NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN RELACION CON LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.

DR.ROGELIO ORIZONDO ANSOLAESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA INTERNA, ASISTENTE DEL ISCM-VC,

INTERCONSULTANTE DEL HOSPITAL MATERNO PROVINCIAL MARIANA GRAJALES

Los trastornos hipertensivos son la complicación médica mas frecuente durante el embarazo y son una causa importante de morbimortalidad materno-fetal en todo el mundo. Entre el 6 y el 10 %1-4 de todos los embarazos se complican con alguna forma de hipertensión arterial (HTA). En algunas situaciones como en las nulíparas puede llegar a un 20% y en pacientes con enfermedades renales o enfermedades vasculares crónicas a un 40%.2

Se ha calculado que en el mundo fallecen aproximadamente 50,000 mujeres anulamente por eclampsia.5,6 Esta enorme mortalidad no se observa en los países desarrollados ni en nuestro país por la excelencia de la asistencia prenatal y el manejo en general; sin embargo la muerte materna sigue constituyendo una amenaza . En los Estados Unidos en el período 1987-1990 el 18% de las 1,450 muertes maternas se debieron a complicaciones de la HTA. 5

En Cuba en los últimos cinco años (1997-2001) han ocurrido 210 muertes maternas directas de las cuales 22 estuvieron en relación con la misma para un 10.4%.7 En países subdesarrollados estos indicadores son abrumadores, en cambio el mayor impacto de la preeclampsia/eclampsia en los países desarrollados y en Cuba es el aumento de la mortalidad perinatal.6

Aun no se ha aclarado la forma en que el embarazo incita o agrava la HTA a pesar de décadas de investigación intensiva y los trastornos hipertensivos siguen siendo algunos de los problemas no resueltos mas importantes en la obstetricia y aún persisten muchas áreas controversiales.5

CLASIFICACION

No existe un acuerdo mundial sobre cual es la clasificación ideal de los trastornos hipertensivos de la gestación. Muchos países difieren en los criterios al respecto. A pesar de ello en los últimos años se ha apreciado una relativa "uniformidad" en aceptar los criterios de Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología que recomendó en 1996 utilizar la clasificación de Hughes de 1972. El término preeclampsia ha substituido definitivamente al de "toxemia" y es comumente aceptada la existencia de un trastorno hipertensivo diferente de la preeclampsia que aparece después de las 20 semanas al cual se prefiere llamar ahora hipertensión gestacional mas que transitoria. Una de las áreas mas discutidas es si debe englobarse a ambos en un grupo llamado "hipertensión inducida por el embarazo" por el hecho que muchas hipertensiones gestacionales evolucionan después a una preeclampsia. En el texto de Obstetricia de Williams en su 20a edición hacen uso de esta clasificación.5

A pesar de ello las recomendaciones del Grupo de Trabajo para la Educación en Hipertensión Arterial durante el embarazo de los Estados Unidos1 son las de utilizar la antes mencionada clasificación de Hughes con pequeñas modificaciones, la cual es también la que se utiliza mas en nuestro país al aparecer en el Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Perinatología y Obstetricia8 que es la siguiente:

1. Preeclampsia/Eclampsia2. Hipertensión arterial crónica3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida4. Hipertensión gestacional. La consideración más importante en la clasificación de estos trastornos en los cuales la presión arterial (PA) se eleva anormalmente durante el embarazo es la identificación de una nefasta enfermedad peculiar del embarazo: la preeclampsia.1

En la Tabla N0 1 puede apreciarse la diferenciación entre estos trastornos.

PREECLAMPSIA

La preeclampsia es un síndrome específico del embarazo en el que se produce una reducción de la perfusión de órganos relacionados con vasoespasmo y activación de la cascada de la coagulación. Tradicionalmente se ha definido la preeclampsia como la concurrencia de hipertensión arterial, edema y proteinuria aunque durante mucho tiempo el término no ha significado lo mismo para todos los médicos. En Europa

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y Australia10,11 por ejemplo se ha discutido mucho la necesidad de que la proteinuria sea excluyente en el diagnóstico y en muchos estudios se incluyeron mujeres sin este criterio. El edema también ha sido motivo de controversia ya que como Chesley señala es un desafío poder identificar cual es el edema normal y cual el "patológico".9

1) Hipertensión Arterial: Actualmente se define así una PA diastólica de 90 o más o una PA sistólica de 140 o más, tomada a menos en dos ocasiones con mas de 6 horas de diferencia.1,5

En el pasado un aumento de 30 mm de Hg por encima de la basal sistólica o de 15 mm por encima de la PA diastólica era considerado como un criterio de HTA aún si los valores eran menores de 140/90. En realidad estos criterios vagos tienen muy poco valor clínico en la práctica5 (es muy difícil determinar cual es la PA basal de cada paciente ya que en la primera consulta prenatal ya esta modificada por el embarazo) y actualmente no se incluyen ya que la evidencia disponible muestra que las mujeres con PA que encajan en esta descripción no tienen mayores posibilidades de resultados adversos.12,13,14 No obstante se recomienda que las pacientes que cumplan los mencionados criterios deben ser observadas de cerca y seguidas cuidadosamente en especial si proteinuria e hiperuricemia están presentes.1

2)Proteinuria: Se define como la excreción de 0.3 g /24 horas o más.1,5,8,15 Esto habitualmente se correlaciona con 30 mg/dl o una cruz o más de lectura en papel en una orina tomada al azar sin evidencia de infección pero se recomienda que el diagnostico se base en la recolección de 24 horas y si hay dudas se relacione esta con la excreción de creatinina. Puede ser un signo tardío también. Entre el 10 y el 29 % de las eclampsias no tienen proteinuria al comienzo de las convulsiones.2,15

Por esta última razón hay países como Australia10 que consideran que la ausencia de proteinuria en determinado momento de la gestación no excluye el diagnóstico si otras características clínicas están presentes, pero están de acuerdo que para estudios es necesario estandarizar el criterio. 3)Edema: En la actualidad la mayoría de los expertos piensan que el edema, aun el que se localiza en las manos y el rostro, es un hallazgo tan frecuente en mujeres embarazadas que su presencia no debe convalidar el diagnostico ni su presencia descartarlo. Un por ciento alto de mujeres desarrollan edema en las manos y el rostro ( antiguamente llamado “patológico”) sin que esto conlleve a un empeoramiento de los resultados obstétricos ni aumente su relación con la HTA.5 Por todo esto se ha recomendado excluir el edema de los criterios de preeclampsia.1

Tabla N0 1TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO*

HALLAZGO CLINICO PREECLAMPSIA HTA CRONICA HTA GESTACIONALTiempo de aparición de la

HTA>20 semanas <20 semanas >20 semanas

Grado de HTA Leve o Grave Leve o Grave LeveProteinuria

(0.3g/24h o más)Presente generalmente Ausente Ausente

Acido úrico (>330 mosmol/l)

Presente en casi todos los casos

Raro Ausente

Hemoconcentración Presente en las formas graves Ausente AusenteTrombocitopenia Presente en las formas graves Ausente Ausente

Disfunción hepática Presente en las formas graves Ausente Ausente

(*)Tomado de Sibai BM. Treatment of hypertensión in pregnancy. N Eng J Med 1996;335(4):257-65.

PATOGENIA A pesar de los progresos de los últimos años la causa de la preeclampsia es aun desconocida. Algo es indiscutible: sin placenta no hay preeclampsia. No son indispensables ni el feto ni el útero ya que en la mola y en el embarazo abdominal se desarrolla con frecuencia la misma. El parto es la única cura definitiva de la enfermedad, por lo que el foco principal de las investigaciones ha sido la placenta.

1)MECANISMOS INMUNOLÓGICOS Investigaciones de los últimos años han aportado datos sobre el mecanismo de “tolerancia inmunológica” en el embarazo normal. Se plantea de los receptores de superficie llamados FAS pueden inducir a muerte apoptótica a los

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linfocitos T maternos encargados de la producción de inmunoglobulinas contra los antígenos paternos específicos. Este "borrado" de los linfocitos T se dispara mediante el FAS-ligand pero se inhibe por un derivado de FAS llamado FAS-soluble, que impide la unión del Fas-ligand con el FAS.16,17 El FAS-soluble se ha encontrado aumentado en pacientes con preeclampsia, lo cual puede indicar “protección” para los linfocitos T maternos y llevar a la intolerancia inmunológica.18

Además de la observación clásica de la primiparidad varias evidencias apoyan que la exposición previa a antígenos trofoblásticos que se expresan ya en el semen paterno ejerce un importante papel en el reconocimiento posterior del trofoblasto; Otra teoría relacionada también con la inmunidad placentaria plantea que el tejido trofoblástico de mujeres con preeclampsia presenta un equilibrio de factores de crecimiento y citocinas inflamatorias distintos del embarazo normal. Estas citocinas favorecen una respuesta inmunoreguladora materna durante el crecimiento del trofoblasto. Investigaciones recientes han demostrado que en la decidua y tejido placentario de mujeres con preeclampsia se observa sobrexposición de citocinas proinflamatorias con marcados efectos para el troblasto.19,20 y que los niveles de citocinas proinflamatorias en el suero del primer trimestre de mujeres en que se desarrollara preeclampsia posteriormente son mayores con respecto a la población normal.19,21

También se ha mencionado que el trofoblasto puede tener alteraciones intrínsecas con una configuración antigénica anormal con antígenos que pueden impedir una respuesta protectora normal Estos estudios apoyan que existen características del trofoblasto transmitidas por el padre que favorecen la preeclampsia a través de un cambio en el tejido placentario.19

2)PREDISPOSICIÓN GENETICA: Chesley y Cooper estudiaron la posibilidad que la susceptibilidad a la preeclampsia dependiera de un gen recesivo único, llegando a la conclusión que esta hipótesis se ajustaba bien, pero no pudieron excluir la herencia multifactorial.5,9 En 1993 se reportó que las mujeres portadoras de la variante del gen del angiostinsinógeno T 235

tenían mayor incidencia de preeclampsia. Esta afirmación aunque no pudo ser comprobada en otros estudios posteriores en los últimos años ha cobrado nueva fuerza.22 Se mencionó también en factores predisponentes la observación de Dizon y Townsend sobre la mutación de Leiden en el factor V, lo cual ha sido reportado en otros trabajos posteriores.2

Se han estudiado otros polimorfismos en los genes responsables de la producción de fibrinógeno y factor VII sin llegar a conclusiones definitivas.23 También se ha sugerido que las mujeres que tienen alelo HLA-DQB1*04 podrían ser más susceptibles a la preeclampsia.24

En los últimos años se le ha dado mucha importancia a la influencia genética multifactorial, planteando que la mujer podría tener predisposición para uno de los pasos implicados en la fisiopatología de la enfermedad, mientras que otra estaría predispuesta a otro.

3)ANORMAL PLACENTACIÓN. La preeclampsia se desarrolla después de una insuficiencia parcial del proceso de placentación. Primero, no todas las arterias espirales del lecho placentario son invadidas por el trofoblasto. Segundo, en las arterias invadidas la primera fase ocurre de forma normal, pero la segunda no ocurre y las porciones miometriales de las arterias espirales mantienen sus paredes musculoelásticas reactivas.2,5,19

Ahora bien ¿por qué se produce la anormal placentación? Basándonos en los datos obtenidos en los últimos años el concepto que parece más razonable es que se produce una combinación de factores, por los cuales se altera el proceso fisiológico que favorece una respuesta inmunoprotectora materna y el crecimiento del trofoblasto.19,25 Una insuficiente exposición a antígenos podría combinarse con la predisposición del trofoblasto a no diferenciarse en forma adecuada o no producir las señales necesarias(citocinas) que favorecen el cambio inmunológico en la interfase materno-fetal. Como se mencionó antes, factores heredados del padre pueden provocar también cambios de las características del tejido placentario. 27 Por tanto factores extrínsecos e intrínsecos pueden constituir una combinación final que desemboque en una deficiente invasión trofoblástica.

4)DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. Aunque el desequilibrio PGI2/TA2 sigue considerándose uno de los puntos más importantes en la patogenia, los tratamientos para inhibir la síntesis de TA2 han fracasado de momento, lo que sugiere que hay otras alteraciones endoteliales. El hallazgo de una reducción de varios niveles placentarios de carotenoides en pacientes con preeclampsia ha sugerido que el stress oxidativo tiene un rol en su patogenia.26

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Sin embargo Kupfermic y col en 1996 no encontraron ninguna diferencia en los niveles circulantes de nitritos y nitratos en mujeres con pereeclampsia grave en comparación con controles.5 Todavía no hay evidencias directas (a diferencia de la relación PGI2/TA2 donde sí las hay) de la existencia de modificaciones en el óxido nítrico en esta enfermedad. De hecho la reducción de la liberación que se ha reportado en algunos casos, no se ha demostrado que se desarrolle antes del inicio de la hipertensión, por lo que podría ser una consecuencia de la misma y no el evento desencadenante.27 Algunos trabajos recientes han puesto en duda la importancia del stress oxidativo,28 mientras otros han encontrado un aumento en la producción de óxido nítrico probablemente como un fenómeno compensador por la síntesis y liberación aumentada de vasocontrictores y agregantes plaquetarios.29

Las endotelinas son vasocontrictores potentes y la endotelina I es la única producida por el endotelio humano. 5,30

Su hallazgo en mujeres con preeclampsia ha sido contradictorio ya que en algunos casos se ha encontrado aumentada pero en otros ha sido normal. Ahora bien ¿ quién es el responsable de que se produzca la “lesión “ endotelial que condiciona que éste comience a funcionar anormalmente? Desde hace años se viene hablando de que la disminución de la perfusión uteroplacentaria provocada por la anormal placentación, trae consigo la liberación de una sustancia tóxica para el endotelio que últimamente se le llamaba Factor X. Los intentos de aislamiento de esa sustancia han sido infructuosos. Una de las teorías más atractivas de los últimos años es que este factor X no se trate de una sustancia extraña sino que algunas sustancias implicadas en los procesos fisiológicos del funcionamiento endotelial cuando están en cantidades anormalmente aumentadas puede producir “hiperactivación” del endotelio más que una lesión directa y más tarde llevar a un agotamiento de estos sistemas para desembocar entonces en el fallo de los mecanismos reguladores.19 Hasta hace unos años los candidatos mejor identificados dentro de los potenciales factores alterados en el plasma eran los lípidos y más específicamente los lipoperóxidos. Los datos que apoyan esta teoría son:a) Se ha comprobado en la preeclampsia aumento de los triglicéridos y los ácidos grasos libres.2,5,31

b) Diferentes productos secundarios de los lipoperóxidos se encuentran aumentados en el suero y la placenta de estas pacientes.32

c) La elevación de los mismos en animales reproduce las características de la lesión endotelial preeclámptica. d) Las alteraciones lipídicas están presentes en la primera mitad de la gestación en mujeres que desarrollaran posteriormente preeclampsia.19

Es evidente que los lípidos no son los únicos alterados en el plasma de mujeres preeclámpticas. Se cultivaron células endoteliales con plasma de estas mujeres y se observó la ya esperada hiperactivación endotelial. Posteriormente el plasma se dividió y se encontró que la fracción lipídica presentaba una gran capacidad de estimular las células pero la proteica también mostraba una capacidad importante de hacerlo. Esto sugiere que una o varias proteínas de pequeño tamaño actúan activando el endotelio. Los candidatos principales para este rol son: las citocinas, células trofoblásticas en la circulación materna, cambios en la intensidad del factor de crecimiento similar a la insulina y sus más importantes proteínas unidas y el factor de crecimiento transformante beta 3, los cuales pueden jugar un papel alterando la estructura y la capacidad de respuesta del cordón umbilical.33

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA PREECLAMPSIA LEVE Hay desacuerdo en cuanto al manejo de la preeclampsia leve lejos del término principalmente en relación con: a)necesidad de hospitalización, b)Tratamiento medicamentoso y c)profilaxis anticonvulsiva. Reposo: Aunque la restricción del ejercicio físico es una indicación común, en la pasada década se realizaron investigaciones para tratar de determinar si su indicación mejoraba realmente los resultados perinatales. Aunque un trabajo con 545 primigrávidas hipertensas reportó diferencias en la mortalidad perinatal de 129 X 1000 a 9 X 1000 entre el grupo que reposó y el que no,3 otros tres estudios randomizados posteriores no encontraron claros beneficios del reposo en cama ni en la casa ni en el hospital, aunque ninguno fue suficientemente grande para evaluar los riesgos de eclampsia, hematoma retroplacentario y muerte neonatal.. Se ha puesto en duda la necesidad de hospitalización prolongada10 y hay países que han creado programas para la atención ambulatoria de las pacientes con preeclampsia leve, siempre en un grupo seleccionado de pacientes con el adecuado nivel socioeconómico e intelectual. En todo caso se le advierte a las mismas sobre los síntomas que representen una señal de progresión de la enfermedad como cefalea intensa, dolor epigástrico, alteraciones visuales, etc.1

Dieta: Durante décadas la restricción de sodio se utilizó para prevenir la severidad de la preeclampsia. Al aumentar el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y hablarse de hipovolemia surgieron dudas en la necesidad de

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su indicación. En 1995 un metaanálisis de 7,000 embarazos5 evidenció que la mortalidad perinatal no mejoraba cuando se administraban diuréticos, lo cual aumentó mas la duda de la restricción de sodio de la dieta ya que uno de los efectos de las tiazidas es la depleción de sodio. La dieta pobre en sal se ha relacionado también con disminución en la absorción de proteínas, grasas y calcio.34 Un estudio reciente randomizado y multicéntrico que abarcó 361 nulíparas no demostró ningún beneficio de la dieta hiposódica en la incidencia de preeclampsia ni HTA gestacional.35

Por todo esto en la actualidad no se prescribe una dieta con restricción de sodio en la preeclampsia y se recomienda una dieta normosódica sin restricciones importantes en cuanto a otros nutrientes. 1,3,8,19,36,37,38 A pesar de estas razones muchos facultativos continúan prescribiéndola. Algunas investigaciones recientes sugieren que altos ingresos calóricos y particularmente de grasas insaturadas aumentan el riesgo de preeclampsia.38,39

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Una de las áreas mas controvertidas en la atención obstétrica es si debe o no tratarse farmacológicamente la preeclampsia leve. Al menos 10 estudios serios se han publicado en el período 1978-199415 en los cuales se han comparado pacientes tratadas con otras que no han recibido medicamento o se les ha dado un placebo. En algunos de ellos la frecuencia de proteinuria, la progresión de la enfermedad a severa y el síndrome de distress neonatal fueron mas altas en las no tratadas, pero esto no se confirmó en otros. Los efectos del tratamiento sobre el crecimiento fetal y sobre el parto pretérmino variaron Por tanto aun no se ha demostrado en forma eficaz el beneficio del tratamiento farmacológico en pacientes con preeclampsia leve aunque se ha planteado que las muestras han sido pequeñas para demostrarlo.15,36,40

1) Metil dopa: Continúa siendo hoy la droga de primera línea para la mayoría de los médicos basados en su comprobada coservación del flujo placentario y la hemodinámica fetal.1,3,36,41-43 Es la única droga en la cual se han vigilado niños nacidos de madres que recibieron el producto por 7 años comprobando su marcada seguridad. La dosis varía de 0.5 a 4 gramos (divididos en 3 a 4 subdosis), ya que se señala que por existir un aumento en la depuración hepática de la droga durante la gestación pueden sobrepasarse los 2g habituales.3 Aunque se señala que su efecto óptimo se logra entre 6-8 horas después de la ingestión por vía oral44 a veces se demora varios días en llegar a su efecto óptimo, por lo que es el medicamento de elección cuando se desea controlar la presión por un período mas o menos largo de tiempo.3,45

2) Betabloqueadores: Aun hoy después de múltiples investigaciones los resultados de estos agentes para el tratamiento de la HTA durante el embarazo son controversiales. Hay estudios que parecen demostrar que los betabloqueadores, específicamente el atenolol, utilizados tempranamente en la gestación tienen efectos definidos en la hemodinámica fetal y uteroplacentaria afectando negativamente el crecimiento fetal provocando disminución del peso al nacer y CIUR.46-49 Se han relacionado con hipoglicemia neonatal y se ha señalado que pueden perturbar la respuesta fetal al stress hipóxico y que disminuye la respuesta del corazón fetal, lo que puede confundir al obstetra que lo vigila, enmascarando la bradicardia como señal de sufrimiento fetal. De todas formas hay algunas situaciones en la que su uso puede estar justificado como son: cuando la HTA se asocia a taquicardia sinusal importante y molesta, cuando se asocia a un prolapso valvular mitral o cuando hay intolerancia a la metildopa y se precisa de otro agente para controlar la PA a largo plazo.50 Las recomendaciones del Comité Conjunto en su Sexto Reporte43 son de utilizarlos preferentemente a partir de la segunda mitad del embarazo. Cuando se introdujo el labetalol en el tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo se pensó podría ser la droga del futuro ya que su doble acción podría hacer innecesario el uso de varios medicamentos. Se señaló entonces que no alteraba el flujo uterino y que la frecuencia cardiaca de la madre y del feto permanecían estables durante su uso.3 Al menos dos estudios posteriores no demostraron ninguna ventaja del mismo comparado con la metildopa y en otro caso con un grupo de control sin tratamiento. 2 No se ha relacionado claramente con malformaciones congénitas.42 Su vínculo con la disminución del crecimiento uterino y malnutrición fetal es controversial. Cuando se ha evaluado en mujeres con preeclampsia leve en el segundo y tercer trimestre se ha encontrado en algunos casos asociado con riesgo aumentado de malnutrición fetal y en otros no. 41 Tiene la ventaja teórica del bloqueo alfa con la consiguiente vasodilatación lo cual lo diferencia de otros betabloqueadores..4)Anticálcicos: Los bloqueadores de los canales de calcio fundamentalmente la nifedipina, han sido utilizados como antihipertensivos y como tocolíticos en el embarazo. No se ha reportado aumento de las malformaciones congénitas con la nifedipina ni con otros anticálcicos como el verapamilo y la nicardipina. 42 En un estudio con 140 mujeres que recibieron en el primer trimestre nifedipina, verapamilo o diltiazem solo este último presentó un ligero aumento en los defectos fetales mayores.118 Al menos tres estudios posteriores ( en los cuales se han evaluado principalmente nifedipina y/o verapamilo) han demostrado su seguridad.41 Aunque no se ha demostrado que su uso mejore los

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resultados perinatales (comparados con solo reposo) tampoco los ha empeorado1,2,5,41 y en uno de ellos se redujo en forma importante la HTA no controlada como indicación del parto. Se han reportado resultados desfavorables tales como infarto agudo del miocardio (IMA) o hipotensión severa con distress fetal con el uso de las cápsulas sublinguales de nifedipina o la nicardipina EV, por lo que no se recomienda su uso. Los efectos secundarios que han sido atribuidos en los últimos años la nifedipina de acción corta como posible agente causal de IMA, no se han reportado en el grupo de edad en que las mujeres salen embarazadas por lo que esto no ha afectado su uso en el embarazo principalmente en nuestro país donde el fármaco está aun disponible. Su uso concomitante con el sulfato de magnesio puede potenciar su acción y causar depresión cardiaca e hipotensión grave.2,41

5)Hidralazina: Se tolera mal como agente único por vía oral y su biodisponibilidad sistémica es baja.51 Efectos secundarios notables son la cefalea, taquicardia, retención de líquido y un síndrome tipo lupus cuando la dosificación prolongada excede los 200mg/día. Muchos de los efectos secundarios indeseables se reducen al mínimo cuando se administra con un diurético, metildopa o un betabloqueador. La dosis inicial es generalmente de 10 mg 4 veces al día y se puede incrementar hasta 200mg al día. Por vía oral logra su efecto máximo en 30-120 minutos. 51 En nuestro país, así como en los Estados Unidos es excepcional su uso por vía oral, en cambio en Europa es utilizado con frecuencia.19 7)Inhibidores de la enzima convertidora de la angiostensina(IECA): Los datos del uso de los IECA se limitan al captopril, enalapril y lisinopril. Los riesgos teratogénicos parecen ser dependientes de la dosis y del tiempo de utilización. Hay evidencias que la exposición a los IECA en el segundo y tercer trimestre es responsable de alteraciones del desarrollo del riñón fetal.1,2,41 El mecanismo puede estar relacionado con la inhibición persistente del sistema renina-angiostensina que lleva a la disfunción tubular. Se han relacionado también con fallo renal neonatal, disgenesia renal, hipoplasia de ese órgano y CIUR.2,41,42 Sin embargo un estudio que abarcó 141 recién nacidos expuestos a lECA durante el primer trimestre solamente, no mostró aumento en las malformaciones. 42 A pesar de que se han publicado pequeñas series donde se han utilizado satisfactoriamente52 es el consenso general que los IECA están formalmente contraindicados en el segundo y el tercer trimestre del embarazo, 1,5,8,19,36,41,43,53-56 mientras que su uso en primer trimestre ( antes del inicio de la función tubular) no aumenta las posibilidades de malformaciones congénitas.41,54,55,56

8)Otros agentes: No hay experiencia suficiente con el minoxidil, la clonidina y el prazozín en pacientes con preeclampsia, por lo que casi ningún autor recomienda su utilización, ya que hay medicamentos más seguros. El prazozín particularmente no se recomienda por causar una vasodilatación venosa que disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA PREECLAMPSIA LEVE? A pesar de lo mencionado anteriormente acerca de la falta de evidencias de mejoría en los resultados obstétricos, muchos grupos de trabajo tratan con medicamentos la preeclampsia leve. En grupos con experiencia se suele intentar no tratar lo que permite observar mejor la evolución de la PA. Los criterios de iniciar tratamiento varían. Los mas recomendados son una PA diastólica de 105 aunque cuando se trata de una adolescente acostumbrada a PA menores de 75 puede considerarse una PA de 100.1,15 Algunos centros de prestigio, como el Parkland Hospital de Texas,5 no tratan ninguna PA diastólica inferior a 110.57,58 En nuestro servicio tenemos como norma no tratar ninguna PA inferior a 100 de diastólica. Con esta cifra generalmente iniciamos tratamiento con metildopa a dosis de 250 mg tres veces al día. Excepcionalmente hemos considerado iniciar tratamiento con cifras inferiores a ésta cuando la paciente se queja de cefalea, acúfenos o malestar con cifras entre 90 y 100. En ambos casos las consideraciones son con vistas a la madre y no al feto, pero hay que ser cuidadoso de no reducirla demasiado. Cuando se ha llegado a 3-4g de metildopa sin controlar la PA, nuestra opción siguiente es añadir nifedipina a dosis de 30-40 mg/dia.50

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Una de las controversias más importantes de la obstetricia actualmente y sin duda la mayor en relación con los trastornos hipertensivos es la elección entre tratamiento intervensionista ( interrumpir el embarazo tras hacer el diagnóstico y control de la PA) o conservador (controlar la PA y mantener la madre bajo vigilancia estricta hasta que el feto pueda ser viable) en la preeclampsia grave. En relación con esto hay dos hechos importantes a tener en cuenta:1 1) cualquier terapia para la preeclampsia grave tiene que traer consigo una reducción de la morbi-mortalidad perinatal y 2) debe evaluarse si el feto tiene mas probabilidades de sobrevivir sin complicaciones neonatales de importancia en el útero o en la sala de perinatología. Los principales trabajos publicados al respecto en la década del 80 mostraban que la conducta expectante aunque mejoraba la morbi-mortalidad fetal traía consigo un incremento de las complicaciones maternas. En 1985 un

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seguimiento de 7 años obtuvo una mortalidad perinatal del 87% (870 X 1000) reportándose diversas complicaciones maternas como hematoma retroplacentario (22%), eclampsia (17%), coagulopatía (8%), insuficiencia renal aguda(IRA)(5%) y encefalopatía hipertensiva (3%).5 En 1990 Sibai analizó la evolución con este tratamiento en 109 mujeres con preeclampsia grave antes de las 28 semanas concluyendo que los resultados perinatales fueron mejores a los anteriores (mortalidad perinatal de 246 X 1000) pero todavía las complicaciones maternas fueron importantes como hematoma (5.6%), eclampsia(5.6%) y síndrome HELLP(13.6%).2 En tres estudios realizados a mediados de los 90 se lograron reducciones importantes de la mortalidad neonatal y se mejoraron los índices de complicaciones maternas, pero entre los tres se enrolaron solamente a 116 pacientes por lo que se recomendó solamente adoptar esta conducta en centros especializados con seguimiento muy estrecho.15 En un estudio reciente que abarcó a 133 mujeres, las cuales fueron asignadas al azar a tratamiento conservador o agresivo, los autores no pudieron llegar a ninguna conclusión en relación con las dos conductas resultaba mas adecuada ya que no hubo diferencias en los resultados de significación estadística, solamente que los hijos del grupo intevencionista tuvieron mas membranas hialinas, enterocolitis necrotizante y necesitaron mas el ingreso en la sala de cuidados intensivos perinatal.59

En muchos centros especializados en los Estados Unidos se ha reducido la edad gestacional para tomar esta difícil decisión a las 28 semanas. La mortalidad perinatal antes de este punto es muy elevada (90%) 60 por lo que sólo cuando está en peligro la vida de la madre consideran la extracción fetal. En nuestro país esta línea continúa situada entre las 32-34 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El medicamento de elección continúa siendo la hidralazina. En 10 estudios realizados en el período 1984-1994 la hidralazina fue comparada con la nifedipina, el labetalol y aun con medicamentos mas recientes como la kentaserina y el epoprostenol, y en solo uno de ellos se obtuvo menor número de fallos terapeúticos con otro medicamento.15 La dosis habitual son 5mg EV en forma de bolo (algunos dan 10 mg EV como dosis inicial) y repetir cada 20 minutos hasta controlar la PA o llegar a un máximo de 20mg, aunque en nuestro país se han obtenido buenos resultados con infusión continúa preparada con 50 a 75 mg en 500 ml de solución salina a goteo de 8-10 gotas por minuto. Se ha señalado que la hidralazina produce un aumento del riego sanguíneo uterino en la preeclampsia, pero tal vez lo disminuye en pacientes con HTA crónica. Se ha reportado que el incremento del flujo sanguíneo uterino se mantiene a pesar de una caída del 30% de la PA. 3 La administración de bolos pequeños disminuye la incidencia de sufrimiento fetal, aunque hay que tener en cuenta dos factores: 1)no descender la PA diastólica menos de 90 y 2)la hidralazina comienza a actuar, cuando se administra en bolos EV a los 15 –30 minutos, por lo cual no se pueden esperar efectos inmediatos tras su inyección y debe evitarse la superposición de dosis que puede llevar después a la hipotensión. El labetalol es la principal alternativa a la hidralazina para el tratamiento de la HTA severa. Tiene como ventaja sobre ésta que comienza a actuar a los 5 minutos y el efecto máximo se logra entre 10 y 20 minutos y generalmente dura entre 45 minutos y 6 horas. El flujo sanguíneo uteroplacentario parece no afectarse con el labetalol EV. 2 Como se mencionó antes, las manifestaciones secundarias son mucho menores que las de la hidralazina. En un estudio en que se compararon ambos se encontró que el labetalol descendía la PA mas rápidamente y la taquicardia fue mínima pero la hidralazina la redujo mas eficazmente a niveles más seguros.5 En los últimos años la kentaserina ha recibido especial atención y se ha utilizado bastante, principalmente en Europa. En un análisis de los trabajos publicados hasta el año 2000 se concluyó que descendía la PA en pacientes con preeclampsia grave y que puede al menos ser tan efectiva como la hidralzina, quizás con menos efectos colaterales.61-63 En otro estudio en que se aplicó al síndrome HELLP permitió que el parto se postpusiera por 5.3 días. También se ha utilizado para tratamiento ambulatorio de la HTA leve con buenos resultados.62

Después de la introducción del labetalol y motivado por los importantes efectos colaterales reportados con su uso el diazoxido ha pasado a un tercer plano. La nifedipina por vía oral o sublingual también se ha utilizado para el tratamiento de la HTA grave, pero como se mencionó antes el uso sublingual se ha relacionado con complicaciones. Aun así hay preocupación en los Estados Unidos por haber retirado del mercado las cápsulas ya que así se limitan las opciones de tratamiento.64 Un estudio reciente demostró que las tabletas de acción lenta son también efectivas en reducir la PA en un período relativamente corto de tiempo.65

Hay otros medicamentos de uso mas reciente como la prostaciclina (epoprostenol) pero éste se recomienda sólo en casos que se necesite en forma urgente el descenso de la PA como por ejemplo en la mesa de operaciones con vistas a anestesia general o si existe HTA severa con taquicardia importante. El nitroprusiato de sodio está contraindicado durante el embarazo ya que ha causado intoxicación fetal por cianuro en animales grávidos. Esto se produce porque el ión ferroso de la molécula de nitroprusiato reacciona con compuestos que contienen sulfihidrilo y así se genera cianuro que es metabolizado en hígado y riñones hasta obtener

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tiocianato. Algunos autores señalan que regulando el goteo a dosis mínimas pueden evitarse los efectos colaterales sobre el feto.3

Los diuréticos están indicados solamente en caso de edema agudo del pulmón o de necrosis tubular aguda.

Tabla N0 2

TRATAMIENTO DE LA HTA GRAVE DURANTE EL EMBARAZO*Hidralazina Comenzar con 5 mg EV o 10 mg IM. Si no hay respuesta repetir a intervalos de 20 minutos 5-

10 mg EV. Una vez controlada HTA repetir cuando sea necesario (geleralmente cada 3 horas). Si no se ha tenido éxito con 20 mg o 30 mg IM, considerar otra droga.

Labetalol Comenzar con 20 mg EV en bolo, si el efecto es subóptimo dar entonces 40 mg 10 minutos mas tarde y 80 mg cada 10 minutos en 2 dosis más. Use un máximo de 220 mg. Si la PA deseada no se ha logrado elija otra droga. Evite darlo a pacientes asmáticas o con insuficiencia cardiaca.

Nifedipina Comenzar con 10 mg oral y repetir a los 30 minutos si es necesario. En cápsulas sublinguales puede causar hipotensión aguda.

Nitroprusiato de sodio Usarlo en raras ocasiones en casos que no respondan a los anteriores o en caso de encefalopatía hipertensiva. Comenzar con 0.25μcg/kg/min a un máximo de 5μcg/kg/min. Intoxicación fetal por cianuro puede ocurrir si se usa por más de 4 horas.

(*)Tomado de Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(1): S1-S22.

PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES Es motivo de grandes discusiones si debe o no instaurarse tratamiento profiláctico con sulfato de magnesio en la preeclampsia grave para prevenir las convulsiones. En los Estados Unidos es común utilizarlo mientras que en Europa consideran que descender la PA es profilaxis suficiente. La controversia se basa en que la incidencia de eclampsia en mujeres con preeclampsia es extremadamente baja. Por ejemplo en estudio realizado en Estados Unidos entre 13,924 mujeres que recibieron profilaxis la incidencia de convulsiones fue de 0.26% mientras que en otro hecho en Escocia, con 3,885 embarazadas que no lo recibieron, la incidencia fue de 0.18%. 15 En dos estudios recientes randomizados redujo la frecuencia de eclampsia entre pacientes con preeclampsia grave y HTA gestacional.14,66,67

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA PREECLAMPSIA Se han hecho muchos intentos de prevenir la preeclampsia los cuales han estado limitados a la falta de conocimiento de la causa del proceso. Varios fármacos antihipertensivos (metildopa, labetalol, atenolol, nifedipina) junto con diuréticos se han evaluado en al menos 15 estdudios aleatorios, pero no demostraron ninguna ventaja en la prevención de la misma.68

Los intentos más notables han sido los siguientes: 1)Aspirina (ASA): A mediados de la década del 80 comenzó a utilizarse la aspirina en dosis generalmente de 80 mg diarios con este fin. Teóricamente estaba sustentado en la acción inhibidora de este medicamento de la enzima cicloxigenasa evitando así la formación de tromboxano A2 de potente acción vasocontrictora normalizando así la relación PGI2/TA2. Al menos 6 investigaciones realizadas en el período 1986-1990 y un metaanálisis que abarcó 326 pacientes encontraron que el ASA reducía la incidencia de preeclampsia.5 En estos estudios se incluyeron principalmente mujeres con alto riesgo de la misma por lo que quedaba pendiente por determinar si en la población normal también se producía esta reducción. Por ello en la década de los 90 se organizaron varias investigaciones grandes en varios países, multicéntricas y con gran número de pacientes como fueron la de Sibai y col en 1993,69 la del CLASP en 1994 en Estados Unidos en la cual se incluyeron 9,364 embarazadas,70 la del ECPPA en Brasil con 1009 mujeres71 y la del BLASP en Barbados.72

Estos 4 estudios concluyeron de forma convincente que el ASA no era eficaz para prevenir la preeclampsia. Hasta ese momento la opinión que prevalecía era que si bien no había criterio para tratar a mujeres normales podría ser útil su uso en grupos de riesgo. Finalmente en 1998 se concluyó una investigación del National Institute of Health de los Estados Unidos en el cual se incluyeron 2,539 mujeres con alto riesgo de preeclampsia ( tenían antecedentes de diabetes, HTA crónica, embarazos múltiples, o de preeclampsia en un embarazo anterior). Se encontró que las incidencias de preeclampsia, CIUR, parto pretérmino, y muerte perinatal fueron las mismas en el grupo que recibió el ASA como en el que se le dio un placebo sin ninguna diferencia de importancia.73

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En resumen, los datos disponibles sobre la eficacia del ASA a bajas dosis para prevenir la preeclampsia son contradictorios y las observaciones en los mejores estudios indican falta de efecto en la reducción de la incidencia de preeclampsia y de la morbi-mortalidad materno-fetal.74

2) Calcio: al menos trece estudios y varios metaanálisis75-77 realizados en la década pasada sugirieron que el suplemento de 2 gramos diarios de calcio durante el embarazo podía reducir la incidencia de preeclampsia. Sin embargo deficiencias en el diseño de estos estudios y el bajo contenido de calcio en la dieta de algunas poblaciones estudiadas limitaron la confiabilidad de estos datos. Por ello en 1997 se concluyó un estudio78 prospectivo doble ciego que incluyó 4,589 mujeres ( mas del doble que en el último metaanálisis) de cinco ciudades de los Estados Unidos, conjugando el esfuerzo de cinco hospitales universitarios. Las conclusiones fueron que el calcio no logró reducir la incidencia ni la severidad de la preeclampsia, ni retarda su instalación así como tampoco reduce la PA ni la incidencia de HTA gestacional. Se piensa que el suplemento puede esperarse que sea beneficioso en mujeres con pobres ingestas de calcio en la dieta.78

3) Aceite de pescado: No se han realizado investigaciones aleatorias y controladas que describan la eficiencia de usar complemento de aceite de pescado para prevenir la preeclampsia. No obstante algunos informes describen una relación entre el consumo de dietas ricas en el mismo con frecuencias bajas de la esta enfermedad y CIUR.2

4) Vit C y E: Esta claro hoy día que la lesión endotelial desempeña un papel importante en la patogenia de la preeclampsia.27,79 Como se ha mencionado antes la peroxidación lipídica mediada por radicales libres puede participar en el proceso.79-81 Además del mecanismo enzimático de la eliminación de radicales algunos nutrientes como las vitaminas C y E pueden destruir radicales libres constituyendo así una línea de defensa para retrasar el daño celular. Los trastornos por exceso de radicales libres van acompañados típicamente por un aumento de la utilización de oxidantes lo que produce una disminución en las concentraciones de ambas vitaminas. Se ha reportado disminución de las concentraciones de vit C y E en la preeclampsia respecto a controles.79

En 1999 Chapell y col82 realizaron un estudio con 283 mujeres con riesgo aumentado de preeclampsia, en la cual dieron a un grupo 1g diario de vit C y 400 us de vit E, y al otro un placebo, iniciando el mismo en el período entre 16-22 semanas. Se cuantificaron los indicadores plasmáticos de activación endotelial en cada grupo. De las 141 que recibieron las vitaminas, el 8% desarrolló preeclampsia, mientras que en las 142 que no la recibieron el 17% la desarrolló. En el grupo que recibió las vitaminas los indicadores de activación endotelial se constataron disminuidos con respecto al otro grupo. Se concluyó que la suplementación con vit C y E puede ser beneficiosa para la prevención de la preeclampsia. En otra publicación posterior de los mismos autores83 señalaron que encontraron que los índices de stress oxidativo y función plaquetaria fueron anormales en el grupo que recibió placebo. Se precisan investigaciones mayores multicéntricas para confirmar estos datos alentadores.

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES: El medicamento fundamental sigue siendo es el sulfato de magnesio. Ha sido criticado principalmente porque su mecanismo de acción para impedir las convulsiones no ha sido definido con profundidad. Se ha encontrado que tiene una acción similar al curare sobre la unión neuromuscular e interfiere en la liberación de acetil colina a partir de las terminales motoras y nerviosas. Provoca también un cambio en el potencial de membrana mediante la sustitución de calcio por magnesio que altera el potencial de la membrana neuromuscular y así disminuye la exitabilidad.3 Un estudio reciente demostró que el sulfato de magnesio tiene un efecto central en las convulsiones bloqueando la penetración de calcio en las neuronas a través del canal de calcio operado por el receptor N-metilasparato y que esta función se efectúe en función del voltaje por lo que se puede justificar su inefectividad para tratar el estado de mal epiléptico donde las neuronas están en despolarización continua.2 Estudios doppler sobre el flujo cerebral en mujeres con preeclampsia grave a las cuales se le ha administrado este medicamento sugiere que el mismo dilata los vasos intracraneales de menor calibre distales a la arteria cerebral media y quizás ejerza su efecto mediante reversión de la vasocontricción cerebral. 2 Se piensa que el magnesio probablemente desarrolla una acción anticonvulsiva específica sobre la corteza cerebral. Este planteamiento tenía en contra el hecho que no se había logrado demostrar un aumento significativo de magnesio en el líquido cefaloraquídeo(LCR), pero estudios recientes han demostrado que hay un pequeño aumento aunque significativo de Mg en el LCR, proporcional a la concentración sérica.2,5

En las últimas décadas se ha tratado de sustituir este medicamento por otros anticonvulsivantes como la fenitoina y el diazepan. La fenitoina ha sido particularmente atractiva a los europeos ya que se conoce bien su efecto anticonvulsivante, sus concentraciones terapeúticas y puede continuarse por vía oral hasta que cese el riesgo. Los resultados han sido variables, principalmente algunos estudios europeos a favor de la fenitoina. En un estudio del Grupo de Colaboración para Estudio y Tratamiento de la Eclampsia84 que se realizó en gran escala en 1995 demostró

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sin lugar a dudas que el sulfato de magnesio era superior a ambos medicamentos señalados arriba para el tratamiento y prevención de las convulsiones recurrentes de la eclampsia. Otros trabajos posteriores lo han confirmado.67,85

De no resolverse las convulsiones con el sulfato, después de dos dosis separadas por 20 minutos, pueden ser alternativas el diazepan (5-10 mg EV), el amobarbital (250 mg) y el tiopental sódico.2

TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

Hay muy poca información acerca de la excreción de los agentes antihipertensivos por la leche y sus efectos en el neonato. No hay datos acerca de estas drogas en niños expuestos a estas drogas durante la lactancia. 1,41 Los datos disponibles sugieren que todos los agentes son excretados por la leche aunque con diferencia entre uno y otro debido a la solubilidad en lípidos e ionización. No se han reportado efectos adversos a mediano y corto plazo con la metildopa y la hidralazina. El Comité Norteamericano de Drogas considera al atenolol compatible con la lactancia a pesar de que sus concentraciones en la leche materna son mayores que las de otros beta bloqueadores como el labetalol o propranolol, por lo que deben considerarse primero estos últimos si se va a elegir uno de ellos. No se ha reportado información acerca de antagonistas de calcio y la lactancia. Los diuréticos reducen el volumen de leche y pudieran suprimirla. Los IECA y bloqueadores de receptores deben evitarse en base a los reportes de efectos adversos fetales y neonatales. En vista de los escasos datos se recomienda observación estrecha de los niños de madres que reciben hipotensores.1

PRONOSTICO A LARGO PLAZO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA No se ha realizado ningún estudio epidemiológico que demuestre que la preeclampsia/eclampsia en nulíparas aumente la prevalencia de HTA en las mujeres que las padecen. Chesley y col 9 llegaron a examinar a mujeres eclámpticas hasta 44 años después del episodio y no encontraron aumento de la misma. 5,9 En multíparas preeclámpticas sí se apreció una frecuencia mas elevada de HTA subyacente y de muertes por causas cardiovasculares. Según Chesley esto puede traducir un diagnostico erróneo de preeclampsia y que estas mujeres sufran realmente de HTA crónica y/o enfermedad renal, como se demostró en los trabajos con biopsias renales de Lindheimer en la década del 70.45

Se ha reportado la preeclampsia como un factor de riesgo coronario independiente a largo plazo.86

Por tanto esto puede resumirse así: mientras el diagnóstico sea más certero(ej: nulípara, especialmente si tuvo eclampsia, o confirmada por biopsia renal) más baja la prevalencia a largo plazo de trastornos cardiovasculares.1,87

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

La HTA crónica se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad materna y perinatal.2,5,41,88 Las complicaciones maternas incluyen hematoma retroplacentario, parto pretérmino, accidente vascular encefálico y preeclampsia sobreañadida,15,89 mientras que las fetales incluyen muerte fetal, bajo peso al nacer y muerte neonatal. La mayoría de estos resultados adversos están en relación con la sobreimposición de una preeclampsia, aunque algunos pueden presentarse independientemente de ésta.5,90 Pero es indudable que un gran número de hipertensas crónicas tienen sus embarazos normales, sin necesiada de tratamiento farmacológico y con resultados similares a la población normal de embrarazadas. Por ello en los últimos años se ha introducido el concepto de HTA crónica de bajo y alto riesgo para poder definir mejor pronóstico y conducta.

HTA CRÓNICA DE BAJO RIESGO Se consideran así las pacientes portadoras de HTA leve (PA está entre 140/90 y 159/109 ) sin evidencia de daño en órganos diana. Los beneficios maternos del tratamiento farmacológico en la HTA leve no están claros y si el tratamiento antihipertensivo mejora los resultados perinatales es aun controversial. La mayoría de los embarazos en estas pacientes terminan bien para la madre y el feto y se comportan con indicadores similares a la población de embarazadas normales.15,41,89,91,92

A pesar de ello la paciente debe seguirse de cerca para detectar signos de agravamiento en la HTA (que pase a ser severa) o de sobreimposición de una preeclampsia. Hay trabajos que han demostrado que pacientes con HTA crónica de 35 años o más de recibir una atención prenatal adecuada y de calidad tienen resultados similares a las mas jóvenes.93 Las pacientes de la raza negra, aun sin preeclampsia, tienen mayores índices de mortalidad perinatal.94

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA DE ALTO RIESGOI. HTA severa: PA sistólica 160 y/o PA diastolica 110

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II. HTA leve: PA sistólica 140 y/o PA diastólica 90 asociada con:a) Enfermedad renal (creatinina 1.4mg, proteinuria temprana)b) Cardiomiopatíac) Coartación de la aortad) Retinopatíae) Diabetes (clases B a F de Priscila White)f) Antecedentes personales de pérdida fetalg) Enfermedades del colágenoh) Anticoagulante lúpico presentei) Preeclampsia previaj) Edad maternal 40 añosk) Duración de la HTA 4 años

TRATAMIENTO Reposo: Se ha recomendado también en la HTA crónica aunque en menor cuantía como en la preeclampsia y generalmente precisa de menor tiempo de hospitalización. Se recomienda de 2-4 horas de reposo durante el día en cama, lo que supone un problema para la mujer que trabaja y generalmente motiva que tenga que expedírsele justificación médica para su abandono temporal, principalmente cuando implicaviajes largos y situaciones de stress. No deben hacerse ejercicios rigurosos y el criterio actual que no deben recomendarse los ejercicios aeróbicos.1

Dieta: Los pacientes que están por encima de su peso, no deben ser instados a bajar de peso durante la gestación aun las más obesas. No se recomienda restricción importante de sodio tampoco, 15,95 se recomienda generalmente dieta normosódica con tres excepciones en las cuales sí hay que restringir el mismo severamente: a) que la paciente tenga antecedentes de una HTA sal-sensible, es decir que haya normalizado la PA solo con dieta normosódica.b) pacientes con enfermedad renal.c) si hay insuficiencia cardiaca u otra cardiopatía que lo requiera. A pesar de ello muchos facultativos recomiendan restricción de sodio de 2- 4 gramos de sodio similar a en la HTA crónica fuera del embarazo.1 Es motivo de gran controversia si debe indicarse o no tratamiento farmacológico en forma contínua en las embarazadas con HTA crónica leve. Aunque puede ser beneficioso para la madre, la PAM mas baja puede empeorar la perfusión uteroplacentaria y poner en peligro el desarrollo fetal, lo cual es válido también para la preeclamsia leve y la HTA gestacional.1,5,36,96,97 Para que estos beneficios sean evidentes el tratamiento debe reducir la frecuencia de preeclampsia sobreañadida, hematoma retroplacentario, parto pretérmino y muerte neonatal. En los últimos 30 años se han hecho al menos 7 estudios importantes al efecto en que se han comparado grupos tratados con no tratados. 15

En los estudios iniciales las pérdidas fetales en el segundo trimestre fueron mayores en los no tratados pero esto no se encontró en los posteriores. No se encontró disminución en la frecuencia de preeclampsia sobreañadida en 5 de ellos. En los 2 mayores la incidencia de muerte perinatal fue menor del 2% en los grupos no tratados. Pueden ser que los estudios no hayan sido lo suficientemente grandes para mostrar moderadas reducciones de las complicaciones obstétricas. En relación con lo anterior en un reporte reciente de Reporte del Programa para la Práctica basada en la Evidencia sobre Manejo de la HTA crónica durante el Embarazo98 se plantea que para obtener estos resultados es necesario realizar estudios multicéntricos que agrupen un mínimo de 1,000-3,000 pacientes para poder observar pequeñas mejorías con el mismo. Los principales trabajos que se han realizado al efecto son los siguientes:1) Sibai y col (1983): 211 pacientes sin tratamiento en el momento de la inclusión o que se indicó suspender. La mortalidad perinatal fue de 28 X1000, y la preeclampsia sobreañadida fue de un 10%.91

2) Mabie y col (1986): 82 mujeres con PA 140/90 se les dió metildopa y a otras 82 con PA inferior a la misma no se les dió nada. La mortalidad perinatal fue similar en ambos grupos y el CIUR fue 4 veces más frecuente en el grupo tratado.99

3) Sibai y col (1990): 263 mujeres se distribuyeron al azar en tres grupos que recibieron metildopa, labetalol y ningún tratamiento. Los índices de preeclampsia sobreañadida, CIUR, hematoma retroplacentario y mortalidad perinatal fueron similares en los tres.100

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4) Rey y Courtier (1994): 337 mujeres. Suspendieron los medicamentos a menos que tuvieran 100 de diastólica o 95 si tenían HVI o nefropatía. En esos casos dieron metildopa y si estaba contraindicada labetalol. La mortalidad perinatal fue de 45 x 10,000 versus 12 X 10,000para las normotensas. La preeclampsia se desarrolló en el 21% de las pacientes y la incidencia de CIUR fue de 15%. Concluyeron que la mortalidad perinatal, la preeclampsia sobreañadida y el CIUR estaban aumentados a pesar de que recibieron tratamiento.101

En resumen no hay evidencias que hasta la fecha el tratamiento farmacológico mejore los resultados perinatales, aunque han sido estudios pequeños para poder mostrar beneficios.15,36,55,102 Por esto es común en muchos centros suspender el tratamiento que estuviera haciendo la paciente y mantenerla bajo observación para detectar tempranamente cualquier agravamiento de la misma. De hecho la mayoría de las pacientes con este tipo de HTA demuestran buen control de la PA sin tratamiento y tienen embarazos sin complicaciones.5,92,50 En cambio en las pacientes con regímenes de múltiples agentes, evidencia de daño órgano diana o HTA de muchos años de duración es muy probable que haya que utilizar alguna medicación. .

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO? Si la HTa es de bajo riesgo el límite de iniciar tratamiento farmacológico es generalmente una PA diastólica de 100 mm Hg aunque otros grupos de prestigio y experiencia como el de Sibai recomiendan esperar a 105. Nosotros comenzamos tratamiento con 100 de diastólica si esta cifra se presenta en el primer o segundo trimestre, mientras en el tercero la toleramos si no es mantenida y se acompaña de síntomas. Hay algunos casos excepcionales donde el tratamiento debe comenzarse con cifras inferiores y son aquellas pacientes que sufren de cefalea intensa y frecuente, acúfenos u otras manifestaciones con PA de apenas 140/90. En esos casos la dosis he hipotensores que utilizamos son las mínimas.50 En el caso de las pacientes con HTA de alto riesgo aunque la línea más habitual de iniciar tratamiento es de una PA sistólica de 160 o una diastólica de 100, hay autores que recomiendan iniciarlo con 90 principalmente si hay antecedentes de nefropatía, enfermedad renal o cardiomiopatía. Esta es la conducta que seguimos en nuestro servicio.41

ELECCION DEL MEDICAMENTO HIPOTENSOR

La metildopa es la droga de primera elección. Si esta es inefectiva puede estar en relación con retención de sal que hace refractaria la vasodilatación, por lo que la primera medida será añadir un diurético. Aunque el uso de diuréticos en la preeclampsia está contraindicado por las razones ya mencionadas en ese capítulo, en el caso de la HTA crónica otras consideraciones están presentes. Se ha mencionado que el uso de los diuréticos desde fases tempranas del embarazo evita que se produzca el aumento esperado del gasto cardiaco propio de la gestación normal. Algunos reportes asociaron también a los diuréticos con mayor incidencia de CIUR, además de otras manifestaciones colaterales tales como hiponatremia, hipoglicemia y trombocitopenia neonatal,3 pero estos hallazgos no fueron confirmados por otros. Esto ha hecho que no sean utilizados como drogas de primera línea. Un metaanálisis de 9 estudios randomizados, que englobó a 7,000 mujeres que recibieron diuréticos, arrojó un descenso en la tendencia de desarrollar HTA, edema o ambos y no evidenció mayor incidencia de efectos fetales adversos.1 Por ello el criterio actual es que si los diuréticos están indicados son agentes seguros y eficaces que pueden potenciar la respuesta de otros agentes hipotensores y no están contraindicados en el embarazo a menos que exista preeclampsia o CIUR.1,15 Esta es la opinión del Grupo de Trabajo para el Programa Nacional de Educación en HTA durante el embarazo en los Estados Unidos1 e inclusive en las recomendaciones del Sexto Reporte del Comité Conjunto se menciona que la paciente que los usaba antes del embarazo puede continuar utilizándolos al diagnosticarse éste y solo suspenderlos si existen las condiciones ya mencionadas anteriormente.43

Nosotros habitualmente suspendemos los diuréticos de inicio aunque hay algunas situaciones en que preferimos mantenerlos principalmente si hay indicios de que la HTA sea volumen dependiente o sal-sensible o el paciente sea de la raza negra con historia de mal control de su HTA.50 Recientemente los hemos adoptado como droga de segunda línea al fallar la metildopa.

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