LumbalgiaJess NavasCAP Fuensanta-Barrio de La Luz 15 de Marzo 2014csfuensanta.es

Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistasNo tengo ni idea de qu tiene esta paciente. que la vean los Reumas y si es algo de Trauma que me la remitan...Se descarta espondilitis anquilosante. Juicio clnico: lumbalgia mecnica, Tratamiento : ParacetamolControl por MAP.Valoracin por psiquiatra.Prdida de peso.

Pensamientos y recomendaciones de de algunos especialistasOtra pesada que ya han visto en Trauma y en Reuma..que coazo: Que le den cuatro masajitosOtro listo que no quiere trabajarOtra maruja de la fbrica que quiere la incapacidad permanente (una paguica)Qu hace una citica de 6 meses de evolucin en urgencias a estas horas un diclofenco y a su casa que la vea su mdico de cabecera.

Qu es la lumbalgia? Un coazo?Un rollo?Una lata?Un problema difcil de manejar?

UN GRAN RETO!

De comienzo: Unas reflexionesQu tipo de dolor es?Del aparato locomotor VisceralPatrn del dolor: mecnico, inflamatorio, espondiltico, fibromilgico. Existe fiebre o sndrome constitucional?Afecta estructuras nerviosas?Debo remitirlo a urgencias?

EpidemiologaEl estudio EPISER, realizado en la poblacin espaola, mostr que la prevalencia de lumbalgia aguda es del 14,70% (17,80% en mujeres y 11,30% en hombres), y la de la lumbalgia crnica, del 7,70%.Algunos estudios muestran que el gasto econmico que supone la lumbalgia se aproxima, en los pases desarrollados, al 1-1,50% del PIB, fundamentado en visitas, pruebas complementarias, tratamientos, bajas laborales e invalideces.

Porcentaje de procesos causantes de IT en Espaa (2010) agrupados por patologas similares.

80%15 %5 %Etiologa

Estructuras capaces de producir LumbalgiaEstructura sea: VrtebrasArticulaciones: Disco intervertebral.Inter-apofisarias posteriores.Sacro-iliacasLigamentos.Msculos y fascias.Races nerviosas.

Musculatura 10%Disco intervertebral: 25%Articulaciones facetarias: 15-45 %Articulacin Sacro iliaca 10-30%Origen del dolor lumbar denominado inespecfico

Exploracin del paciente con Lumbalgia

InspeccinGrado de afectacin.Grado de discapacidad.Marcha y movilidadAsimetras en la espalda.DeformidadesPosturas antilgicasAtrofias musculares.Fasciculaciones.Psoriasis cutnea o ungueal o cuero cabelludoUveitisHerpes zoster

PalpacinPuntos gatillo en msculos.Punto de mximo dolor:FacetariosApfisis espinosaArticulacin SacroilacaCostales

MovilidadManiobra de SchberDedo-sueloPrueba de la cuerda del arco de Forestier

MANIOBRA DE SCHBER:

Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4)Hacer una nueva marca 10 cm por arriba.Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla.Debe observarse un incremento de 5 cm.10 cm 5 cm

MANIOBRAS VERTEBRALESManiobra de Mayer. Elevar los brazos hasta la horizontal, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales. Es positiva si produce dolorCompresin de hombros o cabeza. Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es positiva si produce dolor

Maniobras de Lewin I y II. Decbito supino y brazos cruzados sobre trax, con tobillos sujetos. El paciente debe flexionar el raquis para sentarse: Si es doloroso es positivo (Lewin I).Posteriormente debe volver a decbito: Si es doloroso es positivo (Lewin II). MANIOBRAS VERTEBRALESLewin ILewin II

Maniobra de Ericksen IPaciente en decbito supino. Se debe comprimir ambas espinas iliacas antero- superiores (sobre la pelvis bilateralmente a al vez). Maniobra de Ericksen II .Se debe intentar separar las palas iliacas.Maniobras Sacro-iliacas

Maniobra de Fabere.Diferencia patologa lumbar de sacro iliaca. Con el enfermo en decbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. Aparece dolor en articulacin sacro iliaca si hay alteracin en ella.Si el dolor se percibe en el tringulo de Scarpa es por lesin en la cadera.No debe doler la regin lumbar.Maniobras Sacro-iliacas

Exploracin neurolgicaFuerza. Sensibilidad, ROT.Reflejos superficiales.UmbilicalcremastricoAtrofias musculares.Fasciculaciones.

Las maniobras con elevacin de la pierna extendida se recomiendan en la exploracin de Lumbo-ciaticas en adultos jvenes. En mayores pueden ser normales. (Evidencia B)

Signo de LasegueCon el paciente en decbito supino, el examinador levanta la pierna del paciente mantenindola extendida.Una variacin es levantar la pierna mientras el paciente se encuentra sentado.Sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test.Test positivo: Aparece dolor citico cuando la pierna estirada est en un ngulo entre 30 y 70 grados. Los falso positivos aumentan con la edad, Sensibilidad91% Especificidad26%Si levantar la pierna opuesta produce dolor: Sensibilidad 29% Especificidad 88%

Maniobra de Milgram.El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas durante mas de 30 segundos. Si el paciente lo tolera se puede descartar la hernia discal.Maniobra de Lasegue posterior. Con el paciente en decbito prono, se provoca una hiperextensin, con flexin tambin de rodilla.Es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo (radiculopatia L4 o L3)Exploracin neurolgica

Exploracin neurolgicaManiobra de KerningManiobra de BragardManiobra de Neri reforzadaManiobra Valsalva

Exploracin neurolgicaFlexin plantar del pie:La perdida de fuerza indica afectacin de S1. Equivalente a caminar de puntillas.Flexin dorsal del 1 dedo y del pie: La perdida de fuerza indica afeccin de L5.Equivalente a caminar de talones.

Lumbalgia: EvolucinLa Lumbalgia inespecfica es un proceso benigno que se resuelve, en la gran mayora de los casos, en un plazo de 4 a 6 semanas. Elevada tendencia a la recurrencia.

En un 10% de los casos la lumbalgia se cronifica. Los factores que favorecenla cronificacin son:los trastornos de la esfera anmica (ansiedad, depresin).la insatisfaccin laboral.

Lumbalgia: ClasificacinClasificacin evolutiva:Aguda: duracin inferior a 6 semanas.Subaguda: de 6 semanas a 3 meses.Crnica: ms de 3 meses.Clasificacin en funcin de la irradiacin:Dolor irradiado o ciatalgia: sigue una distribucin metamrica y sobrepasa la rodilla, llegando en la mayora de los casos al pie.Dolor referido: no sigue una distribucin metamrica (suele ser un dolor referido a las nalgas o a la cara posterior del muslo).Dolor no irradiado ni referido.Clasificacin segn la causa:Dolor inespecfico.Dolor especfico a un proceso.

Seales de alerta de Lumbalgia potencialmente graveTraumatismos graves o leves en paciente con probable osteopenia.Antecedentes de neoplasias, VIH o inmunodepresin.Sndrome constitucional asociado.Tratamiento prolongado con corticoides.Adiccin a drogas por va parenteral.Dolor de caractersticas inflamatorias.Edad > 55 aos < 20.Antecedente reciente de instrumentacin de la va urinaria.Paresia significativa (ms de 4/5) de extremidad inferior a.Sospecha de sndrome de cola de caballo (paresia bilateral, anestesia en silla de montar, incontinencia de esfnteres)a

a Seales de alerta para derivacin quirrgica urgente

Exploracin neurolgica de Extremidades Inferiores.NivelDolorHipoalgesiaDebilidadAtrofia ROTL4Cadera, muslo antero-lateral y pierna anterior Rodilla y regin medial de la piernaCuadricepsTibial anterior y glteos.CuadricepsRotulianoL5Articulacin sacro-iliaca, cadera, muslo lateral y dorso del pieDorso de pie, tres primeros dedosDificultad marcha de TalonesInespecficaNo afectacinS1Articulacin sacro-iliaca, cadera, muslo postero-lateral y pierna hasta talnPierna posterior, taln pie y dedos, lateralDificultad para la marcha de puntillasGlteo mayorSleo y gemelos ausencia de Aquleo

Tibial anterior: Supinacin pieRotulianoL4

Extensor de los dedosL5Ninguno

S1AquileoMsculos Peroneos

Exploraciones complementariasRadiologa simpleAnalticaEcografaGammagrafaTACRMNPuncin lumbarCultivosSerologas y MantouxBiopsias

Exploraciones complementariasRadiologa simple

La evolucin natural de la lumbalgia es hacia la resolucin espontnea en unas 4-6 semanas. Por ello, en la mayora de los pacientes (aquellos sin signos de alerta) no estar indicado ningn estudio radiolgico(grado de recomendacin A), La anamnesis y la exploracin fsica bastar para orientar y tratar una lumbalgia.La mayor utilidad de la radiografa simple de columna lumbar, en proyeccin lateral, es la sospecha de fractura vertebral(grado de recomendacin B).

No hay que olvidar que el grado de irradiacin de una radiologa simple de columna lumbar es de, aproximadamente, la de unas 50 radiografas de trax. Adems, ser fcil encontrar alteraciones radiolgicas sin valor diagnstico (signos degenerativos, escoliosis, cifosis, hiperlordosis, anomalas de transicin lumbosacra, espondilolistesis, etc).

Aplastamiento L3Espondilolistesis L5-S1

Estudio de imagen con RX: espondiloartrosis con importante afectacin facetaria lumbar, con hipertrofia de las mismas.

Mega apfisis Transversa Izquierda

Exploraciones complementariasResonancia magntica

Es la prueba de eleccin ante la sospecha de una hernia discal(grado de recomendacin B). Tambin est indicada ante la sospecha de neoplasia, infeccin o sndrome de cola de caballo.No se deber solicitar en el perodo inicial (menos de 6 semanas), excepto cuando existan criterios de valoracin quirrgica urgente o ante la sospecha de enfermedad sistmica. Un elevado porcentaje de individuos sin clnica de lumbalgia o citica presentan alteraciones discales en la resonancia magntica (20-35% de hernia y 50-80% de protrusin). As pues,slotendrn valor aquellas imgenes patolgicas que concuerden con la clnica del paciente.

Paciente de 54aosque de forma sbita y sin relacin con esfuerzo previo sufre dolor lumbar irradiado por ambos miembros inferiores y posteriormente prdida de fuerza que le impide caminar sin ayudas. RMN: Estenosis del canal y foraminal. Protrusin herniaria epidural, en nivel L3-L4 paracentral derecha.

PROTOCOLO DE DERIVACIN A FISIOTERAPIA DESDE ATENCIN PRIMARIA

LUMBALGIA MECANICA SUBAGUDAPodemos definir la "Lumbalgia mecnica subaguda de origen inespecfico" como el dolor ubicado entre la ltima costilla y la zona gltea, el cual puede irradiarse a nalgas y/o muslosy que no representa dficit motor ni neurolgico, del cual no se encuentra una causa aparente y que se mantiene entre 4 a 12 semanas y que mejora con el reposo.

CRITERIOS DE INCLUSIONPacientes con diagnstico de Lumbalgia mecnica subaguda de origen inespecfico con edad comprendida entre 18 y 65 aos.Pacientes tratados inicialmente segn indicaciones de prescripcin farmacolgica.Tendrn carcter preferente aquellos pacientes en situacin de IT.

CRITERIOS DE EXCLUSIN DE DERIVACIN Pacientes que tengan 3 o ms recidivas al ao. Pacientes con sntomas o signos de alarmas. Pacientes con sospecha de neoplasia. Pacientes con antecedente traumtico o ciruga de Columna. Pacientes con afectacin motora y/o neurolgica. Pacientes con Deterioro Cognitivo. Pacientes con alguna limitacin que le impida realizar el tratamiento.

REQUISITOS MNIMOS QUE DEBE APORTAR LA INTERCONSULTA PARA LA DERIVACION:

Diagnstico Mdico: 724.2Historia Clnica.Resultados de la Exploracin Fsica.Cuestionario de Oswestry para valorar la incapacidad funcional lumbar.Escala Visual Analgica (EVA) para valorar el nivel de dolor que percibe el paciente.

Ambos debidamente cumplimentados, realizados el mismo da que se solicita la Inter-consulta (se entrega al paciente y este lo entregar junto a la hoja de Inter-consulta en Cita Previa)

TEST DE EVALUACIN FUNCIONAL DE OSWESTRYLa Escala de Oswestry consta de 10 preguntas con 6 opciones de respuesta ordenadas de menor a mayor limitacin (la primera opcin vale 0 y la ltima 5 puntos). La puntuacin total se expresa en porcentaje (de 0 a 100%) y se calcula teniendo en cuenta el nmero de preguntas contestadas (si se deja algn tem sin responder ste se excluye del clculo final). La frmula para calcular la puntuacin sera:Puntuacin total (%): Las categoras de limitacin funcional son 5: mnima (0-19 puntos); moderada (20-39 puntos); intensa (40-59 puntos), discapacidad (60-79 puntos) y mxima (80-100 puntos).

CUESTIONARIO DE OSWESTRYSECCON 1Intensidad del dolor Puedo tolerar al dolor sin recurrir a remedios para el dolor. El dolor es intenso pero puedo soportarlo sin recurrir a remedios para el dolor. Los medicamentos para el dolor me alivian completamente. Los medicamentos para el dolor me alivian medianamente. Los medicamentos para el dolor casi no me alivian. Los medicamentos para el dolor no surten efecto y no los uso. SECCON 2Cuidado personal (baarse, vestirse, etc.) Puedo encargarme de mi cuidado personal sin causarme dolor adicional. Normalmente puedo encargarme de mi cuidado personal, pero me causa dolor adicional. Me causa dolor encargarme de mi cuidado personal y lo hago despacio y cuidadosamentePuedo encargarme de la mayora de mi cuidado personal, pero necesito un poco de ayuda.Necesito ayuda todos los das en casi todos los aspectos de mi cuidado personal. No me visto, me bao con dificultad y me quedo en cama.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCON 3Levantar pesos Puedo levantar mucho peso sin dolor adicional. Puedo levantar mucho peso pero con dolor adicional. El dolor no permite que levante mucho peso del suelo, pero logro levantarlo cuando est en un lugar conveniente, como por ejemplo una mesa. El dolor no permite que levante mucho peso, pero logro levantar pesos medianos si estn en un lugar conveniente. Puedo levantar slo pesos livianos. No puedo levantar o acarrear ningn peso del todo.

SECCON 4 --Caminar El dolor no me impide que camine cualquier distancia. El dolor me impide que camine ms de 1 Km. El dolor me impide que camine ms de medio Km. El dolor me impide que camine ms de 300 m. Puedo caminar slo usando bastn o muletas. Me mantengo en cama la mayora del tiempo y tengo que arrastrarme para ir al bao.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCON 5--Sentarse Puedo sentarme en cualquier silla por cuanto tiempo quiera. Puedo sentarme slo en mi silla favorita por cuanto tiempo quiera. El dolor me impide que me siente por ms de 1 hora. El dolor me impide que me siente por ms hora. El dolor me impide que me siente por ms 10 minutos. El dolor me impide que me siente del todo.

SECCON 6 Permanecer de pie Puedo permanecer de pie por cuanto quiera sin dolor adicional. Puedo permanecer de pie por cuanto quiera, pero me produce dolor adicional. El dolor me impide que permanezca de pie por ms de 1 hora. El dolor me impide que permanezca de pie por ms de 30 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie por ms de 10 minutos. El dolor me impide que permanezca de pie del todo

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCON 7Dormir El dolor no me impide dormir bien. Puedo dormir bien solamente tomando pastillas. An cuando tomo pastillas duermo menos de 6 horas. An cuando tomo pastillas duermo menos de 4 horas. An cuando tomo pastillas duermo menos de 2 horas. El dolor me impide totalmente que duerma.

SECCON 8Vida social Mi vida social es normal y no me causa dolor adicional. Mi vida social es normal pero aumenta la intensidad del dolor. El dolor no tiene un impacto significativo en mi vida social, aparte de impedirme que haga actividades ms intensas (por ejemplo: bailar, etc.). El dolor ha limitado mi vida social y ya no salgo tan frecuentemente como antes. El dolor ha limitado mi vida social a la casa. No tengo una vida social a causa del dolor.

CUESTIONARIO DE OSWESTRY (Cont)

SECCON 9Viajar Puedo viajar donde quiera sin dolor adicional. Puedo viajar donde quiera pero me causa dolor adicional. El dolor es fuerte, pero puedo tolerar viajes de ms de dos horas. El dolor me permite hacer slo viajes de menos de una hora.El dolor me permite solamente hacer viajes necesarios y de menos de 30 minutos. El dolor me impide que viaje del todo, excepto cuando voy al mdico o al hospital.

SECCON 10-- Cambios en el grado de dolor Mi dolor est mejorando rpidamente. Mi dolor flucta, pero en general est definitivamente mejorando. Mi dolor parece estar mejorando, pero de momento la mejora es lenta. Mi dolor no est mejorando ni empeorando. Mi dolor est gradualmente empeorando. Mi dolor est rpidamente empeorando.

INFORMACIN AL PACIENTE - Naturaleza benigna de la enfermedad - Es un proceso Autolimitado - Son frecuentes las recurrencias - No hacer reposo, y si lo hace debe ser menos de 2 das (Evidencia A) - Hacer la actividad diaria e incorporacin a la vida laboral lo ms pronto posible (Evidencia A) - La exploracin radiolgica solo est justificada para descartar otros procesos - Realizar Ejercicio Fsico (Evidencia A). - Higiene Postural - Evitar movimientos repetitivos y posturas prolongadas - Entrega de material didctico tanto visual como escrito - Buen pronstico

CMO SE TRAMITA LA INTERCONSULTA: El paciente entregar la Interconsulta en Cita Previa junto con el cuestionario de Oswestry y la escala EVA. El administrativo/a confirmar el nmero de telfono de contacto del usuario con el fin de que la Unidad de Apoyo de Fisioterapia organice la citacin. Los pacientes en situacin de Incapacidad Temporal tendrn prioridad P1 (sern atendidos antes de los 15 das).A la recepcin de la Inter-consulta en la Unidad de Fisioterapia se evaluarn los cuestionarios y la informacin registrada.La falta de informacin con los requisitos mnimos sern causa de devolucin al Mdico de AP, escribiendo en la Historia Clnica (Abucasis) el motivo de la devolucin.La inter-consulta rechazada ser entregada por la referente administrativa al Mdico correspondiente

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICOEl tratamiento fisioterpico en dos fases:Charla grupal sobre higiene postural y consejos relativos a la patologa. Los grupos estarn compuestos por un mximo de 10 pacientes. EVIDENCIA BTratamiento individualizado consistente en 10 sesiones de tratamiento fisioterpico en la que se incluir: EJERCICOS TERAPETICOS: consistentes en trabajar el cinturn lumbar: tonificando la musculatura abdominal, lumbar, gltea y aductores. EVIDENCIA AAsimismo, trabajo activo de la musculatura interescapular y estiramientos de la musculatura lumbar e isquiotibial. Se insistir en la correcta postura al realizar los ejercicios.ELECTROANALGESIA Y TERMOTERAPIA: de manera complementaria. EVIDENCIA C

La unidad de Fisioterapia del CS de San Isidro recepcionar a los pacientes del CS Fuensanta y Consultorio Barrio de la Luz.

Insistir en medidas preventivas y ejercicio fsicoInsistir en medidas preventivas y ejercicio fsicoValorar pruebas complementarias: RX/RMNBuscar causa:Fractura vertebralNeoplasia.InfeccinEspondiloartropata inflamatoriaEsperar evolucin 6 semanas con frmacosSeales de alerta?SiNoSiNoNoSiNoSiMejora?Mejora?Se identifica causa?Tratar causas especificas. Derivar especializadaEsperar resolucin espontnea hasta 3 mesesDerivar a especialista

Tratamiento no farmacolgicoInformacin al pacienteHay que mostrarse comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y darle una informacin clara y positiva, especialmente si presenta signos psicosociales de mal pronstico funcional.En los pacientes agudos, la informacin adecuada mejora el estado funcional, acelera su recuperacin y reduce elnmero de visitas a su mdico. Aspectos ms relevantes:La lumbalgia inespecfica no es debida a ninguna enfermedad subyacente.Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas de imagen.Tiene un buen pronstico y tiende a desaparecer en la mayora de los casos.Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de que repita en un futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad fsica que el dolor le permita (incluido eltrabajo, si es posible).

Ejercicio FsicoCualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados (tener encuenta las preferencias del paciente).El ejercicio no est indicado en las primeras 2-4 semanas de dolor (puede desencadenar un aumento de este) ni en las fases de exacerbacin sintomtica de la lumbalgia crnica.Mejora el grado de dolor a medio plazo, el grado de actividad y el retorno altrabajo (grado de recomendacin B).Existe evidencia de que no se obtienen mejores resultados realizando la fisioterapia supervisada por algn terapeuta en lugar de haciendo el paciente los ejercicios solo en su domicilio.

Tratamiento farmacolgicoFrmacos de primera lneaEl objetivo es mejorar el dolor y facilitar la incorporacin del paciente a una vida normal.En trminos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el paracetamol, los AINE, relajantes musculares y los opiceos menores (tramadol, codena), administrados deforma regular por va oral, proporcionan una analgesia adecuada en el dolor lumbar agudo(grado de recomendacin A).En funcin de los estudios disponibles, no se han evidenciado diferencias de eficacia entre el paracetamol y los AINE(grado de recomendacin C).En trminos de seguridad, el paracetamol es el frmaco ms seguro, cuando se utiliza en dosis adecuadas, por lo que se considera el frmaco de primera eleccin(grado de recomendacin A).

Tratamiento farmacolgicoEn caso de control inadecuado con paracetamol, un AINE como el ibuprofeno, el diclofenaco o el naproxeno sera la alternativa(grado de recomendacin A).

La asociacin de paracetamol y un opiceo se utiliza deforma habitual en pacientes que no responden a paracetamol solo. No existen evidencias de que esta asociacin aporte ventajas(grado de recomendacin C).

Los relajantes musculares no han demostrado ms eficacia que los AINE. No aportan ningn beneficio adicional si se asocian a AINE(grado de recomendacin C).

Tratamiento farmacolgicoFrmacos de segunda lneaLos antidepresivos tricclicos (ADT) tienen un efecto analgsico que mejora la intensidad del dolor lumbar(grado de recomendacin A).Se utilizan en pacientes con lumbalgia crnica intensa (estn o no deprimidos) en los que el dolor persista pese a los tratamientos anteriores.Los ADT no mejoran el grado de incapacidad.No se recomienda prescribir antidepresivos tipo ISRSLa gabapentina como tratamiento de la lumbalgia inespecfica no es ms eficaz que el placebo. Los esteroides sistmicos son ampliamente utilizados. Sin embargo, no existen evidencias que permitan recomendar su uso(grado de recomendacin C).

Tratamiento quirrgicoSus indicaciones son:Dficit neurolgico significativo o progresivo.Dolor radicular agudo insoportable y no controlable con otros tratamientos (citica hiperlgica).Citica de ms de 6 semanas de evolucin, si han fracasado las terapias conservadoras.La discectoma estndar es superior a la micro-discectoma(grado de recomendacin A), y ambas son superiores a las nuevas tcnicas quirrgicas, mnimamente invasivas,como la discectoma percutnea(grado de recomendacin A).La mala seleccin de los pacientes es la causa ms importante de fracaso teraputico.

En la lumbalgia crnica inespecfica la indicacin quirrgica estara limitada a pacientes con ms de 12 meses de dolor lumbar invalidante en los que hayan fracasado todos los tratamientos conservadores.

Diagnstico sindrmicoSndrome de dolor lumbar puroSndrome de dolor lumbo-citicoSndrome de dolor por claudicacin neural intermitenteSndrome de dolor lumbar atpico

Sndrome de claudicacin neural intermitenteInicio de deambulacin sin dolor. Con el progreso de la marcha aparece dolor que le obliga a detenerse en ante flexin.Mayores de 65 aos.Espondilo-artrosis lumbar difusa.Diagnstico diferencial.

Paciente que lumbalgia crnica y parestesias de EEII, con dificultad en la deambulacin a partir de 50 metros por dolor gemelar y debilidad. Dolor no controlado pese a tratamiento medicamentoso y terapia de rehabilitacin. RMN: Espondiloartrosis severa con afectacin de disco L4-L5 y estenosis del canal Lumbar

Diagnstico diferencial de la Claudicacin IntermitenteNeuralVascularLocalizacinProximal lumbar-musloDistal pantorrillaCede con..Anteflexin, sentadoAl detenerse de pieReferido como..Debilidad rodillas y piernasAgarrotamiento de pantorrillasAl subir plano inclinadoDisminuye es soportableAumenta francamenteAl bajar plano inclinadoAumenta por hiperlordosisDisminuye por menor demandaPulsos perifricosSimtricos ampliosAsimtricos ausentes o dbiles

Infecciones vertebralesCLASIFICACINOSTEOMIELITIS VERTEBRAL (ESPONDILITIS)PigenaNo pigena (ej. TBC) ABSCESO EPIDURAL DISCITIS Espontnea

Discitis

ABSCESO EPIDURALOSTEOMIELITIS

Osteomielitis tuberculosa (enfermedad de Pott).

Discitis

Lumbalgia y NeoplasiasLa Lumbalgia es la manifestacin frecuente en sujetos con Ca avanzado y suele ser causada por metstasis en vrtebrasCarcinomas (mama, pulmn, prstata, tiroides, rin, GI), melanomas, linfomas.Dolor constante, sordo, que persiste en reposo y empeora por la nocheDx: Rx, RMN, TAC

Metstasis Vertebrales

Dolores referidos a la espaldaRin: Infeccin, inflamatoria, neoplsia, obstrucin ureteral, trombosis arteria renalPrstata: Prostatitis crnicaPncreas: pancreatitis, cncer.Retroperitoneo: Hemorragia, tumor, absceso.Colon: Colitis ulcerosa, diverticulitis, cncer colonLigamento utero-sacro: Mal posicin uterina Endometriosis, Ca endometrio, Aneurisma abdominal.

En el 80% de los casos, no sepuedeidentificar ninguna causa concreta del dolor lumbar; hablamos de lumbalgia inespecfica. En un 15% de los casos, s se puede reconocer una causa posible, como las fracturas vertebrales, las hernias discales, la artrosis, etc. En un 5% de los casos, la lumbalgia puede deberse a alguna enfermedad de mayor relevancia o gravedad (neoplasia, infeccin, espondilitis anquilopoytica).

Prueba de la cuerda del arco de Forestier. Paciente en bipedestacin. Se insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones de normalidad debe relajarse en el costado cncavo. Es + si no desaparece la contractura del lado flexionado.

Maniobra de Bragard: Es igual que el Lasegue , solo que al aparecer el dolor se flexiona unos 5 grados menos y se provocaDorsi-flexin del pie y si produce dolor la maniobra es positiva.Maniobra de Kerning. Variante del Lasegue. Se flexiona muslo y pierna. Sobre los 90 no debe provocar dolor. Entoncesse procede a extender la pierna dejando la cadera a 90. Es positiva si produce dolor.Maniobra de Neri. Paciente sentado y rodillas flexin de 90. Se flexiona la columna cervical y si produce dolor en una extremidad traduce irritacinradicular en la extremidad afecta. Para aumentar la efectividad se puede hacer con un pierna estirada (Neri reforzado)*Osteomielitis: Sntomas: fiebre, lumbalgia, adelgazamiento, raquialgia o mielopata. A veces, pocos efectos generalizados. Afectacin ms frecuente: columna lumbar. Origen: urinaria, respiratoria, partes blandas, flora dental. Microorganismos: S. aureus (ms frecuente).Absceso epidural: Lumbalgia, fiebre e hiperestesia de la zona afecta. Despus, signos y sntomas de afectacin de mdula espinal. FFRR: DM, drogadiccin, IRC, alcoholismo Suelen acompaarse de osteomielitis vertebral y discitis Microorganismos: S. aureus, estreptococos, E. Coli, Pseumonasaeruginosa... En infecciones crnicas, TBC, hongos (criptococos,aspergillus, brucelosis), parsitos Dx: hemograma, aumento de VSG, PL, HC, RMN*Asintomtica durante muchos meses. Suele afectar a ms de un nivel, frec. Dorsal inf y lumbar sup. Freclos abscesos en el psoas No afecta a los elementos del componente posterior Dx: Rx, gammagrafa sea con galio, RMN*Sntomas: dolor localizado que se agrava con el movimiento, sntomas radiculares (50%), fiebre, escalofros. Signos: hiperestesia segmentaria, contractura de la musculatura paravertebral, limitacin de movimientos. Microorganismos: S. Aureus, S. Epidermidis, BGN, Pseudomona aeruginosa, TBC Dx: Laboratorio: aumento VSG, PCR y leucocitos, cultivos Imagen: TAC (fragmentacin de los platillos discales, edema de partes blandas, absceso paravertebral), gammagrafa, RMN*