1

• Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de losregistros médicos, así como de los servicios y de sus resultados,toda vez que se requiere de la participación comprometida demédicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, parabrindar una atención más oportuna, responsable,eficiente y amable.

• El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para lamaterialización del derecho a la protección de la salud. Se trata delconjunto único de información y datos personales de un paciente,que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante loscuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de laatención médica, las diversas intervenciones del personal del áreade la salud, así como describir el estado de salud del paciente;además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico,mental y social del mismo.

2

• Esta norma, establece los criterios científicos,

éticos, tecnológicos y administrativos

obligatorios en la elaboración, integración, uso,

manejo, archivo, conservación, propiedad,

titularidad y confidencialidad del expediente

clínico.

3

• Esta norma, es de observancia obligatoria para

el personal del área de la salud y los

establecimientos prestadores de servicios de

atención médica de los sectores público, social

y privado, incluidos los consultorios.

4

• Atención médica, al conjunto de servicios que seproporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger yrestaurar su salud.

• Cartas de consentimiento informado, a los documentosescritos, signados por el paciente o su representante legal ofamiliar más cercano en vínculo, mediante los cuales seacepta un procedimiento médico o quirúrgico con finesdiagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o deinvestigación, una vez que se ha recibido información de losriesgos y beneficios esperados para el paciente.

• Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijoo móvil, público, social o privado, donde se presten serviciosde atención médica, ya sea ambulatoria o para internamientode pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidoslos consultorios.

5

• Expediente clínico, al conjunto único de información y datospersonales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo deestablecimiento para la atención médica, ya sea público, social oprivado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos,imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, elpersonal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en sucaso, constancias y certificaciones correspondientes a suintervención en la atención médica del paciente, con apego a lasdisposiciones jurídicas aplicables.

• Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para sudiagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para loscuidados paliativos.

• Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otroprofesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud delmédico tratante.

• Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atenciónmédica.

6

• Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas ydemás datos sobre el probable curso, duración, terminación ysecuelas de una enfermedad.

• Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de lostres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso depacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna,integral y de calidad.

• Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en elcual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica deun paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener comomínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución,pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

• Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga enpeligro la vida, un órgano o una función y requiera atencióninmediata.

• Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga laprestación de servicios de atenciónmédica.

7

• .

• Todo expediente clínico, deberá tener lossiguientes datos generales:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y ensu caso, nombre de la institución a la que

• pertenece;

• En su caso, la razón y denominación social delpropietario o concesionario;

• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

• Los demás que señalen las disposicionessanitarias.

8

• Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tantoaportante de la información y beneficiario de laatención médica, tiene derechos de titularidadsobre la información para la protección de susalud, así como para la protección de laconfidencialidad de sus datos, en los términosde esta norma y demás disposiciones jurídicasque resulten aplicables.

• Deberán ser conservados por un periodomínimo de 5 años, contados a partir de la fechadel último acto médico.

9

• Para efectos de manejo de información, bajo los principiosseñalados en el numeral anterior, dentro del expedienteclínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:

• Los datos personales contenidos en el expediente clínico, queposibiliten la identificación del paciente, en términos de losprincipios científicos y éticos que orientan la práctica médica,no deberán ser divulgados o dados a conocer.

• Cuando se trate de la publicación o divulgación de datospersonales contenidos en el expediente clínico,para efectosde literatura médica, docencia, investigación o fotografías,que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá laautorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptaránlas medidas necesarias para que éste no pueda seridentificado.

10

• Datos proporcionados al personal de salud, porel paciente o por terceros, mismos que, debidoa que son datos personales son motivo deconfidencialidad, en términos del secretomédico profesional y demás disposicionesjurídicas que resulten aplicables. Unicamentepodrán ser proporcionados a terceros cuandomedie la solicitud escrita del paciente, el tutor,representante legal o de un médicodebidamente autorizado por el paciente, el tutoro representante legal

11

• Los profesionales de la salud están obligados aproporcionar información verbal al paciente, a quiénejerza la patria

• potestad, la tutela, representante legal, familiares oautoridades competentes. Cuando se requiera unresumen clínico u

• otras constancias del expediente clínico, deberá sersolicitado por escrito

• En los establecimientos para la atención médica, lainformación contenida en el expediente clínico serámanejada

• con discreción y confidencialidad, por todo el personaldel establecimiento, atendiendo a los principioscientíficos y éticos

• Las notas médicas y reportes a que se refiere estanorma deberán contener: nombre completo delpaciente, edad,

• sexo y en su caso, número de cama o expediente.

• Las notas en el expediente deberán expresarse enlenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letralegible, sin

• enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buenestado

12

Historia Clínica.

Deberá elaborarla el personal médicoy otros profesionales del área de lasalud, de acuerdo con lasnecesidades

específicas de información

interrogatorio.- Deberá tener comomínimo: ficha de identificación, en sucaso, grupo étnico, antecedentesheredofamiliares, antecedentespersonales patológicos (incluido uso ydependencia del tabaco, del alcohol yde otras sustancias psicoactivas, deconformidad con lo establecido en laNorma Oficial Mexicana, referida en elnumeral 3.12 de esta norma) y nopatológicos, padecimiento actual(indagar acerca de tratamientosprevios de tipo convencional,alternativos y tradicionales) einterrogatorio por aparatos ysistemas;

13

Exploración física.- Deberá tener

como mínimo: habitus exterior,

signos vitales (temperatura, tensión

arterial,

frecuencia cardiaca y respiratoria),

peso y talla, así como, datos de la

cabeza, cuello, tórax, abdomen,

miembros y genitales

o específicamente la información

que corresponda a la materia del

odontólogo, psicólogo, nutriólogo y

otros profesionales

de la salud;

Resultados previos y actuales de

estudios de laboratorio, gabinete y

otros;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Pronóstico;

Indicación terapéutica.

14

La solicitud deberá elaborarla el

médico cuando se requiera y

quedará asentada en el expediente

clínico. La nota

deberá elaborarla el médico

consultado y deberá contar con:

Criterios diagnósticos;

Plan de estudios;

Sugerencias diagnósticas y

tratamiento

15

De requerirse, deberá elaborarla un

médico del establecimiento y

deberá anexarse copia del

resumen clínico con que

se envía al paciente, constará de:

Establecimiento que envía;

Establecimiento receptor;

Resumen clínico, que incluirá como

mínimo:

Motivo de envío

16

Inicial.

Deberá elaborarla el médico y

deberá contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el

servicio;

Signos vitales;

Motivo de la atención;

Resumen del interrogatorio,

exploración física y estado mental,

en su caso;

Resultados relevantes de los

estudios de los servicios auxiliares

de diagnóstico y tratamiento que

hayan sido

solicitados previamente;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Tratamiento y pronóstico.

17

Deberá elaborarla el médico que

ingresa al paciente y deberá

contener como mínimo los datos

siguientes:

Signos vitales;

Resumen del interrogatorio,

exploración física y estado mental,

en su caso;

Resultados de estudios, de los

servicios auxiliares de diagnóstico y

tratamiento;

Tratamiento y pronóstico.

Historia clínica.

Nota de evolución

18

Deberá elaborarla el cirujano que va aintervenir al paciente, incluyendo a loscirujanos dentistas (excepto el numeral

para estos últimos) y deberá contener comomínimo:

Fecha de la cirugía;

Diagnóstico;

Plan quirúrgico;

Tipo de intervención quirúrgica;

Riesgo quirúrgico;

Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y

Pronóstico.

Un integrante del equipo quirúrgico podráelaborar un reporte de la lista de verificaciónde la cirugía, en su caso,

podrá utilizar la lista Organización Mundial dela Salud en esta materia para dichopropósito.

Nota preanestésica, vigilancia y registroanestésico.

Se elaborará de conformidad con loestablecido en la Norma Oficial Mexicana,referida en el numeral 3.4 de esta norma

y demás disposiciones jurídicas aplicables

19

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al términode la cirugía, constituye un resumen de la operación

practicada y deberá contener como mínimo:

8.8.1 Diagnóstico preoperatorio;

8.8.2 Operación planeada;

8.8.3 Operación realizada;

8.8.4 Diagnóstico postoperatorio;

8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica;

8.8.6 Hallazgos transoperatorios;

8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumentalquirúrgico;

8.8.8 Incidentes y accidentes;

8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su casotransfusiones;

8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico ytratamiento transoperatorios;

8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;

8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato;

8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;

8.8.14 Pronóstico;

8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examenmacroscópico e histopatológico;

8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente,relacionados con el quehacer médico;

8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

8.9 Nota de egreso.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:

8.9.1 Fecha de ingreso/egreso;

8.9.2 Motivo del egreso;

8.9.3 Diagnósticos finales;

8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual;

8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria;

8.9.6 Problemas clínicos pendientes;

8.9.7 Plan de manejo y tratamiento;

8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

20

Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal enturno, según la frecuencia establecida porlas normas internas del

establecimiento y las órdenes del médicoy deberá contener como mínimo:

Habitus exterior;

Gráfica de signos vitales;

Ministración de medicamentos, fecha,hora, cantidad y vía prescrita;

Procedimientos realizados; y

Observaciones.

De los servicios auxiliares de diagnósticoy tratamiento.

Deberá elaborarlo el personal que realizóel estudio y deberá contener comomínimo:

Fecha y hora del estudio;

Identificación del solicitante;

Estudio solicitado;

Problema clínico en estudio;

Resultados del estudio;

Incidentes y accidentes, si los hubo;

Identificación del personal que realizó elestudio;

Nombre completo y firma del personalque informa

21

Documento por medio del cual el paciente, elfamiliar más cercano, tutor o representantelegal, solicita el egreso,

con pleno conocimiento de las consecuenciasque dicho acto pudiera originar;

Cuando el egreso sea voluntario, aun en contrade la recomendación médica, la hoja seelaborará conforme a lo

dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de laLey General de Salud en materia de prestaciónde servicios de atención

médica y relevará de responsabilidad alestablecimiento y al médico tratante.

Deberá elaborarla el médico y deberá contenercomo mínimo los siguientes datos:

Nombre y domicilio del establecimiento;

Fecha y hora del egreso;

Nombre completo del paciente o delrepresentante legal, en su caso, edad,parentesco, nombre y firma de

quien solicita el egreso;

Resumen clínico que se emitirá conforme a loprevisto en el apartado 6.4.3 de esta norma;

Medidas recomendadas para la protección de lasalud del paciente y para la atención de factoresde riesgo;

En su caso, nombre completo y firma del médicoque otorgue la responsiva;

Nombre completo y firma del médico que emitela hoja; y

Nombre completo y firma de dos testigos.22

Nombre, razón o denominación

social del establecimiento

notificador;

Fecha de elaboración;

Identificación del paciente;

Acto notificado;

Reporte de lesiones del paciente,

en su caso;

Agencia del Ministerio Público a la

que se notifica; y

Nombre completo y firma del

médico que realiza la notificación.

Reporte de causa de muerte sujeta

a vigilancia epidemiológica

23

Deberá elaborarla el médico

facultado para ello.

Todas las notas a que se refiere el

presente apartado deberán

contener:

Un encabezado con fecha y hora;

El nombre completo y firma de

quien la elabora.

24