lozano, g. & trujillo, c. estudio de caso: perfil...

Lozano, G. & Trujillo, C.*Benito, M.

**

Resumen

La Encefalopatía Hipóxico- Anóxico Isquémica (EH/AI) es una patología en la

que se produce afectación de estructuras cerebrales debido a una disminución del flujo

sanguíneo y de oxígeno. En la literatura se han descrito alteraciones

Neuropsicológicas tras una EH/AI de distinto tipo. El propósito del presente estudio es

analizar las características Neuropsicológicas presentes en el cuadro clínico de una

paciente con EH/AI a partir de las funciones conservadas y alteradas con el objetivo de

realizar un perfil Neuropsicológico y una propuesta de intervención Neuropsicológica

partiendo de la revisión teórica y resultados de la evaluación del paciente.

Palabras claves: Encefalopatía Hipóxico-Isquémica, trastornos Neuropsicológicos,

Rehabilitación Neuropsicológica.

Abstract

Hypoxic-Anoxic Ischemic Encephalopathy (HA / IE) is a condition in which there

is involvement of brain structures due to decreased blood flow and oxygen. In

the literature have been reported after a neuropsychological HA / IE of

different types. The purpose of this study is to analyze the neuropsychological

features present in the clinical picture of a patient with HA / IE

conserved and altered functions in order to conduct a neuropsychological

profile and neuropsychological intervention based on the theoretical review and

results of patient assessment.

Keywords: Hipoxic-Ischemic Encephalopathy, Neurophychological disorders,

Neuropsychology Rehabilitation.

* Psicólogos-estudiantes de segundo semestre de la Maestría en Neuropsicología Clínica de la Universidad de San Buenaventura sede Bogotá. Aspirantes al título de especialistas en Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico-2011. ** Directora del Trabajo de Grado. Magíster en Neuropsicología, docente de la Maestría en Neuropsicología Clínica de la Universidad de San Buenaventura sede Bogotá

Perfil Neuropsicológico y Propuesta de Rehabilitación Neuropsicológica en un Caso de Encefalopatía

Hipóxico/Anóxico-Isquémica (EH/A-I)

LOZANO, G. & TRUJILLO, C. Estudio de caso: Perfil Neuropsicológico y Propuesta de Rehabilitación EH/AI

1. Introducción

La disminución en el flujo sanguíneo o del aporte de oxígeno al cerebro

es una condición asociada con el daño cerebral de etiología vascular, que

puede producir importantes déficits neuropsicológicos. En Colombia

particularmente, no existen cifras claras sobre la Encefalopatía

Hipóxico/anóxico isquémica (EH/AI) en adultos, aunque se ha profundizado en

el porcentaje de supervivencia (20 al 50% de casos intrahospitalarios) (Mellano,

P. & Sandoval, P., 2002) y su relación con la etiología coronaria (prevalencia

de 107,3 por cada 100.000 con edades entre los 45 y 64 años), una de las

causas de EH/AI más frecuentes en adultos (Cassiani, C.A. & Cabrera, G. A.,

2009). En el presente artículo se describen las características

Neuropsicológicas de una paciente con Encefalopatía Hipóxico/anóxico

isquémica-EH/AI y a partir de los resultados de la evaluación Neuropsicológica

y la literatura, se propone un perfil Neuropsicológico y un plan de intervención.

Encefalopatía Hipóxico/anóxico Isquémica EH/AI

La Encefalopatía Hipóxico/anóxico Isquémica- (EH/AI) es un síndrome

producido por la reducción del aporte de oxígeno (O2) o la disminución

mantenida del flujo sanguíneo al encéfalo. La EH/AI en adultos es generada

por enfermedades cardiovasculares, prolongados periodos de resucitación,

insuficiencia respiratoria, hipotensión o paro cardiaco y cardiorespiratorio

asociado con enfermedad coronaria (García-Molina, y cols. 2006; Masie BM,

2004).

El cerebro es particularmente vulnerable a los cambios en el flujo

sanguíneo y oxígeno debido a sus requerimientos metabólicos (20% del gasto

cardiaco, 60% de glucosa y 20% de oxígeno corporal). La EH/AI puede

producir daños severos, especialmente, en estructuras como el hipocampo,

neo-corteza y cerebelo. (Lu-Emerson, C. & Khot, S., 2010; Mattiesen, W-R. y

cols., 2009) En la Tabla 1 se exponen las estructuras cerebrales afectadas tras

una EH/AI, en periodos iguales o mayores a 5 minutos.


Tabla 1. Estructuras cerebrales afectadas después una EH/AI con respecto al tiempo de hipoxia/anoxia-isquemia.

(Mellano, P. & Sandoval, P., 2002)

En estudios con neuroimágenes, especialmente RM y RMF, en

pacientes con EH/AI, se ha encontrado disminución en el flujo cerebral en

regiones fronto-parieto-temporales y aumento del flujo tálamo-estriatal (De

Reuck y cols., 2003); hipometabolismo a nivel de ganglios basales bilaterales

(Takahashi y cols., 1998); y cambios hipometabólicos en áreas parieto-

occipitales, fronto-mesiales, y estriado-tálamo-corticales. (De Volder y cols.,

1990)

Alteraciones Neuropsicológicas

Después de un EH/AI se pueden producir déficits Neuropsicológicos de

distinto tipo: Déficits en el procesamiento de la información, atención, memoria,

disartria, dispraxia, anomia, síndrome disejecutivo, alteraciones en el

aprendizaje verbal, habilidad de pensamiento lógico y percepción visoespacial

(Wilson, Harpura, Watson, Morrow, 2003; Knipp y cols., 2004). En la Tabla 2 se

encuentra una recopilación de los principales estudios con alteraciones

neuropsicológicas presentes en pacientes con EH/AI.

Aunque existe heterogeneidad en las alteraciones cognoscitivas de los

pacientes con EH/AI, los problemas de memoria son el tipo de déficit más

frecuentemente reportado en la literatura. El caso más conocido diagnosticado

con anoxia corresponde al paciente R.B. El cuadro neuropsicológico de R.B. se caracterizaba por amnesia anterógrada y retrógrada severa sin que existiera

indicio de otra función cognoscitiva alterada. El examen histológico post

mortem reveló degeneración bilateral de los hipocampos, especialmente de la

región CA1 (García-Molina y cols., 2006).

Tiempo H/A-I

Estructuras afectadas

Zona

5 minutos

Neuronas del hipocampo 4-6 (CA1 y CA2) Células de Purkinje en el cerebelo 2, 3, 4

Más de 5 minutos

Necrosis de la capa media de la corteza cerebral 3, 5, 6

Núcleo amigdalino y ganglios basales 1,4


Tabla 2. Principales alteraciones Neuropsicológicas presentes en casos de EH/AI.

Medalia y cols. (1991) reportaron igualmente alteración en la memoria

con preservación de otras funciones cognoscitivas. Hopkins y cols. (1995)

encontraron severos déficits cognoscitivos caracterizados por la preservación

de capacidades atencionales y control mental. Wilson BA, (1995) describió en

un grupo heterogéneo de 18 pacientes deterioro de la memoria, habilidades

visoperceptivas, visoespaciales y funciones ejecutivas, en gran parte de

estos. El lenguaje es, al parecer, el menos afectado y solo se han descrito

algunos casos de afasia (Carbonel y cols., 1997) y anomia (Parkin y cols.,

1987).

Función Autor/año Alteración Orientación y atención

(Campos, 2006) (Armengol, 2000)

Desorientación moderada en las fases agudas. Alteraciones en atención.

Memoria

(Hayashi, 2008) Alteración principalmente en memoria episódica.

(Medalia y cols., 1991; Armengol y cols., 2000; Myers, 2008)

Amnesia anterógrada y retrógrada.

(Myers, 2008) Alteración en memoria declarativa.

(Campos, 2006) Alteración en memoria inmediata, largo plazo y reconocimiento.

(Hayashi, 2008; Knipp, 2004) Amnesia hipocámpica. Conciencia de la enfermedad

(Reich y cols., 1983; Kumar & Agarwal, 1988) Anosognosia

Procesamiento mental (Wilson, 2003) Lento, se caracteriza por

bradipsiquia.

Funciones Ejecutivas

(Wilson, 2003) Alteradas en relación con los problemas de memoria.

(Knipp, 2004) Alteración en procesamiento lógico.

(Campos, 2006) Ligero déficit en búsqueda de información.

Gnosias

(Wilson, 2003) Alteraciones visuales. (Knipp, 2004) (Armengol el al., 2000)

Alteraciones visoespaciales. Alteraciones visoperceptivas.

Praxias (Wilson, 2003) Apraxias.

Atención

(Wilson, 2003; Knipp, 2004; Simón y cols., 2005)

Especialmente en atención sostenida.

Lenguaje

(Wilson, 2003) Alterado en comprensión. (Campos, 2006) Sin presencia de afasias. Disartrias. (Carbonel y cols., 1997) Afasia expresiva. (Parking y cols., 1987) Anomia.

Aprendizaje

(Knipp, 2004)

Comprometido por alteraciones mnésicas. No se observa alteración en aprendizaje verbal.

Comportamiento (Campos, 2006) Depresión y ansiedad.


En cuanto a las alteraciones comportamentales, se ha relacionado la

EH/AI con labilidad emocional, falta de empatía, impulsividad, desinhibición,

puerilidad, irritabilidad y Anosognosia (Reich y cols., 1983; Kumar & Agarwual,

1988).

Dentro del perfil neuropsicológico descrito en la literatura, se destacan

alteraciones mnésicas y de funciones ejecutivas (Sohlberg & Mateer, 1989). En

cuanto a la memoria, se trata de un sistema de almacenamiento y recuperación

de la información indispensable para el desarrollo de cualquier actividad.

Existen estructuras cerebrales relacionadas estrechamente con el

funcionamiento de la memoria, de las cuales se destacan: los cuerpos

mamilares, el tálamo (núcleos dorsomediales), lóbulos frontales, el cíngulo e

hipocampo (Squire, 1992; Tulving, 1992). Las alteraciones en dichas

estructuras pueden desencadenar cuadros de amnesia. Las amnesias son

alteraciones neurocognitivas caracterizadas por el deterioro de la capacidad

para aprender nueva información o para recordar información previamente

aprendida.

Las funciones ejecutivas (FE) constituyen una función supramodal

encargada de programar y controlar la actividad psicológica en relación a la

capacidad de filtrar interferencia, control de conductas dirigidas a metas,

habilidad de anticipar consecuencias de la conducta y flexibilbidad mental

(Ardila & Rosselli, 2007; Portellano, 2005). La reducción o pérdida de estas

funciones afecta a la capacidad del individuo para llevar una vida independiente

y socialmente aceptada, influyendo en el juicio social, comportamiento y toma

de decisiones.

La función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulos frontales, y su

lesión produce el denominado Síndrome disejecutivo prefrontal. Éste consiste

en la aparición de una serie de síntomas cognoscitivos y conductuales producto

de alguna alteración en ésta área, presentando un cuadro clínico distinto de

acuerdo a cada una de sus subdivisiones: Dorsolateral, Orbitofrontal o

ventromedial. Las lesiones en el área Dorsolateral se caracterizan por

incapacidad para generar nuevas hipótesis, dificultades en la resolución de

problemas complejos, pérdida de las estrategias de aprendizaje, problemas de

flexibilidad mental, y trastornos pseudodepresivos, principalmente.


El daño en la zona Ventro-medial, presenta un cuadro clínico

caracterizado por apatía y pérdida de iniciativa, restricción del lenguaje,

trastornos pesudodepresivos, reducción de la espontaneidad y laconismo. Por

último, el daño en la región orbitofrontal, se destaca por cambios de

personalidad, irritabilidad, deshinibición, euforia, no adaptación de las normas

sociales e incoherencia en la conducta emocional. (Portellano, 2007). Si bien

los síndromes disejecutivos no sólo se producen por lesiones directas, también

se encuentran déficits neuropsicológicos cuando existen deterioros en sus

conexiones cortico-subcoticales, por ejemplo con áreas diencefálicas.

Por último, se ha visto en la literatura que las alteraciones

neurospciológicas en EH/AI pueden no limitarse a algunos síndromes o

patologías, sino progresar en un deterioro cognoscitivo (demencia) como lo

demuestra el estudio longitudinal de Hayashi y Hattori (2008). Esto realza la

importancia de una pronta evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes.

Rehabilitación Neuropsicológica

Actualmente se sabe que es posible cierta recuperación de funciones

después de una lesión del sistema nervioso central, pero todavía no se tiene

suficiente conocimiento sobre de la naturaleza y los mecanismos asociados.

La implementación de programas de intervención Neuropsicológica está

encaminada a mejorar las condiciones de la lesión, sustentando sus

procedimientos en la capacidad de adaptación del cerebro a los cambios

externos e internos (plasticidad neuronal), los beneficios de un ambiente

enriquecido y la influencia que tiene en la recuperación las experiencias previas

del paciente, como los años de escolaridad y tipo de ocupación (reserva

cognitiva). (Arango-Lasprilla, 2006; Kolb & Wishaw, 2009; Hernández-Muela, y

cols., 2004; Rodríguez y Sánchez, 2004)

La Rehabilitación cognitiva o Neuropsicológica se define como la

aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyos con el fin de

mejorar las condiciones de vida de la persona con déficits cognoscitivos en

todos los aspectos de su vida, especialmente, en lo ocupacional y personal

(Ponsford y cols., 1995; Sohlberg y Mateer, 2001).


En general, los planes de rehabilitación se dirigen principalmente a la

compensación del déficit adquirido, fortalecimiento las habilidades conservadas

y la conciencia de la enfermedad. (Campos y cols., 2006; Kaschel, 2002; Forn,

& Mallol, 2005)

En estos últimos años se han publicado numerosos trabajos destacando

los beneficios derivados del ingreso de pacientes con daño cerebral adquirido

en programas de rehabilitación multidisciplinar especializados. El objetivo

principal de estos programas es la consecución de un nivel óptimo de

independencia personal, restableciendo de manera progresiva y jerarquizada

las capacidades físicas y sensoriales, las funciones cognoscitivas y las

actividades básicas e instrumentales del paciente (Campos y cols., 2004).

En un programa de rehabilitación Neuropsicológica efectivo, son muchas

las variables a tener en cuenta. Según Ginarte, A. (2002) es indispensable para

el terapeuta el tipo de lesión y las alteraciones encontradas tras la evaluación

multidisciplinar, además de los aspectos socio-demográficos del individuo

(edad, nivel educativo, contexto socio-familiar).

Las terapias deben partir de objetivos claros y alcanzables para el

paciente y su familia y los contenidos de las mismas deben responder a un

orden jerárquico de aprendizaje, utilizando diversos materiales y entradas

sensoriales, para hacer más motivantes las actividades para el paciente. Las

actividades que se desarrollen con el paciente deben ser aplicables a la vida

cotidiana, por lo tanto deben tener validez ecológica. El terapeuta debe

retroalimentar continuamente al paciente sobre sus avances a través de una

evaluación periódica que mida la efectividad de las sesiones de terapia.

Además de los aspectos relacionados con el individuo, el entorno, y en

especial, su grupo de apoyo es una pieza clave para la intervención, debido a

que además de ofrecer información valiosa sobre el perfil neuropsicológico,

también dan cuenta de los avances y las posibles modificaciones del programa

de intervención.


Justificación y Metodología del estudio

Existe una incidencia cada vez mayor de infarto cardiaco y

enfermedades vasculares en Colombia, y con esto un alto porcentaje de

sobrevivientes que se benefician de las nuevas técnicas de reanimación. Estas

personas pueden presentar alteraciones neuropsicológicas de distinto tipo que

generan discapacidades importantes en el aspecto personal, familiar y social.

Con la ejecución del presente estudio de caso se contribuye a incrementar los

estudios existentes sobre patologías relacionadas, el conocimiento del posible

perfil neuropsicológico a un único caso y las estrategias más idóneas para

iniciar un proceso de rehabilitación objetivo, directo y con metas alcanzables

para el paciente. Lo anterior se sustenta en el hecho de que todo proceso de

evaluación neuropsicológica debe estar acompañado de una propuesta de

intervención que guie el proceso terapéutico posterior. Además, se sabe que el

hacer parte de un programa de entrenamiento diario de funciones

cognoscitivas, es decir, el ejercicio y la practica repetida de actividades

estimulantes, puede ser un factor protector, sabiendo que se ha encontrado en

algunos casos esta patología asociada con el desarrollo de algún proceso de

deterioro cognoscitivo posterior (Sohlberg, & Mateer, 2001).

Son potenciales beneficiarios de este trabajo, las personas con

patologías similares o grupos de pacientes con una sintomatología similar,

sirviendo, la propuesta planteada, como guía para el personal de salud,

familiares y aquellos interesados en profundizar acerca de la evaluación e

intervención en enfermedades neurológicas. Igualmente con la realización del

estudio se validan otros realizados con pacientes que presentan características

similares, encontrando aproximaciones en las variables neuropsicológicas y

cuadro clínico en general. Es beneficiario directo del presente estudio, la

persona que fue incluida en el mismo.

Si bien existe abundante literatura sobre la rehabilitación tras un daño

cerebral adquirido de las funciones cognoscitivas, en general, y de la memoria,

en particular, la mayoría de trabajos se han centrado en pacientes que han

sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) y con menor frecuencia, se

encuentran estudios publicados que incidan en la rehabilitación de pacientes

que han sufrido una EH/AI. Tradicionalmente se ha considerado esta entidad


como una patología de mal pronóstico y escasamente rehabilitable. Sin

embargo, recientemente y coincidiendo con la aparición de programas

específicos de rehabilitación multidisciplinar, se han descrito ganancias

funcionales en estos pacientes similares a las descritas tras un TCE (Campos y

cols., 2006).

Teniendo en cuenta la necesidad de profundizar en la EH/AI, la alta

prevalencia de ésta patología con posibles alteraciones Neuropsicológicas, la

escasez de estudios sobre los trastornos Neuropsicológicos y los beneficios

que se han encontrado en los procesos de rehabilitación para estos pacientes,

el presente estudio de caso tiene como objetivo analizar las características de

una paciente con EH/AI, describiendo su perfil Neuropsicológico con el

propósito de plantear una propuesta de intervención de acuerdo a las funciones

conservadas y alteradas que presente. La propuesta de intervención está

encaminada a mejorar la calidad de vida de la paciente, al generar estrategias

de compensación de habilidades alteradas a partir de las capacidades

conservadas.

Finalmente, el presente estudio se rige bajo los parámetros

investigativos correspondientes a un de caso único N=1, descriptivo, de corte

transversal y con un enfoque empírico-analítico; el enfoque teórico es

conexionista y con respecto a las disposiciones éticas, se ajusta al código

deontológico y bioético del Psicólogo (Resolución 8430-8535 del 2006) y en

relación a los cánones de estudios con participantes humanos, representa

riesgo mínimo para la integridad de quien participa. Se le explico

suficientemente a la persona sobre su participación voluntaria y el uso de la

información. El consentimiento informado se llevo a cabo de forma verbal.

1. Método

Caso

Paciente E.N., 50 años, femenino, diestra, natal de Popayán (Cauca-Colombia),

profesional con un nivel educativo Universitario y estudios de posgrado, trabajó como docente

universitaria y abogada independiente. Presenta encefalopatía Hipóxico/anoxico- Isquémica

provocada por un infarto cardiaco a finales de agosto de 2009.


Tuvo un prolongado periodo de reanimación (aproximadamente media hora), con

secuelas cognoscitivas y motrices que se evidenciaron en un plan de intervención por terapia

de lenguaje y fisioterapia: con dificultades para mantener el hilo de las conversaciones, llevar a

cabo actividades que antes realizaba con facilidad, orientación fuera de casa y el manejo de

temáticas complejas referentes a su profesión. Estas dificultades se reflejan tanto a nivel

verbal, como escrito. Además la familia refiere que requiere de apoyo para el desplazamiento

fuera de casa y manejo del dinero. Es independiente para las actividades de aseo personal.

Las dificultades cognoscitivas interfirieren significativamente con el funcionamiento de la

paciente, a tal punto que la misma expresa que “le ha tocado empezar desde cero”.

Es vista por primera vez el 10 de agosto de 2010, en el centro de rehabilitación Activar.

En la exploración de los antecedentes médicos, la familia no reporta información sobresaliente

con respecto a la patología presentada. No se encuentran antecedentes personales de

hipertensión, diabetes, condiciones metabólicas, consumo de sustancias o exposición a

agentes químicos o tóxicos, únicamente presenta un tic en su ojo izquierdo, que al parecer,

está siendo tratado. De igual forma no se encuentran historial familiar de enfermedades

similares y en especial de tipo Psiquiátrico. No se anexan imágenes diagnósticas.

La paciente es valorada nuevamente por los servicios de fonoaudiología, terapia

ocupacional, fisioterapia y Neuropsicología para iniciar con el proceso de intervención

multidisciplinar. Según el concepto de fonoaudiología, E.N. presenta en su mayoría, problemas

comunicativos a nivel semántico; el área de fisioterapia no reporta alteraciones y según el

concepto de Neuropsicología, se debe iniciar lo antes posible un proceso de intervención

integral, con una intensidad de 4 días por semana, aproximadamente 6 horas diarias, durante

el tiempo que sea necesario para evidenciar los cambios requeridos por la intervención. Por los

resultados de la evaluación, la paciente ingresó a un plan de rehabilitación integral.

Evaluación mental

Se encuentra en el momento de la evaluación una paciente orientada en las tres

esferas, atenta y colaboradora en la realización de las tareas asignadas. Sin dificultad en la

comprensión de las actividades, lo cual permitió su abordaje. Se evidenciaron, especialmente,

dificultades para encontrar las palabras deseadas con continuas autocorrecciones. No se

observaron alteraciones comportamentales. Esta información se corroboró con el familiar.

Intervención

En las sesiones de trabajo con Neuropsicología, se muestra siempre motivada, con

disposición al trabajo terapéutico y la interacción con sus compañeros de terapia. Su actitud

fue siempre positiva y dirigida a trabajar para mejorar su situación, aunque la mayor parte del

tiempo afirmaba encontrarse bien y no requerir más intervención. Es reiterativa en su discurso,

su lenguaje presenta varios circunloquios y bloqueos de tipo anómico.


La dinámica de las sesiones se plantea de acuerdo al modelo teórico de Tárraga

(1998), en donde se inicia con actividades sencillas para el paciente, en la mitad se trabaja en

las áreas de mayor afectación, para finalmente terminar con actividades de dificultad media-

baja. Según el modelo de Tárraga, las funciones que primero se trabajan son atención y

orientación. En la intervención se llevan a cabo actividades de todas las áreas cognoscitivas,

enfatizando en memoria y funciones ejecutivas. Se realizó el trabajo con la paciente durante 5

sesiones.

Evaluación Neuropsicológica

Para la evaluación Neuropsicológica se aplicaron y analizaron los test mencionados en

la Tabla 3. Se debe aclarar que la evaluación neuropsicológica de la paciente fue llevada a

cabo por los profesionales de las instituciones de salud que atendieron el caso previo al ingreso

a Activar. Seguidamente en la Tabla 4, Gráficos 1 y 2, se exponen los resultados cuantitativos

de la paciente E.N. para los instrumentos Neuropsicológicos aplicados.

Procedimiento

En primer lugar, se llevo a cabo la valoración de la paciente por el servicio de

Neuropsicología, teniendo en cuenta los instrumentos previamente aplicados, para dar un

concepto sobre el proceso de intervención a seguir. En segundo lugar, se establecieron junto

con la paciente, objetivos terapéuticos encaminados a mejorar su capacidad funcional y

desenvolvimiento adecuado en la vida cotidiana. Finalmente, se inicia con la intervención,

enfocándola en la estimulación de los dominios cognoscitivos mas alterados.

Tabla 3. Instrumentos Neuropsicológicos utilizados en la evaluación de la paciente E.N.

Función Instrumento

Atención Test de Rastreo Visual: letra – número TMT-B (USA, 1944) Test Efecto Stroop: Palabra-Color (Stroop, 1935)

Memoria Verbal

Memoria Visual

Curva de memoria verbal explícita de Grober y Busckle (Grober & Buschke, 1987) Memoria visual de Signoret (Signoret, 1987) Figura compleja de Rey-O (Largo plazo) (Rey, A., 2009).

Praxis Construccional

Figura compleja de Rey (Copia) (Rey, A., 2009).


Test de Rastreo Visual: Letra – número TMT-B (USA, 1944) Test Efecto Stroop: Palabra-Color (Stroop, 1935) Wisconsin Card Sorting test (Signoret, 1987). Torre de Londres (Signoret, 1987) Test de inteligencia: Matrices Progresivas del Raven (Raven, 1938).


Resultados

Evaluación Cuantitativa con análisis cualitativo

Atención

En el desarrollo de las pruebas no se observa alteración en el sostenimiento,

focalización y alternancia de la atención, evidenciada por la ejecución en la prueba TMT-B, en

la que no tiene inconvenientes para mantener la atención ni el seguimiento de las secuencias

dadas. En la prueba de Stroop, el hallazgo más relevante es la lenificación en la velocidad de

procesamiento de la información

Tabla 4. Resultados de las prueba Neuropsicológicas de E.N.

Función Instrumento Esperado Paciente

Atención Test de Stroop (Stroop, 1935). 0 errores 3 errores TMT-B (USA, 1944).

24/24

24/24

Memoria

Verbal

Curva de memoria de Grober & Busckle (Grober & Buschke, 1987).

Reconocimiento Intrusiones Perseveraciones

16 0 0

16 4 3

Recuerdo largo plazo figura de Rey (Rey, A., 2009). 32/36 10/36

Visual

Test de Memoria visual de Signuret (Signoret, 1987).

21/22

22/22


TMT-B (USA, 1944). 24/24 (60seg)

24/24 (3m 35s)

Copia figura compleja de Rey (Rey, A., 2009). 33/36 35/36

Matrices Progresivas del Raven (Raven, 1938).

32/36

19/36

Wisconsin Card Sorting test (De la Cruz, Mª V., 2009).

6/6

3/6

Test de Stroop (Stroop, 1935).

60seg 0 errores

90seg 3 errores

Torre de Londres (Shallice, 1982).

2 Mov 3 Mov 4 Mov 5 Mov

Correcto Incorrecto Incorrecto Incorrecto

Funciones Práxicas

Copia de Figura compleja de Rey (Rey, A., 2009).

31/36

35/36


Grafico 1. Resultados de la curva de memoria de Grober y Buskle (Grober & Buschke, 1987) de E.N.

Grafico 2. Resultados de la ejecución de la Figura compleja de Rey (Rey, A., 2009 ) (copia y memoria a largo plazo) para la paciente E.N.

Memoria

En cuanto a memoria verbal se observa una curva de aprendizaje improductiva, con un

volumen que no se incrementa en los ensayos y que está por debajo de lo esperado. Con la

presentación de la clave semántica mejora de forma significativa aunque continúa por debajo

de la esperado.

La dificultad más notoria se encuentra en la evocación a largo plazo, ya que el volumen

registrado disminuye, dando cuenta de sus fallos para consolidar nueva información.

Consecuentemente el proceso de reconocimiento no se encuentra comprometido. Por último, la

presentación de fenómenos patológicos no es significativa.

En el área visual, la evocación inmediata de una figura compleja es igualmente pobre,

hallazgo que se contrasta cuando tiene que reconocer el estímulo entre varios, es decir cuando

se facilita la evocación por medio de las claves del medio.


En la ejecución de tareas en dónde se evalúa el funcionamiento ejecutivo como el

TMT-B, la paciente lleva a cabo la planeación de la tarea a realizar y el mantenimiento de la

consigna dada de forma adecuada. Como esta es una tarea sencilla de memoria

procedimental, lo lleva a cabo de forma correcta, aunque con lentitud en la ejecución.

Esperado

Esperado

Paciente

Copia

Largo plazo


Sin embargo, al momento de realizar tareas de carácter más complejo como el

Wisconsin Card Sorting test, en donde debe cambiar su esquema de pensamiento de acuerdo

a las instrucciones del evaluador, muestra marcadas dificultades para flexibilizar su ejecución y

como resultado de esto, comete múltiples perseveraciones, tratando de conservar su esquema

de pensamiento. En esta prueba solo consigue 3 de 6 categorías, con múltiples errores

perseverativos.

En cuanto a la capacidad de razonamiento conceptual y lógico muestra marcadas

dificultades, sobre todo para la organización del pensamiento y resolución de problemas

complejos. Lo anterior se hace evidente en la prueba de matrices progresivas de Raven,

resultando en un desempeño bajo. Igualmente presentan dificultades de planeación en tareas

complejas como la torre de Londres, donde logra solamente dos movimientos correctos.

Aunque su desempeño es bajo en la planeación de tareas complejas, su ejecución

mejora en tareas menos complejas como la copia de la figura de Rey.

Las dificultades a nivel ejecutivo se reflejan en el discurso de E.N., caracterizado por

falta de organización de las ideas, contenido vacío, incorrecta utilización de elementos

conectores y sobreutilización de calificativos. Lo anterior se observa claramente en la escritura

del siguiente párrafo escrito por E.N.:

“Mi hermana florentina esta en Casa de Maria su Amiga la cual es muy querida Salimos

diariamente al parque a mirar los niños que juegan en el y vemos como se divierten sobre todo

subiendo en los Arboles y sus ramas, como tambien el jugar con el arbol de Naranja que tanto

han Departido en el parque y les da el deseo de salir de sus casas A pasarla bien”.

Lenguaje

El análisis cualitativo de la función del lenguaje se llevo a cabo a través de la

observación de la paciente en las sesiones de intervención y la exploración de su lenguaje

escrito por medio de cartas. La paciente presenta un lenguaje espontáneo verbal -expresivo

fluido, y ante la orden. Sin dificultades en la repetición de oraciones simples o complejas.

En denominación, la paciente presenta

evidentes problemas para encontrar la palabra deseada en su discurso.

Muestra circunlocuciones al momento de solicitarle el nombre de algún objeto, mas no en la

utilización del mismo. Esta situación es reiterativa para todo el discurso, haciéndolo monótono y

repetitivo.

En cuanto al lenguaje escrito, E.N. no presenta problemas al dictado, automatismos,

copia o escritura espontánea. Su lectura se encuentra preservada tanto para frases simples

como complejas en voz pasiva y activa. Sin embargo, presenta paragramatismos

caracterizados por inadecuada utilización de mayúsculas dentro del texto, y escasa utilización

de artículos para darle coherencia al contenido. Por último, el aspecto general del texto se halla

muy simple y sin cohesión y desarrollo de una idea conductora, evidenciando una alteración


grave en el contenido y organización del pensamiento, más que en los niveles básicos del

lenguaje.

Praxias

En las habilidades práxicas, existe un adecuado desempeño en cuanto a las

construccionales, demostrado en la copia de la figura compleja de Rey, en donde la paciente

reprodujo la figura partiendo de un orden y distribución de los espacios, una correcta utilización

de las líneas y cierres adecuados. Solamente tuvo un error de 36, que es el puntaje total.

Análisis observacional

Durante las primeras sesiones de estimulación cognoscitiva con la paciente se hicieron

evidentes otros aspectos relevantes para el caso. Por ejemplo, al solicitarse a la paciente

información sobre su vida pasada, esta se refería a eventos pasados que fueron desmentidos

por su familia. Ante esta situación la familia comenta que la paciente no acepta las

correcciones ante los errores en la descripción de los hechos de su pasado porque considera

que se encuentran en perfecto estado. Esta conducta de confabulación se hace generalizada

en su discurso. Es de destacar que la paciente se desempeñaba mucho mejor con las

actividades de carácter visual, más que aquellas en las que debía escribir, proponer, solucionar

un problema o conceptualizar sobre un tema, tareas en las cuales eran frecuentes sus

excusas.

En una de las sesiones se le propuso analizar de qué forma se estructura una tesis

(objetivos, planteamiento, justificación), esto sabiendo que previamente asesoraba tesis de

grado cuando trabajaba como docente Universitaria. La respuesta de la paciente ante este

ejercicio reveló más problemas se organización y desestructuración de su memoria semántica.

Al intentar responder a la pregunta reiteraba en un mismo tipo de respuesta (objetivos), pero no

lograba concretar la idea, presentando múltiples circunloquios y perseveraciones. En ese

momento no se intento contradecir su discurso y por el contrario, se trato de ayudar por medio

de claves a estructurar la respuesta deseada, esto se hizo porque la paciente presenta poca

tolerancia a la frustración.

Finalmente, un aspecto de importancia es que E.N., ante la pregunta de “que hizo ayer”

o el fin de semana, se le dificultaba responder y llenaba los vacíos de dichos eventos con

reiterativas confabulaciones y lo hacía de igual forma en los recuerdos de su pasado. Este

indicio fue de importancia para el posterior diagnostico porque es una característica del cuadro

que presenta. Con relación a su aspecto emocional, en las sesiones se mostraba ansiosa,

sobre todo cuando la actividad se le dificultaba, aunque la mayor parte del tiempo se mostraba

colaboradora y motivada a la terapia. En el informe proporcionado por ACTIVAR, una de los

aspectos destacados es el aislamiento de la paciente en su casa, no tiene círculo social al cual


pueda frecuentar o actividades para realizar, lo cual le produce ánimo decaído la mayor parte

del tiempo. DISCUSION

El perfil Neuropsicológico presente en E.N. concuerda con los hallazgos

de la literatura referentes a secuelas cognositivas (Campos, 2006; Hayashi,

2008; Myers, 2008; Wilson, 2003; Knipp, 2004; Simón, 2005). Los déficits de la

paciente E.N. se centran principalmente en las alteraciones en la memoria

episódica, autobiográfica y semántica, flexibilidad cognoscitiva, planeación,

conceptualización y pensamiento lógico. Los dominios conservados son

atención (alternante, selectiva y sostenida), memoria inmediata, visual y

procedimental (de trabajo), habilidades práxicas, en especial construccional, y

reconocimiento táctil-visual.

La combinación sintomatológica de la paciente corresponde, por lo tanto,

con un cuadro característico de alteraciones cortico-subcorticales, debido a

la extensión de la lesión (difusa) y el periodo prolongado de resucitación y

deprivación de oxígeno y flujo sanguíneo (más de media hora), que se sabe,

puede dejar secuelas a partir de los 5 minutos de (Mellano, P. & Sandoval, P.,

2002). El daño provocado pudo afectar circuitos que se relacionan con

memoria y funcionamiento ejecutivo (estructuras diencefálicas, límbicas y

corteza prefrontal dorsolateral) (Portellano, 2007; Arango-Lasprilla, 2006).

Grafico 3. Esquema de las alteraciones Neuropsicológicas de E.N. y las posibles estructuras cerebrales involucradas.


En el gráfico 3 se encuentre un esquema del posible proceso de lesión

en el caso de E.N. En primer lugar, es posible que se presentara alteración de

las estructuras subcorticales relacionadas con el tálamo, diencéfalo e

hipocampo con la manifestación sintomátológica que corresponde a la

amnesia, principalmente. Posteriormente, y con el tiempo de deprivación, se

pudieron afectar las conexiones que tienen las estructuras mencionadas

anteriormente con el lóbulo frontal, en su área cortico-subcortical. En este caso,

la sintomatología concuerda con los hallazgos clínico-anatómicos referentes a

las estructuras frontales, asociadas con el área dorsolateral del lóbulo

prefrontal, con dificultades en la flexibilidad mental, planeación, procesamiento

lógico y abstracto y, finalmente, la anosognosia, que es característico de estas

lesiones.

Los hallazgos anteriores comparten características de amnesia diencefálica, y síndrome disejecutivo dorsolateral. En el síndrome

disejecutivo dorsolateral se observa alteración principalmente en las áreas de

planificación, flexibilidad cognoscitiva (marcadas perseveraciones),

conceptualización y pensamiento lógico. Se hace la diferenciación con otro tipo

de alteraciones del cortex prefrontal, especialmente porque E.N. no presenta

alteraciones comportamentales evidentes (Síndrome Orbitofrontal) ni tiene

marcado patrón de apatía y abulia (síndrome ventromedial), presentando

características más relacionadas con la parte cognoscitiva que comportamental

y motivacional. En cuanto a la alteración amnésica, el cuadro clínico de la

paciente no se enmarca dentro de una categoría amnésica específica, por

ejemplo, una amnesia hipocámpica o diencefálica propiamente dicha, sino que

comparte, principalmente, las características de ambas, especialmente de la

amnesia diencefálica. Para el diagnóstico diferencial, se descarto otro tipo de

amnesia debido a que: la presentación de los síntomas no guarda relación con

una causa emocional y existe causa orgánica que explica los síntomas

(amnesia Psicógena), no evoluciona ni tiende a mejorar (global transitoria y

postraumática), están preservadas las capacidades atencionales y de memoria

de trabajo (Frontal y global transitoria) y finalmente, presenta confabulaciones y

anosognosia, lo que marca la diferencia con la amnesia hipocámpica. Es difícil

diferenciar entre estos dos tipos de amnesia especialmente por la afectación de

los hipocampos y el compromiso anterógrado y retrógrado que se presenta en


las dos, pero la amnesia hipocámpica no explica las confabulaciones y

anosognosia de E.N., las cuales sí son característica en la amnesia

diencefálica (Portellano, 2007).

La amnesia diencefálica además de coincidir con los episodios de

confabulación y anosognosia, presenta más características en común con E.N.

Aunque no presente los síntomas más negativos de este tipo de amnesia como

son las alucinaciones, marcada desorientación temporal y falsos

reconocimientos en parientes cercanos, si presenta amnesia anterógrada,

justificado por su curva poco productiva de almacenamiento de información;

amnesia retrógada, con marcadas dificultades en recordar eventos de su vida

pasada, así como las actividades realizadas el fin de semana o el día anterior;

confabulación, al llenar los vacíos de memoria con historias improvisadas que

ella misma manifestaba creer, debido al cuadro de anosognosia.

Variada neuropatología se ha observado en casos de amnesia

diencefálica lo cual ha permitido identificar núcleos claves del tálamo para la

función de aprendizaje y memoria. Los estudios de las diferentes conexiones

talámicas han proporcionado información sobre el aporte de esta estructura a

diferentes sistemas de memoria. El núcleo intralaminar del tálamo ha estado

implicado como un sitio crítico en la patología de la amnesia, específicamente

en memoria de trabajo, incluso lesiones en esta área han mostrado cambios

comportamentales como los producidos por las Benzodiacepinas (Burk, y cols.

1999). Otro núcleo implicado es el anterior del tálamo asociado con amnesia

severa, incluso con alteraciones en memoria de trabajo y memoria espacial

(Loukavenko, e al, 2007), además, se encuentra implicado en el sistema

hipocampal de la memoria. (Mitchell, y cols. 2005). Por lo tanto, se observa que

las regiones de la amnesia hipocámpica y diecefálica se encuentran muy

relacionadas. En los modelos animales de amnesia ubican las subregiones de

la corteza retrosplenial en las cuales se encuentran las estructuras temporales

y diencefalicas y su lesión produce la disociación de las amnesias temporales y

diencefálicas (Saksidaa, y cols., 2010).

Otra característica importante a discutir es el aislamiento de la paciente

después de la condición patológica, la cual reportan los distintos servicios que

han atendido el caso de E.N. Esta es también una característica, tanto del

aspecto ejecutivo, como de amnesia que presenta la paciente. En la literatura


reportan esta situación como pseudodepresión, aunque, esta condición esta

mas asociada a todos los eventos por los que ha pasado la paciente después

de su EH/AI, lo cual pudo producir cambios reactivos en el estado de ánimo

que se manifiesta como aislamiento, perdida de redes sociales e hipoactividad.

Con relación a la anomia de E.N., consiste en un problema en el que la

paciente no puede acceder al significado de la palabra por sí sola y debe

recurrir al contenido léxico-fonológico o a estrategias de categorización para

lograrlo (Cuetos F., 2003). La anomia en este caso está asociada directamente

con el olvido de la palabra, por una desconexión de la vía léxico-fonológica con

la semántica, por dicha razón la paciente accede a la información por

separado. La característica principal en el caso de E.N. es que esta dificultad

se manifiesta como un bloqueo de tipo anómico, más que un trastorno del

lenguaje o anomia propiamente dicha.

La anosognosia no es otra de las tantas afecciones que se pueden

presentar en un daño cerebral, por el contrario, es una de las condiciones

patológicas de más difícil manejo ya que interfiere con las actividades de

autocuidado, iniciar relaciones sociales, sobrestimación de la capacidad

cognoscitiva y en muchas ocasiones interfiere con el trabajo terapéutico de

rehabilitación. Esta alteración interfiere, no solo con el proceso de asimilación y

aceptación, sino con todo el proceso en sí.

Teniendo en cuenta el perfil Neuropsicológico de E.N. y su relación con

la literatura, la impresión diagnóstica resultante para el caso corresponde a: Lesión de tipo difuso con características de amnesia diencefálica y síndrome disejecutivo dorsolateral. Lo anterior se justifica porque E.N., en

primer lugar, presenta características de los síndromes, mas no el síndrome

como tal, debido a que la lesión es de tipo difuso, y es difícil determinar el

compromiso específico y la presentación de los síntomas no corresponde

totalmente con los cuadros síndromáticos mencionados. En el caso de la

amnesia diencefálica, la paciente no presentaba los síntomas negativos, como

la desorientación o los falsos reconocimientos, y para el síndrome dorsolateral,

las características neuropsicológicas son muy dispersas y fluctuantes, por

tanto, no encaja totalmente con el cuadro.

La rehabilitación Neuropsicológica en daño cerebral ha resultado

beneficiosa para pacientes con alguna patología Neurológica (Arango-Lasprilla,


2006; Kolb & Wishaw, 2009; Hernández-Muela, y cols., 2004; Rodríguez y

Sánchez, 2004) y con EH/AI (Campos y cols., 2006). Para el caso de E.N. se

consulto previamente con la familia y la misma paciente sobre las expectativas

y principales necesidades.

Las prioridades de la paciente se centran en lograr mayor

independencia, no requerir apoyo en acciones diferentes al cuidado y aseo

personal, realizar más actividades de calle, manejo de dinero y solución de los

problemas básicos. Para conseguir dicho objetivo, en este caso se plantea la

ejecución del plan de rehabilitación de acuerdo a un conjunto de pasos. En

primer lugar, sebe trabajar con la anosognosia para que la paciente pueda

reconocer y corregir sus fallas al mismo tiempo que las comete.

Posteriormente, el proceso exige trabajar con las funciones ejecutivas para

permitir flexibilizar el pensamiento, mejorar la capacidad de razonamiento

conceptual y lógico y solucionar problemas de una forma más sencilla.

Seguidamente, el proceso debe incluir un abordaje de los problemas de

memoria a través de estrategias como el libro de memoria o las técnicas de

aprendizaje. Al final de dicho proceso, se trabaja con los bloqueos anómicos

que tienen una base mnésica.

Grafico 4 Esquema del proceso de intervención en caso de E.N.


En el gráfico 4 se encuentra un esquema del plan de tratamiento para

E.N. que consiste en la consecución de metas, de acuerdo a las prioridades,

aunque el programa en sí no tendría un proceso jerarquizado. En cada

momento de la intervención se llevan a cabo evaluaciones periódicas para

determinar los avances y modificaciones. Las sesiones de trabajo incluirían

todos los procesos cognoscitivos, priorizando en aquellos afectados.

En cuanto a la anosognosia, es esencial que la paciente reconozca sus

fallas en el mismo momento en que las está cometiendo. La rehabilitación de la

autoconciencia se realiza a través de terapia cognoscitivo- conductual por

medio de estrategias derivadas de los paradigmas de procesamiento de la

información y modificación cognoscitiva de la conducta mediante la

manipulación de procesos internos (Ginarte-Arias, 2002). Una de las fallas más

sobresalientes en el caso de la paciente son las confabulaciones. Es

indispensable apoyar a la paciente en sesiones individuales, en donde se

puntualice en las actividades que realiza, llevando a cabo registro de los

momentos destacados en la rutina y retroalimentar con el terapeuta,

corrigiendo las posibles fallas.

A la par con la rehabilitación de la autoconciencia se deben trabajar los

problemas concernientes a las funciones ejecutivas. Para esta interevención

se propone el modelo de intervención de las funciones ejecutivas de Sohlberg

& Mateer, (2001), que consiste en la selección y ejecución de los planes

cognoscitivos, control del tiempo y autorregulación conductual, permitiendo

seleccionar, en cada paso, los objetivos a seguir para que haya una adecuada

asimilación de la información y de esta forma evaluar las posibles acciones a

seguir para solucionar un problema ante los cambios que se puedan presentar.

Este modelo es el más idóneo, teniendo en cuenta los problemas en flexibilidad

de pensamiento, falta de control y organización mental. Con esta intervención

la paciente puede solucionar cualquier problema que se le presente, teniendo

en cuenta siempre las claves contextuales.

Los procesos que necesitan ser intervenidos inmediatamente después

son los relacionados con los problemas de memoria a corto y largo plazo.

Primero se debe trabajar sobre la memoria a corto plazo mediante la utilización

de estrategias que mejoren los procesos básicos de la memoria (codificación,


almacenamiento y evocación), para posibilitar un mejor proceso de

consolidación de las huellas.

La utilización de ayudas externas (Wilson, 1995) pueden, en un primer

momento, contribuir a la organización de rutinas y control de la actividad. La

imaginería visual (Wilson, 1987, Soety & Glisky, 1998) se puede usar en este

caso para compensar el déficit que se presenta a nivel verbal (por la

organización del pensamiento), facilitando el aprendizaje a través de figuras,

fotografías e imágenes integradas a un sistema de agenda visual, que

gradualmente se irá retirando para permitir la adaptación del paciente al medio.

Igualmente para mejorar la memoria autobiográfica se implementa “El libro de

memoria”, que se trata de una estrategia de recuerdo de eventos episódicos,

con el que se lleva a cabo reconocimiento de los aspectos más importantes de

la vida de la persona (Peña-Casanova, 1999). Las técnicas derivadas de las

teorías del aprendizaje (aprendizaje sin errores, efecto de generación o

aprendizaje especiado) puede usarse para aprender información relevante para

la paciente (por ejemplo salir a comprar al mercado, aprender los números

telefónicos de sus familiares más cercanos etc.).

Le rehabilitación de la anomia es uno de los últimos pasos de la

intervención y se lleva a cabo por medio de claves fonológicas o semánticas

(Peace y Goodglass, 1978), emparejamiento dibujo-palabra (Howard,

Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton, 1995).

Para el problema de aislamiento e hipoactividad de la paciente se

programan actividades estimulantes para desarrollar en grupo dentro y fuera de

Activar, en donde tiene la oportunidad de compartir con otras personas,

posibilitando el desarrollo de estrategias de compensación en cuestión de

socialización. Con esto la paciente se sentirá más motivada a la terapia y

tendrá mejores estrategias de manejo para el aislamiento social y la

hipoactividad.

El programa también incluye también un sistema de evaluación

específico para la paciente por medio de escalas diseñadas para responder a

las necesidades particulares. Estos protocolos son construidos con ayuda del

paciente y el familiar y son reestructurados de acuerdo con las modificaciones

pertinentes en cada momento.


Finalmente, hay que tener en cuenta que la rehabilitación es un proceso

interdisciplinario, dirigido a que, en conjunto, se mejore la calidad de vida de las

personas con daño cerebral. Las estrategias utilizadas en cada caso deben ir

acorde a los objetivos que se plantearon desde un principio y éstos deben

tener un carácter ecológico, es decir, aplicado a la vida de la persona. Se debe

reconocer que la rehabilitación de las funciones cerebrales constituye un gran

aporte de las neurociencias; esta se debe realizar desde la fase más aguda de

la lesión, desarrollando programas que evalúen todas las capacidades del

individuo para obtener el mayor beneficio de cada esfuerzo y actividad que se

realice durante y después del periodo de recuperación. Es necesario generar

herramientas clínicas para afrontar los casos con los que se cuenta con poca

información, como el presente. Se debe continuar con el proceso de

rehabilitación de la paciente con el fin de mejorar los aspectos alterados,

buscar una actividad laboral alternativa y brindar soporte interdisciplinario.

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