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Los procesos actuales de profesionalización y desprofesionalización ante la
“nueva gestión pública” del sector sanitario
Roberto Rodríguez LópezUniversidad Complutense de Madrid
ResumenLa pujanza en décadas pasadas de las perspectivas sociopsicológicas sobre la salud ha permitido
desarrollar procesos de profesionalización de nuevas ocupaciones dentro del sector sanitario
público, muchas de las cuales han sido reconocidas recientemente en el plano jurídico. Sin
embargo, estas nuevas ocupaciones deben afrontar a día de hoy una importante y novedosa
“desprofesionalización” en dicho sector, claramente reflejado en la situación actual de los
médicos. Éstos, por un lado, han perdido su tradicional monopolio práctico y cognitivo ante el
envite de las nuevas profesiones sanitarias. Pero, además, la profunda restructuración del sector
siguiendo las directrices del New Public Management, supone la pérdida de sus tradicionales
condiciones laborales privilegiadas. Si los médicos a duras penas mantienen el control sobre el
espacio técnico (diagnóstico-terapéutico), ya no deciden en cambio sobre la organización social
de su propio entorno laboral. Tenemos así, en primer lugar, que ocupaciones en vías de
profesionalización se enfrentan a un proceso paradójico. Deben tecnificar su conocimiento
(validarse científicamente) para acceder legalmente a nuevos espacios de trabajo. Pero esta
tecnificación quiebra en buena medida los beneficios derivados de las perspectivas integrales en
salud que les permitieron acceder a dicho estatus. Analizamos aquí este proceso a partir del caso
concreto de la psicología sanitaria. Por otro lado, en las profesiones ya validadas técnicamente
(el caso de los médicos), la autocomprensión de la profesionalidad o la tecnicidad de su labor
supone en muchos casos mistificaciones en su práctica que oscurecen las complejidades
económico-políticas para la aplicación real de dicho conocimiento, regida ahora más bien por
una “cultura laboral empresarial” opuesta a la tradición “autónoma” o profesional de antaño. De
este modo, la tecnificación contemporánea del conocimiento no sólo discurre en favor de las
profesiones “tecnificadas”, puesto que introduce nuevos criterios de validación, y la eficacia o la
calidad no son únicamente descriptores para la excelencia del cuidado o la cura sino también de
una inteligencia “de mercado”. Sin embargo, en este nuevo marco, la gerencia podría ser no
sólo un mecanismo de desprofesionalización sanitaria sino también convertirse en el paso
último de la nueva modalidad de “carrera profesional” de la misma.
Palabras clave: desprofesionalización, LOPS, Nueva Gestión Pública, precarización,
profesionales sanitarios, profesionalización, sistema sanitario, medicina, psicología clínica.
1. Las categorías de profesionalización y desprofesionalización
La sociología de las profesiones no es una especialidad con excesiva tradición en el
Estado español y tampoco ha sido trabajada de forma destacada en el pasado dentro de
la Europa continental. Más bien, el peso mayor de sus estudios ha recaído
principalmente sobre suelo anglosajón, tanto en Gran Bretaña como en los Estados
Unidos. Dicho reparto asimétrico no es caprichoso, es la constatación académica de
estructuras sociopolíticas diferenciadas. Pues han sido de forma preferente los países
anglosajones los que han desarrollado en sus territorios las condiciones específicas para
la aparición de organizaciones de tipo profesional, definidas por el poder otorgado en su
autonomía respecto del ámbito político-estatal y por su estatus en el organigrama social
de dichos países. Sin embargo, ciertas reestructuraciones contemporáneas en el marco
profesional, estatal y académico de la Europa continental han acercado sus instituciones,
en diversos sentidos, a las del mundo anglosajón. Algo que renovará en estos países la
aplicabilidad e interés de los estudios de la especialidad sociológica de las profesiones,
que de hecho han aumentado aquí de forma importante en las últimas décadas.
El estudio sociológico sobre las profesiones se dedicó principalmente en sus
décadas iniciales al análisis de las características genéricas que permitían delimitar una
definición común para las mismas. Esto es lo que hace precisamente que la etapa inicial
de la disciplina sea caracterizada como la de los “modelos de rasgos o características
esenciales” (Collins, 1990; MacDonald, 1995; Sánchez et al., 2003). Un marco de
análisis en el que acabará por destacarse la perspectiva funcionalista asociada a autores
de reconocido prestigio como Talcott Parsons (1939, 1979), quien constituiría a su vez
la comprensión de los profesionales que ha sido principalmente heredada por la cultura
general aún a día de hoy. Con Parsons, los grupos profesionales ocupan una posición
idónea para llevar a cabo una labor cohesionadora e integradora de la moral social. Pero
además de su papel articulador y ético, las profesiones se destacarán por su marcada
orientación al servicio del prójimo y al beneficio social. Para ello, el profesional se
fundamentará en la ciencia y su progreso, aplicándolos a su terreno de actuación
específico, lo cual le otorgará una serie de poderes sobre el conjunto de la población
lega, con la que le une como decimos una profunda responsabilidad social. Servicio
altruista, competencia técnica y autoridad profesional se constituyen así como los rasgos
principales de aquellos que se abrogan el carácter profesional de su ocupación o rol
social.
Los años sesenta y setenta conllevarán sin embargo la ruptura con esta visión
“idealizada” de las profesiones característica de las perspectivas funcionalistas iniciales.
La explosión de nuevos enfoques (neoweberianos, neomarxistas, etnometodológicos,
fenomenológicos o interaccionistas) aporta una mirada más diferenciada y que resulta
en una gran cantidad de nuevos estudios sobre las profesiones. A partir de las nuevas
perspectivas se llevará a cabo, entre otros, un cambio fundamental en la comprensión de
las profesiones por medio del cual éstas toman claramente un cariz dinámico y móvil.
La cualidad profesional no sería así un espacio reservado necesariamente a una serie de
ocupaciones cuyo papel funcional en la estructura social depare roles y estatus de mayor
alcance, como se tendía a ver en aquellos momentos previos. La profesión sería más
bien un horizonte, el resultado nunca definitivo de un complejo y labrado camino de
luchas y conflictos, en el que los grupos profesionales están sujetos a variables de
carácter político, cultural, académico o económico que no dependen de ellos en su
totalidad. En este sentido éstos no pueden ser nunca totalmente independientes o
autorregulados, característica distintiva profesional por excelencia. Dicho lo cual, se
pasó así a dar mayor alcance al análisis de toda una serie de mecanismos que
intervenían en procesos diferenciados e históricos de profesionalización.
Entre la disparidad de mecanismos de profesionalización podemos destacar, de
forma general, la posesión de un conocimiento formalizado y científico y el dominio o
“exclusividad cognitiva” sobre los procesos formativos legitimados para el mismo; los
mecanismos de reconocimiento, credencial y protección profesional autorregulados o
estatales; la capacidad de gestión de los significantes culturales sobre la profesión; o la
constitución de un producto distintivo y el control monopolístico del mercado de
producción o venta del mismo (Larson, 1977; Freidson, 1978; Collins, 1990;
Torstendhal y Burrage, 1990; Sáez y Sánchez, 2009). Dentro de estos estudios
encontramos ya un espacio sanitario que se conforma como terreno privilegiado de
análisis, llegando al punto de considerar a la propia medicina como la profesión por
excelencia.
Con el desarrollo de los diferentes análisis sobre los mecanismos de
profesionalización se han venido dando en temporalidades parejas a su vez, en una línea
confluyente, estudios que destacaban los procesos de declive de las profesiones bajo las
ideas amplias de la “desprofesionalización” o la “proletarización” (Oppenheimer, 1973;
Casanova, 1975; Haug, 1975; Martín Serrano, 1982). Según dichas teorías, buena parte
de las características destacadas en forma de privilegios para los grupos profesionales
han venido siendo progresivamente minadas a lo largo del siglo XX y en muchos casos
han desaparecido. En general, se atestigua una pérdida de estatus y prestigio de las
mismas así como una menor capacidad de autorregulación o de monopolio sobre el
propio conocimiento, incidiendo así sobre elementos otrora fundamentales en la propia
concepción profesional. Asimismo la entrada progresiva de su trabajo en el entramado
de organizaciones complejas, como puede ser la propia estructura burocrático-estatal,
habría supuesto una merma en la capacidad e independencia en los procesos de toma de
decisiones, en especial de aquellas que afectaban a la organización o la finalidad de su
trabajo o en la propia definición de los problemas específicos que atañen a su mismo
servicio. Finalmente, se atestiguaba también la pérdida de beneficios laborales en la
forma de peores salarios así como una menor capacidad de autoempleo o incluso un
empobrecimiento en sus condiciones laborales.
Los planteamientos sobre la desprofesionalización fueron especialmente
utilizados a lo largo de las décadas de los setenta y ochenta del siglo XX, sin embargo
han vuelto a ser rescatados en los últimos años (Irvine, 2004; d’Orleans, 2008; Sáez y
Sánchez, 2009; Irigoyen, 2011). A nuestro parecer, como dijimos, dichas hipótesis han
tomado efectivamente un auge renovado con las actuales reestructuraciones de los
marcos laborales de la práctica profesional. En nuestro caso específico, consideramos
que una serie de regulaciones sanitarias contemporáneas disponen un marco laboral en
el que determinados privilegios asociados a la práctica profesional en el sector
(especialmente para la figura clásica del médico) se ven nuevamente comprometidos.
Unas regulaciones que deben ser consideradas a su vez en el amplio marco que
disponen las modificaciones llevadas a cabo sobre el sector público, conceptualizadas
bajo la idea de la “Nueva Gestión Pública” (Lane, 2000). Pero antes de acercarnos a las
características básicas de esta última, así como de considerar sus parejos mecanismos de
desprofesionalización, queremos ofrecer una mínima perspectiva histórica sobre la
regulación del sector sanitario en este país, la cual nos permita dotar al análisis presente
de una dimensión temporal a nuestro parecer irrenunciable. Ésta a su vez mostrará el
modo diferencial en que los procesos analizados han afectado a los trabajadores de los
servicios sanitarios. En este sentido, los médicos han sido el referente clásico para los
análisis en este marco, pero queremos aquí a su vez contrastar su realidad con otra
profesión emergente en el sector, la psicología clínica, para la cual recuperamos los
momentos privilegiados de su propia profesionalización sanitaria pero también el modo
especial en que ésta se ha visto desfavorecida por las recientes regulaciones jurídicas del
sector.
2. La primera (des)profesionalización sanitaria: las nuevas perspectivas sanitarias integrales y la Ley General de Salud de 1986
Una serie de cuestiones confluyen en la segunda mitad de siglo XX hasta hacer común
la reivindicación de la naturaleza multifactorial de la patogénesis de la enfermedad.
Tenemos de forma destacada un cambio sustancial en el patrón epidemiológico, por
medio del cual emergen nuevas enfermedades como causas primarias de mortalidad
(trastornos cardiovasculares, cánceres y tumores neoplásicos o desórdenes crónico-
degenerativos, principalmente) y en cuyas etiologías no sólo se destacaban ya
determinantes biológicos sino también una serie de elementos de carácter psicosocial,
de hábitos de vida, así como también factores ambientales o sociopolíticos. De este
modo, y en confluencia con una cierta corriente humanista, se defiende la necesidad de
atender a la persona enferma en toda su complejidad (sentimientos, percepciones,
vínculos sociales, medio ambiente y situación económica) y ya no sólo a la enfermedad
como realidad en sí. Se desarrollan de esta forma numerosas críticas al modelo
biomédico clásico de salud, el cual no parece responder a las nuevas necesidades del
ciclo salud-enfermedad, y que acabarán propiciando un giro importante en su
conceptualización y en las políticas sanitarias subsecuentes, a través del llamado modelo
biopsicosocial o integral.
Las diferentes perspectivas críticas desarrolladas a lo largo de esas décadas
encontrarán un acontecimiento fundamental en la famosa Conferencia de Alma-Ata
(1978), en la cual se crean las bases políticas y conceptuales efectivas para reorientar la
acción sanitaria bajo los criterios integrales y en la que se plantea el nuevo formato de
atención sanitaria: el Modelo de Atención Primaria de Salud [APS]. Dicho modelo
insiste en que el logro del bienestar físico, psíquico y social no se consigue por los
servicios médicos, sino que es preciso abordar la multicausalidad de la enfermedad,
mantener el acercamiento biopsicosocial, la intersectorialidad y la atención integral al
individuo, la familia y la comunidad. Todo lo cual implicará la necesidad de desarrollar
perfiles profesionales ajustados, los cuales trabajarán conjuntamente en equipos
multidisciplinares. Esta novedosa perspectiva de la salud será completada a su vez con
los conceptos de “promoción de la salud” y “educación para la salud” en la Conferencia
Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa (1986), por medio de los cuales se
reincide en la importancia de la participación y el reconocimiento de los actores sociales
en los procesos educativos y sanitarios, ya no vistos sólo como receptores pasivos y
beneficiarios sino como sujetos activos que participan de forma crítica en la
construcción de alternativas orientadas al bienestar individual y colectivo. Por su parte,
en el terreno de la salud mental, espacio de relevancia clave para la profesionalización
de la psicología clínica, se desarrollan fuertes críticas al modelo hospitalario tradicional
(claramente biomédico), articuladas en algunos países bajo la estela del incipiente
movimiento antipsiquiátrico o con el giro paralelo hacia la psiquiatría comunitaria.
Todo lo dicho hasta aquí, de modo bastante esquemático, cristalizará finalmente
en estructuras, instituciones o regulaciones nacionales e internacionales que buscan
adecuarse a los nuevos modos en los que el ciclo salud-enfermedad parece ahora
desarrollarse, dando lugar en algunos casos a cambios importantes en las mismas. En
España, la introducción del nuevo modelo de salud coincide temporalmente con los
procesos de transición hacia el sistema político democrático y la disolución de la
dictadura franquista, destacándose en este marco la Reforma Psiquiátrica de 1984 y la
Ley General de Sanidad [LGS] de 1986.
La Ley General de Sanidad y la Reforma Psiquiátrica introducen la psiquiatría
como especialidad médica en el ámbito de la salud. A su vez, aquella transforma sus
bases, desplaza la centralidad biomédica para abrirse al mencionado concepto integral
de salud, acercando así ésta a la perspectiva de los servicios sociales. Todo ello supone
una reconfiguración importante del espacio profesional sanitario afectando de forma
aparentemente negativa a los médicos pero abriendo a su vez la posibilidad de procesos
de profesionalización para nuevas ocupaciones, las cuales pasan de ser consideradas
simples apoyos a la medicina (las llamadas “paramédicas”) a ser concebidas a la altura
de aquella, al menos sobre el papel.
Por un lado, la LGS y sus objetivos de universalización sanitaria implicaban la
necesaria entrada de una ingente cantidad de médicos dentro del organigrama estatal.
Esto suponía la vinculación de los mismos a una organización compleja, bajo la cual
toda una serie de características tradicionalmente asociadas a la práctica médica eran
parcialmente puestas en entredicho, es el caso de la libertad de autogestión de los
precios de sus consultas o “salarios”, la determinación de los horarios de trabajo, la
libertad de su práctica (generalmente sólo regida por los códigos éticos) o la propia
determinación colegial sobre la organización y división del trabajo médico. A su vez, el
absoluto dominio “cognitivo” del espacio del conocimiento sanitario quedaba también
limitado. La perspectiva biomédica que venía dominando absolutamente dicho espacio,
hasta el punto de que “sanitario” y “médico” eran utilizados como sinónimos, es
criticada y parcialmente desplazada, obligando a los médicos a compartir al menos parte
de su poder diagnóstico-terapéutico con nuevas profesiones progresivamente
reconocidas en igualdad de condiciones en el nuevo espacio sanitario integral. Este es el
caso en parte al menos de la psicología, de forma que la profesión legalmente
reconocida de psicólogo clínico comienza a tomar cuerpo en España en aquellos
momentos, especialmente dentro del espacio reservado a los nuevos tratamientos sobre
la salud mental.
A la luz del “Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica”
se recomendó como decimos la apertura a nuevas profesiones en los equipos de
atención psiquiátrica y de la salud mental así como la creación de programas de
formación postgraduada para los profesionales del área clínica de la Psicología
(González-Blanch, 2009). A partir de entonces, en el proceso de Reforma Psiquiátrica
orientado por este Informe, se produce la incorporación de psicólogos a la sanidad
pública en una cantidad y con una ubicación funcional significativa, que comienza a
modificar una situación con limitadísima presencia de la psicología en el ámbito
sanitario. A la par se irán creando los distintos programas formativos PIR autonómicos
(Olabarría et al., 1990), que serán el mecanismo creado para el acceso de los psicólogos
a la atención sanitaria dentro del ámbito de los Centros de Salud Pública. En 1998 se
aprobará el RD 2490/1998 por el cual se crea de forma legal el Título Oficial de
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, estipulando el proceso formativo PIR
como el mecanismo necesario para su obtención. No es hasta entonces que la figura del
psicólogo clínico en el ámbito sanitario español es regularizada (en carácter de
especialista) y así acreditada legalmente en su capacitación y competencia. En aquel
momento, y aún hoy, se celebró el Titulo Oficial de Psicólogo Especialista en
Psicología Clínica como la puerta abierta a los psicólogos al Sistema Nacional de
Sanidad. Sin embargo, era evidente que la adopción del sistema formativo por
Residencia implicaba necesariamente “medicalizar”, esto es, “biologizar” las bases
cognoscitivas y prácticas de la psicología sanitaria, pues dicho sistema formativo seguía
estando en verdad estructurado bajo los cánones hospitalocéntricos de épocas previas.
3. La segunda reforma sanitaria en España: del Informe Abril a las regulaciones de 20031
Podemos afirmar que el ímpetu de la racionalidad salubrista de los años ochenta fue el
primer asalto a la racionalidad clínica de los profesionales médicos. Sin embargo, la
aplicación estricta de la LGS resultará muy problemática (Rodríguez y De Miguel,
1987). El ímpetu inicial de desprofesionalización médica que ésta implicaba generó
conflictos constantes con una profesión que se resistía a la pérdida de sus antiguos
privilegios o que se veía abocada a actuar conforme a dinámicas que no compartía o no
comprendía. Como consecuencia de los numerosos problemas y conflictos que debe
afrontar la aplicación efectiva del modelo planteado en el articulado de la LGS, los
sectores más ideologizados y "radicales" pierden fuerza (Irigoyen, 1996) y los cambios
1 Los análisis realizados en este trabajo son previos a la más reciente novedad jurídico-sanitaria, el Real Decreto-ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Dicho RD-ley, que entra ya en vigor dentro del contexto actual de crisis económico-política, no será analizado aquí, pero es destacable que su lógica reincida en verdad en la continuación y profundización de los procesos aquí delimitados.
no afectarán de manera tan profunda al carácter profesional privilegiado de los médicos.
La Seguridad Social, que contrataba a una gran mayoría de los médicos, ofrecía en
verdad un salario seguro, dejaba una gran cantidad de tiempo libre que permitía el
pluriempleo y la coordinación con las consultas privadas y permitía incluso el empleo
de recursos públicos para intereses particulares. Se puede afirmar así que a pesar de su
“salarización” respecto del INSALUD, los médicos conservaban provechosas
condiciones laborales y mantenían sus privilegios sobre el monopolio profesional. Todo
ello amenaza muy pronto con una vuelta al antiguo modelo hospitalocéntrico, del que en
verdad aún no se había salido realmente. Pero por entonces la nueva perspectiva
sanitaria que se abría camino en Europa en torno a la gestión del sector sanitario no
tardaría en aparecer en España. Y aquí el debate no puede reducirse ya a la simple
oposición de perspectivas biomédicas frente a biopsicosociales, sino que nuevos
factores fundamentales entran en juego.
En 1991 se constituye la llamada Comisión Abril, para realizar un análisis en
profundidad del Sistema Nacional de Salud y proponer medidas de mejora para el
mismo. El sesgo economicista que se hace manifiesto en el análisis y sobre todo en los
apartados de propuestas del informe de la Comisión muestra a las claras un panorama
ciertamente diferente al de apenas cinco años antes. La retórica de la búsqueda de
eficiencia en las organizaciones sanitarias es el elemento principal y ello plantea
modificaciones de peso en la amplia mayoría de cuestiones que articulan el sistema:
financiación, recursos humanos, reglamentaciones u objetivos, entre otros. La novedosa
orientación que dicho Informe sugiere se habrá incorporado al imaginario colectivo del
sector sanitario con tal fuerza que tiende a ser reconocido por muchos como el referente
principal de gran parte de las reformas en la organización y la gestión de servicios
sanitarios que se sucederán en los años venideros (Irigoyen, 1996; Sánchez Bayle, 1996;
Huertas, 1998). En este sentido habrá que entender la aplicación de la hoy tan criticada
Ley 15/97.
La Ley 15/97 instaura la autonomía de gestión (y personalidad jurídica) a los
centros sanitarios, algo que determinados sectores críticos han denunciado como el
mecanismo de apertura a la privatización progresiva del ámbito sanitario. Ciertamente,
en un primer momento no se desarrollan mecanismos estrictos de privatización, pero sí
proliferarán una serie de modelos de titularidad pública con diferentes niveles de
concertación o contratación de determinados servicios sanitarios privados (Fundaciones
Públicas, empresas públicas sanitarias, consorcios, “asociaciones de profesionales”), los
cuales ponen en serio cuestionamiento el funcionamiento integrado de un sistema
sanitario que se abre a modalidades muy diferentes de gestión de personal, de centros,
de compras o de relación entre los distintos niveles de atención. Un proceso que asiste
finalmente a la puesta en práctica de la fórmula de la Iniciativa de Financiación Privada
[PFI] importada de Inglaterra, con el famoso Hospital valenciano de Alzira a la cabeza,
y que pone realmente en entredicho la legalidad vigente, evidenciando ahora sí de forma
clara la orientación privatizadora de las modificaciones en curso. En este contexto de
transformaciones institucionales de calado encontramos así el importante envite
legislativo del PP en el año 2003 con la Ley de Autonomía del Paciente, la Ley de
Cohesión y Calidad del SNS [LCC], el Estatuto Marco del Personal Estatutario del
sector sanitario y, finalmente, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
[LOPS].
Además de otras cuestiones relevantes (nueva regulación por desarrollo y
evaluación de la calidad, orientación a resultados en salud, procesos de toma de
decisiones basados en evidencia científica), la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del
SNS (BOE, 2003a) regula, en conexión con el Estatuto Marco y la LOPS, el espacio de
las profesiones y los recursos humanos. Dicha Ley creará la Comisión de Recursos
Humanos, a la cual se le otorgarán una serie de privilegios como la definición de los
criterios básicos de evaluación de las competencias de los profesionales sanitarios o los
criterios para la adaptación de planes de estudio conducentes a la obtención de los
títulos universitarios del ámbito de las ciencias de la salud. Finalmente, también en un
marco de confluencias con el Estatuto Marco y la LOPS, determina los mecanismos de
implantación del "Desarrollo Profesional", con especial énfasis ahora en los procesos de
formación continuada, la evaluación de competencias o el nuevo formato del sistema de
carrera profesional.
La Ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de
salud (BOE, 2003c) viene a resolver el complicado marco jurídico previo del personal
estatutario de los servicios de salud, estableciendo un nuevo modelo de relaciones
laborales para el mismo. De manera general se trata de incrementar la implicación de
los profesionales en los nuevos modelos de organización sanitaria, de flexibilizar e
individualizar las relaciones laboral-profesionales o de adecuar las dotaciones de
personal a las necesidades cambiantes de los centros, impulsando y reincidiendo para
todo ello en las dinámicas de autonomía de gestión que vimos aplicarse inicialmente
con la Ley 15/1997.
Finalmente, la LOPS (BOE, 2003b) pretende la regulación de las profesiones
sanitarias, limitando también el propio ejercicio profesional sanitario pues se reglaban a
su vez las condiciones de la actividad, se determinaban los ámbitos funcionales de las
diferentes profesiones sanitarias y se trataba de garantizar una formación profesional
para la misma.
La LOPS afectará de manera especialmente relevante a la psicología en vías de
profesionalización en el sector pues ésta no será reconocida como profesión sanitaria en
su totalidad. La nueva regulación no considera a la formación universitaria de la
psicología como “específica y fundamentalmente orientada a dotar de los
conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atención de salud” (Artículo 2.1 de
la LOPS), siendo éste uno de los dos puntos requeridos para el reconocimiento sanitario
de las diferentes ocupaciones, junto con la existencia de un Colegio Profesional propio.
La nueva regulación sólo reconocerá en cambio el carácter especialista de aquellos que
posean el ya comentado “Título oficial de especialista en Psicología Clínica” para el
cual se requería la superación de un PIR del que se convocaban plazas bastante
limitadas.
Durante los años que siguieron a la entrada en vigor de la LOPS se asiste a un
auténtico conflicto social de dimensiones desconocidas hasta el momento en el ámbito
de la psicología (Santolaya, 2004). Los organismos principales de la disciplina
consideraban que la entrada en vigor de la LOPS suponía un fuerte agravio para la
misma, por los problemas que suponía para la profesionalización de la numerosísima
cantidad de psicólogos egresados, de la cual se estima que alrededor de un 60% lo hace
en su especialidad clínico-sanitaria. La psicología demandará en ese momento el paso
de su licenciatura universitaria (que formaba parte en ese año 2003 de la rama de las
“Ciencias Sociales y Jurídicas”) a la rama de las “Ciencias Experimentales y de la
Salud” acorde a lo que consideran su fundamental formación para lo sanitario. Pero la
voluntad de cumplir con dicha modificación burocrática, que aspiraba a solucionar el
conflicto, conllevaba a su vez una serie de transformaciones en el currículo académico
aún en marcha que implicaban la necesidad de dotar a éste de un carácter más científico
y sanitario, lo que en el contexto actual suponía de hecho una progresiva medicalización
y biologización de su oferta académica.
4. La Nueva Gestión Pública sanitaria y la salarización y competición profesional
Como hemos visto, la medicina pudo superar las principales desventajas del envite
salubrista y estatalista de los años ochenta, pero un nuevo cambio afectará ahora de
forma más clara a su profesionalidad. Un cambio que ahora se hará extensivo al
conjunto de profesiones del sector, incluida por supuesto la psicología, por lo que éstas
ya no pueden ser consideradas como principales beneficiarias del posible proceso
desprofesionalizador médico. Estamos hablando de la implementación, especialmente a
partir de los años noventa, de la racionalidad económico-empresarial propia de la Nueva
Gestión Pública. Una implementación que, como venimos comentando, se inicia
“ideológicamente” en el sector sanitario español con el Informe Abril, se regulariza con
la Ley 15/97, y se profundiza en las leyes de 2003 que aquí hemos analizado en un
sentido más específico y particular.
La llamada “nueva gestión pública” (new public management) [NGP] se
presenta de manera global en oposición a los clásicos modelos de “administración
pública” de orientación weberiana y supone de manera general la introducción en el
sector público internacional de técnicas de gestión de probada eficacia en el sector
privado (Lane, 2000; Olías de Lima, 2001; Dent et al., 2004).
Un elemento fundamental que define la NGP es el papel destacado y distintivo
de los gerentes o managers. Frente al modelo administrativo weberiano, los gerentes de
la nueva organización pública tienen mayor capacidad de decisión, de modo que su
papel no es sólo el de implementar las políticas públicas decididas desde los organismos
de gobierno, sino que tiene capacidad para manejar recursos o para disponer
diferencialmente del personal. Los gerentes toman así una perspectiva estratégica, en la
cual tiene además un gran peso la ahora novedosa “orientación a objetivos o
resultados”, dejando atrás el clásico cumplimiento del procedimiento administrativo por
medio del ajuste a la legalidad vigente (Derecho Administrativo) y la garantía de los
derechos de los ciudadanos (Parrado, 1996).
La amplitud de libertad de gestión de un gerente en un organismo público se
amplía al punto de considerarse la escisión entre el equipo de Gobierno del Estado y las
diferentes organizaciones públicas (por ejemplo, un hospital), ambos reconsiderados
ahora como comprador y proveedores de servicios. Dicha escisión constituye y se
organiza en torno a un espacio competencial, en la que los diferentes organismos
públicos, considerados proveedores de servicios diferenciados, rivalizan por ofrecer al
Estado la mejor oferta de servicios posible. Esto supone de facto un sistema de mercado
(o cuasi-mercado) interno, que si bien mantiene ciertas características básicas del
entorno público (criterios de igualdad geográfica en la distribución de los servicios,
ajuste a Presupuestos Generales del Estado, etc.), se articula ahora en los términos
“contractualistas” del sector privado, y como tal se aviene a normas de regulación
nuevas (Derecho Privado, Mercantil y Laboral).
Por otro lado, los procesos de descentralización organizativa y la devaluación de
la importancia central del ajuste a la legalidad como mecanismo principal de regulación
dan lugar a nuevos modos de fiscalización y a nuevos sistemas de control en el espacio
público. Por un lado la auditoría y por otro la evaluación, orientados a su vez de manera
privilegiada hacia la determinación de la consecución de objetivos y resultados, se
instituyen como mecanismos reguladores con mayor peso que los antiguos sistemas
financiero-contables y de legalidad. Para ello se desarrollan indicadores de rendimiento
que, de manera destacada, toman la “calidad” como el horizonte privilegiado.
En lo que respecta a la gestión de los recursos humanos, el espacio que aquí nos
interesa especialmente, el modelo administrativo clásico de los efectivos funcionariales
como servidores permanentes, neutrales y anónimos, se considera ahora como un
sistema de freno y resistencia a los vaivenes de los puestos políticos que determinan las
políticas públicas a aplicar (Parrado, 1996). A su vez, la clásica orientación ético-
universal de los trabajadores públicos o su movilidad interna por criterios
principalmente de antigüedad chocan con el cortoplacismo que se trata de alentar. Los
gerentes deben así tener libertad para promover, incentivar o seleccionar al personal que
mejor se adapte al nuevo marco de competitividad organizacional, la cual se
desarrollará también entre los trabajadores mismos. Para ello, se renuevan y potencian
los elementos propios de la “carrera profesional” (Gómez, 2001), salarios y ascensos,
destacando principalmente el desarrollo de los “complementos por productividad”. Se
defienden nuevos roles de responsabilidad, asunción de riesgos, mejora continuada,
flexibilidad o disposición a la movilidad, todos ellos elementos dinamizadores de la
cultura laboral empresarial. En el marco sanitario español, la NGP comienza a
introducirse jurídicamente, como dijimos, a partir de la Ley 15/97 y se consolida con el
envite regulador de 2003, de modo que queremos ahora contrastar la existencia de
dichas características de la NGP en estas regulaciones sanitarias.
La ley 15/1997, como vimos, abre explícitamente la posibilidad de novedosas
modalidades de gestión de las instituciones sanitarias, las cuales permitirán a su vez los
nuevos marcos de regulación del personal sanitario. Dicha Ley inicia de forma evidente
el camino de apertura a modelos mixtos de financiación (pseudoprivatizaciones o
privatizaciones parciales) en estos organismos públicos. Asimismo, y en confluencia
con lo comentado en su momento para los modelos de NGP, la nueva orientación en la
ordenación sanitaria supondrá un cambio de mentalidad importante, en la que los
distintos actores e instituciones modifican su estatuto y función. La Administración
central y los Gobiernos autonómicos pasan a ser considerados los financiadores
principales; las áreas de salud, “compradores” de servicios; los hospitales, los centros de
salud, las oficinas de farmacia o los médicos y otros profesionales en equipo (o incluso
individualmente), como proveedores; y los usuarios, como clientes.
Con la escisión entre financiadores, proveedores y compradores (antes
concentrados bajo el manto del SNS) se permite que los centros sanitarios puedan
determinar diferencialmente el modo concreto de desarrollo de las distintas funciones de
financiación, compra y provisión de servicios, y asumen una financiación central
asimétrica en función ahora también de la consecución de objetivos y resultados
determinados. Se espera así que la financiación diferencial asociada al éxito o viabilidad
de las unidades de provisión de servicios (hospitales, centros de salud y demás)
provoque mejoras en la calidad de los mismos así como en el coste de sus prestaciones.
El modelo se va aproximando así progresivamente a la NGP, con una nueva
autorregulación del sector en la que tienen una especial relevancia el ajuste a los
novedosos criterios de calidad. Por un lado, es cierto que seguimos teniendo
planteamientos comunes con el marco "tradicional" implantado aquí con la Ley General
de Salud de 1986 o su desarrollo: universalidad del servicio, igualdad de oportunidades,
accesibilidad a discapacitados, "curación" efectiva de enfermedades, humanización de
la asistencia o número de camas (Artículo 28 de la LCC). Sin embargo otra serie de
características aparecen o adquieren mayor fuerza. Es el caso de la "orientación a los
resultados en salud", la eficacia y la eficiencia o la idea de “gestión clínica” (Exposición
de motivos de la LCC; Artículo 10 de la LOPS). Una idea esta última que trata de
conjugar los nuevos factores economicistas con los tradicionales criterios sanitarios
arriba comentados a la hora de evaluar la labor de los puestos relevantes de dirección de
los hospitales y demás instituciones sanitarias.
Dentro de este nuevo marco regulado por calidad del sector, encontramos un
aspecto destacado del mismo en la planificación y formación de sus profesionales, de
sus “recursos humanos”, que concentra buena parte de la atención de las leyes que aquí
analizamos (de la LOPS y el Estatuto Marco en su totalidad y de la LCC principalmente
en su Capítulo Tercero).
Las nuevas regulaciones de 2003 establecen un “nuevo modelo de relaciones
laborales para el personal de los servicios de salud” (Exposición de motivos del
Estatuto-Marco). Destacamos de entrada así en la Ley de Cohesión y Calidad la
constitución en su Capítulo Tercero (Artículo 35) de la Comisión de Recursos Humanos
del Sistema Nacional de Salud, orientada entre otras cuestiones a la “planificación y
diseño de los programas de formación de los profesionales de la sanidad” (Exposición
de motivos), y a la que se le otorgan nuevos poderes para regular incluso decisiones
formativas del espacio universitario, en aras de acoplar la formación a las necesidades
de personal del SNS (Artículo 36 de la LCC).
Otra cuestión importante en las nuevas regulaciones para el espacio laboral es
también el desarrollo y potenciación de la “Carrera Profesional”, coherente aquí
también con la aplicación de la NGP (Artículo 40 del Estatuto Marco). Si antiguamente
los procesos de progreso profesional se restringían a los ascensos jerárquicos (jefe de
servicio, jefe clínico, coordinador…), a partir de las nuevas regulaciones se marcan las
bases para la implantación de la Carrera Profesional en todo el territorio estatal, a través
de la cual se abren las posibilidades de reconocimiento individuales del trabajo
realizado, permitiendo las retribuciones y ascensos desiguales en función de la calidad
de los servicios ofrecidos por los profesionales (Exposición de motivos del Estatuto
Marco). Consideramos que, dado el marco general que venimos analizando, la
evaluación de la práctica (o, más comúnmente, de sus resultados o de las competencias
profesionales individuales) se desarrolla como mecanismo de potenciación de la
competencia del personal sanitario, premiando y motivando así la práctica clínica de
calidad considerada bajo criterios no estrictamente sanitarios. Son frecuentes así las
alusiones al “establecimiento de un sistema adecuado de incentivos”, la
“desburocratización y flexibilización de las relaciones profesionales”, los
“complementos de productividad” o la “personalización de las condiciones de trabajo,
especialmente en lo relativo a retribuciones y niveles de dedicación” [Exposición de
motivos y Artículo 43.2.c) del Estatuto Marco]. Bajo dichos planteamientos tenemos
además la vía de entrada para mecanismos de precarización de su labor. Podemos
afirmar así que asistimos a una “laborización” del personal sanitario (Martín, 2008) pese
al carácter funcionarial de la nueva relación estatutaria. En este sentido tenemos por
ejemplo la penetración evidente del trabajo temporal en el espacio de los trabajadores
públicos por vía de la regulación del nuevo personal estatutario temporal (Artículo 9 del
estatuto Marco).
Por otro lado, volviendo de nuevo a las cuestiones de la evaluación del personal
y su posible promoción, ésta se extiende también al ámbito de los aprendizajes, sobre
todo a raíz de la aparición y regulación de la Formación Continuada y el Desarrollo
Profesional Continuo (Título Tercero de la LOPS; Artículos 38 y 39 de la LCC). Dicho
criterio de evaluación de la calidad es sin embargo, al mismo tiempo, un nuevo
mecanismo de desprofesionalización. Las cualificaciones por el Desarrollo Profesional
Continuo [DPC] suponen finalmente una importante modificación en las antiguas
licencias para el ejercicio profesional que, salvo incompetencia evidente o
comportamiento no ético, eran generalmente de por vida. Ahora, la actual tendencia
hacia la relicencia, recertificación o revalidación con el DPC introduce un nuevo
mecanismo de inestabilidad profesional en tanto que el peligro de perder la licencia
aumenta considerablemente, siendo subvertidos así antiguos privilegios en este sentido
(Cruers y Cruers, 2004; Irvine, 2004).
Finalmente, otro elemento a destacar en las nuevas estructuras de evaluación es
la aparición central de la “práctica basada en la evidencia” (científica) como regulador
importante de la práctica sanitaria reconocida (Exposición de motivos de la LCC). Esto
puede suponer también un mecanismo de pérdida de autonomía en la composición
técnica de la práctica profesional sanitaria. En este punto, la tecnología y la industria se
presentan aquí como factores de desprofesionalización, especialmente por mediación
del peso decisivo de las industrias biomédicas y sanitarias en la financiación o incluso
en la propia elaboración de los “ensayos clínicos” que determinan precisamente aquella
“evidencia científica”. Industrias cuyo peso es también importante en la oferta formativa
para el DPC. Estamos así aquí ante un tipo de desprofesionalización técnica que se
uniría a las ya comentadas presiones “económicas” de los gestores del sector o de los
propios profesionales sobre sí mismos (en aras de la “gestión clínica”) para desarrollar
una labor en la que no se malgasten costes, lo que supone por ejemplo hacer preferentes
ciertas técnicas sanitarias con resultados a corto plazo. Una injerencia sobre espacios
técnicos históricamente novedosa, que llega al punto de oír críticas que plantean que los
profesionales y el sector sanitario funcionarían ahora como una agencia de los intereses
de la industria (Sánchez Bayle, 2011).
5. Conclusiones
Las teorías de la desprofesionalización o la proletarización fueron aplicadas en los años
setenta y ochenta bajo un marco económico-político diferenciado del actual. Sin
embargo, como hemos visto, consideramos que hay muestras suficientes a día de hoy
para rescatar dichos planteamientos y aplicarlos, de forma renovada, a la comprensión
de las actuales reestructuraciones de los marcos laborales de la práctica profesional, en
este caso del espacio sanitario español. La progresiva implementación del nuevo marco
supone a nuestro entender una segunda desprofesionalización para los trabajadores del
sector sanitario. Pero en este caso ya no determinada por un nuevo reparto de fuerzas
entre las orientaciones y perspectivas de los profesionales del sector y de su
incorporación general a un marco estatal de regulación y práctica, como fue el caso de
las modificaciones que siguieron a la Transición en España. Ahora, más bien, la
desprofesionalización y la pérdida de privilegios afecta de forma preferente en su
confrontación con poderes ajenos al entramado sanitario (Oriol y Pardell, 2004), a la
vez que influye directamente en la precarización de las condiciones laborales para todos
los trabajadores del sector.
Por otro lado, recuperar las categorías básicas de la “cultura profesional” permite
comprender mejor los mecanismos de resistencia a esta nueva reorganización laboral-
sanitaria, en tanto que aquella choca de frente con buena parte de las nuevas
disposiciones organizativas. El nuevo marco a implementar para la gestión de los
recursos humanos tropieza con la “cultura profesional” y laboral largamente heredada
de los médicos y sus aparatos institucionales de poder y con el control habitual de estos
profesionales sobre la formación, la contratación y la definición de las prácticas. Del
mismo modo, instrumentos clave en la empresa como la gestión de las competencias o
la promoción se encuentran constreñidos en las organizaciones profesionales (Irigoyen,
2011). No es así casual que de entre todas las nuevas técnicas de gestión introducidas,
las que mayores problemas y resistencias se han encontrado han sido las relativas a las
cuestiones relacionadas con los recursos humanos.
Sin embargo, y pese a todo lo dicho, en muchos casos las nuevas técnicas no
sólo han sido introducidas con éxito sino incluso con el apoyo de aquellos que eran
aparentemente afectados por ellas. ¿Es posible así que estas nuevas políticas de
regulación pública no sean en verdad tan negativas para los profesionales del sector? En
este caso no está de más recuperar también los viejos estudios de la sociología de las
profesiones en torno a la defensa de la “profesión” como ideología (Johnson, 1972;
Freidson, 1986, 2001) para comprender la en ocasiones sorprendente e ilusionada
defensa de buena parte de médicos para con las nuevas regulaciones (Cohen, 2004).
En este caso, el profesionalismo se ha mostrado como un referente que actúa
también como un mecanismo de ocultamiento o mistificación, que dificulta a los
trabajadores sanitarios la propia consciencia de los entornos económico-políticos
amplios que soportan la novedosa estructuración de su propio entorno laboral. Los
aspectos que vehiculan el ideal profesional (autonomía, privilegios cognitivos,
formación técnico-científica…) entorpecen por lo general una serie de debates que
deberían hacer preferente la denuncia de la precariedad laboral en aumento. En el caso
de los médicos, su tradicional autoconsciencia profesional provoca una línea discursiva
oficial que parece ajena a la recientemente dura realidad laboral que afrontan como
colectivo, implicando una escasa aparición del marcaje económico-político en sus
demandas y críticas a los nuevos modelos de gestión de los recursos humanos del
espacio público-estatal. Y todo ello a pesar incluso de que, como decimos, ese mismo
ideal profesional suponga uno de los mecanismos más rígidos y complejos de superar
para las nuevas reformas. De este modo, la aparente “despolitización” que genera el
profesionalismo supone así de forma paradójica un mecanismo de resistencia finalmente
poderoso sobre el terreno.
Dicho lo cual, no está de más recordar que una cierta recuperación actual de la
perspectiva biomédica y clínica permite a la medicina gozar de nuevos privilegios, si
bien ya no como colectivo sino en figuras individuales de la misma. El racionalismo
económico reciente y manifiesto en el sector ha provocado aquí una
desprofesionalización que no es lineal, sino que se expresa más bien en una polarización
y fragmentación interna de los profesionales, en este caso con el poder médico como
ejemplo manifiesto. Según dicha polarización una amplia mayoría de los profesionales
será claramente “salarizada” pero unos pocos podrán incrementar y ampliar su posición
y estatus social al amparo del dominio de la “gestión clínica”. Efectivamente, el puesto
de gerente no es sólo una figura necesariamente extraña al entorno sanitario, sino que
puede ser finalmente también el paso último de la carrera profesional recientemente
reformulada. Sin embargo, lo que algunos médicos especialmente privilegiados no
alcanzan (o no quieren alcanzar) a ver es que el nuevo conocimiento profesional
privilegiado ha modificado sus criterios de validación y, como ya dijimos, la eficacia o
la calidad no son únicamente descriptores para la excelencia del “cuidado” o la “cura”
sino también de una determinada inteligencia “de mercado”. Un conocimiento experto
también, sin duda, pero en el que los profesionales sanitarios tienen una novedosa, y
ciertamente numerosa, competencia.
Finalmente, en el caso de las nuevas ocupaciones en vías de profesionalización
sanitaria, como es por ejemplo la psicología, los procesos de mistificación son también
parejos. En este caso, la psicología afronta actualmente un nuevo envite
“tecnologizador” de su conocimiento, tratando de biologizar los contenidos mismos de
su formación universitaria para ajustarse así a criterios que consideran
profesionalizantes. Sin embargo estas remodelaciones, que tienen como horizonte la
clásica legitimidad profesional por medio de la tecnificación del conocimiento y su
formación disciplinar, obvia la realidad actual del espacio hacia el cual se orienta en
verdad dicha formación, un espacio de práctica “profesional” que en verdad no recogerá
los privilegios tradicionalmente asociados a los profesionales sino más bien el entorno
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