 164-9

2. Bok S. Personal directions for care at the end of life. N Engl J Med 1976;295:367-9

3. Broggi MA. El documento de voluntades anticipadas. Med Clin (Barc) 2001; 117: 114-115.

4. Convenio para la Protección de los Derechos del Hombre y de la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones d Convenio del

4-4-1997. BOE 20 octubre 1999, núm. 251 (p. 36825).

5. Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986\1316), General de Sanidad (Art 10).

6. Ley 12/2001, 21 diciembre (LCM 2001\596 y LCM 2002\185 ) de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid

7. Ley 41/2002,de 14 de noviembre, (RCL 2002\2650 ), Básica Reguladora, de la Autonomía del paciente y Derechos y Obligaciones en materia

de Información y Documentación Clínica

8. Ley 3/2005, 23 de mayo (LCM 2005\262) BOCM 14 de Junio 2005, num.140 (p.4)

9. Decreto 101/2006, 16 de noviembre. BOC 28 de noviembre, num 283 (p37)

10. Orden 2191/2006, 18 de Diciembre, del Consejo de Gobierno de la Comunidad de Madrid. BOC 20 de diciembre, num 302 (p28)

11. Decreto 238/2004, de 18 de Mayo. BOJA 28 de Mayo, num 104.

12. Terribas N. Como se elabora un documento de voluntades anticipadas. FMC 2006; 13 (7): 354-7.

13. Broggi M, Busquets J, Hernando P, López JJ, Revés J. Textos del comité de bioética de cataluña referidos al documento de “voluntades

anticipadas. www.gtcv.org/leyes/textos_comite_bioetica.pdf.

14. Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España .Recomendación sobre como realizar un docu-

mento de voluntades anticipadas http://www.cgcom.es

15. Isaralegui I, Monzón Jl, Martín Mc. Instrucciones previas en medicina intensiva Med Intensiva 2004;28(5):256-61.

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ACTIVIDADES

NOTICIAS SoMaMFYC

Estimados compañeros, desde la junta os enviamos un saludo, y agradecemos a la revista poder aprovechar este espacio para co-municar a todos los socios aque-llas actividades que hemos venido realizando durante este pasado trimestre, y convocaros a las que pondremos en marcha próxima-mente.

La noticia más destacada es la realización de nuestro Congreso Anual, que este año hemos dis-frutado en las aulas del Consejo Superior de Investigaciones Cien-tíficas, desde aquí aprovechamos para agradecer nuevamente a su director que nos cediera amable-mente sus salones, en especial el aula Magna, donde nos hemos sentido muy cómodos.El comité organizador ha hecho una labor estupenda y el científico ha preparado un programa novedoso y muy ameno. Poniendo las terapias alternativas en el punto de debate. Tuvimos talleres interactivos, uno de ética que nos dejó meditabun-dos y reflexivos y uno de dermatolo-gía que nos demostró que nuestro cuerpo de conocimientos es muy amplio y la formación continuada imprescindible. Las comunicaciones al congreso, los pósters de investigación y los talleres también fueron muy intere-santes. Los premios de la Sociedad

y el PAPPS dotados de 600 Euros, intentaron apoyar la labor investi-gadora, que aunque cada día más presente en nuestro deseo, es un labor ardua y difícil en los tiempos en los que vivimos.

Como todos los años la carrera ci-cloturística Pedro Zarco, tuvo un gran éxito de convocatoria y pudi-mos disfrutar de un paseo por la Casa de Campo. Y de paso recordar a nuestros pacientes que a caminar se enseña caminando, y que los médicos somos los primeros de querer aprovechar los beneficios del ejercicio.

Hemos tenido también en estos meses las Jornadas de Residentes, que han sido muy bien acogidas por los mismos, estableciendo un foro de debate, y una comunidad de conocimiento, que esperamos les acompañe a lo largo y ancho de toda su carrera profesional. Ese era el objetivo último de las mismas.

No queremos extendernos mucho más pero hay que recordar que asistimos a la presentación del Doctor`s Speaker, una herramienta informática que nos permite tra-ducir información sanitaria a los idiomas de la mayoría de nuestros pacientes inmigrantes.

Aprovechamos también para reco-mendar el documental Las Alas de la Vida, que se ha estrenado en Madrid y exhibido en las salas Renoir Princesa. Emocionante y nada sensiblero. Os gustarás verlo, recoge mucho de los ideales que sustentan nuestra labor asisten-cial.

Por último despedir a los miembros de la junta que seguirán apoyando a la sociedad como miembros pero que no han podido seguir partici-pando activamente como miem-bros de la misma. Especialmente a nuestra Presidenta Ana Pastor que se va a pelear los intereses de los socios como Vicepresidenta de se-mFYC. La SoMaMFYC la echará de menos. Todos desde este local de la calle Fuencarral y desde la página web. Los lugares de encuentro de todos los socios.

Saludos y nos seguimos viendo en la página web.

Blanca Novella Arribas Vocal Comunicación SoMaMFYC

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IX JORNADAS DE RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

El pasado día 9 de marzo se ce-lebraron, las IX Jornadas de Resi-dentes de Medicina de Familia y Comunitaria en Madrid, en donde tuvimos la oportunidad de compar-tir una experiencia muy agradable, conocernos, intercambiar opinio-nes, ideas, y trabajos.

En cuanto a las actividades de-sarrolladas, este año optamos por dar un mayor protagonismo a los participantes, de manera que se aumentó el número de comunica-ciones orales así como el número de talleres y como novedad se de-fendieron los pósters.

El comité científico seleccionó 8 comunicaciones orales y 24 pós-ters para que fueran presentadas y optaran a los premios, en donde también se introdujeron mejoras. La deliberación de los premios es-tuvo muy reñida, porque la calidad de los trabajos expuestos así como su presentación fue en general elevada. Pero, por alguno había que decidirse finalmente. Y de la siguiente manera falló el comité científico:

En la modalidad Comunicaciones Orales: 1er Premio: “Vacuna contra el papiloma Virus Humano: actitud ante una consulta sobre una no-vedad terapéutica” (Autores: César Alameda Gonzáles, Virginia Núñez

Martínez y Eva Matamoros Gordi-llo)2º premio “Artritis Reactiva, a pro-pósito de un caso” (Autores: Sara Fabra Cadenas y Flavia Florencia de Queiroz) y 3er premio “ Diagnóstico Diferen-cial del Deterioro Cognitivo en el Anciano” (Autores:Ana Isabel Gar-cía, María Angeles Moreno Plane-lles, Carmen García Plaza, Diana Fernández Pacheco Vila y Carlos Casado Alvaro)

En la modalidad Pósters: 1er Premio: “Más que un sín-cope….” (Autores: Omid Hakami, Consuelo Salgado, Miriam Rubio, Ana Martínez, Laura Paniagua y Ana Montes)2º premio ¿Cómo abordar una fiebre sin foco en AP y no derivar al paciente en el primer intento?” (Autores: Irmina Saldaña Alonso y Virginia Hernández Santiago) y 3er premio “Madres Adolescentes en Cañada Real” (Autores: Ana de la Vega Olmeda e Irene García He-ras Carretero).

Los premios obtenidos por los ga-nadores han sido patrocinados por GSK (los dos primeros premios de cada modalidad) y por la SoMa-MFyC (el segundo y el tercer premio de cada modalidad), y constan de financiación para asistencia al Con-greso Nacional de la especialidad (pemio a la mejor comunicación oral), financiación para asistencia a las Jornadas Nacionales de Re-sidentes (premio al mejor panel) y financiación para la asistencia al Congreso Madrileño de la especia-lidad (segundo y tercer premios de cada modalidad). Por último todos los premiados tendrán un espa-

cio reservado en el Congreso de la Madrileña, para que todos los asistentes conozcan los trabajos que presentaron.

En cuanto a los talleres, se am-pliaron a ocho y se realizaron en dos turnos (mañana y tarde), con-siguiendo que el desarrollo de las jornadas fuera más dinámico y que los asistentes optaran a realizar un taller de mañana y otro de tarde.Para su realización contamos con la participación de excelentes profesionales y docentes pertene-cientes a los diferentes grupos de trabajo de la SoMaMFyC, los cua-les a través de experiencias muy prácticas intentaron transmitirnos y jerarquizar elementos clave en el manejo de patologías desde aten-ción primaria referentes a: Exploración-diagnostico-manejo de la patología del MMSS y MMII.Diagnostico-manejo de arritmias.Manejo del consumo de drogas: cocaína y nuevas drogas.Exploración radiológica del tórax.Comunicación de malas noticias y Relaciones difíciles en la consul-ta. La asistencia a los talleres fue fan-tástica y la valoración de éstos muy positiva. Desde la vocalía pensa-mos que nuestra idea de dar un matiz cada vez más práctico a las jornadas ha calado en vosotros.

En este artículo hemos querido re-flejar una breve síntesis de una Jor-nada que fue muy fructífera para todos, y finalizar agradeciendo a los Residentes que participan y hacen de estas jornadas un pun-to de encuentro y actualización; un motivo más para conocernos y

ACTIVIDADES

NOTICIAS RESIDENTES

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compartir experiencias en este ca-mino formativo que recorremos

Gracias por vuestra participación. Os esperamos el próximo año. Y esperamos veros también en las Jornadas de Residentes de Alicante que se celebran en Mayo.

Silvina Gómez PouVocalía de Residentes de la SoMa-MFYC

ESTIMADOS COMPAÑEROS:

En la Asamblea General de Socios de la Sociedad Madrileña de Me-dicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), celebrada el pasado

NOTICIAS RESIDENTESACTIVIDADES

20 de abril, se procedió a la reno-vación de cargos de la Junta Direc-tiva, y tras su primera reunión, con fecha 10 de mayo, se ha acordado su composición como se detalla a continuación:

• Paulino Cubero González - Pre-sidente• Yolanda Ginés Díaz - Vicepresi-denta• Esperanza Calvo García - Secre-taria• Jesús Fernández Tabera - Teso-rero• Carlos Debán Miguel - Vocal de Formación• Ricardo Rodríguez Barrientos - Vocal de Investigación• Isabel del Cura González - Vocal del PAPPS

• Blanca Novella Arribas - Vocal de Comunicación• Ana Isabel González González - Vocal de Grupos de Trabajo• Sara del Olmo Fernández - Vocal de Residentes• José Carlos Estévez Muñoz - Vo-cal Nuevas Tecnologías• María R. Fernández García - Vo-cal • Alicia Rodríguez Blanco - Vocal

Confiamos en mantener en esta nueva etapa el alto grado de cola-boración que hemos desarrollado a lo largo de los últimos años para lo que ponemos nuestra mejor vo-luntad a su disposición.

Atentamente, Junta Directiva SoMaMFYC

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Cada una de las veces que ha surgido la necesidad de abordar un problema grave para los médicos de familia, el debate dentro de las sucesivas Juntas Directivas y entre los socios sobre el papel de las sociedades científi-cas ha sido intenso y controvertido, como corresponde a una gran sociedad en número de socios y en formas de entender la medicina de familia y la propia sanidad. En esta línea, la reciente decisión de la SoMaMFYC, junto con el resto de Sociedades Científicas que forman parte de la Plataforma 10 Minutos, de no apoyar la última convocatoria de huelga del 10 de Mayo, ha provocado una división de opiniones entre nuestros socios. Qui-zás la exposición de los hechos introduzca elementos novedosos que faciliten a todos los socios una mejor comprensión de la decisión adoptada por la Junta.

Desde su aparición hace 7 años, la Plataforma 10 Mi-nutos ha sido para muchos de nosotros el catalizador de un malestar creciente según asistíamos al deterioro consentido de Atención Primaria. La terquedad de Rafa de Pablo, buscando la cohesión o al menos la coexis-tencia pacífica de la pléyade de organizaciones que en algún momento han apoyado las reivindicaciones de la P10M, ha permitido mantener la escalada de movi-lizaciones que han culminado en las convocatorias de huelga de los últimos meses. El equilibrio inestable ha sido la seña de identidad primordial junto con la libertad de cada organización para actuar en cada momento según sus convicciones.

La semFYC ha sido en todo momento uno de los sopor-tes principales de la plataforma, liderando las acciones y la propia filosofía de los 10 minutos como resumen de la necesidad de tiempo y recursos para Atención Primaria. Aunque algunas sociedades han mostrado cierta tibieza a la hora de apoyar las medidas de pre-sión o incluso se han desmarcado desde el principio de las mismas, la mayoría de las federadas han optado por implicarse y e incluso liderar las acciones de la plataforma, tal y como ha ocurrido con SoMaMFYC. Tras años de sensibilización de la opinión pública, con la presencia en la prensa y los paros simbólicos de 10 minutos como acto más visible, se llegó a la decisión, tomada de forma colegiada entre todos los integrantes de la Plataforma en la primavera de 2006, de convocar una serie de jornadas de huelga como principal me-

dida de presión. Se decidió además dar un carácter doble a las convocatorias, dirigidas por una parte a la administración central (MSC) y por otra a cada una de las Consejerías autonómicas, sumando a los motivos comunes los de carácter local.

Sin embargo, cuando los sindicatos nacionales, los úni-cos con capacidad legal y operativa para convocar una huelga, optaron en el mes de octubre por retirarse junto con organizaciones como FADSP (presente en la P10M desde el inicio), eran conscientes de que condenaban a una “muerte súbita” a la plataforma, para regocijo de las administraciones sanitarias y organizaciones no afines a la misma. La ronda “a la desesperada” que Rafa de Pablo y Jesús Domínguez realizaron por la mayoría de las autonomías, con el apoyo de semFYC entre otros, fue el revulsivo para la movilización de noviembre. Y en el éxito de la convocatoria destacó Madrid, con el mayor seguimiento y repercusión en la prensa. Y todo ello por la apuesta de las sociedades de AP (Semg, Ampap y SoMaMFYC), con el apoyo de un sindicato con escasa implantación en la Comunidad de Madrid (USCAL, Unión Sindical de Castilla y León) que dio co-bertura legal ante la pasividad de los propios. También fueron las sociedades las responsables de la recogida y entrega en la Consejería de la firma de más de 1000 médicos de la comunidad.Huyendo de cualquier protagonismo, con el objetivo de mantener una estrategia común de actuación en-caminada a conseguir las reivindicaciones que nos movieron a la huelga, las sociedades entregaron ese bagaje a la Plataforma 10 minutos de Madrid, favore-ciendo la creación de una estructura operativa sólida y solicitando un liderazgo independiente de cualquier organización.

La convocatoria de dos nuevas jornadas de huelga, Abril y Mayo de 2007, contó en esta ocasión con el apoyo de CCOO, aunque impuso la extensión de la misma a todas las categorías profesionales. El 10 de Abril arrancó con la desconvocatoria de la huelga en muchas Comunidades en base a acuerdos locales. Esta situación, entendible en la medida en que permitía a las organizaciones negociar los aspectos locales de la reivindicación, ponía en peligro las reivindicaciones comunes, en especial las referidas al modelo de rece-

TRIBUNA DE OPINIÓN

10 MINUTOS. PUNTO FINAL Y SEGUIDO.

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ta e incapacidad temporal, referentes de la necesaria desburocratización. En Madrid, al igual que en otras comunidades, el seguimiento de administrativos y en-fermería fue testimonial. Además, la participación de los médicos en Madrid fue menor que en la huelga de noviembre, aunque no obstante se reeditó el impacto en los medios de comunicación.

A partir de ese momento, estaba claro lo inoportuno de mantener la convocatoria del mes de Mayo por muchos motivos: un ambiente global de desmovilización con la firma de acuerdos en la mayoría de las comunidades, la saturación de convocatorias para los médicos ma-drileños coincidiendo además con la materialización de las mejoras salariales fruto de la aplicación de los acuerdos sindicales, la imposible implicación de otros profesionales de AP, tal y como había ocurrido en al anterior convocatoria, y la constatación, por parte de la Consejería de Sanidad, de su intención de seguir apostando por el desarrollo completo del Plan de Mejora de Madrid 2006-9, con la aplicación de el Catálogo de pruebas diagnóstica, la nueva cartera de servicios y el incremento de plantilla previsto junto con la consolida-ción en ofertas públicas de empleo, hacían imposible forzar nuevos acuerdos con este día de huelga ante la proximidad de las elecciones. En ese contexto, era muy previsible un fracaso en la convocatoria, lo que sin duda hubiese supuesto una pérdida de la fuerza obtenida con el éxito de las convocatorias previas y la desmotivación de muchos de los compañeros dispuestos a secundar futuras movilizaciones. Estos planteamientos se lleva-ron a las reuniones de la Plataforma, planteándose el debate entre todas las organizaciones que la consti-tuyen, apurando hasta el último momento, buscando una desconvocatoria de la huelga consensuada con el sindicato convocante, manteniendo toda la capacidad de maniobra de cara a la nueva legislatura. Al ser re-chazada la propuesta, las tres sociedades científicas que habíamos movilizado a los médicos de atención primaria en Madrid, entendíamos que nos veíamos abocadas a una convocatoria suicida, sin posibilidad de éxitos tangibles, más inspirada en el orgullo y la ideología que en la estrategia. Ante dos opciones malas, elegimos la más criticable a corto plazo por quien no conociera todos los condicionantes, pero la única válida si pensamos en seguir defendiendo a los médicos de familia y la Atención Primaria de Madrid.

Como dejamos claro en el comunicado del 10 de Mayo, la sociedad no renuncia a ninguna de sus reivindica-ciones y esperamos que nuestros socios tampoco. La falta de planificación de los últimos años hace previsible incluso un empeoramiento de las condiciones de tra-bajo de muchos Centros de Salud y la falta de realismo de las medidas propuestas por los distintos partidos-

políticos en sus programas electorales no nos hacen más optimistas. Será imprescindible contar la próxima legislatura con todas las alianzas posibles para invertir el deterioro de Atención Primaria, pero siempre desde la independencia, la credibilidad y la coherencia que aportan sociedades como la nuestra, implicadas desde siempre en la defensa de una profesión y un modelo sanitario de calidad para todos los ciudadanos.

Por todo esto nunca hemos renunciado a nuestro papel en la P10M y hemos contado además en todo momento con el apoyo de la Plataforma Nacional, en la figura de su coordinador Rafa de Pablo, único referente agluti-nador en toda esta movilización, de Carmen Moliner, que como vicepresidenta de semFYC es la persona de la organización que más ha contribuido para seguir hasta el final y de Ana Pastor, que al frente de la Junta Directiva de la SoMaMFYC asumió el riesgo de colocar a la sociedad al frente de una movilización imprescindible. Hasta aquí el punto final de la Plataforma que hemos conocido durante 7 años, basada en una escalada de acciones reivindicativas.

El punto y seguido es la voluntad de sus promotores de mantenerse en formato virtual, apoyada en los individuos a título personal y no en las organizaciones, sirviendo como catalizador de ideas en forma de observatorio y germen de nuevas propuestas en un futuro. El gran logro de la plataforma es haber demostrado que podemos seguir siendo los dueños de nuestro futuro profesional si nos lo proponemos, que hemos conseguido que los po-líticos hablen con naturalidad de los 10 minutos cuando hace unos pocos años nadie reconocía que existiera un problema, y desde luego, que los milagros existen pero para que se produzcan hay que creer en ellos.

Paulino Cubero GonzálezPresidente de la SoMaMFYC

TRIBUNA DE OPINIÓN 10 MINUTOS, PUNTO FINAL Y SEGUIDO

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La gestión de los servicios sanitarios del sistema sanitario público español, se ha caracterizado por una política de personal basada en la contratación de personal in-terino/eventual, sin realizar convocatorias periódicas de consolidación de empleo fijo. Entre 1989 y el año 2001 se convocaron tres procesos selectivos para médicos de familia en equipos de atención primaria (EAP). La oferta extraordinaria regulada por la ley 16/2001, no ha conseguido erradicar el problema de la temporalidad de los médicos de familia de la Comunidad Autónoma de Madrid.

La Comunidad de Madrid, gestionada desde hace cinco años por el Servicio Madrileño de Salud, está apunto de finalizar el primer proceso de consolidación de para médicos de familia. Estas circunstancias ha favorecido que el porcentaje de interinidad entre los médicos de familia de nuestra Comunidad, sean muy similares a los existentes con anterioridad a la publicación de la Ley 16/2001 (30-40%).

La normativa legal que regula los sistemas de provisión y selección ordinarios para personal estatutario fijo en los servicios de salud, (Ley 4/1990, Real Decreto 118/199, Ley 30/1999, Decreto-ley 1/1999 y Ley 55/2003), or-denan que dicha selección, se efectúe a través de convocatorias públicas que garanticen los principios constitucionales de igualdad, mérito y capacidad, así como el de competencia.

El estatuto marco (Ley 55/2003) establece que estos procesos constarán de las fases de concurso y de oposi-ción. El objetivo de estas fases es determinar la aptitud y méritos de los aspirantes y fijar el orden de prelación de los mismos. Ambas fases deben ser consecutivas y cualquiera de las dos puede ser previa a la otra. La oposición, evaluará la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspon-dientes funciones y también establecerá su orden de prelación. El concurso evaluará la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones, con arreglo a un ba-remo de méritos que valorarán aspectos profesionales y formativos de los aspirantes.

En la actualidad, no se dispone de un sistema de selec-

ción ideal, capaz de evaluar la capacidad real del médico de familia para resolver los problemas de salud de los pacientes y sus familias y la eficiencia en el desempeño de sus funciones. Por este motivo, se debe avanzar en el desarrollo de nuevas pruebas de evaluación que valoren la capacidad para trabajo real del médico de familia, lo que indudablemente beneficiaría a los profesionales más competentes, a la población y a los empleadores públicos y además dotarían de mayor transparencia a los procesos. Hagamos una revisión de los aspectos mejorables de los procesos selectivos en las 2 fases en las que se dividen:

FASE DE OPOSICIÓNLa fase de oposición debe tener la capacidad para evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los as-pirantes para el desempeño de las correspondientes funciones. Generalmente se evalúa el nivel de conoci-mientos médicos, mediante la superación de pruebas tipo test con respuestas múltiples. Estas pruebas, no permiten contrastar la idoneidad de los aspirantes para las plazas con frecuencia. El objetivo principal es el de establecer el punto de corte para pasar a la fase de concurso. En este tipo de pruebas, al aspirante no se le pide que demuestre si su nivel de competencia profesional es idóneo para la plaza a la que opta, se le pide que demuestre que su nivel de conocimiento es superior al de la mayoría. En función del número de aspirantes y del porcentaje predefinido de “aprobados” en esta fase, no de la competencia profesional exigible, el punto de corte de la prueba variará. No hay duda que esta circunstancia, constituye una deficiencia severa para evaluar la competencia del aspirante. José Ramón Vázquez, expresidente de la semFYC, decía muy acer-tadamente en una editorial en la revista MEDIFAM en el año 2002, “existe una tendencia a asimilar capacidad a oposición (examen) y mérito a concurso, así como también el automatismo a afirmar o defender que quien no supera la primera es un incapaz y no tiene derecho a acudir al concurso, a hacer valer sus méritos, olvidando que la propia normativa reconoce que ambas pruebas están destinadas a evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes a la plaza”.

Por lo tanto, es muy discutible que la capacidad pro-

TRIBUNA DE OPINIÓN

¿ES POSIBLE MEJORAR LOS PROCESOS DE SELECCIÓN DE LOS PROFESIONALES?

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fesional se garantice mediante una prueba de conoci-mientos. Estas pruebas únicamente evalúan una parte de la competencia profesional, los aspectos clínicos, dejando fuera otros necesarios para el desempeño de la profesión: relación médico-paciente, atención familiar, docencia, investigación, gestión clínica, actividades grupales y comunitarias, trabajo en equipo, etc. La eva-luación de conocimientos, representa el nivel más bajo en la clasificación evaluativa competencial de Millar. Este tipo de instrumentos evaluativos son considerados incompletos ya que la práctica de la medicina es algo más que estar bien informado.

Además en muchas ocasiones, el diseño de estas prue-bas no pondera adecuadamente los componentes com-petenciales del médico de familia en EAP. Las propias características de la prueba propicia que determinados componentes básicos estén pobremente representados (habilidades clínicas básicas como la exploración o la anamnesis, atención familiar y/o comunitaria, activi-dades preventivas y organizativas) o incluso no repre-sentadas (habilidades técnicas terapéuticas, manejo y razonamiento clínico, comunicación, bioética). A veces se incluyen preguntas que pretenden la excepción o excelencia del conocimiento aunque su contenido no tenga relevancia para la atención primaria.

En este momento, existen otras pruebas evaluativos dife-rentes que podrían complementar o incluso reemplazar a las clásicas. La Evaluación Clínica Objetiva Estructu-rada (ECOE) ha demostrado su validez para mejorar la evaluación de los aspectos cualitativos, aproximándose a la realidad de la práctica clínica. Esta prueba se presenta como un sistema evaluativo más acorde con el objetivo de la evaluación (seleccionar al profesio-nal más competente para una actividad profesional). Además, la oferta se ha incrementado recientemente con la puesta en marcha por parte de la semFYC del proyecto Porfolio.

FASE DE CONCURSO DE MÉRITOSLa fase de concurso intenta evaluar de forma indirecta el grado de capacidad y competencia del aspirante a la plaza, mediante la valoración aspectos de su currículo profesional y formativo como la formación pregradua-da, especializada o continuada acreditada, experiencia profesional en centros sanitarios y otras actividades científicas, docentes y de investigación o de coopera-ción al desarrollo o ayuda humanitaria en el ámbito de la salud u otras relevantes para el desempeño de las correspondientes funciones. Uno de los problemas de esta fase es la arbitrariedad que se produce en muchas ocasiones, en el establecimiento de los criterios para la

valoración de los méritos. Diferentes instituciones o co-lectivos, han ejercido presiones para adaptar el baremo de méritos a sus intereses. El perfil del profesional idóneo para la plaza cambia en cada convocatoria en función de estas presiones. Esta situación no puede mantenerse en el futuro, al menos en la Comunidad de Madrid. Es obligado lograr un baremo de méritos estable, consen-suado por la Sociedades Científicas y Sindicatos, que respete la legalidad existente, que se pueda aplicara a cualquier proceso selectivo donde se valoren méritos de competencia profesional como la consolidación de empleo, la bolsa de contratación temporal, los procesos de movilidad o la carrera profesional

Algunas recomendaciones a tener en cuenta sobre apartados concretos del baremo son:

• La actividad que desarrolla el médico de familia en el EAP es específica y está sustentada en un cuerpo de conocimientos y de competencias propias. Por este motivo antes de elaborar un baremo debe desecharse la idea de que “cualquier médico sirve para trabajar médico de familia”. Los méritos que deben valorarse son aquellos que demuestran esa especialización en medicina de familia de los aspirantes. • Formación pregraduada: la formación universitaria es un requisito necesario para todos los aspirantes, obtenida en centros universitarios con criterios distintos en las calificaciones. Por este motivo, no parece ade-cuado incluirlas en la valoración de la competencia profesional.• Estudios de doctorado: la ponderación de este mérito académico debe ser adecuada a la importancia del mismo en el desarrollo profesional del médico de familia. En la OPE 2002-5 de la Comunidad de Madrid, una tesis Cum Laude, supone dos tercios de la puntuación asignada a la especialización vía MIR en medicina de familia. Aunque este mérito académico supone un gran esfuerzo personal y un prestigio profesional, se trata de una titulación que no presupone una mayor capacitación para la práctica profesional de la medicina de familia. Valorar este mérito con elevada puntuación, tendría sentido por ejemplo para optar a una plaza de profesor asociado en una facultad de medicina. • Experiencia profesional: siempre existe la duda ra-zonable sobre la legalidad de puntuar diferente el ejercicio en la comunidad autónoma que convoca la prueba. Es indudable que la experiencia profesional con una determinada población y el conocimiento del sistema sanitario, facilita la adquisición de una serie de habilidades que permiten desempeñar una actividad profesional más eficiente. Con una argumentación si-milar se viene atribuyendo una valoración especial el conocimiento de la lengua oficial distinta del castellano en las respectivas comunidades autónomas. Incluso

¿ES POSIBLE MEJORAR LOS PROCESOS DE SELECCIÓN DE LOS PROFESIONALES?TRIBUNA DE OPINIÓN


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en algunas ocasiones, como la reciente convocatoria del País Vasco, se otorga una puntuación similar a la de la formación especializada. Es inevitable que esta valoración del idioma se pueda interpretar como una forma indirecta premiar los trabajos realizado en esa comunidad autónoma. Los aspirantes que trabajan en comunidades como Madrid, donde no existe esa exigen-cia idiomática, manifiesta con frecuencia la necesidad de obtener también un reconocimiento de su actividad en el Servicio Sanitario Madrileño. Por este motivo se podrían incluir apartados en el baremo donde se puntúe espe-cíficamente las actuaciones de los profesionales para el Servicio Madrileño de Salud como la participación en comisiones (centro y Área), coordinación de equipos o la elaboración de guías/protocolos, etc. También se puede premiar la continuidad en el servicio. • Formación especializada: para no incurrir en ilegali-dades, debe respetarse la equivalencia en los baremos asignada a la especialización en MFyC por la vía MIR, entre 6 y 8 años de ejercicio profesional en atención primaria, contemplada en el RD 1753/98.• Docencia e investigación: deben valorar las actividades relacionadas con la medicina de familia y la atención primaria, ya que son las que mejoran la competencia profesional del médico de familia. La tutorización de residentes y estudiantes de medicina, o la participación como docente de postgrado en materias relacionadas, debe ser reconocida de forma adecuada. Todas estas actividades conllevan un importante esfuerzo formativo que mejora indudablemente la competencia. Llama la atención que en la convocatoria actual de la Comunidad de Madrid se ha dado el doble de puntuación a las horas de discente que a las realizadas como docente o que se haya equiparado un año de tutorización de residentes, con la asistencia como discente a un curso de 20 horas lectivas.

Es importante diferenciar los trabajos de investigación publicados como originales del resto de publicaciones. El esfuerzo formativo que conlleva la investigación es mayor que el dedicado a otro tipo de producción científica.También en este apartado se puede usar una argumen-tación similar a la empleada en el reconocimiento la actividad asistencial realizada para la Comunidad de Madrid, para reconocer y potenciar la actividad cien-tífica local. En ningún momento hay que interpretar que se debe baremar una actividad científica que no reúna la calidad suficiente, por el hecho de ser local. Lo que debe evitarse es que no se puntúe, precisamente por haberse realizado a nivel local o autonómico. Sirva de ejemplo lo ocurrido en la convocatoria 2002-2005, donde se ha puntuado únicamente las comunicacio-nes a un congreso nacional y no se ha reconocido las presentadas en congreso científico de la Comunidad de Madrid. También debe considerarse, siempre que no sea utili-zada como prueba en la fase de oposición, una pun-tuación especial por la superación de otras pruebas evaluativos que demuestras competencias como a ECOE o la elaboración de un portafolio. No hay que olvidar el valor añadido de ambas pruebas para orientar a los aspirantes a mejorara sus competencias.

El estatuto Marco (Ley 55/2003) posibilita las comuni-dades autónomas el desarrollo normativo que regulen estos procesos. Es el momento de establecer los cambios oportunos para permitir que el sistema seleccione al buen médico de familia.

José María Molero GarcíaMédico de Familia.

CS Canillejas. Madrid

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INTRODUCCIÓNEl cáncer de cavum es una enfermedad que cuenta con una distribución geográfica bien definida con gru-pos étnicos de alto riesgo: mayor predominio en Asia, siendo España un área de bajo riesgo donde es un tumor poco frecuente.Ante un cuadro de síndrome constitucional, fiebre y adenopatía cervical alta en un paciente joven, debemos plantearnos el diagnóstico de enfermedades infecciosas y neoplasias entre ellas, esta enfermedad.

CASO CLÍNICOPaciente varón de 35 años con antecedentes personales: fumador de 40 cigarrillos al día desde los 22 años, que acude a consulta por dolor cervical.En la exploración destacaba una contractura de fascí-culo anterior y medio de musculo trapecio y esterno-cleidomastoideo izquierdo. Se le puso tratamiento con diclofenaco y tetrazepan.Viene a consulta un mes y medio después, presentando un nuevo episodio que cedió con el mismo tratamien-to.Acude de nuevo a los cinco meses de la última con-sulta y refiere que desde hacia tres meses presentaba tos seca, febrícula, astenia y anorexia, junto con una pérdida de peso de aproximadamente 20 Kg en los últimos seis meses.En la exploración física destacaba una adenopatía late-rocervical izquierda de aproximadamente 2,5x2,5 cm que según dijo el paciente había tenido un crecimiento progresivo en los dos meses previos a la consulta.Se solicito sistémico de sangre, bioquímica, serología de sífilis, toxoplasma, hepatitis B y C, CMW, MNI y HIV (por el síndrome constitucional que presentaba), radiografía de tórax y mantoux. Se remitió al paciente a ORL preferente para valoración.La analítica fue normal. En la radiología de tórax no se encontraron datos significativos y el mantoux fue negativo.En la exploración ORL destacaba:Rinoscopia anterior, faringoscopia y laringoscopia indi-recta: Sin hallazgos patológicos.

Adenopatía laterocervical izquierda a nivel de cola de glándula parótida de 2,5x2,5 cm, dura y dolorosa a la palpación.Se realizó endoscopia de cavum encontrándose una for-mación vegetante en pared superior de cavum izquierdo y zona de Rose Müller altas y se tomaron biopsias de la zona en dos ocasiones, siendo informadas ambas como negativas para células malignas.Se hizo PAAF de la adenopatía en tres ocasiones infor-madas como glándula salivar normal.En el TAC de orofaringe y cavum realizado, se observó una imagen de captación asimétrica en espacio mucoso de cavum a expensas de lado izquierdo y adenopatías laterocervicales izquierdas en triángulo cervical posterior y cadenas yugulares, de hasta 2,5 cm de diámetro.Dada la dificultad para llegar a un diagnostico definitivo, se optó por realizar toma de biopsia de cavum bajo anestesia general motivo por el que ingresó el paciente en el hospital de referencia con el diagnóstico de neo-formación de cavum y adenopatía cervical.Se tomaron biopsias de tumoración de cavum, plica amigdalina y base de lengua.El diagnóstico fue de linfoepitelioma de cavum.El estudio de extensión fue negativo para enferme-dad metastásica: TAC toracoabdominal y gammagra-fía ósea normales por lo que la clasificación TNM fue T1N2M0.El paciente fue remitido a oncología médica donde comen-zó tratamiento de inducción con quimioterapia (Cisplatino) y radioterapia concomitante. Posteriormente recibió tratamiento quimioterapico de consolidación con un total de tres ciclos de Cisplatino más 5 fluoracilo.En el estudio de reevaluación tras finalizar el tratamiento, el paciente se encontraba en remisión completa.En la actualidad, a los cinco años de comenzar con el proceso, el paciente se encuentra libre de enfermedad (exploración física, radiología tórax y TAC de cabeza y cuello): normales.

DISCUSIÓN Y

CASOS CLÍNICOS

1.- VARÓN JOVEN CON ADENOPATIA CER-VICAL ALTA: TUMOR MALIGNO DE CAVUM. A PROPÓSITO DE UN CASO.Mª Carmen Martín Calle.Médico de Familia. CS Los Ángeles. Área 11. Madrid.


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región peritubárica o en la fosita de Rosenmüller, dando lugar a una ototubaritis u otitis seromucosa (hipoacusia, acúfenos, autofonía, sensación de plenitud) general-mente unilateral que persiste y a veces es dolorosa. Es también frecuente la forma ganglionar, cuyo signo aparente es la existencia de una adenopatía cervical alta (submastoidea-supradigástrica), dura y adherida a planos profundos, uni o bilateral. La forma de presenta-ción neurológica (cefalea, diplopia, neuralgia del maxilar superior) es muy rara; lo más frecuente es que los signos neurológicos se asocien a las formas ya descritas en estado avanzado y traduzcan la extensión del tumor a la base del cráneo o a los espacios parafaringeos; los pares craneales VI, V, IV y III, por este orden, son los que con más frecuencia se afectan, pudiendo lesionarse todos (1,6,7).El síncope es un síntoma raro, asociado a este tumor. Se produce por extensión del tumor con afectación del nervio vago en glosofarínge (8).

DIAGNOSTICOEl diagnóstico del tumor requiere un alto índice de sos-pecha en pacientes con una clínica sugerente (9).

• Exploración clínica: - Otoscopia- Palpación cervical- Examen neurológico- Estudio de motilidad ocular

• Serología EBV• La naturaleza silenciosa de estas neoplasias hace obligatoria la rinoscopia posterior con anestesia general, que permitirá el diagnóstico de la extensión local del tumor y la realización de toma de biopsia, orientando sobre las características macroscópicas e implantación del tumor y nos dará el diagnóstico del tipo histológico del tumor (sarcoma, linfoepitelioma...)(10).

Tabla I. Factores de riesgo y desencadenantes de (ETEV)

HISTOLOGIA DEL CANCER DE CAVUM

1. CARCINOMAS INDIFERENCIADOS• Son los más frecuentes• Característicos de determinados grupos étnicos• No están relacionados con el consumo de alcohol ni tabaco• Mayor presencia de serología EBV positiva

2. CARCINOMAS EPIDERMOIDES• Relacionados con el consumo de alcohol y tabaco

3. LINFOMAS• Son linfomas no Hogkin

CONCLUSIONESLos tumores malignos de cavum generalmente afectan a pacientes jóvenes de ambos sexos sin relación con el consumo de alcohol ni tabaco(1).Esta neoplasia esta relacionada con factores genéticos, dieta y el virus de Epstein-Barr (EBV), aunque el papel de éste último en la patogénia es todavía discutido (2,3). Igualmente está en estudio, el papel del tratamiento con radioterapia en nasofaringe con radio aplicado en el tratamiento de otitis serosa en niños y el barotrauma producido en paracaidistas y submarinistas aplicado entre 1940 y 1970(4).El tumor es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres.

La importancia de este caso clínico radica en los sínto-mas comunes banales que presentan algunas enferme-dades como colon irritable, enfermedad celiaca, enfer-medad inflamatoria intestinal, y las herramientas que tenemos a nuestro alcance para realizar un diagnóstico de certeza. El uso racional de las pruebas diagnósticas requiere el uso razonado y secuencial de pruebas de criba que ofrezcan un alto valor predictivo y que per-mitan efectuar un diagnóstico de presunción con alto grado de certidumbre. De esta forma sólo se indicarán las pruebas confirmatorias de riesgo iatrogénico o coste elevado (como la propia biopsia intestinal)(8) a individuos con alta probabilidad de padecer el cuadro. Para opti-mizar su labor diagnóstica, el médico de familia debe también incluir consideraciones de coste beneficio en sus decisiones en relación con las posibles consecuen-cias clínicas de cometer un error falso positivo(13) o falso negativo. En nuestro caso, las alteraciones analíticas básicas (anemia, hipertransaminasemia...) halladas en pacientes con supuesto colon irritable, justificarían la determinación de los anticuerpos antiendomisio, como test de screening fiable en dicha subpoblación selec-cionada de las consultas de AP.

TIPOS DE TUMORESEl 80% de los casos corresponden a carcinomas epi-dermoides diferenciados. El resto son tumores no epi-dermoides: linfomas, adenocarcinomas, carcinomas quísticoadenoides, sarcomas (5).Histología del cáncer de cavum. Ver tabla 1.

CLÍNICASe distinguen cuatro formas de presentación: La rino-lógica, caracterizada sobre todo por obstrucción nasal, epístaxis recidivantes, y secrecciones nasales sangui-nolentas; la otológica es particularmente frecuente, ya que estas neoplasias se desarrollan a menudo en la

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• Hay que realizar para el estudio de invasión a dis-tancia del tumor:- RMN (mejor método para este tipo de diagnóstico).- Estudio tomográfico sagital, frontal y de la base del cráneo.- Radiología de tórax, ecografía hepática y gamma-grafia ósea.- TAC toracoabdominal (11).

La Clasificación según la extensión del tumor será (12):T1: Una sola localización.T2: 2-3 localizaciones.T3: Extensión a fosa nasal y orofaringe.T4: Invasión de la base del cráneo o cuello.

TRATAMIENTOLa radioterapia es aceptada como tratamiento estándar de este tumor. Sin embargo, no hay una opinión uná-nime en cuanto a dosis, duración y tipo de fármacos a emplear en quimioterapia. Ello parece ser debido, a que el cáncer de cavum que se da en distintas regiones de Asia es biológicamente diferente al que ocurre en los países occidentales, donde el 80% corresponden a carcinomas epidermoides diferenciados.Se tratan mediante cobaltoterapia, que abarcará el cavum y las áreas linfáticas de drenaje cervicales bi-lateralmente; En ocasiones se pueden extirpar quirúr-

gicamente las adenopatías mediante disecciones de cuello funcionales y/o radicales, en combinación con la radioterapia.En el caso de los linfomas, se acepta como tratamien-to estándar, la combinación de quimio y radioterapia (13,14).

PRONOSTICOEn el Sudeste Asiático la mayoría de los tumores de cavum son indiferenciados, son radiosensibles y tie-nen mejor pronóstico. Sin embargo, la presencia de adenopatías supraclaviculares o signos neurológicos ensombrecen el pronóstico.El linfoepitelioma dentro de la gravedad de todos, es el más radiosensible y radio curable.En general, el 30% de los pacientes sobreviven a los cinco años (12).

CONCLUSIONESLos tumores malignos de cavum por encontrarse en una región clínicamente muda, evolucionan durante mucho tiempo silenciosamente y su diagnóstico no suele ser precoz. Cuando se manifiestan ya suele haber afectación de órganos vecinos. Su tratamiento y pronóstico va a depender del tipo histo-lógico del tumor y va a tener una distribución geográfica definida.

BIBLIOGRAFÍA1. Pérez Plasencia D, Gómez González JL, Santa Cruz Ruíz S, Muñoz Herrera A, Mateos Pérez MM, Flores T. Clinical descriptive study of

40 patients with carcinoma of the nasopharynx in advanced stage in an area of low epidemiological risk. Acta otorrinolaringol. Esp. 2002;

Aug-Sep 53 (7) : 473-80.

2. Dolcetti R, Menezes J. Epstein-Barr virus and undifferentiated nasopharyngeal carcinoma: New immunobiological and molecular insights

on a long-standing etiopathogeic association. Adv Cancer res 2003; 87 : 127-57.

3. Chong Vf, Fan YF, Mukherji SK. Carcinoma of the nasopharynx. Semin Ultrasound CT MR 1998; Dec 19(6): 449-62.

4. Ronckers CM, Land CE, Verduijn PG, Hayes RB, Stovall M, Van Leeuw FE. Cancer mortality after nasopharyngeal radium irradiation in the

etherlands. J Natl Cancer Inst. 2001 Jul 93 (13): 1021-7.

5. Mc Guire L, Lee JC. The histopthologic diagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Ear Nose Troat 1990; Apr 69 (4) : 229-36.

6. Komoroski EM. Nasopharyngeal carcinoma: Early warning signs and symptoms. Pediatr Emerg Care 1994; Oct 10 (5) : 284-5.

7. Kieserman SP, Stern J. Malignant transformation of nasopharyngeal lymphoid hiperplasia. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; Oct 113 (4)

: 474-6.

8. Lin RH, Teng MM, Wang SJ, Yeh TP, Liao KK, Liu HC. Syncope as the presenting symptom of nasopharyngeal carcinoma. Clin Neurol

Neurosurg 1994; May 96 (2) : 152-5.

9. Yomi J, Fongang E, Juimo AG. The value of medical imaging in the diagnosis and assessment of local and regional extension of cancers of

the cavum at Yaounde. Sante 1999; Jul-Aug 9 (4) : 231-4.

10. Gaze MN, Smith IM, Hardcastle PF. Routine nasopharyngeal biopsy in adult secretory otitis media. Clin Otolaryngol 1992; Apr 17 (2) :

183-4.

11. Webwe Al. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the rino and nasopharynx. Isr J Med Sci 1992; Mar-Apr 28 (3-4 ) :

161-8.

12. Sham JS, Wei WI, Nicholls J, Chan CW, Choy D. Extent of nasopharyngeal carcinoma involvement inside the nasopharynx. Lack of prog-

nostic value on local control. Cancer 1992; Feb 15; 69 (4) : 854-9.

13. Beckmann G, Flentje M. Present status of treatment in nasopharyngeal carcinoma. Strahlenther Onkol 2003; May 179 (5) : 283-91.

14. Tsao SY, Chua ET. Current problems in radiotherapy, chemotherapy and staging of nasopharyngeal carcinoma. Ann Acad Singapore 1991;

Sep 20 (5) : 649-55.

1.- VARÓN JOVEN CON ADENOPATIA CERVICAL ALTA: TUMOR MALIGNO DE CAVUM....CASOS CLÍNICOS

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INTRODUCCIÓNPoliglobulia, policitemia y eritrocitosis son términos uti-lizados de forma indistinta en la práctica clínica diaria y se refieren a la situación clínica derivada de un exceso en el número de hematíes circulantes. El hallazgo en el hemograma de un incremento en el índice de hema-tocrito (Htco) ó en la tasa de hemoglobina (Hb) no es suficiente para asegurar la existencia de una poliglobulia, es necesario comprobar que se encuentra, también, elevada la masa eitrocitaria(1) (superior a 32 ml/Kg de peso en la mujer y a 36 ml/Kg de peso en el hombre). Se ha acordado reservar el término de policitemia para los transtornos primarios (como la policitemia vera), poliglobulia para el más amplio grupo de las etiologías secundarias y eritrocitosis como el hecho secundario para mejorar la oxigenación tisular que tiene como con-secuencia fisiopatológica la hiperviscosidad y de aquí derivan manifestaciones clínicas y complicaciones que pueden poner en peligro la vida de nuestro paciente.

CASO CLÍNICOVarón de 19 años de edad que hace 5 años en un análisis de rutina fue diagnosticado de policitemia, pos-teriormente también fueron diagnosticados de la misma alteración en el hemograma su padre, su hermana y 2 hermanos de su padre donde se estableció el diagnóstico de policitemia familiar.Presenta cefaleas frecuentes y sangra con facilidad por las encías. En la exploración física destaca tanto en él como en su familia la fascies rubicunda. En la exploración no se palpan bocio ni adenopatías, aus-cultación cardiopulmonar normal, tensión arterial de 130/80 mmHg, el abdomen es blando y depresible no se palpan hepato ni esplenomegalias, la exploración de las extremidades es normal. En las pruebas com-plementarias, los datos que nos aporta el hemograma son la Hb:19 g/dl, Hcto:56%, leucocitos:5800/mm3 con fórmula normal, plaquetas:182000/mm3, masa eritro-citaria:39 ml/kg, la PO2:100mmHg, PCO2:38mmHg, saturación de la hemoglobina:97%, p-50-15.2 mmHg,

los resultados de la bioquímica: ácido úrico 6,6 mg/dl, bilirrubina 1,7 mg/dl, calcio 9,7, colesterol 149 mg/dl, creatinina 1, 43 mg/dl, glucosa 86 mg/dl, triglicéridos 61 mg/dl, urea 43 mg/dl, ALT 25 UI/L, AST 19 UI/L, fosfatasa alcalina 76, GGT 15 y LDH 339 UI/L, potasio 4,7 mEq/l y sodio 134 mEq/l, hierro 145 microgramos/dl; proteinograma- disalbuminemia, el urianálisis demues-tra una densidad de 1025 y no contiene albúmina ni glucosuria. Presenta pruebas de función respiratoria normal con radiografía de tórax y electrocardiograma también normales.Las cifras bajas de p-50 hablarían de la existencia de una hemoglobina anormal con alta afinidad por el oxígeno, por lo que se completó el estudio con el análisis de la hemoglobina donde se tipificó como hemoglobina de Malmö siendo heterocigoto para dicha hemoglobina. El paciente precisa de flebotomías periódicas para dismi-nuir la eritrocitosis y el riesgo de sufrir complicaciones clínicas.

DISCUSIÓNLa mayor parte de las hemoglobinopatías se deben a anormalidades en la porción globínica de la hemoglo-bina causadas por mutaciones puntuales de los genes globínicos, consistentes en la sustitución de una única base de un triplete codónico. Estos trastornos dan lugar a una molécula de hemoglobina alterada por la sustitución de un aminoácido por otro en una de las cadenas de la globina. El efecto que produce la sustitución depende del lugar y de los aminoácidos implicados. En nuestro caso, la hemoglobina de Malmö se debe a la sustitución de un único aminoácido, la histidina por glutamina en el codón 97 de la cadena beta(2), resultando la hemo-globina de Malmö (Alfa2, Beta2, 97gln).

El hecho de que la hemoglobina anormal cause en-fermedad depende en parte de que el individuo sea homocigoto ó heterocigoto. Cuando una hemoglobina anormal produce un cuadro clínico lo hace por los me-canismos de hemólisis, oxidación y precipitación de hemoglobinas inestables, así como por afinidad anormal

CASOS CLÍNICOS

2.- POLIGLOBULIA FAMILIAR. A PROPÓSI-TO DE UN CASOLaura Gago Esteban*, Ana Laura Lafraya Puente*, Amparo Somolinos González*, Fáti-ma Bermejo Fernández**, Santiago Álvarez Montero***Médico-Residentes 3º de MFyC**Médico especialista en MFyC.Centro de Salud Torrelodones. Imsalud. Madrid

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por el oxígeno. El oxígeno es transportado en la sangre en forma disuelta y combinado con la hemoglobina. La proporción de hemoglobina saturada depende de la presión parcial de oxígeno (PO2) y sigue una relación sigmoidea: la curva de disociación de la hemoglobina. La afinidad de la hemoglobina se mide por la p-50 que es la PO2 para la cual la saturación de oxígeno alcanza un valor del 50%, su valor normal se encuentra entre 23-29 mmHg. En estas hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno(3) se produce una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, lo que da lugar a una disminución de la liberación del oxígeno en los tejidos y una caída en el valor de la p-50. Es el dato esencial para el diagnóstico de estos casos sin olvidarnos de investigar el carácter familiar de la poliglobulia. En estos pacientes, a diferencia de otros casos con hipoxia, la saturación arterial de oxígeno es normal.Los métodos físicos(4) de la separación de proteínas, electroforesis en medio ácido, alcalino y enfoque iso-eléctrico sólo son positivos en algunos casos.

El análisis de la secuencia de aminoácidos, cambios moleculares y génicos propios de cada hemoglobina, nos dan el diagnóstico definitivo. La determinación temprana de estos casos evita métodos diagnósticos invasivos y terapéuticas peligrosas.En la tabla número 1 aparece la clasificación de las poli-globulias en función de los criterios de volumen de masa roja y mecanismo de la respuesta eritropoyética.Respecto a las manifestaciones clínicas pueden aparecer rubicundez facial, telangiectasias, cefalea, vértigo, acúfe-nos, transtornos visuales, accidentes cerebrovasculares, epístaxis, infarto de miocardio, tromboembolismo pul-monar, oclusión arterial periférica, entre otros; además, en el estudio bioquímico de la sangre pueden aparecer elevaciones del ácido úrico y la enzima LDH.El diagnóstico diferencial de las poliglobulisa se describe en la figura número 1.Los pacientes con hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno tienen un curso clínico benigno, salvo los pacientes con hemoglobina de Malmö(5) que pueden requerir tratamiento con flebotomías con el fin de evitar

complicaciones clínicas mayores.Corresponde al médico de familia hacer el diagnóstico de presunción de poliglobulia con el fin de valorar la realización de pruebas complementarias que sin estar a nuestro alcance, son necesarias para confirmar la etiología e iniciar un tratamiento que evite situaciones de riesgo vital en nuestros pacientes.

Tabla nº 1 Clasificación de las poliglobulias(1)

• Poliglobulias relativas (masa eritrocitaria normal) I. Por hemoconcentración II. Síndrome de Gaisböck ó policitemia espúrea• Poliglobulias absolutas (masa eritrocitaria elevada) I. Policitemia vera II. Poliglobulias secundarias

A. Por aumento apropiado en la secreción de eritropoyetina1. Por disminución en la tensión arterial

: hipoxia de altitud2. Por disminución en la capacidad de

transporte de oxígeno: intoxicación por monóxido de carbono

3. Por trastorno en la liberación de oxígeno de la hemoglobina: hemo-globinopatías de alta afinidad por el oxígeno

4. Por hipoxia citotóxica: intoxicación por cobalto

5. Por mecanismo mixto: poliglobulia del fumador.

B. Por aumento inapropiado en la secreción de eritropoyetina1. Producción tumoral de eritropoyetina

por el riñón ó extrarrenal.2. Por hipoxia o isquemia renal local:

estenosis de la arteria renal, síndrome de Bartter, postrasplante.

3. Hipereritropoyetinemia idiomática.C. Por mecanismos endocrinos diferentes:

síndrome de Cushing, tumores ováricos virilizantes, tratamientos androgénicos o

BIBLIOGRAFÍA

1. Asenjo Correa S, Casas Rojo JM, Álvarez-Sala Walter JL. Poliglobulias secundarias. En: Díaz Rubio M, Espinós D. Tratado de medicina

interna. Madrid: Panamericana; 1996. P. 941-945.

2. Girodano PC, Harteveld CL, Brand A, Willems LN, Kluin-Nelemans HC, Plug RJ, Batelaan DN, Bernini LF. Hemoglobina de Malmö (beta-

97(FG-4)HisÆGln) leanding to polycytemia a Dutch family. Ann Hematol 1996; 73 (4): 183-188.

3. Adachi K, Vonk H, Reilly MP, Adaci H, Schroeder WA, Schwartz I, Asakura T. Relationship between tetramer-dimer assembly and the

stability of Malmö (alpha2 beta2 97 Gln). Biochim Biophys Acta 1984; 790(2): 132-140.

4. Colgan JP, Fairbanks VF, Libnoch JA, Taketa F, Brimhall B, Zak S. Comparison of hemoglobins Wood (alpha 2 beta2 97 leu ) and Malmö

(alpha 2 beta2 97 Gln). Diagnostic value of citrate aga electrophoresis. Am J Clin Pathol 1979; 71(6): 668-671.

5. Boyer SH, Charache S, Fairbanks VF el al. Hemoglobin Malmö- 97 (FG-4) histidine_ glutamine: A cause of polycytemia. J Clin Invest 1972;

51:666.

2.- POLIGLOBULIA FAMILIAR. A PROPÓSITO DE UN CASOCASOS CLÍNICOS


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Figura 1 - Diagnóstico diferencial de las poliglobulías

Elevación del hematocrito y de la hemoglobina

Medir masa total de hematies

Normal Alto

Medir saturación deoxígeno

NormalAnormal Anormal

Medir volumeneritrocitario

POLICITEMIADE ESTRÉS

DIAGNÓSTICO DEPRODUCCIÓN

INADECUADA DE EPO

DIAGNÓSTICO DE POLICITEMIA VERA

DIAGNÓSTICO DE HEMOGLOBINAPATÍA

POLICITEMIA POR HIPOXEMIA

Normal (>92%)

Investigar tumor por la producción de EPO

HbP50O2

Normal (<92%)

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INTRODUCCIÓNLa HTA es una manifestación que aparece con frecuen-cia en numerosas enfermedades endocrinas especial-mente en aquellas de origen suprarrenal (mineralo-corticoides, feocromocitoma) o hipofisarias (tumores productores de ACTH, acromegalia). También puede ser un hallazgo importante en hiper e hipotiroidismo e hiperparatiroidismo pero en ellas no cobran tanta relevancia clínica.Debemos sospechar una HTA 2ª de posible origen en-docrino si existe:• HTA especialmente diastólica con hipopotasemia.• HTA en pacientes con obesidad, estrías en piel, facies cushingoide.• HTA de difícil control con antihipertensivos.• HTA en jóvenes.• Crisis de HTA, HTA tras anestesia,..• HTA con masa abdominal incidental.A continuación exponemos un caso de HTA secundaria a enfermedad endocrinológica.

CASO CLÍNICOPaciente de 49 años sin antecedentes de interés. No fumador. No otros hábitos tóxicos. AP: madre diag-nosticada de HTA esencial a los 60 años. Resto sin interés.

Consulta por cifras de T.A. elevadas en revisión de em-presa (media 160/100). Asintomático. Exploración: Buen estado general. Peso: 75 kg. Talla 171 cm. IMC 24. T.A.: 160/100 en ambos brazos. Resto de exploración completa normal.P. complementarias: Analítica: hemograma normal. Glu 99mg/dl; Cr 1,1mg/dl; CT 194mg/dl; TG 82mg/dl. BQ hepática normal, Ca2+ 9,8mg/dl; P 3,4mg/dl; Na+ 146meq/l; K+ 4,02meq/l; sistemático orina normal; ECG normal.

Ante la persistencia tras tratamiento higienico-dietético de cifras 160/100 se instaura tratamiento con enalapril 20mg/24h. A los 6 meses por persistir cifras elevadas

se añade 12,5 mg de HCTZ manteniendo cifras de T.A. 145/90-95. Al año de tratamiento y coincidiendo con un cuadro de diarrea y vómitos ingresa por astenia y calambres con el diagnóstico de hipopotasemia (K+: 2,7m3q/l) de origen mixto (diuréticos y diarrea-vómitos). Es dado de alta con nuevo tratamiento antihipertensivo: lacidipino 4 mg e hidroclorotiazida 25 mg + amiloride 2,5 mg. Controles posteriores de iones Na+ y K+ nor-males (140meq/l y 4,2meq/l). Controles posteriores de T.A. muestran mal control de diastólica (95 mm de Hg) con sistólica normal. Un año después ingresa nuevamente por cuadro de vértigo periférico con cortejo vegetativo constatándo-se en analítica de urgencias K+ 1,8meq/l. Dado de alta con diagnóstico de hipopotasemia de origen mixto (diuréticos y vómitos). Al alta K+ 4; Na+ 138; pH 7,4; HCO3 3,4. TAC, Rx torax, ECG normal. Se retiran los diuréticos del tratamiento y en un control posterior al mes sin tratamiento diurético se detecta K+ 2,5 y Na+ 146 asociado a clínica de astenia y calambres motivo por el cual ingresa para estudio (HTA + hipopotasemia) siendo diagnosticado de HTA secundaria a hiperaldos-teronismo primario por hiperplasia suprarrenal bilateral. Se inicia tratamiento con amlodipino 5 mg + espirono-lactona 25 mg ; normalizando cifras de T.A. (120/80) y permaneciendo asintomático.

DISCUSIÓN Nos encontramos ante un caso de HTA diastólica leve, de difícil control a pesar de tratamiento progresivo con diferentes fármacos y con 2 episodios de hipopotasemia clínica y analítica importante con justificación secunda-rios en ambos casos y un 3º episodio de hipopotasemia sin justificación, motivo por el que se inicia el estudio de probable HTA secundaria.

Ante el binomio HTA e hipopotasemia la búsqueda siempre será de hiperaldosteronismo. Existen formas de HTA (renovascular, enfermedad renal, HTA acelera-da-maligna) que cursan con aumento de aldosterona e hipopotasemia por aumento de renina plasmática (hi-peraldosteronismo secundario), descartado en nuestro

CASOS CLÍNICOS

3.- A PROPÓSITO DE UN CASO DE HIPER-TENSION ARTERIAL SECUNDARIALópez Navarro, Rafael*, Herranz Zamorano, Belén**, Parejos Pablo, Mª Dolores***

*Residente de 3º año; **Residente de 1º año; ***Médico de Familia C.S. Barrio del Pilar. Área 5 . IMSALUD. MADRID.


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paciente por presentar en el estudio actividad de renina plasmática (ARP) baja.

El síndrome de Bartter (hiperaldosteronismo con renina baja) no se asocia a HTA por lo que se descartó en nuestro paciente.

El hiperaldosteronismo primario (HAP) representa el 0,05-2% de todos los casos de HTA. La causa más común de HAP es el adenoma productor de aldosterona (60-65% de todos los casos de HAP) seguido de la hiperplasia suprarrenal bilateral o idiopática (30-40%) siendo su edad de aparición entre la 3ª y 6ª década de la vida y predominan en varones a diferencia de los adenomas que son más frecuentes en mujeres.Analíticamente se caracteriza por HTA, hipopotasemia, disminución de la ARP y aumento de los niveles de aldosterona como presentaba nuestro paciente.Por lo tanto el diagnóstico de sospecha se basa en:

1. Hipopotasemia espontánea (K+ < 3,5mEq/l)2. Hipopotasemia moderada a intensa (K+<3mEq/l)

en pacientes tratados con diuréticos.3. HTA refractaria a tratamiento.4. Dificultad para mantener cifras de K+ normales a

pesar de tratamiento con suplementos de K+.

Los datos clínicos son muy inespecíficos siendo muy frecuente que estén asintomáticos, y si aparecen estén en relación con la HTA y la hipopotasemia (debilidad, calambres musculares, etc.).

En estos pacientes la producción de aldosterona es par-cialmente autónoma y por tanto la ARP baja. Dado que la ARP baja también puede ocurrir en la HTA esencial tienen que coexistir valores de aldosterona elevados, todo ello confirmado en nuestro caso.

El diagnóstico diferencial entre adenoma e hiperplasia suprarrenal, muy importante por las implicaciones te-

rapéuticas que luego recordaremos, se basará en las pruebas de imagen: el TAC localiza adenomas en el 70-80% de los casos (no detecta los tumores<1cm). Si el tamaño es >3cm se debe descartar que sea un carcinoma. En la hiperplasia suprarrenal se observará un aumento de tamaño bilateral aunque a veces es normal.

Si el TAC no es diagnóstico se recurre a la gammagra-fía suprarrenal tras supresión con dexametasona. La captación está aumentada en los adenomas y ausente en la HAP idiopática. En nuestro caso el TAC demostró un aumento ligero de ambas suprarrenales, sin masas y ausencia de captación en la gammagrafía, llegando así al diagnóstico de HAP idiopático.

El tratamiento en el caso del adenoma es la cirugía que es curativa en la mayoría de los casos. Si el riesgo quirúrgico es muy elevado o es rechazada se realiza tratamiento médico.

En los casos como el nuestro de HAP idiopático el tra-tamiento es médico con espironolactona a unas dosis que varía entre 25-400 mg/día, que controla de forma efectiva la HTA y la hipopotasemia, pero tiene impor-tantes efectos secundarios principalmente en varones por lo que se aconseja no sobrepasar los 50 mg/día y asociarlo para el control de la T.A. a otros antihiperten-sivos (antagonistas del calcio o IECAs.).

CONCLUSIONES• La HTA secundaria debe sospecharse ante casos de HTA refractaria al tratamiento.• La hipopotasemia es una entidad clínica poco fre-cuente, que orienta a patología subyacente.• El estudio hormonal nos orienta hacia la patología endocrina causante de la HTA.• El tratamiento médico combina tratamiento antihiper-tensivo con espironolactona.

BIBLIOGRAFÍA1. Young WF. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clinic 1990; 65: 96-110.

2. Garrguiy A. Primary aldosteronism. New England J Medicine 1998; 339: 1828-1834.

3. Doppman JL, Gill Jr, Miller DL, Chang R, Gupta R, Friedman TC, et al. Distinction between hyperaldosteronism due to a hyperplasia and

unilateral aldosteronoma: reliability of CT. Radiology 1992; 184:786-791.

4. Correa P. ChenVW. Endocrine gland cancer. Cancer, 1995; 75: 338-352.

5. Bravo EL. Primary aldosteronism. Issuos in diagnosis and management. Bravo EL, editor. Endocrine Hypertension. Endocrinol Metab Clin

North Am 1994, 23:271-283.

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INTRODUCCIÓNLa enfermedad celíaca también llamada esteatorrea idiopática, esprúe no tropical o enteropatía inducida por gluten, es una patología gastrointestinal crónica de tipo hereditario causado por sensibilidad a la fracción gliadina del gluten, una proteína de los cereales, que se encuentra en el trigo , centeno y, en menor grado, en la cebada y la avena.Se caracteriza por: • Síndrome de malabsorción.• Lesión de extensión variable de la mucosa del in-

testino delgado que consiste en la pérdida de las vellosidades y proliferación de las células de las criptas.

• Gran mejoría al excluir de la dieta los cereales que contienen gluten.

• Empeoramiento al introducir el gluten de nuevo.La verdadera prevalencia es difícil de establecer, debido a que muchos pacientes presentan síntomas atípicos o ninguno. Existe en todo el mundo una gran variabilidad, en España se calcula 1 caso por cada 1500 habitantes. En EEUU y el resto de Euro-pa occidental afecta de 1:150 a 1:100, mostrando una preponderancia femenina, en relación 3:1. La prevalencia es aún mayor en personas afectadas por Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Síndrome de Turner, y el Síndrome de William.

ETIOPATOGENIAEngloba tres factores principalmente:1. Factor ambiental: exposición a la gliadina.2. Componente inmunitario: anticuerpos IgA e IgG

antigliadina (AAG), anticuerpos antireticulina y antiendomisio, dirigidos contra algunas proteínas de la matriz celular de origen fibroblástico. Re-cientemente se ha identificado la transglutaminasa tisular (TGt) como el principal antígeno frente al cual se dirigen los anticuerpos antiendomisio y los péptidos de la gliadina que reaccionan con las células T, que a su vez pueden actuar como mediadores de la lesión. Se ha visto que el trata-

miento con prednisona durante cuatro semanas en pacientes con enfermedad celíaca que comen gluten induce remisión.

3. Factor genético: incidencia variable entre los di-ferentes grupos de la población, alta en blancos, baja en negros y orientales. Incidencia del 10% en familiares de primer grado. Se ha encontrado una fuerte asociación entre los genes que codifican para moléculas HLA de clase II y la EC, concretamente con los haplotipos HLA-DR17 (DR3) y HLA DR 11 (DR5/DR7). Dicha asociación está relacionada con la molécula DQ2, común en ambos haplotipos. El DQ2 está codificado por los alelos DQA1*0501 B1*0201. Dichos alelos están presentes en el 95% de los enfermos celíacos, comparado con el 20% en grupos control..

CLÍNICALa forma de presentación de la EC es muy variable, desde pacientes completamente asintomáticos hasta aquellos que presentan malnutrición.Manifestaciones clínicas más comunes:• Falta de apetito..• Diarrea malabsortiva. En los adultos, hasta en un

50% puede predominar el estreñimiento.• Vómitos.• Cambio de carácter.• Estancamiento de la curva de peso y retraso del

crecimiento.• Abdomen prominente y las nalgas aplanadas.• Dispepsia recurrente o permanente.

La sintomatología diversa y plural difiere según la edad de presentación de la enfermedad (tabla 1)

Subtipos clínicos:• Forma clásica: se corresponde con las manifesta-

ciones descritas arriba. • Formas no clásicas, “atípicas”: los síntomas gas-

trointestinales pueden estar ausentes o menos pronunciados, presentándose en forma de estre-

MONOGRAFÍA

ENFERMEDAD CELÍACA. CRIBADO DESDE ATENCIÓN PRIMARIAMayé Mba D*, El Assar De la Fuente S*, Amador Romero FJ***MIR en Medicina de Familia y Comunitaria**Especialista en Medicina de Familia y ComunitariaEAP Los Ángeles. Área 11 IMSALUD Madrid


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ñimiento asociado o no a dolor abdominal de tipo cólico, de distensión abdominal o aparición brusca de edemas. También se puede manifestar como retraso de la talla o de la pubertad; otra forma ais-lada de presentación es una anemia por déficit de hierro, debido a malabsorción de hierro y folatos en el yeyuno. Se ha descrito la hipoplasia del esmalte en celíacos no tratados y también se ha referido la triada epilepsia, calcificaciones intracraneales occipitales bilaterales y enfermedad celíaca.

• Formas silentes: la enfermedad puede cursar varios años de modo asintomático como se ha compro-bado en familiares de primer grado de pacientes celíacos, por lo que es necesario un seguimiento clínico estrecho de estos familiares.

• Formas latentes: se refiere a aquellos individuos que, consumiendo gluten, con o sin síntomas, tie-

nen una biopsia normal o únicamente con aumento de linfocitos en las criptas.

Enfermedades asociadas: La Enfermedad Celiaca puede bien ser precedida, co-incidir con o seguida por la aparición de determinadas enfermedades o trastornos (tabla2)

1. Hepáticas: elevación de las transaminasas en un 15-55% de los casos. En ausencia de otras enfer-medades la EC ha sido hallada en un 9% de los casos. Se ha documentado asociación de la EC y enfermedades hepáticas autoinmunes como la cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune, y la colangitis esclerosante primaria.

2. Esofagitis por reflujo. Se ha observado en estos pacientes enlentecimiento del vaciado gástrico y valores bajos en la presión del esfínter esofágico inferior.

3. Diabetes tipoI. Se puede explicar por la presencia de HLA B8, DR3, y DQB1; también por la presencia de auto anticuerpos.

4. Dermatitis herpetiforme. El 10% de los pacientes celíacos presenta lesiones papulovesiculosas y pru-riginosas que se distribuyen simétricamente sobre las superficies extensoras de las extremidades, tronco, glúteos, cuero cabelludo y el cuello.

5. Otras enfermedades como : Síndrome de Down, Síndrome de Turner, colitis ulcerosa, enfermedad

Tabla 1.- Adaptado del Protocolo de Prevención secundaria de la Enfermedad Celiaca editado por la Dirección General de Salud Pública y Alimentación (1)

NIÑOS ADOLESCENTES ADULTOS

síntomas

DiarreaAnorexiaVómitosDolor Abdo-minalIrritabilidadApatíaIntroversión Tristeza

Asintomáticos la mayoríaDolor abdominalCefaleaArtralgiasRetraso en me-narquiaAlteraciones menstrualesEstreñimientoAlteración en ritmo intestinal

DispepsiaDiarrea crónicaDolor Abdo-minalSíndrome In-testino IrritableArtromialgiasInfertilidad, abortos Parestesias, tetaniaAnsiedad, de-presión, ataxiaEpilepsia

Signos

MalnutriciónDistensión abdominalHipotrofia MuscularRetraso pón-dero-estaturalAnemia ferro-pénica

Aftas oralesHipoplasia del esmalteDistensión abdo-minalDebilidad mus-cularTalla bajaArtritis, osteo-peniaQueratosis Foli-cularAnemia por défi-cit de hierro

Malnutrición con bajo peso o peso normalEdemas perifé-ricosTalla BajaNeuropatía periféricaMiopatía proxi-malAnemia Ferro-pénica Hipertransami-nasemiaHipoesplenis-mo

Tabla 2.- Tomado del Protocolo de Prevención secundaria de la Enfermedad Celiaca, editado por la Dirección General de Salud Pública y de Alimenta-ción de Madrid (1)

Enfermedades Autoin-munes

Dermatitis HerpetiformeDiabetes tipo I (un 8% tienen E.CelíacaDéficit Selectivo de IgA (un 4%)TiroiditisEnfermedad Inflamatoria IntestinalSíndrome de SjögrenLESEnfermedad de AddisonNefropatía por IgAHepatitis crónica activa autoinmuneCirrosis biliar primariaArtritis reumatoidePsoriasis, vitíligo y alope-cia areata

Enfermedades Neurológi-cas y Psiquiátricas

Encefalopatía ProgresivaSíndromes CerebelososDemencia con atrofia cerebralLeucoencefalopatíaEpilepsia y neurocalcifi-caciones

Otras AsociacionesSíndrome de Down (>15%)Fibrosis QuísticaSíndrome de TurnerSíndrome de WilliamsEnfermedad de HartnupCistinuria

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de Crohn, enfermedad de Addison, neuropatía IgA, ataxia, y enfermedades autoinmunes (de 3 a 10 veces mas que en la población general).

Puesto que las presentaciones atípicas se encuentran más frecuentemente en las últimas décadas de la vida, algunos autores proponen considerar a la EC más como un desorden multisistémico que como un proceso gas-trointestinal único.

DIAGNÓSTICONo se puede establecer por datos clínicos ni analíticos, siendo imprescindible la realización de, al menos una biopsia intestinal y el estudio histológico.

A. MARCADORES SEROLÓGICOS.1. Anticuerpos anti-gliadina (AGA IgA e IgG), poco

específicos de la EC.2. Anticuerpos antiendomisio (EMA IgA) que se di-

rigen contra el tejido conectivo del músculo liso intestinal.

3. Anticuerpo transglutaminasa tisular (TGt IgA), con una sensibilidad mas del 90% y una alta especi-ficidad, alrededor del 95-97%.

Los marcadores serológicos se utilizan para confirmar la sospecha en el estudio de individuos con riesgo medio o alto de tener le enfermedad, en los familiares de primer grado de pacientes con EC, en los que presentan las manifestaciones típicas, y por último, para valorar la adhesión y respuesta a la dieta sin gluten.

B. BIOPSIA INTESTINAL.Los criterios diagnósticos de la sociedad europea de Gastroenterología y Nutrición pediátrica (ESPGAN 1970) incluye la realización de al menos tres biopsias intesti-nales, siendo imprescindible que, en el momento de la primera el paciente esté consumiendo gluten.Se realiza por vía endoscópica superior, en la segunda porción del duodeno cerca del ampolla de Vater, reco-giéndose varias muestras, pues las lesiones de la EC son a menudo irregulares y parcheadas, clasificándose en:

• Marsh tipo 1: cambios infiltrativos.• Marsh tipo 2: cambios infiltrativos con hiperplasia

de las criptas.• Marsh tipo 3: hiperplasia de las criptas mas cambios

inflamatorios.

C. ECO ABDOMINAL. Varios estudios realizados en EEUU, concluyeron que aunque la biopsia intestinal todavía sigue siendo la prue-ba estándar de referencia para diagnosticar la EC, el

conocimiento de anormalidades ecográficas asociadas como la dilatación pequeña moderada del intestino, el aumento del peristaltismo intestinal, y el aumento moderado del grosor de la pared del intestino, podrían acelerar el diagnóstico y la introducción de la dieta exenta de gluten.. Otros hallazgos fueron la dilatación de la arteria mesentérica superior o de la vena porta, presencia de líquido libre intraabdominal, y esteatosis hepática..

TRATAMIENTOEl único tratamiento que ha demostrado ser efectivo es la dieta libre de gluten de por vida. El paciente debe evitar todos los productos alimenticios que contengan trigo, centeno y cebada, pudiendo consumir libremente soja, maíz y arroz como cereales. Deberán tomar además productos naturales como carne, pescado, huevo, leche de vaca, legumbres, fruta, verduras y hortalizas. Es aconsejable la utilización de suplementos al principio en la dieta, puesto que muchos de estos pacientes tienen deficiencias nutricionales, principalmente de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y calcio, que aunque se re-suelven con la dieta libre de gluten, parece razonable asegurar una rápida corrección.Es una tarea difícil, en cualquier edad, pues la ha-rina de trigo está presente en una gran variedad de alimentos.Los productos lácteos deben ser evitados al comenzar la dieta sin gluten, por lo menos 1-2 meses, por la deficiencia secundaria de la lactasa que se asocia a menudo con la EC. Como fuente de calcio y proteínas pueden tomar leche con lactasa y yogur.Aproximadamente el 70% de los enfermos experimentan mejoría de los síntomas después de 2 semanas de dieta libre de gluten. Se estima que la normalización seroló-gica se produce entre los 6 y los 12 meses de la dieta exenta de gluten. La rapidez y el grado de la regresión histológica son imprevisibles, aunque se estima que la recuperación de las vellosidades intestinales se logra a los 2 años de retirar el gluten de la dieta. En los niños suele ser total, mientras que solo la mitad de los adultos alcanza una regresión histológica parcial.Cuando no existe respuesta a la dieta sin gluten, hay que utilizar glucocorticoides el tiempo mínimo posible, e incluso en algunos pacientes inmunomoduladores como la azatioprinaLos pacientes deben realizar un seguimiento anual con control analítico de rutina, mediante la determinación de anticuerpos antiglutaminasa tisular humana recombi-nante de la clase IgA (AAtTG) accesible desde atención primaria desde el pasado 2006 y comprobación del es-tado nutricional, sobre todo en los niños. Se ha debatido la necesidad de realizar una biopsia de seguimiento en pacientes con mejoría clínica, especialmente desde que

ENFERMEDAD CELÍACA. CRIBADO DESDE ATENCIÓN PRIMARIAMONOGRAFÍA


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BIBLIOGRAFÍA1. Polanco Allué I, Roldán Martín B, Arranz Leirado M. Protocolo de prevención secundaria de la enfermedad celíaca. 2006. Edita: Servicio

de Prevención de la Enfermedad. Instituto de Salud Pública. Dirección General de Salud Pública y Alimentación.

2. Nil R, Arle H,Hamid S, Amir M. A one-step real-time PCR assay for detection of DQA1 and DQB1 to aid diagnosis to celiac disease.Journal

of Inmunological Methods 316 (2006) 125-132

3. Goddad Cj, Gillet HR. Complications of coeliac disease: are all patients at risk? Postgrad Med J. 2006 Nov; 82(973):705-12

4. Haboubi NY, Taylor S, Jones S. The molecular basis of coeliac disease. Clin Exp Med. 2006 Jun;6(2):53-9.

5. G Chirdo. F, Garrote. Jose A, Arranz E. Enfermedad celíaca. Nuevas perspectivas terapeúticas basadas en un mejor conocimiento de su

patogenia molecular. Acta Gastroenterol. Latinoam 2005;35:183-189.

6. Ciclitira Paul J. Management of celiac disease in adults. 2007. En http://by142fd.bay142.hotmail.msm.com/cgi-bin/getmsg?msg=16370D84-

4BF6-431F-84FC...

7. Vergara Hernández J. Enfermedad Celiaca. Guías Clínicas 2004; 4 (53) disponible en www.fisterra.es

8. Van Heel, DA; West J. Recent advances en coeliac disease. Gut 2006:55;1037-1046

9. Uscanga L. Malabsorption and celiac disease. Rev Gastroenterol Mex.2006 Aug;71 Suppl 1:19-21.

10. Hernandez L, Green PH. Extanintestinal manifestations of celiac disease. Curr Gastroenterol Rep.2006 Oct;8(5):383-9.

11. Hourigan CS. The molecular basis of coeliac disease. Clin Exp Med. 2006 Jun;6(2):53-9.

12. Medeiros L. Celiac disease. A condition vith multiple faces. Adv Nurse Pract.2006 Apr;14(4):49-50,52-4,73.

13. Jabri B, Sollid LM. Mechanisms of disease: inmunopathogenesis of celiac disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.2006 Sep;3(9):516-

25.

la serología puede ser usada para monitorizar la respues-ta a la dieta. Algunas guías sugieren realizar biopsia de tres a cuatro meses después de comenzar la dieta sin gluten para demostrar la mejoría histológica.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA EL FUTUROSe está considerando por un lado, la manipulación del agente desencadenante, mediante el empleo de variantes de trigo privadas o reducidas en péptidos tóxicos, o bien, induciendo la proteolisis enzimática de los fragmentos tóxicos. Por otro lado, es necesario identificar posibles blancos terapéuticos que permitan el desarrollo de protocolos de inmunomodulación local y específica en la mucosa intestinal frente al gluten, inhibiendo la activación local de linfocitos T reactivos al gluten o bloqueando los mediadores de la cascada inflamatoria.

COMPLICACIONESEl mal cumplimento de la dieta conlleva un mayor riesgo de enfermedades neoplásicas del tracto digestivo como carcinomas esofágicos y faríngeos, adenocarcinomas de intestino delgado y linfomas no Hodking. Se ha ob-servado que uno de cada 20 pacientes diagnosticados en la edad adulta desarrollan un linfoma intestinal de células T.

Otras complicaciones son la yeyunoileítis ulcerativa, insuficiencia pancreática exocrina, hipoesplenismo, estreñimiento por dieta baja en fibras, sobrecrecimiento bacteriano, osteoporosis y celíaca refractaria.

Si el cumplimento de la dieta se hace correctamente, se ha comprobado que a los 10 años el riesgo de enfer-medades neoplásicas y de enfermedades autoinmunes es similar a la población general.

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HTA EN NIÑOS.La HTA arterial en niños y adolescentes presenta algu-nas características especiales, por lo que es necesario analizar dicha situación de forma algo diferente respecto a la de los adultos.

La prevalencia de HTA en niños viene a ser del 1-3%(1). El hallazgo de cifras elevadas de PA en la infancia y adolescencia obligará a descartar una forma secundaria de HTA. Pero, si bien los casos de HTA secundaria son mucho más frecuentes en niños, siendo esta proba-bilidad aún mayor cuanto más alta es la cifra de TA y menor la edad del sujeto, también existe la HTA esen-cial, y además su incidencia está en aumento. Lo más probable es que la hipertensión esencial del adulto se haya originado en la infancia y adolescencia, y aparte de la influencia de los factores genéticos y antecedentes familiares directos de HTA, el mensaje más importante es que la atención temprana de los factores de riesgo cardiovascular durante los primeros veinte años de vida puede prevenir o retardar las complicaciones vasculares asociadas a la hipertensión(2).

Las consecuencias del aumento de sobrepeso y obe-sidad en la población española se están empezando ya a sufrir, pero su repercusión se hará especialmente patente en las próximas dos décadas. El marcado in-cremento de la obesidad en la población infantil espa-ñola asegura que en un futuro próximo se multipliquen las enfermedades cardiovasculares y otros trastornos estrechamente relacionados con este factor de riesgo, favoreciendo una mayor tasa de mortalidad prematu-ra. Según los datos del estudio enKid, la prevalencia de obesidad infantil en España es superior a la media europea y se sitúa ya en el 13,9%, siendo mayor en varones (15,6%) que en mujeres (12,0%)(3).Este incremento de la obesidad infantil se atribuye más a cambios en los factores ambientales (sobre todo dieta y actividad física) que a factores genéticos. Para hacer frente a este problema, la clave es la educación.Educar al niño sí que puede ser la solución, pero no a

los 10 o 15 años, la mejor edad para iniciar al niño en unos hábitos alimenticios y estilos de vida adecuados son los 3 años.

CIFRAS DIAGNÓSTICAS DE HTA EN NIÑOS En España las recomendaciones del PAPPS respec-to a la toma de la presión arterial como screenning, aconsejan tomar la presión arterial al menos una vez hasta los 14 años(4), aunque es habitual que en los programas de seguimiento del niño sano se realice más a menudo. La Asociación Americana de Pedia-tría, recomienda una determinación anual a los niños mayores de 3 años(5).

Las cifras diagnósticas de HTA en niños son distintas a las de los adultos. Existen unas tablas específicas de valores normales de presión arterial. Las tablas de referencia en España(6) (tabla 1)están basadas en datos del estudio RICARDIN7. Presentan algunas limitacio-nes: son de 1995, e incluye niños de 6 a 18 años, para niños por debajo de esa edad no se han obtenido

REVISIÓN TERAPEÚTICA

HTA EN SITUACIONES ESPECIALES: NIÑOS Y EMBARAZADAS.Rosado Martín J., Justel Pérez J.P., Mantilla Morató T., Egocheaga Cabello M.I., Galgo Nafría A., Palau Cuevas F.J, Nevado Loro A., Abad Paniagua E.

Médicos de Familia. GdT de Hipertensión de la SoMaMFyC.

Tabla 1: Valores normales de PA infantil por sexo y edad en España. Tomado de Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la hipertensión arte-rial. Control de la Hipertensión Arterial en España, 1996. Madrid: Idepsa; 1996

grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

≤2 años 110 66 110 66

3-5 años 114 70 114 68

6-9 años 124 78 124 76

10-12 años 128 80 130 80

13-15 años 136 82 132 80

16-18 años 142 84 134 80


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Tabla 2 - Niveles normales de PA en niñas por edad y altura. Tomado de Pediatrics 2004;114:555-576

BP Levels fpr Girls by Age and Height Percentils

Age, yBP

Percen-tile

SBP, mm HGPercentile of Height

DBP, mm HGPercentile of Height

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

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*The 90th percentile is 1.28 SD. the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean.For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for girls with height percentiles given in Table 4 (ie, the 5th, 10th,25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores givrn by: 5% = -1.645; 10% = -1.28; 25% = -0.68; 50% = 0; 75% = 0.68; 90% = 1.28; and 95% = 1.645 and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 Through 4 as described in Appendix B.

��

Tabla 3 - Niveles normales de PA en niños por edad y altura. Tomado de Pediatrics 2004;114:555-576

BP Levels for Boys by Age and Height Percentils

Age, yBP

Percen-tile

SBP, mm HGPercentile of Height

DBP, mm HGPercentile of Height

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

1

50th90th95th99th

809498105

819599106

8397101108

8599103110

87100104112

88102106113

89103106114

34495461

35505462

36515563

37525664

38535765

39535866

39545866

2

50th90th95th99th

8497101109

8599102110

87100104111

88102106113

90104108115

92105109117

92106110117

39545966

40555967

41566068

42576169

43586270

44586371

44596371

3

50th90th95th99th

86100104111

87101105112

89103107114

91105109116

93107110118

94108112119

95109113120

44596371

44596371

45606472

46616573

47626674

48636775

48636775

4

50th90th95th99th

88102106113

89103107114

91105109116

93107111118

95109112120

96110114121

97111115122

47626674

48636775

49646876

50656977

51667078

51667178

52677179

5

50th90th95th99th

90104108115

91105109116

93106110118

95108112120

96110114121

98111115123

98112116123

50656977

51667078

52677179

53687280

54697381

55697481

55707482

6

50th90th95th99th

91105109116

92106110117

94108112119

96110114121

98111115123

99113117124

100113117125

53687280

53687280

54697381

55707482

56717583

57727684

57727684

7

50th90th95th99th

92106110117

94107111118

95109113120

97111115122

99113117124

100114118125

101115119126

55707482

55707482

56717583

57727684

58737785

59747886

59747886

8

50th90th95th99th

94107111119

95109112120

97110114122

99112116123

100114118125

102115119127

102116120127

56717583

57727684

58727785

59737886

60747987

60757987

61768088

9

50th90th95th99th

95109113120

96110114121

98112116123

100114118125

102115119127

103117121128

104118121129

57727684

58737785

59747886

60757987

61768088

61768188

62778189

10

50th90th95th99th

97111115122

98112116123

100114117125

102115119127

103117121128

105119122130

106119123130

58737785

59737886

60747986

61758088

61768188

62778189

63788290

11

50th90th95th99th

99113117124

100114118125

102115119127

104117121129

105119123130

107120124132

107121125132

59747886

59747886

60757987

61768088

62778189

63788290

63788290

12

50th90th95th99th

101115119126

102116120127

104118122129

106120123131

108121125133

109123127134

110123127135

59747886

60757987

61758088

62768189

63778290

63788290

64798391

13

50th90th95th99th

104117121128

105118122130

106120124131

108122126133

110124128135

111125129136

112126130137

60757987

60757987

61768088

62778189

63788290

64798391

64798391

14

50th90th95th99th

106120124131

107121125132

109123127134

111125128136

113126130138

114128132139

115128132140

60758087

61768088

62778189

63788290

64798391

65798492

65808492

15

50th90th95th99th

109122126134

110124127135

112125129136

113127131138

115129133140

117130134142

117131135142

61768188

62778189

63788290

64798391

65808492

66808593

66818593

16

50th90th95th99th

111125129136

112126130137

114128132139

114130134141

118131135143

119133137144

120134137145

63788290

63788390

64798391

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66818593

67828694

67828794

17

50th90th95th99th

114127131139

115128132140

116130134141

118132136143

120134138145

121135139146

122136140147

65808492

66808593

66818693

67828794

68838795

69848896

70848997

*The 90th percentile is 1.28 SD. the 95th percentile is 1.645 SD, and the 99th percentile is 2.326 SD over the mean.For research purposes, the SDs in Table B1 allow one to compute BP Z scores and percentiles for boys with height percentiles given in Table 4 (ie, the 5th, 10th,25th, 50th, 75th, 90th, and 95th percentiles). These height percentiles must be converted to height Z scores givrn by: 5% = -1.645; 10% = -1.28; 25% = -0.68; 50% = 0; 75% = 0.68; 90% = 1.28; and 95% = 1.645 and then computed according to the methodology in steps 2 through 4 described in Appendix B. For children with height percentiles other than these, follow steps 1 Through 4 as described in Appendix B.

REVISIÓN TERAPÉUTICA HTA EN SITUACIONES ESPECIALES: NIÑOS Y EMBARAZADAS.


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datos nacionales. Además no tienen en cuenta la di-ferencia estatoponderal que puede existir entre niños de la misma edad. La tablas americanas aportan más datos (Tablas 2 y 3), mayor rango de edad, se valora la talla del niño, pero tienen la evidente limitación de extrapolar a nuestra población datos externos, con el sesgo que ello puede acarrear. Son diagnósticos de HTA valores iguales o superiores al percentil 95 para sexo, edad en 3 o más ocasiones. La tabla 4 contiene la clasificación de la HTA en ni-ños.

TOMA DE TA ADECUADA La determinación correcta de la TA en niños requiere una técnica adecuada, particularmente el uso de un manguito apropiado. Es fundamental que el tamaño del manguito sea adecuado para no sobreestimar la cifra de TA , en caso de manguito pequeño, o infraestimar la cifra real de TA en caso de que el manguito sea demasiado grande. La parte hinchable del manguito debe cubrir el 80% del perímetro del brazo.

TRATAMIENTOEl manejo comprende una reducción del riesgo cardio-vascular general, y no sólo una reducción de las cifras de TA, si bien no hay, al contrario que en adultos, estu-dios a largo plazo que evalúen esta situación mediante la modificación o no de la morbimortalidad según los distintos fármacos empleados.

La modificación de los estilos de vida debería ser la primera intervención para estos niños. Si tras 6 meses de dieta y ejercicio no se consigue controlar la TA, será necesario añadir un tratamiento farmacológico.

De acuerdo a la adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica(8), la dieta debe ser variada y la ingesta calórica debe ser adecuada para mantener el peso ideal. En resumen, la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abun-dancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), la esca-sez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como la principal fuente de grasa, y la ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrón de alimentación saludable, considerado ideal para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. En relación con el consumo de alcohol, en ningún caso el médico promoverá el consumo de bebidas alcohólicas como un instrumento para la prevención cardiovascu-lar; y respecto al tabaco todos deben recibir consejo profesional para evitar ,o abandonar definitivamente, cualquier forma de consumo de tabaco.

También la actividad física debe ser fomentada en todos los niños, y en general todos los pacientes e individuos de alto riesgo deberían ser aconsejados y apoyados profesionalmente para incrementar su actividad física. Aunque la meta es al menos media hora de actividad física la mayoría de los días de la semana, incluso una práctica más moderada de actividad física se asocia con beneficios para la salud.

HTA EN EMBARAZADAS.La presencia de HTA durante el embarazo incrementa el riesgo fetal y materno. Las mujeres con hipertensión crónica corren un mayor riesgo de preeclampsia sobrea-ñadida y de desprendimiento prematuro de la placenta, y sus hijos corren un riesgo tres veces mayor de mortalidad perinatal y de retraso del crecimiento intrauterino. No se conocen completamente las causas de hipertensión gestacional, pero el diagnóstico precoz y la conducta terapéutica adecuada permiten, en gran medida, pre-venir la morbimortalidad que ocasionan(10). Cada vez hay más mujeres en los países desarrollados que retrasan sus embarazos hasta edades superiores a treinta, e incluso cuarenta años. Por ello es proba-ble que la prevalencia de hipertensión preexistente aumente(11).

La HTA es la complicación médica más frecuente del

Tabla 4. - Clasificación HTA en niños

Percentil de PAS o PAD

Normal < percentil 90 %

Prehipertensión Percentil 90-<95 %

HTA estadio 1 Percentil ≥95-99 %

HTA estadio 2 Percentil > 99 %

Tabla 5. - Características del manguito para toma correcta de TA en niños.

Circunferencia de brazo ( cm.)

Brazal del man-guitoAncho x largo ( cm. )

Neonatos 5-7’5 3 X 8

Niños 1-4 años 7’5-13 5 x 12

Hasta 8 años 13-20 9 x 18

mayores 20-33 (man-guito estándar )

12 x 24

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embarazo en nuestro medio. La HTA inducida por el embarazo afecta al 10% de los embarazos, y la pree-clampsia complica un 2% a 8% de ellos(12).

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓNSe recomienda medir la PA en todas las gestantes en la primera visita y periódicamente durante toda la gestación. El cribado de la preeclampsia ( HTA más proteinuria) es una de las exploraciones más impor-tantes del embarazo(13). El edema, que aparece hasta en un 60% de los embarazos normales, ya no se utiliza en el diagnóstico de preeclampsia. La presión arterial suele descender de forma fisiológica durante el pri-mer y segundo trimestre de embarazo, alcanzando un promedio de 15 mmHg inferior a los niveles previos al embarazo(14).

Los criterios diagnósticos se basan en mediciones de PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg al menos en dos ocasiones, con más de 6 horas de separación(15). Obvia-mente no es posible confirmar los valores de presión a lo largo de muchas semanas, como se recomienda en las pacientes no embarazadas, pero sí es relevante que la presión arterial elevada se detecte antes o después de la semana 20 de gestación. En base a esos criterios la clasificación propuesta por el National HBPEP Working Group en el año 2000(15), es la siguiente:

TRATAMIENTOA nivel práctico lo que nos podemos encontrar , es bási-camente dos situaciones: mujer con HTA que se queda

embarazada, o mujer embarazada que desarrolla HTA. Se debe examinar a las mujeres antes de la gestación; y si son hipertensas y reciben fármacos revisar el tratamiento para excluir los IECA o los ARA-II(10).Es básica la distinción entre hipertensión crónica y pree-clampsia. La preeclampsia es más que una hipertensión, se trata de un síndrome sistémico que puede poner la vida en peligro. En situaciones de preeclampsia el parto constituye la solución al problema para la madre, pero puede que no lo sea para el feto. Se habrá de valorar la madurez fetal y posibilidades de sobrevivir sin compli-caciones neonatales significativas si se produce el parto, en cualquier caso éste se indicará sistemáticamente tras la semana 36. En la HTA crónica hay que controlar el peso, pero al contrario de lo que ocurre en casi todos los casos de HTA, durante el embarazo la reducción de peso está contraindicada porque se asocia a bajo peso del feto al nacer. También, sin embargo, se debe evitar la situación contraria, es decir, una ganancia de peso inapropiada pues aumenta el riesgo de desarrollo de preeclampsia. Se debe aconsejar no realizar ejercicios intensos, el reposo en cama está ampliamente aceptado en el caso de la preeclampsia aunque no se ha demostrado que sea beneficioso. Para el reposo en cama se debe adoptar la posición de decúbito lateral izquierdo. Así mismo se debe recomendar no beber alcohol ni fumar, y respecto a la dieta los datos actuales aconsejan que sea normal, sin restricción de sal para no reducir aún más la perfusión placentaria. Existe controversia en cuanto a las interven-ciones preventivas dirigidas a reducir la incidencia de la hipertensión gestacional, y especialmente la preeclampsia, incluyendo los suplementos de calcio, suplementos de aceite de pescado (ácidos grasos omega-3) y terapia a dosis bajas de ácido acetilsalicílico, aunque esta última sí se utiliza de forma profiláctica en mujeres con historial de preeclampsia de aparición precoz (< 28 semanas)(14).Para el tratamiento farmacológico antihipertensivo ca-recemos de evidencias que nos indiquen con certeza cuando iniciarlo y cuál es el mejor. Todos los fármacos antihipertensivos atraviesan la placenta y existen muy pocos datos acerca de sus efectos sobre el feto. Los pocos ensayos clínicos aleatorios que hay, generalmente son demasiado pequeños y presentan serios problemas metodológicos, muchos no fueron controlados con placebo y existe poca evidencia acerca del cumplimiento(16). Todo ello ha motivado la recomendación de tratar sólo en caso de una presión arterial suficientemente elevada como para suponer un posible riesgo para la madre, a partir de cifras de PAS >150-160 mm Hg y PAD >100-110 mm Hg(15). Sin embargo, las guías europeas aconsejan considerar tratamiento farmacológico con cifras de PAS de 140-149 mmHg o PAD de 90-99 mmHg(14). No se sabe con exactitud cual es la estrategia apropiada, pues incluso en las mujeres con una elevación de la presión

Tabla 6. Clasificación de la HTA en el embarazo

Hipertensión crónica

- Presente antes del embarazo, ó- Diagnosticada antes de la semana 20, ó - HTA durante el embarazo y no resuelta posparto (persiste 6 semanas después el parto)

Hipertensión gestacional - HTA transitoria del embarazo

Después de la semana 20, sin proteinuria Se normaliza después del parto (Si se mantiene elevada des-pués del parto el diagnóstico será HTA crónica)

PreeclampsiaHTA después de la semana 20 más proteinuria

Eclampsia Preeclampsia con convulsiones

Preeclampsia superpuesta so-bre HTA crónica



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arterial que justifique el tratamiento por sus propios efectos beneficiosos, no está claro si el tratamiento es beneficioso o perjudicial para el feto; los antihipertensivos pueden reducir el flujo úteroplacentario – especialmente los diuréticos - y en algunos estudios aumentó el riesgo de retraso del crecimiento.

La FDA realiza una clasificación de los fármacos según su capacidad de teratogenia (Tabla 7). En base a esos criterios los IECA y los ARA-II están contraindicados du-rante el embarazo pues se han comunicado toxicidad y muerte fetal con su utilización(17). El fármaco que se considera de elección es la alfametildopa, fármaco de acción central, muy poco usado en otras situaciones de hipertensión. Entre los betabloqueantes el más re-comendado es el labetalol, que estaría indicado como alternativa en caso de no poder usar la alfametildopa, e incluso cada vez más preferido a ésta por sus menores efectos adversos(10). El atenolol no se debería utilizar pues está asociado a mayor incidencia de bajo peso del niño al nacer(12) sobre todo si se usa en el primer trimestre, pero podría valorarse su uso durante el tercer trimestre(18). Los diuréticos están contraindicados en casos de perfu-sión uteroplacentaria disminuida, y en general no deben usarse, salvo complicaciones severas de preeclampsia con fallo sistémico(18). Los vasodilatadores arteriales tipo diazóxido (no comercializado en España) e hidralazina sólo son opciones para tratamiento intravenoso en crisis hipertensivas, catalogados como categoría C por la FDA, al igual que la mayoría de los calcioantagonistas. De estos, el nifedipino retard puede ser una buena opción(12,18) pues no parece observarse aumento de teratogenia impor-tante con la exposición(10). De los fármacos más nuevos, ejemplos: nebivolol, manidipino, moxonidina,... se tiene pocos datos y muy poca experiencia; en general su uso está desaconsejado por el fabricante, y se encuentran sin clasificar por la FDA respecto a su capacidad de teratogenia. En la tabla siguiente figura un resumen de lo comentado (Tabla 8).

El fármaco de elección para el tratamiento inicial des-cansa en las preferencias del médico responsable del niños. De ser posible hay que intentar un tratamiento en monoterapia, y el objetivo de control de la TA sería obtener cifras con valores inferiores al percentil 95%. El uso de fármacos sería similar al realizado en adultos, teniendo en cuenta el ajuste de dosis correpondiente(2,5,9). Algunos diuréticos y betabloqueantes tienen una larga historia de seguridad y eficacia en niños. En los casos de microalbuminuria y/o diabetes mellitus serán preferibles los bloqueadores del sistema renina angiotensina ( IECAs o ARAII). Se deben evitar estos mismos fármacos en el embarazo y niñas en edad fértil. En el caso de pacientes asmáticos u otras enfermedades pulmonares crónicas, y en aquellos que quieran participar en competiciones deportivas, deberemos evitar los betabloqueantes.

Tabla 7 .Clasificación de teratogenia de la FDA

• Categoría A:Estudios controlados en gestantes no han demostra-do riesgo para el feto.Medicamentos considerados “seguros”.• Categoría B:En animales no han demostrado riesgo de malfor-maciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes.El uso de estos medicamentos se acepta, general-mente, durante el embarazo.• Categoría C:Sin estudios en humanos ni animales, o en anima-les han demostrado originar malformaciones, pero estudios controlados en gestantes no han detectado casos.• Categoría D:Evidencia de riesgo fetal, pero en determinadas patologías maternas los beneficios pueden superar a los riesgos.• Categoría X:Evidencia de riesgo fetal. Los riesgos superan a cualquier beneficio.Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contra-indicados durante el embarazo.

Tabla 8. Uso de fármacos antihipertensivos en el embarazo.

IECAs y ARA-II contraindicados

C/D

Alfametildopa 1ª línea ( ALDOMET®)

inicio: 250 mg/8-12h habitual: 500 mg/8-12h (1-1’5 g/ día) máxima: 3 g/día

B

Betabloqueantes: labetalol atenolol : bajo peso al nacer

C D

Diuréticos C

Preeclampsia superpuesta sobre HTA crónica

C / D

Hidralazina, diazóxido C

Tabla 9. Indicaciones de tratamiento farmacológico.

- HTA persistente a pesar de medidas no farmaco-lógicas- HTA sintomática o cifras de TA > percentil 99%- HTA secundaria- Lesión de órganos diana- Diabetes Mellitus

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BIBLIOGRAFÍA.1. Norwood Victoria F. Pediatrics in Review 2002; 23 (6): 197-209.

2. Joseph T. Flynn. Hipertensión en la infancia y la adolescencia. En: Kaplan. HIPERTENSIÓN CLINICA, 5ª Edición en español ( 9ª en inglés).

Adis Internacional Ediciones Médicas S.A. 2006. p. 562-586.

3. Serra Majem,L et al. Obesidad ifantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid. Med Clin 2003;121:725-32.

4. Villar-Alvarez F, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atención primaria. Aten Primaria 2005; Vol. 36 (Supl. 2) : 11-

26

5. The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in children and adolescents. National Heart, Lung,

and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 2004;114:555-576.

6. Ministerio de Sanidad y Consumo/Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la hipertensión arterial. Control

de la Hipertensión Arterial en España, 1996. Madrid: Idepsa; 1996

7. Grupo cooperativo español para el estudio de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y la adolescencia. Factores de riesgo

cardiovascular en la infancia y la adolescencia en España. Estudio RICARDIN. An Esp Pediatr, 1995; 43: 11-17

8. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica Madrid:2004.

9. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC

7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.

10. Hipertensión asociada con el embarazo y los anticonceptivos orales. En: Kaplan. HIPERTENSIÓN CLÍNICA 5ª Edición en español (9ª en

inglés). Adis Interncional Ediciones Médicas S.A. 2006. p.446-470

11. Roberts JM, et al. NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension 2003;41:437-445.

12. Evidencia Clínica Concisa 2004;3:445-47.BMJ / Centro Cochrane Iberoamericano/ Grupo Editorial Legis S.A. y www.evidenciaclinica.

com.

13. Del Cura-González I, et al. Actividades preventivas en la mujer. Aten Primaria 2005; Vol. 36 (Supl. 2): 102-30.

14. Directrices de la ESH-ESC para el tratamiento de la hipertensión arterial. Journal of Hypertension 2003;21:1011-53.

15. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy . Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.7.

17. Centro Cochrane Iberoamericano, BMJ . Evidencia Clinica 2002, 1ª ed:1329-44.

18. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC

7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.

19. Marín-Iranzo R. Hipertensión arterial y embarazo. Hipertensión. 2006;23(7):222-31.


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ORIGINAL

EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE DES-HABITUACIÓN TABáQUICA DE FUMADO-RES A LOS CINCO AÑOSCastro Barrio M.*, Sánchez Martínez M.**, Gómez Lumbreras A.**, Otero Puime A.***, Blanco Andrés C.*.*Centro Médico Maestranza. Madrid **Centro de Salud La Cabrera. Madrid***Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. UAM.

RESUMEN:Objetivos: Evaluar la efectividad de un programa de deshabituación tabáquica de tres meses de seguimiento a los cinco años.

Material y métodos: Encuesta telefónica a trabajado-res (N=324) pertenecientes a la administración de la Comunidad de Madrid que voluntariamente realizaron el programa de deshabituación tabáquica que les fue ofertado en 2001.

Resultados: De las 324 personas adscritas al programa 210 (64,8%) eran mujeres y hombres 114 (35,2%), con una edad media de 41 años. A los tres meses de tratamiento el 42% de las personas (136) estaban abstinentes. A los 5 años del inicio del programa me-diante encuesta telefónica se interrogó sobre el hábito tabáquico en dicho momento y otras variables; de la población total sólo se localizaron a 165 personas, aun-que la distribución (edad, sexo, factores de riesgo) de esta muestra era similar a la de la población inicial. La proporción de abstinentes había disminuido al 10,3%. Sin embargo la situación de exfumador actual se situaba en un 37%.

Conclusiones: El éxito a los tres meses del inicio del programa no garantiza el éxito a largo plazo. Es necesario promover el desarrollo de programas de deshabitua-ción tabáquica por su efecto positivo a corto, medio y largo plazo.

Palabras Clave: Tabaquismo. Atención Primaria. Cesa-ción Tabáquica.

INTRODUCCIÓNEn 2003 se estimó que el número de muertes atribuibles al tabaquismo en España era de 56.000(1), conside-rándose la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España. El patrón de consumo se caracteriza por ser más frecuente en hombres (34,2%) siendo la edad media de inicio a los 16 años(2). Las

principales causas de muerte atribuidas al consumo de tabaco son: cáncer de pulmón (26,5%), EPOC (20,9%), cardiopatía isquémica (12,8%) y enfermedades cardio-vasculares (9,2%). A pesar de la discreta disminución de la mortalidad atribuible al tabaco en España, sigue siendo el principal problema de salud pública suscep-tible de prevención en los países desarrollados(3). En la Comunidad de Madrid en el año 2000 el 39,3% de la población de 18 a 64 años eran fumadores activos. Globalmente, la proporción de fumadores activos es ligeramente superior en los hombres que en las muje-res, un 40,3% frente a un 38,3% y se considera que la proporción de fumadores y el número de cigarrillos consumidos por persona en un año en Madrid está por encima de la media europea(4).Un 60% de los fumadores ha intentado dejar el consumo en alguna ocasión, pero sólo un 4,3% de ellos lo ha conseguido en los dos años siguientes(2). Para muchos fumadores, la posibilidad de recibir ayuda específica para dejar de fumar les animaría a pasar de la fase de contemplación a la fase de preparación. Durante el año 2001 la Comunidad de Madrid a través de su Consejería de Sanidad inició una campaña para dejar de fumar subvencionando el tratamiento farma-cológico a sus trabajadores. El objetivo del presente estudio es determinar la eficacia de un programa de deshabituación tabáquica entre los trabajadores de la Comunidad de Madrid a los cinco años de seguimien-to, así como determinar el perfil del abstinente y las variables asociadas al éxito/fracaso en el proceso de abandono del hábito tabáquico.

MATERIAL Y MÉTODOS324 trabajadores fumadores que acuden a uno de los centros de referencia y que estaban dispuestos a fijar una fecha para dejar de fumar con ayuda en las siguien-tes cuatro semanas (fase de preparación).

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: fumadores mayores de 18 años, con historia de ta-baquismo de más de un año y/o los fumadores que

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EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA DE FUMADORES A LOS CINCO AÑOSORIGINAL

presentaban consumo superior a 15 cig/día o menores de 15 cig/día con alguna enfermedad (cardiopatía, Dia-betes, asma, EPOC). La inclusión en el programa se hizo por auto selección: los trabajadores optaban por un centro de deshabituación tabáquica y pedían cita previa por teléfono.En el momento de la incorporación al programa en 2001, para cada fumador se recogió información sobre sus datos personales (nombre, edad, sexo, teléfono de con-tacto), antecedentes personales, historia tabáquica (nº cigarrillos/día, test de Fagerström, test de motivación (Hospital de Hen Mondor), y pruebas complementarias (Rx de tórax, espirometría). La primera visita duraba quince-veinte minutos, se recogían los datos, se fijaba una fecha para dejar de fumar y se daban consejos orales y escritos de ayuda para dejar de fumar, suministrándose el tratamiento farmacológico si lo precisaban. Los pacientes que continuaban abstinentes a los tres meses eran dados de alta en consulta. Aquellos pacien-

tes que no volvían a consulta a los tres meses fueron considerados recaídas. A los 5 años del inicio se realizó una encuesta telefónica a los participantes del programa para conocer quienes continuaban abstinentes según declaración verbal. De la base de datos inicial pudieron ser localizadas 165 personas. Las encuestas telefónicas se realizaron de marzo a diciembre de 2006.

Como variable dependiente se estudió el resultado del programa en cuatro categorías: abstinente de 5 años, exfumador (individuo que siendo previamente fumador se mantiene al menos 12 meses sin fumar), no fumador (individuo que nunca ha fumado cigarrillos al menos durante un mes de forma diaria) y fumador (individuo que fume diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno).Como variables independientes se analizaron la edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, tést de motivación, test de dependencia .

Figura 1 - Evolución de fumadores que iniciaron el programa

Abstinentes a cinco años10,3% (17)

Fracasos89,7% (148)

Abstinentes 37% (61)

No 30,9% (51) Fumador actual

Si 58,8% (97)

Ex-fumadores26,7% (44)

PosibilidadesEx-fumador26,7% (44)

?

N=165


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Se realizó un análisis descriptivo de las variables demo-gráficas. Para la comparación de variables cualitativas demográficas y las variables de la historia tabáquica se utilizó la prueba de la chi-cuadrado de Pearson. En todos los cálculos se aceptó como nivel de significación un valor de p<0,05. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 12 para Windows.

RESULTADOS La distribución por edad y sexo de las 324 personas in-corporadas en la primera fase fue 64,8% (210) mujeres y 35,2% (114) hombres, con una edad media de 41,65 años (DE=7,39). El 88,2% (286) no presentaban factores de riesgo cardiovascular (tabla1). A los tres meses de seguimiento en consulta, permanecieron abstinentes el 41,9% (136) de los asistentes al programa y fracasaron el 58,1% (188).

En la segunda fase del estudio, se contactó con 165 personas (50,9%). El resto de la población con la que no se pudo contactar tenía una distribución por edad, sexo y resultados de la primera fase, similar a los con-tactados (tabla 1). La distribución según el resultado en los 165 individuos fue: 17 (10,3%) abstinentes a 5 años, 97 (58,8%) fumadores actuales y 51 (30,9%) que han fumado desde el inicio del programa pero que no fuman en la actualidad y son exfumadores 44 (26,7%) o llevan menos de 1 año sin fumar 7 (4,2%) (figura 1).En aquellos abstinentes a 5 años se vió mayor grado de motivación inicial (p=0,009). El ser fumador actual tras cinco años de seguimiento se asocia a un grado de dependencia tabáquica severa (p= 0,033) (tabla 2).* P del abstinente a 5 años con el exfumador y fumador; **P del exfumador con el abstinente a 5 años y con el fumador;*** P del fumador sólo con el exfumador;

Tabla 1. Relación de variables descriptivas del estudio

Muestra inicial Muestra a 5 años

N 324 165

Sexo (%) Varón Mujer

114(35,2%)210(64,8%)

62(37,6%)103 (62,4%)

Edad (años)41,65

(DE 7,39)47,24

(DE 7,26)

Cigarrillos/día27,70

(DE 9,97)27,48

(DE 9,07)

Test de Fagestrom* Leve-moderada Severa

252(77,7%)72(22,3%)

124(75,15%)41(24,85%)

Test de Hen Mondor** Motivados No motivados

120 (37%)204(62,9%)

62(37,58)103(62,42)

Éxito a 3 meses 136(41,9%) 79(47,88%)

Fracaso 3 meses 188(58,1%) 86(52,12%)

TABLA 2. Relación de variables descriptivas según perfil de fumador

Muestra a 5 años

Abstinente 5 años Exfumador>12 meses

Fumador

N 165 17 P* 61 P** 97 P***

Sexo (%) Varón Mujer

62(37,6%)103 (62,4%)

8 (47,1%)9 (52,9%)

0,394 28(45,9%)33(54,1%)

0,091 33 (34%)64 (66%)

0,260

Test de Fagestrom Leve-moderada Severa

124(75,15%)41(24,85%)

15 (88,2%)2 (11,8%)

0,351 50(81,96%)11(18,04%)

0,121 67(69,07%)30(30,93%)

0,033

Test de Hen Mondor Motivados No motivados

62(37,58)103(62,42)

11 (62,5%)6 (37,5%)

0,009 27 (44,26%)34 (55,74%)

0,100 33(34,02%)64(65,98%)

0,221

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BIBLIOGRAFÍA1. Encuesta Nacional de Salud, 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación

para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.

2. Flores G, Morchón S, Masuet R, Carrillo P, Manchón P, Ramón J.M. Edad de inicio en el consumo del tabaco como predictor de deshabi-

tuación tabáquica. Aten Primaria. 2005; 35:466-71.

3. Banegas JR, Diez Gañan L, González Enríquez J, Villar Álvarez F, Rodríguez-Artalejo F. La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a

descender en España. Med Clin (Barc) 2005 May 28; 124 : 769-71.

4. Zorrilla-Torras B, García-Marín N, Galán-Labaca I, Gandarillas-Grande A. Smoking attributable mortality in the community of Madrid:1992-

1998. Eur J Public Health. 2005; 15: 43-50.

5. Alonso Fernández M, Franco Vidal A, López Sanpedro P, García Lavandera Efectividad a medio plazo de un plan de ayuda al fumador

desarrollado en atención primaria. Aten Primaria 2002; 30: 541-548.

6. Robert West. Assessment of dependence and motivation to stop smoking. BMJ.2004; 328: 338-339.

7. Sperber AD, Goren-Lerer M, Peleg A, Friger M. Smoking cessation support groups in Israel: a long term follow-up. Isr Med assoc J. 2000;

2: 356-60.

8. Sala M, Serra I, Serrano S, Corbella T, Kogevinas M. Evaluación de un programa de deshabituación tabáquica en el medio laboral. Gac

Sanit. 2005; 19: 386-92.

9. Yudkin P, Hey K, Roberts S, Welch S, Murphy M, Walton R. Abstinence from smoking eight years after participation in randomised contro-

lled trial of nicotine patch. BMJ. 2003; 327: 28-29.

10. Morchón S, Blasco JA, Rovira A, Arias-César N, Ramón JM. Efectividad de una intervención de deshabituación tabáquica con patología

cardiovascular. Rev Esp Cardiol.2001; 54: 1271-6.

DISCUSIÓNLa tasa de pérdidas de nuestro estudio es alta (49,1%), lo que podría afectar a la validez interna del mismo; sin embargo si comparamos la distribución de las muestras en cuanto a edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular a los tres meses y a los cinco años vemos que no hay diferencias significativas (tabla 1).

La población de nuestro estudio se autoselecciona, lo que hace que el sexo y la edad se comporten como factores de confusión. Sin embargo, algunos autores no encuen-tran diferencias en la proporción de abandono entre los hombres y las mujeres, otros tienen mayores porcentajes de abandono para los hombres o para las mujeres; así como que pacientes que presentan enfermedades crónicas agravadas o propiciadas por el tabaco, reciben en este hecho un fuerte estímulo para plantearse el abandono, a diferencia de los fumadores jóvenes que todavía no han presentado problemas de salud(2,5).

En la literatura una vez que la decisión de dejar de fumar está tomada, el éxito en el abandono del tabaco está de-terminado más por el grado de dependencia que por el nivel de motivación(6), sin embargo en nuestro estudio fue el grado de motivación el factor estadísticamente significativo para conseguir la abstinencia a 5 años.Uno de los sesgos que se podrían encontrar en nuestro estudio sería la no comprobación de la respuesta telefónica mediante la cuantificación de monóxido de carbono en los pacientes que refieren no fumar, pero existen estudios que compararon la respuesta de los participantes y la cooximetría con coincidencias de hasta el 95% entre los

pacientes que referían no fumar y la cooximetría(7). Además un porcentaje de un 10,3% de abstinentes a los cinco años da una medición muy fiable de la realidad, como lo apoya el estudio de Judkin et al(8) que en su rigurosidad metodológica encuadra a sus perdidas (un 48% de su cohorte inicial) como fumadores y sitúa su porcentaje de abstinencia a ocho años en torno a un 5%.

En la literatura científica hay pocas experiencias de pro-gramas de deshabituación tabáquica tras varios años de seguimiento, pues aunque el éxito a un año suele ser elevado (en torno a 40%) a más de 3 años pocos estudios obtienen una tasa de abstinencia mayor del 5-10% (9,10).

Según varios estudios el considerar como exfumador un paciente que lleva sin fumar al menos 12 meses no es-tablece claramente que se mantenga abstinente a largo plazo, por lo que estos pacientes deberían tener un mayor seguimiento. Podemos observar en nuestro estudio que de aquellos que fracasaron inicialmente un 26,7% son actualmente exfumadores (figura 1), lo que confirma que cualquier persona que inicia un programa de deshabitua-ción tabáquica independientemente de su éxito o fracaso inicial volverá en los próximos años a intentarlo con idea de convertirse en un abstinente definitivo.

Sigue siendo uno de los grandes retos de la medicina el conseguir que el consumo de tabaco descienda por las graves y costosas consecuencias que origina, por lo que en el futuro deberían también ser estudiadas las causas de las recaídas para poner mayor énfasis en ellas no sólo dar por perdidos a los pacientes que recaen en el consumo de tabaco(4,6,9,10).

ORIGINAL EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA DE FUMADORES A LOS CINCO

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INTRODUCCIÓNMe parece enriquecedor compartir las experiencias de los MIR extranjeros en España, además de la situación sanitaria y académica de sus países, aquí os cuento la mía sobre un país africano, y creo que sería interesante que otros compañeros nos sigan contando.El sistema sanitario actual en Sudán difiere mucho con el español, en lo referente a la organización y distribución de los recursos.Desde 1990 se ha privatizado todo el sistema que había anteriormente, que se caracterizaba por una cobertura universal gratuita, sin ningún tipo de organización que identificase a los usuarios.Actualmente existen hospitales que pertenecen al mi-nisterio de sanidad en las grandes ciudades, pero el paciente paga todos los gastos de la atención (fármacos, pruebas diagnósticas, …), privando a la mayoría de los ciudadanos de asistencia sanitaria. La atención médica es bastante paternalista, sin per-mitir al usuario participar en la toma de decisiones. No existen planes de prevención, control de pacientes con enfermedades crónicas,…los que pueden permitírselo recurren directamente a las clínicas privadas, en la mayoría de los casos por verdadera necesidad, nadie acude al médico por un catarro ni siquiera por una leve malaria.Hace dos años han empezado la implantación de un sistema de seguridad social, que identifica a sus usua-rios que cotizan con una tarjeta y les ofrecen servicios sanitarios subvencionados en un 50%; pero todavía falta mucho por hacer teniendo en cuenta que los afiliados no llegan ni al 10 % de la población.

LA CARRERAActualmente existen varias universidades nuevas con facultad de medicina, en comparación con la situación anterior que viví hace diez años en la que solo había tres facultades de medicina en todo el país (25 millones de habitantes y un territorio cinco veces mayor que Espa-ña) que tenían una capacidad para sólo 280 alumnos y había 60.000 aspirantes cada año.Hablaré de la universidad de Jartum, donde cursé mis estudios de medicina, fue fundada a principios del siglo pasado por los ingleses, ya que Sudán fue colonia inglesa, el plan de estudios es británico en su totalidad y las asignaturas se imparten en inglés, los catedráti-

cos son sudaneses que fueron alumnos en la misma universidad habiendo cursado su formación superior en el Reino Unido. El plan de estudios consiste en un primer año común para la rama biológica en la facultad de ciencias.A partir del segundo año el alumno comienza las ciencias básicas de la salud.En el 4 º curso empieza patología, farmacología y las especialidades, profundizando bastante en enfermeda-des tropicales, con prácticas diarias en el hospital hasta el 6º curso, donde hay exámenes teórico-prácticos con pacientes hospitalizados, cuya superación es impres-cindible para aprobar.Al terminar la carrera es obligatorio realizar un interna-do de dos años (“housemanship”) con rotaciones por todas especialidades de tres a seis meses, después de este periodo se obtiene el título de médico general que habilita a ejercer o iniciar el camino de realizar una especialidad. La especialidad se consigue de dos formas: realizando un primer examen local (Sudán Me-dical Council) en la especialidad elegida y al superarlo empezar en el hospital como especialista en prácticas (“registrar”) por periodos que varían según la especia-lidad de cuatro a cinco años y posteriormente realizar un examen cuya superación es necesaria para obtener el título de especialista.La otra vía es realizar el examen del colegio de mé-dicos del Reino Unido y al superarlo ir allí a cursar la especialidad.

LA RESIDENCIAEn Sudán no existe la especialidad de familia como tal, sin embargo es parecida en contenido al periodo de internado obligatorio después de la carrera. El sistema y la sociedad de mi país fomentan la idea del superespecialista, todos al terminar la carrera tienen la idea de optar por una especialidad hospitalaria, ya que teniendo en cuenta que no existe un primer nivel de atención, un médico tendrá más salidas laborales si tiene este tipo de especialidad. Mi experiencia como MIR en España ha sido muy posi-tiva tanto en aspectos formativos como interpersonales; el idioma, a pesar de no ser hispano hablante antes de mi llegada a España, no ha sido un impedimento; he tenido excelentes compañeros de residencia con los que nos sigue uniendo una relación de amistad y

EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS

MIR EXTRANJEROS EN ESPAÑA (SUDáN)

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con los pacientes no he tenido problemas, salvo algún caso aislado a causa de prejuicios raciales.Los usuarios allí son mucho menos demandantes que en España, las reclamaciones son casi inexistentes y hay una sensación de gratitud por la atención recibida debido a que el acceso a una atención médica es un privilegio y la figura del médico goza de bastante reco-nocimiento social y respeto, todo estas percepciones

influidas por factores culturales. El último año de residencia en el centro de salud lo he aprovechado bastante, al contar con una tutora que siempre ha estado disponible incluso fuera del horario de la consulta resolviendo todo tipo de dudas, úni-camente se me hizo corto, porque en mi opinión, la formación de los MIR de familia en España es bastante buena, pero creo que habría que aumentar el periodo que pasa el residente en el centro de salud, ya que allí es donde desarrolla su futura actividad profesional y no en el hospital.

Mekki MirghaniMédico de familia

Fotografía: J.Magallón

EXPERIENCIAS DE LOS MIR EXTRANJEROS MIR EXTRANJEROS EN ESPAÑA (SUDÁN)

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¿QUÉ ES UN “PODCAST”?El término “podcasting” surge como el acrónimo de las palabras “pod” y “broadcast”. Fue sugerido por primera vez por Ben Hammersley en el periódico “The Guardian” el 12 de febrero de 2004 para describir la posibilidad de escuchar audio en reproductores por-tátiles. Así, el término “pod” sugiere “portable device”, es decir, reproductor portátil y “broadcast”, emisión de radio o televisión.Otra acepción de “podcast” es: “Portable On Demand Broadcast”, es decir emisión portátil bajo demanda. Un “podcast” se asemeja a una suscripción a un blog hablado en la que recibimos los programas a través de Internet. De esta forma podemos recibir archivos de sonido a través de Internet y reproducirlos a demanda ya sea en nuestro ordenador, dispositivo móvil o incluso grabarlos en otros soportes físicos como un CD o DVD.

BENEFICIOS DEL PODCAST1. El podcast permite difundir contenidos de audio de forma simple sobre la plataforma web .2. El podcast permite dirigirse a un público específico o bien delimitado: Gracias a la naturaleza de Internet es posible alcanzar de forma cercana a públicos reducidos o con intereses específicos.3. El podcast permite entregar contenido de forma regular y periódica. La lógica de emisión/suscripción en la que se basa el podcasting, facilita la generación y entrega de contenidos de forma periódica y regular.

FORMATOPara la elección del formato a utilizar se debe tener en cuenta el público al que se apunta y la naturaleza de los contenidosAlgunos formatos que se pueden utilizar son los si-guientes:• Libro auditivo: Este formato transforma la expe-

riencia de lectura en una auditiva.• Programa de entrevistas: El formato auditivo del

podcast lo convierte en una buena herramienta para la transmisión de entrevistas.

• Ponencias grabadas: Este formato es muy útil como material de archivo y de ayuda a la memoria, pues consiste en una grabación en tiempo real.

• Educación a distancia: Este formato de podcast debe ser apoyado por otras plataformas para lograr un proceso educativo integral. Requiere de un gran nivel de compromiso y dedicación.

• Instructivo: Este formato sirve para procesos edu-cativos de evolución sistemática.

• Apoyo a clases presenciales: Este es un formato de gran utilidad para la nivelación de contenidos entre los alumnos de un aula, pues permite re-calcar los contenidos tratados presencialmente a una velocidad adecuada y optimiza el tiempo de discusión.

• Podcast desarrollado por alumnos: Como herra-mienta educacional, el podcast también puede ser desarrollado por alumnos, generando una expe-riencia enriquecedora en cuanto al uso de nuevas tecnologías.

POODCAST Y SALUD.La actualidad médica ya se puede escuchar. La mayoría de las revistas médicas más prestigiosas, han incorpo-rado este sistema a su oferta a través de Internet. Las aplicaciones dentro de nuestro campo de trabajo las podemos encuadrar en varios aspectos:1. Actualización clínica: Deforma sencilla podemos

acceder a la escucha de las noticias científicas de actualidad y posteriormente acceder a la informa-ción más detallada de las mismas.

2. Archivo o almacenamiento de información: Pode-mos almacenar en poco espacio gran cantidad de información en formato de audio.

3. Formación continuada: Como complemento edu-cativo.

4. Información dirigida a pacientes o para difusión a

INTERNET

“PODCAST” EN SALUD.Ávila de Tomás J. F.*, Muñoz Gómez B.**, Espejo Romero M.**Médicos de Familia.

*EAP Huerta de los Frailes. ** EAP Castilla la Nueva. Área 9. SERMAS

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público general.

JAMA, Nature, British Medical Journal, New England Journal of Medicine, The Lancet o Annals of Internal Me-dicine son algunas de las publicaciones que se pueden consultar gracias a este servicio dirigido a profesionales, pacientes y ciudadanos en general.La Fundació Biblioteca Joseph Laporte (http://www.fbjoseplaporte.org) ofrece de manera gratuita a través de Internet un podcast conocido como e-PodMed (feed://feeds.feedburner.com/epodmed) que ofrece semanal-mente un resumen en castellano de las noticias médicas más relevantes. Este boletín hablado es completamente gratuito y permite al usuario aproximarse al conocimien-to médico desde una perspectiva informal, próxima e instantánea, destacándose la portabilidad de los conte-nidos, o lo que es lo mismo, el acceso a la información de actualidad en cualquier momento y lugar. Los archivos de audio digital tienen una extensión entre 1,5 y 4 Mb y se pueden escuchar a través del navega-dor (se precisa una plugin de reproducción de audio on line en el navegador), descargarlo y reproducirlo en un programa reproductor de audio digital o suscribirse de forma automática para que un gestor de audio se descargue de forma automática los nuevos archivos según se vayan publicando.La versatilidad actual de la reproducción de audio y la compatibilidad de la mayoría de los estándares hacen posible que no tengamos que permanecer al lado del ordenador para reproducirlos, sino que numerosos dispositivos portátiles como reproductores de mp3 o teléfonos móviles puedan servir como elementos re-productores de dichos archivos.Esto hace posible que podamos estar actualizados so-bre los titulares de las noticias sanitarias de una forma rápida, cómoda y en cualquier lugar.Los archivos de audio digital o podcast pretenden com-pletar la información y los recursos electrónicos que ya ofrecen sitios como la Biblioteca Digital de la Fundaciò Joseph Laporte o la Universidad de los Pacientes y están disponibles en las webs de ambas instituciones (www.fbjoseplaporte.org y www.universidadpacientes.org). Esta última también prevé ofrecer, cada 15 días, archivos de vídeo digital (videocast) con las noticias científicas más destacadas del momento.Si esta iniciativa tiene éxito, podrá ampliarse y diversi-ficarse por especialidades científicas.Otro podcast en castellano que puede resultar de interés es el mantenido por Manuel Rodríguez desde Caracas (Venezuela) y accesible en http://ikebike.podomatic.com/. En el momento de la redacción de este artículo tiene 5 emisiones de podcast sobre temas de actua-lidad en otorrinolaringología. Una cuestión interesante es que el podcast está asociado a un blog (http://blog.cyberpediatria.com/) donde de forma escrita podemos

acceder a los resúmenes de los artículos comentados en el audio.Esta interrelación entre una plataforma escrita, abierta y participativa como es un blog y el poscast correspondiente es una estupenda iniciativa.Un tercer podcast en castellano en la Red proviene de Perú y es mantenido por el consultorio médico virtual Dr. Suárez. Es accesible a través de http://www.drsuarez.net/episodios.html pudiéndonos descargar los archivos en mp3 o suscribirnos a través de nuestro gestor de podcasting en http://www.drsuarez.net/Pod-casting/peru.xml.

En esta misma línea destacamos en inglés el podcast de journaljunkie en http://www.journaljunkie.com/. Una iniciativa mantenida por Caig Dalton ,Walter Kaan, Jane Gray y Mary Jane Dalton. Desde esta página podemos descargar y suscribirnos de forma gratuita a audiocast que nos muestran los sumarios de las revistas “Annals of Internal Medicine”, “Archives of Internal Medicine”, “BMJ”, “Circulation”, “JAMA” y “NEJM”

Esta nueva forma de transmisión de información está siendo utilizada también por las revistas científicas que nos presentan resúmenes hablados del sumario de sus correspondientes números de forma simultanea a su publicación.

Los más importantes son:

Grandes hospitales, sobre todo estadounidenses, se están apuntando a este nuevo estilo de difusión de in-formación. El más desarrollado es el podcast de Hospital Johns Hopkins en Baltimore al que podemos acceder a través de feed://feeds.feedburner.com/jhmpodcast.

Existen nuevas experiencias en la Red para que todo este mundo que se abre a través del podcasting en salud no sea exclusivo de los sanitarios. Esta nueva herramienta nos permite ofrecer de forma amena, sencilla y muy práctica información para pacientes. Así tenemos una nueva forma de ofrecer educación sanitaria. No hemos encontrado podcast de educación o información sani-taria para pacientes en castellano pero existen algunas experiencias muy interesantes en inglés.Asociado al blog Pediascribe (http://www.pediascribe.

Revista URL

JAMAhttp://jama.ama-assn.org/misc/au-diocommentary.dtl

NEJMhttp://content.nejm.org/misc/pod-cast.shtml

The Lancetfeed://podcast.thelancet.com/lan-cet.xml

INTERNET “PODCAST” EN SALUD


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com/) mantenido por un pediatra de Ohio , se encuentra Pediacast (http://www.pediascribe.com/podcast/) donde podemos descargar de forma inmediata y suscribirnos a podcast relativos a situaciones o patologías frecuentes de los niños dirigido a sus padres. Se trata de un con-tenido educativo de calidad ofrecido de forma amena tanto con un cuidado estilo gráfico en la web como con bases instrumentales en los archivos de audio.

Otro gran proyecto de comunicación en salud es el de Radio Vilardevoz que funciona desde 1997 en el Centro Diurno del Hospital Psiquiátrico Vilardebó, en la ciu-dad de Montevideo – Uruguay. Actualmente es llevado adelante con la participación de pacientes internos y ambulatorios del Hospital y un equipo formado por estudiantes, docentes de las Facultades de Psicología y Ciencias de la Comunicación de la Universidad de la República. Podemos acceder al mismo a través de feed://interradios.wordpress.com/feed/ .

Uno de sus objetivos es habilitar la circulación de un discurso históricamente silenciado, rechazado, ence-rrado y particularmente hablado por otros, entendido que se juega en ello el derecho inalienable a la comu-nicación. Aunque el objetivo es altamente creativo e interesante hemos de reseñar que en el momento de la elaboración de este artículo no se pudo descardar el único archivo existente de esta experiencia uruguaya.

ENLACES RECOMENDADOS:

1. Educasting. Accesible en http://www.educasting.info/2. Definición de podcasting en Wikipedia. Accesible en http://es.wikipedia.org/wiki/Podcasting

3. La actualidad Médica al oído. El Mundo salud. 30/10/06. Accesible en http://www.elmundo.es/elmun-dosalud/2006/10/30/biociencia/1162224622.html

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VOLUNTARIOS El voluntariado es un importante recurso humano que, actuando a través de diversas organizaciones, trabaja en la resolución de numerosos problemas de índole social y sanitaria que se plantean en nuestra Comunidad.

Los efectos positivos del voluntariado se dan en tres vertientes: un efecto directo del trabajo y las actividades de los voluntarios, un efecto gratificante y enriquecedor para la propia persona voluntaria que realiza este trabajo y en tercer lugar, un efecto de concienciación del resto de la sociedad. Hemos querido dedicar este artículo al trabajo y organización de los voluntarios en nuestra comunidad, no tanto por la influencia que pueda tener en el trabajo diario de atención primaria de salud, sino por la importancia que tiene su labor social.

Como hemos indicado anteriormente, los voluntarios llevan a cabo su labor en el seno de distintas organiza-ciones. Estas organizaciones pueden tener un objetivo de actuación sobre la salud muy directo, aunque sin olvidar la faceta social, como por ejemplo las distintas asociaciones de enfermos. En cambio, otras ONGs tie-nen una orientación más dedicada a la problemática social, mas no por ello dejan de tener una actuación que puede ser beneficiosa desde el punto de vista sa-nitario, como por ejemplo las asociaciones que intentan mejorar la calidad de vida de sectores de la población más desfavorecidos, como son aquellas que trabajan con inmigrantes, mujeres, infancia, etc.

Existe una serie de organizaciones, habitualmente de gran importancia, que gestionan la captación, forma-ción y trabajo de sus propios voluntarios, como por ejemplo Cáritas, agrupaciones de protección civil, Cruz Roja, etc. Por otro lado, hay organismos, tanto públicos como organizaciones no gubernamentales, cuyo objetivo fundamental es la gestión del propio voluntariado. De estos últimos organismos nos referiremos en el presente artículo.

La información necesaria para la realización de este artículo se ha obtenido a través de las diferentes páginas de Internet de las organizaciones mencionadas.

ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES DE VOLUNTARIADO

Estas organizaciones tienen como objetivos la promoción y potenciación del voluntariado, la información y con-cienciación de la ciudadanía y la formación adecuada de las personas voluntarias. Las asociaciones de voluntariado pretenden servir de marco para la defensa de los intereses y de la indepen-dencia de las entidades de Voluntariado y de los propios voluntarios. Cada una de las entidades que forman parte de estas asociaciones lo hacen de una forma federada, manteniendo siempre los propios objetivos e independencia de las mismas.Otro de los fines de las asociaciones de voluntariado con-siste en propiciar espacios de coordinación e intercambio entre las diferentes organizaciones integrantes.

Asimismo, estas federaciones participarían en la elabo-ración de políticas y programas de Voluntariado. El 25 de Febrero de 1992 se creó la Federación de Entidades de Voluntariado de la Comunidad de Madrid (FEVOCAM). En la actualidad son 47 las entidades que forman parte de la FEVOCAM. Estas organizaciones constituyen un potencial de esfuerzos voluntarios muy notables que redundan en un servicio humanitario del que se benefician miles de personas en nuestra Co-munidad.La Plataforma del Voluntariado de España (PVE) nace en 1986 como Plataforma para la Promoción del Volun-tariado en España (PPVE), respondiendo a la necesidad de impulsar, promocionar y proponer el voluntariado organizado, con el objetivo de consolidarlo y repre-sentarlo ante los demás agentes tanto públicos como privados, enmarcándolo en un modo concreto de ejercer el derecho a la participación de la ciudadanía.

VOLUNTARIADO EN REDEn los últimos años, se han creado una serie de portales de Internet dedicados al voluntariado. A través de estos portales se mantiene una coordinación entre los distin-tos grupos de voluntarios. Se facilita información sobre diversos proyectos de actuación de ONGs, actividades formativas, recursos, etc; colaboran en la formación de los voluntarios mediante cursos online; agilizan los procesos de búsqueda y selección de voluntarios; per-miten el trabajo on-line de los voluntarios; organizan foros a través de Internet y listas de distribución; se incluyen guías de orientación al voluntario, etc. Entre este tipo de organizaciones citaremos: www.hacesfalta.org, www.canalsolidario.org, www.solucionesong.org, www.voluntariadocorporativo.org

RECURSOS SOCIOSANITARIOS


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CASA DEL VOLUNTARIADOLa Consejería de Familia y Asuntos Sociales, a través de la Dirección General de Voluntariado y Promoción Social, abre las puertas de la Casa del Voluntariado. La Casa del Voluntariado ofrece a las entidades y organi-zaciones de voluntariado de la Comunidad de Madrid que estén registradas en dicha Dirección General una serie de servicios, medios e infraestructuras que facili-tarán el desarrollo de sus actividades cotidianas. Este nuevo recurso de la Comunidad de Madrid tiene como fin promover el voluntariado y la participación entre la ciudadanía madrileña. Cuenta con sala de conferencias, sala de trabajo, sala de informática, biblioteca, videoteca. Ofrece un servicio de información y asesoramiento a las organizaciones de voluntariado. Tiene además un programa de actividades propias “Los Encuentros en la Casa”: conferencias, debates, talleres, etc.

ESCUELA DE VOLUNTARIADOLas Escuelas de Voluntariado son centros que tienen como fin la formación de los ciudadanos y entidades sociales que quieran participar a través del voluntariado en una sociedad solidaria. Encontramos dos: La Escuela de Voluntariado de la Comunidad de Madrid y La Escuela Municipal de Voluntariado de Madrid.

PLAN REGIONAL DE VOLUNTARIADOSegún consta en el preámbulo y justificación del propio plan: “EL Gobierno regional, a través de la Consejería de Familia y Asuntos Sociales, ha elaborado el primer en la Comunidad de Madrid, denominado en su ver-sión definitiva Claves para una Nueva Ciudadanía. Los objetivos de este documento son: apoyar a las asocia-ciones de voluntariado de la Comunidad ofreciéndoles instrumentos y dispositivos que les ayuden a mejorar los procesos de calidad de su actuación y la formación y la organización de sus voluntariados; mejorar el proceso de coordinación entre los distintos sectores implicados en el mundo del voluntariado; y fomentar el papel del voluntariado como una de las herramientas para lograr una ciudadanía solidaria y participativa. Los diferentes programas de este plan se desarrollarán entre los años 2006 al 2010.

Para la elaboración de este Plan Regional de Volun-tariado, se realizó un trabajo de aproximación a los diferentes ámbitos del voluntariado de la Comunidad de Madrid. Como consecuencia, este Plan, coordinado

desde la Dirección General de Voluntariado y Promoción Social, se ha configurado respondiendo a las nece-sidades planteadas por el voluntariado madrileño en siete áreas: Voluntariado y Administraciones Públicas; Sostenibilidad del Voluntariado; Voluntariado en Red; Voluntariado y Educación; Voluntariado y Cultura de la Solidaridad; Voluntariado y Empresa; Voluntariado y Nuevos Escenarios de Intervención. Como correspon-de, cada una de estas áreas conlleva el desarrollo de diferentes programas, medidas y objetivos operativos, que figuran en el documento, así como el calendario y la estimación económica pertinentes”.

DIRECCIONES DE INTERESCasa del voluntariado en la Dirección General de Vo-luntariado y Promoción Social. Consejería de Familia y Asuntos Sociales. Comunidad de Madrid C/ Espartinas nº 10. 2 Tel.: 900 444 555 –Escuela Municipal de Voluntariado de Madrid: C/ Segovia 2, bajo Tel.: 91.758.18.60

Escuela de Voluntariado de la Comunidad de Madrid: C/ Jardines 4,Tel.: 91.521.05.55

Plataforma del Voluntariado de España: C/ Fuentes, 10,1ºIzda. Tlf: 902120512. Dirección de Internet:. www.plataformavoluntariado.org.

Federación de Entidades de Voluntariado de la Comu-nidad de Madrid: C/ Hileras 4, 3º Oficina 9, Teléfono 915410436. . Dirección de Internet: www.fevocam.org

Solidarios: ONG relacionada con la Universidad Com-plutense: C/ Donoso Cortés, 65, Teléfono 902123125. Dirección de Internet: www.solidarios.org.

Oficina de Acción Solidaria y Cooperación: Vinculada con la Universidad Autónoma de Madrid: Edificio Rectorado. Planta 3ª. Universidad Autónoma de Madrid Ctra. Col-menar Viejo, Km 15. Teléfono: 91 497 76 02. Dirección de Internet: www.uam.es/otros/uamsolidaria.

Lidia Bonillo Díaz, trabajadora social y enfermeraJuan José de Dios Sanz, médicoÁrea 6 de Atención Primaria, Madrid

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Hoy, he abierto los ojos (después de haber escuchado la radio y ver la televisión) Y he sentido “chismar” las sirenas del viento al medio día (dicen que hay casi doscientas almas consultando su nombre en la lista, dicen también que otras muchas esperan pacien-tes su turno mientras miran de reojo por ojo de la cerradura de la muerte, dicen...Dicen que hubo, que hay, miles de brazos agitados y rebozándose en sacudidas por los humos de la desesperanza, buscando a tientas sus ojos perdi-dos entre amasijos de hierro y plástico;dicen...dicen que se ha visto un desfile de abejas aho-gadas en las mieles de un río de carnes, palmas blancas y silencios. Y dicen...Dicen que algunos recalientan sus lágrimas frías y maquillan sus caras mientras manchan de babas sus corbatas negras)

Y yo, aquí estoy una noche más, abrazado a mi perro amarillosin atreverme a buscar también mi nombre en la lista. Me acuesto con la luz encendida, y veo sin quererlo más imágenes y más velas alentadas por la tristeza de tantos poemas escritos al aire sobre pancartas hechas en los pétalos de flores enlutadas. Me vuelvo a quedar rígido, inmóvil, pegado en la naday casi sin aire y sin pulso.

Respiro fuerte y pienso en vosotrosen este minuto,mi minuto de silencio.

A las víctimas del 11 de marzoJavier Bris PertíñezMédico Familia

RELATOS

MI PERRO AMARILLO

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AGENDA

ACTIVIDADES - 2º TRIMESTRE

Puedes hacer ya la preinscripción a los cursos que te interesen enviando tus datos por e-mail o fax. Iremos enviando por correo electrónico el programa ampliado de cada actividad.• Más información en la web www.somamfyc.com

JUNIO 2007• CURSO DE ESTADÍSTICA APLICADA. Sede UAM.

Fecha: Días 4, 5, 11 y 12 de junio. Edición de mañana (9-14 h.)• I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE CABECERA. Sede ICOMEM.Fecha: 6 de junio

• I JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE CABECERA. Sede ICOMEM.Fecha: 6 de junio

• CURSO INCAPACIDAD TEMPORAL. Sede SoMaMFYC. Fecha: 19 de junio. Edición de mañana (9-14 h). 30 de octubre. Edición de tarde (16-21 h.).

FE DE ERRATAS:

En el artículo de la sección de Revisión Terapéutica de la revista nº 8 volumen 3 sobre la vacuna para el herpes zoster, en la tabla 2 hay varios errores achacables a los autores. Adjuntamos la tabla corregida a petición de los autores.

TABLA 2: Vacuna herpes zoster adultos. Resultados versus placebo

GRUPO VACUNA GRUPO PLACEBO INTERPRETACION

T. Muestra 19.270 19.276 N= 38.546

Edad media 69 años 69 años (60-80) años

Tiempo seguimiento 3,12 años 3,12 años (1-4,9) años.

Incidencia HZ 11/1000 perso-año 5,4/1000 perso-año Eficacia 51% (41-57)

Incidencia NPH 80 casos 27 casos Eficacia 66% (47-79)

Efectos secundariosLocales:+++ Generales: cefalea

Locales:+ Generales: no

Más frecuentes aunque leves grupo vacuna

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El comité Editorial seleccionará para su publicación en la diferentes secciones, los trabajos que relacionados con la Medicina de Familia y con la Atención Primaria de Salud, presenten interés, ya sea por sus aspectos clínicos epidemiológicos, metodológicos, preventivos, experimentales, legales o deontológicos.

La revista consta de las siguientes secciones:

SECCIÓN INFORMATIVA: Trata temas de actualidad na-cional y/o de la Comunidad de Madrid. Noticias de interés, información sobre actividades asistenciales, docentes y de investigación, que se desarrollen en nuestros Centros de Salud, o que impliquen a nuestra profesión, a las instituciones sanitarias y/o a la Socie-dad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria. También incluye entrevistas con personas relevantes de la Atención Primaria.

CASOS CLINICOS: presenta la descripción de una o varias experiencias clínicas cuya difusión sea de interés en la práctica de los médicos de familia.

NOVEDADES CLÍNICAS Y/O TERAPÉUTICA: incluye revisio-nes actualizadas sobre nuevas líneas de investigación, nuevos criterios diagnósticos o tratamientos de reciente aparición. Puede incluirse en esta sección, revisiones comentadas de Conferencias o Reuniones de Consenso promovidas por Sociedades Científicas, Organismos Oficiales Nacionales y/o Internacionales de interés para la actualización de conocimientos.

REVISIONES MONOGRÁFICAS: desarrolla actualizaciones de patologías o de aspectos concretos de las mismas. También puede versar sobre materias no clínicas, de importancia en el desarrollo profesional del médico de familia: Educación para la Salud, Legislación, Progra-mación, Medicina Comunitaria, Bioética entre otras.

ORIGINAL: Extensión máximo de 8 páginas, puede incluir hasta tres tablas y tres figuras. Referencias bibliográ-ficas entre 20 y 50 y el número de autores no mayor de seis.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: Comprende una relación de trabajos publicados recientemente, de interés para nuestro trabajo y formación, describiendo la calidad metodológica de los mismos y las aportaciones que presentan. Incluye comentarios de varios artículos, seleccionados de los números correspondientes a los

doce meses previos, de una de las revistas de interés y prestigio profesional.

CARTAS AL DIRECTOR: Incluye comentarios breves, pun-tualizaciones o críticas a trabajos publicados en esta u otras secciones de la revista, así como opiniones o experiencias propias que tengan relación con estos. Puede incluir trabajos desarrollados en un texto bre-ve. Así mismo tiene cabida opiniones o descripciones de situaciones, relacionadas con nuestro desarrollo profesional.

NORMAS DE PRESENTACION DE TRABAJOS:Los trabajos deben ser mecanografiados a doble espacio, en hojas DIN A4, con márgenes derecho e izquierdo de la menos 25 mm., la numeración de las hojas de forma correlativa, se colocará en el ángulo superior derecho. Los trabajos se enviarán en disco informático de 3 _, especificando en este el nombre del archivo y el programa del procesador de texto empleado, siendo preferible la utilización de Word Perfect o Words; ade-más se acompañará de tres copias en papel, de las características expresadas.

1. En una primera página se indicará en el siguiente orden: Título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro de trabajo de los mismos, y dirección completa del primer autor o persona de contacto (autor), incluyendo número de teléfono, fax, así como otras especificaciones que los autores consideren de interés para facilitar la correspondencia.

2. En el texto se recomienda el empleo en la redacción de la forma impersonal. La extensión y estructura será de la siguiente forma:

Sección Informativa: los trabajos no deben ex-ceder las seis paginas . Máximo de seis autores. La estructura y los epígrafes deben de facilitar la compresión del texto.

Casos Clínicos: extensión máxima de cinco pá-ginas. Puede incluir un máximo de dos tablas y dos figuras, y no superar las dieciséis referencias bibliográficas. Constara de una breve introducción, la exposición de la observación clínica o de la serie

NORMAS DE PUBLICACIÓN DE LA REVISTA MÉDICOS DE FAMILIA


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de casos, y de una discusión. No debe tener más de seis autores.

Novedades Clínicas y/o terapéuticas: Tendrá una extensión máxima de ocho páginas. Puede incluir dos tablas y dos figuras, valorándose la inclusión de algoritmos. La estructuración del trabajo debe facilitar su comprensión. Las referencias bibliográ-ficas serán entre diez y veinticinco. No habrá mas de seis autores.

Revisiones monográficas: Extensión entre ocho y trece páginas. Puede incluir hasta tres tablas y tres figuras. Las referencias bibliográficas deberán ser entre veinte y cincuenta, y el número de autores no mayor de seis.

Bibliografía recomendada: incluirá una relación de artículos (entre tres y cinco) seleccionados por los autores tras la revisión de los números publicados en los últimos tres - doce meses de una prestigiosa revista (American Family Physician, Britis Medical Journal, Medicina clínica, Lancet, etc.). Constará de un comentario breve por artículo, entre cuatro y ocho líneas, que incluya la siguiente información: características del trabajo (caso clínico, estudio descriptivo, etc.), cual es el motivo de la selección, la calidad del artículo y que es lo que aporta de interés. Deberá indicarse con claridad la referencia de los diferentes trabajos, para facilitar el acceso al lector interesado. No excederá las tres páginas totales y el número de autores será de tres como máximo.

Cartas al director: Una extensión máxima de dos páginas, con menos de ocho referencias. Un máxi-mo de cuatro autores.

3. La Bibliografía se adjuntará en una hoja aparte, y se numerarán las citas según el orden de aparición en el texto, señalándose en el transcurso de la redacción con el número correspondiente entre paréntesis. El nombre de las revistas citadas debe abreviarse de acuerdo con el estilo del Index Medicus. Las citas se realizarán según las Normas de Vancouver. Citaremos a continuación algunos ejemplos:

• Artículo estándar de revista: se relacionarán todos los autores, cuando sean más de seis, se pondrán los seis primeros y la expresión “et al”. Ejemplo: Parkin DM, Claytion D, Black RJ, Masuyer E, Fried HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chemobyl:5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 1.006-12.

• Trabajo corporativo: Research Group of the East of

Ireland. General Practitioners perceptión of hyperten-sión. J.R. Coll Gen Pract. 1982, 32: 440-441

• Capítulo de un libro: Weytingh MD, Boussyt PM, Van Crevel H. Reversible Dementia. En: López Pousa S, Vilalta J, Linas J. Manual de demencias. Barcelona: Prous Sciencie; 1996. P.45-55

• Libro con autor personal: Colson JH, Armour WJ, Sports injuries and their treatment 2ª ed. Londres: S. Paul, 1986.

• Directores o compilaciones como autores de un libro: Diener HC, Wilkinson M, editores. Drug-induced hea-dache. Nueva York: Springer-Verlag, 1988.

4. Tablas y figuras se enviarán aparte del texto, en hojas separadas. Las tablas deben llevar el título de la misma en la parte superior y las notas aclaratorias a pie de página. Las figuras incluirán: gráficas que se realizarán en el ordenador o de forma manual en tinta china, y que deben explicarse por si misamas sin recurrir al texto; y/o fotografías de un tamaño de 9x12 mm., ó múltiplo de este, con calidad y preferiblemente a blanco y negro.

5. Se acusará recibo de todos los trabajos recibidos.

6. Posteriormente se notificará la recepción o no del trabajo, así como información de las posibles correc-ciones necesarias.

7. El primer autor recibirá un número de revistas o separatas igual al número de autores que firmen el manuscristo.

8. Los trabajos se enviarán a la atención del Comité Editorial de la Revista Médicos de Familia, en la calle Fuencarral 18, 1º B, 28004 Madrid. También se pueden enviar por mail: [email protected]

NORMAS DE PUBLICACIÓN

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