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Integrantes del Sistema de

Seguridad Social en Colombia

Presentado por:Luis Daniel Mesías Hernández

ACTUALIZACION EN SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

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1. Elabore un organigrama en el que identifique los integrantes del sistema y sus funciones.

2. En un cuadro identifique cuales son las diferencias existentes entre régimen contributivo y subsidiado teniendo en cuenta: afiliación, beneficiarios, POS y POSS.

3. A partir del ejemplo de Pedro, quien trabaja en una fábrica de calzado, recibiendo un sueldo de $800.000 pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 días, determine cuáles son los porcentajes y responsables correspondientes al pago de la seguridad social en salud, quién queda a cargo del pago de la incapacidad y cuál es el porcentaje y valor percibido ´por la incapacidad.

ACTIVIDADES A DESARROLLAR

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Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia

Es aquel sistema que reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los cuales podrán tener acceso las personasy la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que este acorde con la dignidad humana

Y la Integran:

ENTIDADES PROMOTORAS DE

SALUD (EPS)

Son las entidades responsables de la

afiliación y registro de los afiliados al sistema de la

regularidad social en Colombia. Se encargan también del recaudo de

las cotizaciones y su función básica es

organizar y garantizar la prestación del plan

obligatorio de salud.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE LOS SERVICIOS DE

SALUD (IPS)

Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestar los servicios en su nivel de

atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la

Ley.

FONDO DE CESANTIAS

Son instituciones financieras privadas de

carácter previsional encargadas de

administrar y gestionar eficientemente los fondos y planes de

pensiones del Régimen de ahorro individual

con solidaridad y de los fondos de cesantías en

Colombia.

SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES

Son aquellas que mantienen los activos y pasivos del fondos de

cesantía separados de los demás activos de su

propiedad, de suerte que en todo momento pueda

conocerse si un bien determinado es de

propiedad de los fondos o de la sociedad. Además

conservar y actualizada y en orden la información y documentación relativa a

las operaciones de los fondos

ARL:

Entre sus funciones están el de: Administrar el Seguro de los Riesgos laborales garantizándole a los/as afiliados/assus prestaciones de manera oportuna y eficiente.Además de Investigar los casos de AT, en trayecto y/o las EP que ocurren en las empresas enel ámbito nacional, de acuerdo a los procedimientos establecidos para tales fines. Asesorar e informar a las empresas y a los trabajadores sobre la manera masefectiva de cumplir las disposiciones de la ley 87-01 y sus reglamentos en materiade riesgos laborales

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CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y REGIMEN SUBSIDIADO.

REGIMEN SUBSIDIADO REGIMEN CONTRIBUTIVO

Financiación: Los recursos con lo que cuenta este régimen provienen del: 1) Presupuesto Nacional, 2) de los recursos de las entidades territoriales y 3) del aporte solidario de los

cotizantes al régimen contributivo.

Estarán a cargo de las: Entidades Promotoras de Salud, en el cual el:

1, empleador aportará el 8,5% para la salud2, el empleado aportará el 4%.

BENEFICIARIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

BENEFICIARIOS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

Acobijará a la población más necesitada, es decir con menos recursos para poder cubrir

sus necesidades (población vulnerable) estableciéndola en la escala de valoración del

SISBEN en 1 y 2.

Al cónyuge, a la compañera permanente, a los hijos menos que dependen económicamente

del cotizante, y aquellos que tengan certificada una discapacidad (D2463/2001), a

aquellos estudiantes entre 18 y 25 años, además de los padres el cual también serán

beneficiarios si dependen económicamente del cotizante, además todo los afiliados (tanto el beneficiario como el cotizante aportaran una

cuota moderadora)

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NO TENDRAN derecho a recibir subsidio en dinero en caso de incapacidad por

enfermedad.

Podrán acceder a acciones de promoción y educación en salud y prevención de la enfermedad, además de la atención a

mujeres gestantes y a menores de un año.

Atención de enfermedades de alto costo como cáncer, sida, enfermedades

cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo articular de cadera y

rodilla.

Atención inicial de urgencia

Acciones de recuperación de salud de forma ambulatoria en el primer nivel y algunas de

segundo y tercer nivel.

Al cónyuge, a la compañera permanente, a los

hijos menos que dependen económicamente

del cotizante, y aquellos que tengan

certificada una discapacidad (D2463/2001), a

aquellos estudiantes entre 18 y 25 años,

además de los padres el cual también serán

beneficiarios si dependen económicamente del

cotizante, además todo los afiliados (tanto el

beneficiario como el cotizante aportaran una

cuota moderadora).

BENEFICIOS (REGIMEN SUBSIDIADO) BENEFICIOS (REGIMEN CONTRIBUTIVO)

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SERV. DE SALUD QUE INCLUYE EL POS – REG. SUBSIDIADO.

SERV. DE SALUD QUE INCLUYE EL POS – REG. CONTRIBUTIVO.

• Acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades incluyendo la vacunación, consultas de medico general y especialistas, atención básica en odontología, radiología básica, urgencia y hospitalización de menor complejidad además de los suministros de medicamentos esenciales y material quirúrgico como yeso y vendas, atención de enfermedades de alto costo como: cáncer, VIH/SIDA, patologías del corazón, renales, del SNC, intervenciones de cráneo y columna vertebral, y UCI.

• Urgencias de cualquier índole y todas las que requieran atención inmediata.

• Consulta medica general y especializada.• Exámenes de laboratorio.• Rayos X• Consulta y tratamiento odontológico.• Consulta medica en psicología, optometría

y terapias.• Atención integral durante la maternidad, el

parto y al recién nacido.

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COBERTURA – REG. SUBSIDIADO. COBERTURA – REG. CONTRIBUTIVO.

Nivel

La cobertura en este nivel es igual a la del Régimen Contributivo

EL Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS-C, cubre con atención hospitalaria y ambulatoria en servicios de baja complejidad, brindados por personal de salud no especializado y equipos o recursos de baja complejidad, para todo grupo poblacional y cualquier caso, evento o condición médica no complicada o que no requiera atención especializada. Incluye la atención odontológica que sea de baja complejidad. Se incluyen actividades, procedimientos e intervenciones para Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, según normas técnicas adoptadas mediante Resolución. 412 de 2000 y las demás que las adicionan, complementan o sustituyen.

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IILa cobertura en este nivel es igual a la del Régimen Contributivo

Para Atención Inicial de Urgencias, el POS-C cubre todas las actividades, procedimientos e intervenciones necesarias, en los términos del Decreto 783 de 2000, cualquiera que sea la edad del usuario y para toda patología o trauma que motiva la demanda de la atención.

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Nivel

El POS-S tiene la misma cobertura para los niños menores de un año, excepto en lo relacionado con el

trasplante de hígado que no ha sido incluido en el POS-S para ningún

grupo de edad.

El POS-C cubre la atención del niño menor de un año con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolución 5261 de 1994, incluyendo el trasplante de hígado incluido en el POS-S mediante el Acuerdo 282.

II y III

II y III

El POS-S tiene la misma cobertura, siempre y cuando sea para lo pertinente relacionado con el embarazo, parto o puerperio y los riesgos relacionados. 

El POS-S también cubre casos de IVE igual que en el R. Contributivo.

El POS-C cubre la atención del embarazo, parto y puerperio con todos y cualquiera de los servicios especializados o de mediana y alta complejidad que sean necesarios, descritos en la Resolución 5261 de 1994. Así mismo el POS-C cubre la IVE en los casos despenalizados por la Corte Constitucional.

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Nivel

En cuanto a los tratamientos de Alto Costo en el POS-S son:Trasplante renal y de corazón.*Diálisis peritoneal y hemodiálisis y toda atención especializada de ERC.Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.Tratamiento quirúrgico de patologías del Sistema Nervioso Central y de la medula espinal y del canal radicular, o de patologías de origen traumático, de la columna vertebral que involucren daño o probable daño de medula espinal. Entiéndase como atención integral de estos casos toda la necesaria específica para el tratamiento quirúrgico con las actividades, procedimientos e intervenciones, medicamentos e insumos de la res 5261/94 aplicable para el Régimen Subsidiado.Reemplazos articulares de rodilla y cadera**.Manejo quirúrgico del gran quemado.Manejo especializado de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones.Manejo especializado (quirúrgico y no quirúrgico) de pacientes con diagnostico confirmado de Cáncer.Internación de pacientes críticos en unidad de cuidados médicos especiales o en servicios de internación especial (internación en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros).

Los Tratamientos de Alto Costo dentro del POS-C son:Transplante renal, de corazón, de médula ósea y de cornea.Diálisis peritoneal y hemodiálisis.Tratamiento quirúrgico e intervenciones para enfermedades del corazón.Tratamiento quirúrgico de patologías del Sistema Nervioso Central. Reemplazos articulares (cualquiera).Tratamiento quirúrgico especializado del gran quemado.Atención especializada y en servicios de mediana y alta complejidad de pacientes infectados por VIH/SIDA y sus complicaciones.Quimioterapia, Telecobaltoterapia, radioterapia, ortovoltaje, curieterapia ginecológica, curieterapia intersticial, braquiterapia y terapia con electrones para el Cáncer.Internación de pacientes críticos en unidad de cuidados médicos especiales o en servicios de internación especial (internación en unidad de cuidados intensivos, intermedios, de quemados, entre otros).Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas (cualquier edad).Tratamiento especializado del trauma mayor.Trasplante de hígado.

IV

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• A partir del ejemplo de Pedro, quien trabaja en una fábrica de calzado, recibiendo un sueldo de $800.000

pesos y quien fue incapacitado por enfermedad general por 30 días, determine cuáles son los porcentajes y

responsables correspondientes al pago de la seguridad social en salud, quién queda a cargo del pago de la

incapacidad y cuál es el porcentaje y valor percibido ´por la incapacidad.

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Días de incapacidad establecidos: 30 días

Número de días que pagará la empresa: 3 días

La empresa pagará el 100% de cada día: Valor del día

26,666

Los otros 27 días a cargo de la EPS(27 DIAS)

LA EPS PAGA EL 66.66% DE LA INCAPACIDAD

EPS= 27 (días) x ( (día) 26.666 x (porcentaje) 66.66%)=27 x 17.775= 479,925

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Empleador (empresa): pagará los 3 primeros días de incapacidad (DI), es decir:

3 (DI) x 26,666 (día de trabajo) X 66,66% (porcentaje de incapacidad):

$ 53,326

EPS: Los 27 días restantes, aplicando la misma formula:

27 días por 66,665:

27 días laborales equivalen a: 719,982 x 66,66% : 479,925: Valor que le corresponde a la EPS

Total devengado del trabajador:

53,326 (empresa) + 479,925 (EPS) : 533,251