los internistas en los servicios quirúrgicos: unidad de cadera
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Luis Enrique Hueso del RíoTRANSCRIPT
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VII Reunión de Primavera de la Sociedad Regional de Medicina Interna
Luis Enrique Hueso del RíoMedicina Interna
Hospital Universitario Miguel Servet19 Mayo 2012
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Patología “quirúrgica”, asisitida por Traumatología
Especialista de M. Interna: interconsulta, a demanda
Año Totalpacientes
Estancias totales
Estancias medias
Enfermos/día
Edad media
% éxitus
2006 660 9814 14.87 27 82.35 8.18
2007 678 11221 16.55 31 82.50 11.36
2008 (hastaseptiembre)
688 11979 17.41 33 81.84 10.08
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Complicación más grave de la osteoporosiso 50.000-60.000 casos/año en Españao 80% casos en personas >75 años; edad media 83 años
Mortalidad intrahospitalaria 8%; 25% fallecen en el primer año
Deterioro funcional: o 40% recuperan nivel funcional previo en 3 meseso 65% precisan ayuda para ABVDo 20% precisan traslado a residencias o centros de rehabilitación
Elevado consumo de recursos sanitarios
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Tipo de fractura
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Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
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Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
EPOC
Asma
HTA
Diabetes
Insuficiencia renal
Neoplasia
Deterioro funcional
Ictus
Enfermedad digestiva
Anemia
Úlceras por presión
Enfermedad tromboembólica
Hemorragia digestiva
Ileo paralítico
Demencia
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Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
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Complicaciones orgánicas: S. Cardiovascular: hta ortostática, retención hídrica, trombosis
S. Respiratorio: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Atelectasias. Neumonías por aspiración
S. Digestivo: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Estreñimiento e impactación fetal.
Otros: Atrofia por desuso, mayor deterioro cognitivo, retención/incontinencia urinaria, infecciones urinarias, úlceras por presión
Complicaciones psicológicas: Trastornos depresivos. Delirium. Miedo a caer
Complicaciones sociales: Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización
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Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
Anemización
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25% Pacientes con anemia previa (2ª enfermedades crónicas o malnutrición)
Dependiente del tipo de fractura y del tipo/demora de intervención
Favorecida por el empleo de tratamientos antiagregantes/anticoagulantes
Instauración subaguda: ¿mecanismos compensadores?
Consecuencias sistémicas 2ª hipoxemia e hipovolemia
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Tipo de fractura
Demora de la intervención
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
Anemización
Demora de la intervención¡¡¡Intervención quirúrgica <48-72 h y movilización precoz!!!
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Traumatología
Urgencias
Medicina Interna
Rehabilitación Enfermería
FarmaciaHematología
Trabajo socialAnestesiología
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Adscripción permanente a la unidad
Pase de visita diario:o Valoración integral del paciente (médica, funcional y social)o Identificación y control de comorbilidades y sus tratamientoso Prevención, detección precoz y tto. de las complicaciones médicas o Inicio, control y/o modificación de profilaxis protocolizadas
Colaborar en la monitorización de la situación funcional y necesidad de derivación a Centros de Media Estancia
Planificar continuo asistencial al alta y coordinar actuacionesmédicas específicas
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20 camas repartidas en dos plantas
Responsabilidad compartida: Traumatología/ M. Interna
Pase de visita diario: Traumatología y M. Interna
Valoración por Anestesia a su llegada a planta
Colaboración de RHB y Terapia ocupacional tras la IQ
Apoyo en la planificación recursos asistenciales al alta: Unidad de Valoración sociosanitaria
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Ingreso en Planta
Programar intervención + Identificar momento óptimo+ Coordinarción pre y postQuir.+ Informar actuaciones y riesgos
Val
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Méd
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+ Id
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Cuidados deEnfermería
TratamientoMédico
Traslado a Quirófano
HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
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Historia Clínica y Exploración Física
Tratamiento adecuado de la comorbilidad médica según losprotocolos de:
insuficiencia cardiaca cardiopatía isquémica EPOC antiagregantes/anticoagulantes HTA diabetes mellitus
Identificación y ajuste de la medicación habitual
Valoración nutricional y de riesgo de anemia
Analítica completa
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Oxigenoterapia para mantener SO2>95%
Ajuste de fluidoterapia
Ajuste de analgesia
Manejo tratamiento antiagregante/anticoagulante
Estimular eritropoyesis: Fe iv, EPO, vit. B12, ácido fólico
Profilaxis ETV: HBPM
Prevención delirium
Profilaxis antibiótica: cefazolina/teicoplanina
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Traslado desde Quirófano
Alta Médica
Cuidados de
Enfermería
Tratamiento
y control
Médico
Acogida en PlantaCuidados postoperatorios inmediatos
Controles médicos y de enfermería
Programar alta
Controlar evolución
Coordinar recuperación funcional y socialPlanificar continuo asistencial (UVSS)
Valorar resultados quirúrgicosPrevenir, detectar y tratar complicaciones
Iniciar Rehabilitación (2º día)
Seguimiento MédicoPrevenir Problemas Médicos:+ Identificar y tratar complicaciones+ Promover recuperación funcional+ Planificar controles y alta
Iniciar Rehabilitación
+ Tto fisioterápico en Planta+ Iniciar deambulación+ Planificar Tto ambulatorio
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Prevención, detección precoz y tratamiento de las complicaciones médicas
Indicación de tratamiento rehabilitador en la fase postquirúrgica
Implicación activa y coordinada en la recuperación funcional
Previsión y ayuda para la reinserción social del paciente
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Mantener profilaxis antibiótica durante las primeras 48 horas
Tratamiento antiagregante a dosis adecuadas (a las 6-24 horas) y anticoagulante (a las 24 horas)
Reiniciar profilaxis de ETEV con HBPM (a las 12 horas de la intervención)
Inicio tolerancia oral: asegurar adecuada ingesta oral e hídrica. o Valorar necesidad suplementos proteicos
Retirar sueroterapia a las 48 horas, garantizando adecuada hidratación
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Retirar sonda vesical a las 24 horas; vigilar diuresis adecuada
Control del dolor
Prevención delirium
Evitar estreñimiento
Iniciar movilización precoz
Control analítico a las 24 y 48 horas de la intervención y al séptimo día
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Inicio fisioterapia a las 24 horas de la intervención
Pacientes en descarga: o rehabilitación pasiva y alta precozo al mes, posibilidad de RHB en Hospital de día
Pacientes con carga permitida: rehabilitación activa, con movilización progresiva
o RHB intrahospitalaria eficaz: alta a domicilioo RHB intrahospitalaria lenta: traslado a Unidad de RHB de Centro de
Media estancia 2008- marzo 2011: mediado por Unidad sociosanitaria > Abril 2011: gestionado por M. Interna
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1255 pacientes asistidos desde Septiembre 2009- Diciembre 2011 Edad media 84.8 años 77.9% mujeres Intervenidos 93.5% pacientes
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Porc
enta
je
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%7,9%5,3%
48,5%
38,3%
7,1%6,1%
47,2%
39,7%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
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…
24,49%
38,10%
29,93%
4,003,002,001,000,00
Comorbilidad Total
10,09%
17,43%
46,79%
25,69%
3,002,001,000,00
NºFactRiesgo
Antecedentes de Factores de Riesgo y ComorbilidadesAPOtrasComorbilidAPneurologicoAPneumopatiaAPcardiopatiaFumadorDislipemiaDiabetesHTA
Fre
cu
en
cia
(%
de p
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tes)
60
40
20
026,61%32,11%14,68%30,28%6,42%15,60%23,85%66,06%
Nº casos Porcentaje CARDIOPATIA + Cardiopatía Isquémica + AC x FA + Insuficiencia Cardiaca
44 25 24 21
29,9 % 17,0 % 16,3 % 14,3 %
NEUMOPATIA CRONICA + EPOC + Asma
22 13 9
15,0 % 8,8 % 6,1 %
PATOLOGIA NEUROLOGICA + Demencia + ACV con secuelas + AIT + Parkinson
49 29 22 5 5
33,3 % 19,7 % 15,0% 3,4 % 3,4 %
OTRAS COMORBILIDADES + Osteoporosis + Neoplasias + Anemia crónica + Insuf Renal crónica + Hipotiroidismo + Hemorragia digestiva + Cirrosis hepática
49 23 8 8 7 4 3 2
33,3 % 15,6 % 5,4% 5,4 % 4,8 % 2,7 % 2,0 % 1,4 %
1 prótesis valvular metálica. Ningún caso de ETEV previa
Nº casos Porcentaje Anticoagulantes 13 9,4 %
Antiagregantes + Sólo AAS + Sólo Clopidogrel + AAS+Clopidrogrel + otros
44 30 9 2 3
31,7 % 21,6 % 6,5 % 1,4 % 2,2 %
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Disminución de estancias hospitalarias
Estancia media del Proceso de Cadera (2009-11): 14.11 días Estancia media de Fx cadera 2008-2011: 15.36 días
Nº Ingresos Pacientes/día Éxitus Estancia media
2009 (Sept-Dic) 194 28.43
3071 Estancias
9 (4.6%) 15.82
2010 561 22.03
8044 Estancias
35 (6.23%) 14.33
2011 521 19.08
6966 Estancias
23 (4.14%) 13.37
Total 1344 21.46
18971 Estancias
67 (4.95%) 14.11
2008 688 33.14
11979 Estancias
69 (10.08%) 17.41
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Disminución estancia prequirúrgica: 0.6 días
Disminución estancia postquirúrgica: 2.3 días
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Pre
quirú
rgic
a M
edia
(95%
del
IC)
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Prequirúrgica Media 3,93 +/- 4,57
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
PO
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GIC
A
Med
ia (9
5% d
el IC
)
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Postquirúrgica Media 11,63 +/- 7,56
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Med
ia (9
5% d
el IC
) 22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Media 15,36 +/- 8,84
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Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría
Porc
enta
je
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%6,3%5,5%
88,2%
10,2%3,5%
86,2%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría
Esta
ncia
Med
ia (9
5% d
el IC
) 30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Estancia Media 15,36 +/- 8,84
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A mayor demora en IQ, mayor deterioro funcional y % éxitus
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
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e50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
13,4%
27,3%
40,4%
18,8% 19,2%
28,2%
35,0%
17,6%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
enta
je
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
13,4%
27,3%
40,4%
18,8% 19,2%
28,2%
35,0%
17,6%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
enta
je
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
32,4%
24,8%
28,6%
14,3%
20,5%
30,1%
33,7%
15,7%
14,9%
27,8%
38,6%
18,6%
ExitusTrasladoCuración o Mejoría
TipoAlta
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Prequirúrgica Postquirúrgica Total Complicaciones Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje
Delirium 19 9,4 % 24 11,9 % 43 21,3
Infección respiratoria 11 5,4 % 19 9,4 % 30 14,9
Insuficiencia cardiaca 10 5,0 % 20 9,9 % 30 14,9
Infección urinaria 5 2,5 % 25 12,4 % 30 14,9
RAO/ Sondaje vesical 17 8,4 % 9 4,5 % 26 12,9
Descompensación diabética 7 3,5 % 11 5,4 % 18 8,9
Trastornos hidroelectrolíticos 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4
Reagudización EPOC 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4
Angor 0 0,0 % 9 4,5 % 9 4,5
Arritmias graves 2 1,0 % 4 2,0 % 6 3,0
Hemorragia Digestiva 2 1,0 % 2 1,0 % 4 2,0
Ileo paralítico 0 0,0 % 3 1,5 % 3 1,5
Trombosis Venosa Profunda 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0
Ulceras por presión 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0
Otros 2 (*) 1,0 % 17 8,4 % 19 9,4
Total 47 23,3 % 86 55,1 % 133 65,8 (*) 1 crisis HTA y 1 ACV
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Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Nº d
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cido
s 50,00
40,00
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19,0013,00
21,00
6,00
47,00
27,00
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
% E
xitu
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pac
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40,00
30,00
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0,00
38,82
5,263,653,16
30,00
10,0010,116,91
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
![Page 33: Los internistas en los servicios quirúrgicos: Unidad de cadera](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022052619/556c5a95d8b42acc228b4d42/html5/thumbnails/33.jpg)
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Med
ia (9
5%IC
)
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
Proceso Específico (6m)Convencional (2008-2011)
Traslado
23/10 30/11 6/1 6/3
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Porc
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Tras
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60,0%
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30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
10,3%3,4%
51,7%
34,5%
9,2%9,2%
46,2%
35,4%
Proceso EspecíficoConvencional
Traslado
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Valoración precoz desde el punto de vista clínico y funcional
Menor incidencia de complicaciones médicas
Menor demora quirúrgica
Disminución significativa de la estancia media hospitalaria
Disminución de éxitus intrahospitalarios
Reducción importante de los costes sanitarios
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