lo que los proveedores de vih necesitan saber sobre el tratamiento integrado reuniendo todo 1 nombre...

Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento

integrado

Reuniendo Todo

1

NOMBRE DEL ENTRENADORDÍA DEL ENTRENAMIENTO

UBICACIÓN DE ENTRENAMIENTO

Colaboradores del Entrenamiento

• Centro Pacífico de Educación y Entrenamiento de SIDA– Universidad de Medicina y Ciencia,

Charles R. Drew– Universidad de California, Los Ángeles

• Centro de Transferencia Tecnológica de Adicciones de Sudoeste Pacifico (ATTC)

• UCLA Integrated Substance Abuse Programs 2

Ponga a prueba su conocimiento

3


1. ¿Qué proporción de personas que viven con el VIH sufren de un

trastorno a consecuencia del consumo de sustancias?

a. Entre1/20 y 1/10

b. Entre 1/9 y 1/5c. Entre 1/4 y 1/2d. Entre 1/2 y 2/3

4


2. Servicios integrados para el cuidado del VIH incluyen:

a. Pruebas de la salud mental y de trastornos por el consumo de sustancias

b. Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud mental a todos los pacientes

c. Adoptar técnicas de tratamientos de la salud mental para usar con clientes con el VIH

d. A y Ce. A, B, y C

5


3. La Reforma de la salud hará lo siguiente:a. Extenderá la cobertura de seguro médico a

algunas personas con el VIH que no tengan seguro

b. Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a pagar su medicamento para el VIH

c. Establecerá límites a los servicios para el abuso de sustancias y de la salud mental a personas que viven con el VIH

d. A y Be. A y C

6

Presentaciones

• ¿Cuál es su nombre?

• ¿Dónde trabaja y qué hace allí?

• ¿Quién es su artista favorito?

• ¿Cuál es una razón por la cual decidió venir a este entrenamiento?

7

Objetivos EducativosAl final de este entrenamiento, los participantes podrán:

1. Describir el impacto de la salud mental y los trastornos por el abuso de sustancias a personas que viven con VIH.

2. Discutir la importancia de integrar la salud mental y los servicios del abuso de sustancias con la tención médica para personas que viven con el VIH/SIDA

8

3. Describir por lo menos dos (2) modelos para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias a personas que viven con el VIH.

4. Discutir pasos concretos que las organizaciones pueden tomar para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias en el cuidado del VIH.

5. Explicar cómo cambios de política y financiamiento pueden fomentar la integración de servicios para pacientes con VIH.

9

Objetivos EducativosAl final de este entrenamiento, los participantes

podrán:

Visión General del Entrenamiento

• Parte1: Los Silos y su Impacto en Personas que Viven con el VIH

• Parte 2: Integración al nivel del Sistema, la Clínica y los Proveedores

• Parte 3: Cuidado Integrado, Herramientas y Modelos

• Parte 4: VIH, Integración, y Reforma de la Salud

10

Parte 1:Silos y su Impacto en

Personas que Viven con el VIH

11

Nuestro Sistema Actual: Silos

Salud Mental

VIH

Cuidado Médico General

Trastornos por el

Abuso de Sustancia

s

CLIENTE

12

El Problema con Silos• Acceso

– Criterios restrictivos para recibir servicios en sistemas de especialidad

– Largas esperas para tener acceso al cuidado de especialidad

– Recursos financieros inflexibles

• Coordinación– Los proveedores en diferentes sistemas raramente se

comunican entre si– Límites en lo que cada sistema puede hacer– Los clientes pueden tener dificultad al coordinar los

servicios, los medicamentos, etc.

• Cada sistema solo aborda una parte del total de las necesidades de salud del cliente

• El cuidado dividido en silos no es holístico 13

El Problema con Silos y el VIH

• Es raro que personas que viven con el VIH solamente necesiten servicios para el VIH…– Cerca de la mitad cumplen con los criterios de

diagnóstico de ansiedad o de depresión – 25%-45% tienen un trastorno por el consumo

de substancias– 25% están infectados con hepatitis C

• Si el cuidado del VIH es su propio silo, puede que las otras necesidades de salud de los clientes no sean tratadas adecuadamente

SOURCES: NSDUH, 2010; Bing et al., 2001; CDC. 14

• VIH, problemas de la salud mental, abuso de sustancias, y otras condiciones médicas interactúan y se agravan entre si

• El descuido de las condiciones que no sean el VIH conduce a peores condiciones de salud y a las muertes prematuras de personas que viven con el VIH

• Los proveedores deberían de poder identificar/tratar el VIH y otras condiciones que ponen a las personas que viven con el VIH en peligro

15

El Problema con Silos y el VIH

VIH (Virus de Inmunodeficiencia

Humana)• Un virus que ataca a las células

CD4, las cuales el cuerpo usa para combatir las infecciones y enfermedades

• Se transmite a través del contacto sexual o de la sangre

• Si el VIH no es tratado, la destrucción de las células CD4 conduce al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

• El SIDA deja al cuerpo vulnerable

a infecciones y enfermedades que pueden acabar con la vida

IMAGE SOURCE: National Institutes of Health

16

Tratamiento para el VIH• No existe una “cura” para el VIH, pero se puede

controlar con tratamiento antirretroviral (ART)– Se necesita tomar 3+ medicamentos anti-VIH de dos

diferentes clases de drogas diariamente

– Impide que el VIH se multiplique y que ataque las células CD4

– Reduce el papel viral (cantidad del VIH en la sangre) y aumenta el número de células CD4

– Ayuda a que el cuerpo combata las infecciones/cánceres, impide que el VIH se convierta en SIDA

– Reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras personas

– Ayuda a que las personas con el VIH tengan una vida más larga y saludableSOURCE: National Institutes of Health. 17

Tratamiento del VIH: Adherencia

• La estricta observancia de ART es esencial para las personas que viven con el VIH– Se necesita tomar la dosis correcta del

medicamento prescripto– El no tomar la medicina de vez en cuando le da la

oportunidad al VIH de multiplicarse– El no tomarse una dosis puede incrementar la

oportunidad de que el VIH sufra de mutación y sea resistente al ART

• El 95% de adherencia a la medicación es óptimo

• Al mejorar la adherencia de ART por 10%, se puede mejorar los resultados del VIH

SOURCES: National Institutes of Health; Safren et al., 2009. 18

Condiciones que Aumentan el Riesgo de Personas que viven

con VIH• Condiciones que reducen la adherencia

al ART– Trastornos de la Salud Mental– Trastornos por el Consumo de Sustancias

• Condiciones que se complican por el VIH– Tuberculosis– Hepatitis

19

Disminución de Adherencia a ART:

Trastornos de la Salud Mental

• Condiciones marcadas por cambios significativos en la cognición, en el ánimo, la percepción, y el comportamiento– Trastornos de ansiedad

– Trastornos del estado de ánimo (depresión, bipolar)

– Trastornos de adaptación

– EsquizofreniaSOURCE: National Institute of Mental Health.

SOURCE: National Institute of Mental Health. 20

La Biología de los Trastornos de la Salud Mental

• Neurotransmisores: Mensajeros químicos del sistema nervioso central

• Los cambios en la neurotransmisión ocurren en los trastornos de la salud mental

SOURCE: National Institutes of Health.Origen de Imagen: Instituto Nacional de la Saluid 21

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20369/figure/A741/?report=objectonly

Riesgos para los Trastornos de la Salud Mental

• Genético: interacción de varios genes puede desencadenar trastornos

• Experiencias: lesiones a la cabeza, mala alimentación, exposición a toxinas aumentan el riesgo

• Factores sociales: trauma, estrés, negligencia, abuso

SOURCE: National Institutes of Health. 22

Trastornos de la Salud Mental:

Diagnóstico y Tratamiento• Diagnóstico

– No existe una “prueba” biológica– A través de la observación y las entrevistas– Los criterios están establecidos en el Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatras

• Tratamiento– Psicoterapia

• Hablar sobre la condición, el estado de ánimo, los pensamientos y los comportamientos

• Aprender habilidades para manejar el estrés– Medicaciones

• Trabajar para alterar la actividad del neurotransmisor

SOURCE: NIH, National Institute of Mental Health.SOURCE: NIH, National Institute of Mental Health. 23

Disminución de Adherencia al ART: Trastornos por Abuso de

Sustancias (SUD)• Individuos que tienen trastornos por el abuso de

sustancias consumen drogas compulsivamente, hasta cuando tienen consecuencias negativas

• Caen en un consumo continuo de drogas y alcohol

USO DE SUSTANCIAS PROBLEMATICO

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

24

Cómo Trabajan las Sustancias Psicoactivas

• Debido a su estructura química, el alcohol y las drogas tienen efectos drásticos sobre los neurotransmisores en el SNC

• Efectos en:– Procesos mentales– Comportamiento– Percepción– Estado de alerta

SOURCE: National Institute on Drug Abuse. 25

Sustancias Psicoactivas Comúnmente Usadas

SOURCE: National Institute on Drug Abuse.SOURCE: National Institute on Drug Abuse.

SUSTANCIA EFECTOS

Alcohol (licor, cerveza, vino)

euforia, estimulación, relajación, reduce inhibiciones, modorra

Cannabinoides(marihuana, hachís)

euforia, relajación, reducción de reacción, percepción

distorsionada

Opioides (heroina, opio, medicina para

dolor)

euforia, modorra, sedación

Estimulantes (cocaína, metanfetamina)

regocijo, energía

Drogas de Club(Éxtasis, Acido)

alucinaciones, sensibilidad táctil, reduce inhibiciones

Drogas Disociativas(Ketamina, fenciclidina)

Sentimiento de separación del cuerpo, delirio, disfunción

motora

Alucinógenos(Dietilamida de acido,

Mezcalina)

alucinaciones, percepción alterada

26

El Porqué la Gente Usa Drogas Psicoactivas

¿Por qué empezar? • Experimental• Presión de grupo• Razones

medicas¿Por qué continuar?

• Aliviar estrés o dolor

• Funcionar mejor• Divertirse/

relajarse• Hacerle frente a

trastornos de la salud mentalSOURCE: National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Australia, 2004.

SOURCE: National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Australia, 2004. 27

Después del uso repetitivo de drogas, el “decidir” hacer drogas ya no es una decisión voluntaria

porque . . .

¡LAS DROGAS CAMBIAN EL CEREBRO!

SOURCE: National Institute on Drug Abuse.SOURCE: National Institute on Drug Abuse. 28

Abuso de Sustancias: Diagnóstico y Tratamiento

• Diagnóstico – A través de la observación y las entrevistas– Los criterios están establecidos en el Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatras

• Tratamiento– Intervenciones conductuales

• Grupos de 12 pasos (AA, NA, etc.)• Manejo de contingencias• Técnicas empleadas en el tratamiento de trastornos de la

salud mental– Medicaciones

• Pueden ser usadas en el tratamiento de dependencia de alcohol y opios

• En conjunto a las intervenciones conductuales29

El Impacto de Trastornos de la Salud Mental (SM) y por Abuso

de Sustancias (AS) al Tratamiento de VIH

El Tratamiento Continuo del VIH:El Impacto de la SM y AS

TRATAMIENTO

Aprender Diagnóstic

o

Participar en el

cuidado del VIH

Permanecer en el

cuidado de VIH

Adherir al ART y la

supresión virológica

Empezar la terapia

antirretroviral (ART)

SOURCE: Pence et al., 2012. 30

El Impacto de los trastornos de (SM) y (AS) al

Tratamiento de VIH• Disminución/retraso en el acceso al

tratamiento asociado con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas

Participar en el

cuidado del VIH

Empezar la terapia

antirretroviral (ART)

Adherir al ART y la

supresión virológica

• Reducción de prescripción para el ART asociada con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas

• Reducción de adherencia al ART asociado con la depresión, la ansiedad, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas

• Menor supresión virológica y células CD4 más lentas al responder debido al escaso cumplimiento de ARTSOURCES: Chandler et al., 2006; Gonzalez et al., 2011; Altrice et al., 2010; Blashill et al., 2011; Tegger et al., 2008.

31

El Impacto de la SM y el AS en los Resultados del VIH

• La depresión asociada con la severidad de la enfermedad del VIH, reducción de células CD4, aumenta la mortalidad

• La mortalidad temprana entre personas con el VIH incrementa significativamente si tienen problemas con el abuso de sustancias

• Entre los pacientes hospitalizados con el VIH, las complicaciones médicas que existen son:– 31% tiene depresión severa– 19% tienen un problema con el consumo de sustancias– 16% tienen trastorno bipolar– 13% tienen trastorno de ansiedad

SOURCES: Chandler et al., 2006; De Lorenze et al., 2011; DeLorenze et al., 2010; Safren et al., 2009; Ferrando et al., 1998.

32

Condiciones Complicadas por el VIH: Tuberculosis

• Infección bacteriana contagiada en el aire causada por mycobacterium tuberculosis

• 5-10% de las personas infectadas desarrollaran una infección

• Síntomas:– Mala toz por 3 semanas+– Toz con sangre/mucosa– Debilidad/fatiga– Fiebre/escalofríos

• Letal si no es tratada apropiadamente(antibióticos por 6-12 meses)

• TB es resistente a múltiple drogas : Antibióticos por hasta dos años, mal diagnóstico

ORIGEN DE IMAGEN: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas

SOURCES: CDC; NIH. 33

La Tuberculosis y el VIH• Transmitido de persona a persona: El aumento

a la exposición a bacterias en lugares con mucha gente (lugares médicos, centros penitenciarios)

• Las personas con el VIH tienen 20-30 veces el riesgo de que la TB se active

• Las personas con la TB y el VIH tienen mayor probabilidad de morir a causa de TB que de SIDA

• El VIH complica el diagnóstico de la TB ya que un sistema inmunológico debilitado afecta las pruebas para la TB

SOURCES: CDC; NIH; Altrice et al., 2010. 34

La Tuberculosis y el VIH: Qué Hacer

• Hacer una prueba de TB a personas diagnosticadas con el IH

• Hacer una prueba anual de TB a personas que viven con el VIH

• Si son TB+, empezar tratamiento inmediatamente

• Que el tratamiento venga de proveedores expertos en ambas condiciones

• Tomar pasos para adherir con medicamentos para la TB

• El tratamiento es importante porque impide que la enfermedad se difunda

SOURCES: CDC; Altrice et al., 2010. 35

Condiciones Complicadas por el VIH: Hepatitis

• El virus que conduce a la inflamación del hígado, causando:– Dolor abdominal– Hinchazón abdominal– Fatiga– Fiebre– Pérdida de apetito– Vómito

• Puede conducir a la cirrosis, cáncer en el hígado

• Se puede tratar con medicamentos antivirales por 24-48 semanas

• Algunas casos requieren trasplante de hígado

• Vacunas para hepatitis A y BSOURCES: Mayo Clinic; CDC. 36

Hepatitis y el VIH• Corre por los mismos vectores que el VIH: contacto sexual,

consumo de drogas por inyección

• El 25% de las personas que viven en los EE.UU. con el VIH están infectadas con hepatitis C (aproximadamente el 80% de personas con el VIH consumen drogas por inyección)

• El VIH acelera la progresión del virus de la hepatitis y conduce a tasas altas de problemas de salud relacionados al hígado

• Hepatitis C contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo en las personas que viven con el VIH

• La hepatitis complica el manejo del VIH, aumenta complicaciones potencialmente mortales

SOURCES: CDC; Altrice et al., 2010.37

• Hacer la prueba de la hepatitis B y C a pacientes con el VIH

• Tratamiento de los proveedores con experiencia en ambas infecciones

• Informar a pacientes con el VIH sobre la interacción de drogas y los efectos secundarios de tratamientos para la hepatitis y el VIH

• Proveer apoyo para ayudar a los pacientes a completar el curso de tratamiento para la hepatitisSOURCE: CDC. 38

Hepatitis y el VIH: Qué Hacer

Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH,

pero hay ObstáculosAl Nivel del Sistema

– Criterio para recibir servicios basado en la severidad, recursos financieros

– Restricciones en cuanto a los servicios que ofrecen reembolsos

– Restricciones al compartir información a través de varios sistemas

39

Al Nivel de Clínica/Proveedor

– Falta de conocimiento sobre áreas fuera de la especialidad

– Estigma

– No saben cómo identificar las necesidades del cliente

– No saben a dónde referir a clientes que necesitan cuidados especiales

– Malos mecanismos de seguimiento/vinculación40


pero hay Obstáculos

Al Nivel del Cliente

– Dificultad para navegar por la burocracia

– Problemas logísticos/ trasportación

– Estigma/renuencia a acceder a los servicios

41


pero hay Obstáculos

Nuestro Sistema: Barreras

Salud Mental

VIH


Trastornos por

Abuso de Sustancia

s

CLIENTE

Criterios de restricciones

Restricciones Financieras

Cuestiones de confidencialida

d

Conocimiento limitado del proveedor

Estigma del Proveedor

No conocen las

necesidades del cliente

Dificultad con la

burocracia

Logísticas y Transportaci

ón

Estigma del Cliente y Negación

No saben a dónde referir

Pobre Vinculación

42

Comparta su Experiencia

1. ¿Cuál ha sido su experiencia al obtener los servicios apropiados para que los clientes con el VIH puedan abordar su . . .

a. Salud mental?b. Comportamiento del consumo de sustancias?c. Salud general u otras condiciones físicas?

2. ¿Fue difícil averiguar cuáles eran sus necesidades? ¿Cómo obtuvo esta información?

3. ¿Encontró obstáculos al tratar de obtener servicios además de aquellos para el cuidado del VIH? ¿Cuáles?

43

Parte 2: Integración en el Sistema, la

Clínica, y los Niveles de Proveedores

44

El Cuidado Integrado del VIH: Definición

“El cuidado integrado del VIH combina el cuidado primario con la salud mental y el consumo de sustancias en un solo programa coordinado de tratamiento que simultáneamente, en vez de paralelamente o en secuencia, aborda las complejidades clínicas asociadas con tener varias condiciones y necesidades.”

(Soto, 2004)

45

Lo que hace la Integración• Fortalece la vinculación organizativa

entre la salud médica y la mental

• Mejora el acceso al expandir la disponibilidad de servicios y al remover barreras (administrativas, transportación)

• Mejora la coordinación de servicios

• Identifica las necesidades de servicios y vincula a los clientes al tratamiento apropiado

• Combina las intervenciones para tratar a la persona completa en vez de tratar a los problemas o trastornos por aislado

SOURCE: Ohl et al., 2008. 46

Las Cuatro Llaves a Servicios Integrados

• Identificar las necesidades del paciente

• Satisfacer sus necesidades, si se puede

• Referirlos a alguien que pueda satisfacer sus necesidades, si usted no puede

• Asegurarse que los servicios se integren o coordinen de la mejor manera

47

La Integración Implica un Cambio Importante a la

“Normalidad”• Requiere trabajar alrededor de las paredes de silo . . . o

tumbarlas

• Reorienta el cuidado específico de los trastornos y el sistema de servicio hacia la atención integral– Salud física– Salud mental/abuso de sustancias– Factores socioeconómicos que afectan la salud

• Implica el cambio en varios niveles de la prestación de servicios– Niveles de sistema (federal, estado, condado)– Nivel clínico (organizaciones de prestación de servicios)– Nivel de proveedores (doctores, enfermeras, trabajadores

sociales, administradores de casos, etc.) 48

Reorientación de Servicios: Nivel de Sistema

•Tumbar los silos

•Expandir el criterio de quien puede recibir servicios en diferentes lugares

– Cuidado preventivo– Intervenciones tempranas antes de que las condiciones se

hagan más agudas o que los pacientes esté discapacitados

•Aflojar restricciones sobre qué servicios son reembolsables en distintas configuraciones de servicio

•Identificar maneras de compartir información clínica importante mientras se respeta la privacidad del paciente

– HIPAA– 42 CFR Parte 2

49

• Establecer servicios para hacer pruebas/asesorar problemas fuera de la especialidad– Identificar las necesidades de los pacientes en todas

las áreas de salud y otros dominios– Ofrecer servicios integrados para abordar las

necesidades de los pacientes, si es posible– Proveer una vinculación efectiva y servicios de

referencia en casos complicados/severos que requieren cuidado especializado

• Gestión de casos integrados en el menú de servicios– Ayudar a los pacientes a navegar los obstáculos

burocráticos y administrativos– Trabajar con pacientes para abordar desafíos

socioeconómicos que afectan la salud negativamente– Asistir a clientes con problemas logísticos/

transportación 50

Reorientación de Servicios: Nivel Clínico

• Aprender sobre áreas fuera de la especialidad: superar estigma y malentendidos sobre ciertas condiciones

• Aprender a comunicarse efectivamente con proveedores de otras disciplinas/especialidades

• Aprender a realizar pruebas y asesoramientos para una variedad de condiciones

• Aprender a dar servicios de intervenciones breves

• Aprender sobre los recursos disponibles para pacientes que necesiten servicios especiales

• Aprender a vincular los pacientes a los servicios que necesitan

51

Reorientación de Servicios: Nivel del Proveedor

¿Qué pueden hacer los servicios integrados?

Salud Mental

VIH


Trastornos por

Abuso de Sustancia

s

Cliente

Restricciones de

Criterio

Restricciones

Financieras

Problemas de Confidenciali

dad

Conocimiento limitado

del proveedor

Estigma del Proveedor

No conocer las

Necesidades de

PacientesBurocracia

Difícil

Logísticas y Transportac

ión

Estigma del Cliente y Negación

No saber a dónde referir

Mala VinculaciónCuidado

Integrado

52

Integración de Servicios para Pacientes con VIH: La

Evidencia• Mejor la salud mental

• Reducción del consumo de drogas/alcohol

• Aumento de retención en la atención médica

• Mejor calidad de vida en relación a la salud

• Mejor adherencia al ART, reducir carga viral, aumentar células CD4

• Disminución del riesgo de muerte prematuraSOURCES: Chandler et al., 2006; Yun et al., 2005; Safren et al., 2009; De Lorenze et al., 2010; Ohl et al., 2008; Proeschoed-Bell et al., 2010; Parry et al., 2007; Blank et al., 2011; Parsons et al., 2007.

53

¿Cómo se ven los servicios integrados?

SOURCE: Collins et al., 2010.

Servicios Coordinados

Servicios Co-Ubicados

Integración de Servicios

Servicios Integrados

Integración Mínima

Integración Básica a las

Vista

Integración Básica en el

Sitio

Servicios Integrados Parciales

Servicio Integrados Completos

54

• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en instalaciones separadas y raramente se comunican entre si

• SM/AS consulta con proveedores de VIH y viceversa, pero no sobre pacientes específicos

• Manejadores de casos coordinan el cuidado, proveen transportación

Integración Mínima

Cuidado del

VIH

SM/AS

SOURCE: Collins et al., 2010. 55


• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en instalaciones separadas, pero se comunican sobre los pacientes que comparten

• Proveedores del VIH consultan con proveedores de SM/AS sobre cómo servir las necesidades específicas de pacientes.

• Con base en las aportaciones de los proveedores de SM/AS, los proveedores del VIH proporcionan servicios de pruebas e intervenciones breves

Integración Básica a Distancia


Cuidado del VIH

SM/AS


• Proveedores trabajan en sistemas separados, pero en el mismo lugar

• Proveedores de SM/AS co-ubicados entregan servicios en ajustes del VIH

• Proveedores del VIH co-ubicados entregan servicios en ajustes de SM/AS

Integración Básica en el Sitio

Cuidado del

VIHSM/AS

AS/MHCuidado del

VIH

Referencia y Vinculación



• Proveedores trabajan en el mismo espacio y tienen servicios comunes (registros médicos, programación)

• Mejor comunicación y colaboración de servicios

• Manejadores de casos trabajan con los proveedores para desarrollar e implementar un plan de tratamiento integrado

Servicios Parcialmente Integrados

SM/AS

Servicios Parcialme

nte Integrados


Cuidado del

VIH


• Proveedores del VIH y SM/AS trabajan en el mismo lugar, bajo el mismo sistema y forman parte del mismo equipo

• El paciente puede tener la experiencia del tratamiento de SM/AS como parte del cuidado regular

• Proveedores de SM/AS y del VIH regularmente consultan sobre el cuidado de los pacientes, pueden ver a los pacientes al la mismo tiempo

Servicios Completamente Integrados

Cuidado del VIH SM/AS

Servicios Completame

nte Integrados



Convirtiendo la Integración a Realidad: No Es Fácil• Cuando la integración se convierte más

intensa, requiere mayoress cambios en todos los niveles

• La integración puede requerir acción en todos los niveles de servicio (sistema, clínico, proveedores)

• Puede que no sea posible realizar cambios en todos los niveles a la misma vez

60

•Establecer mecanismos para facilitar la colaboración y la consultación a través de sistemas/organizaciones

•Crear registros médicos y sistemas de facturación integrados

•Proveer financiamiento para servicios integrados

•Establecer mecanismos para que los proveedores puedan facturar los servicios integrados

61

Convirtiendo la Integración a Realidad:

Al Nivel del Sistema

• Identificar maneras en que los proveedores puedan compartir información médica y cumplir con regulaciones de privacidad

•Proveer a proveedores los entrenamientos necesarios para que proporcionen servicios integrados

•Proveer recursos que necesitan los proveedores para diseñar servicios integrados con capacidad

62


Al Nivel del Sistema

•Establecer asociaciones con otras organizaciones

•Establecer protocolos de colaboración y consulta clínica

•Contratar/entrenar manejadores de casos

•Encontrar espacio para empleados co-ubicados

• Integrar a empleados co-ubicados a la cultura clínica y los procesos

•Establecer protocolos de referencia y vinculación efectivas para clientes referidos a servicios co-ubicados (transferencia cómoda)

63


Al Nivel Clínico

•Aprender a identificar señales/síntomas de problemas fuera del área de especialidad que requieren consulta

•Comunicarse efectivamente con proveedores de diferentes disciplinas

•Colaborar/coordinar servicios con manejadores de casos cuando sea necesario

•Aprender métodos de pruebas e intervenciones breves 64


Al Nivel del Proveedor

Barreras al Cuidado Integrado

“El Cuidado primario/comportamiento es como una granada: a la mayoría de

gente le gusta, pero muy poca la compra.”

(Cummings, 2009)

65

• Prioridades diferentes– Muchos retos para enfrentar, ¿pueden hacer todo a

la vez?

• Filosofías diferentes– Reducción de daño vs. abstinencia– Médico vs. Comportamiento

• Diferencias en entrenamientos

• Diferentes fuentes de financiamiento

• Problemas de documentación y privacidad 66

Barreras al Cuidado Integrado

Soluciones Potenciales

• Usar administradores de casos

• Formar asociaciones efectivas– Demostrar que la integración

funciona– Identificar a “campeones”– Coordinar filosofías/principios de

cuidado

• Financiamiento flexible

• Formularios de consentimiento para compartir información

• Empezar pequeño

• Hacer cambios en incrementos67

Barreras al Cuidado Integrado: Actividades en Grupo

• Clínica X atiende a una grande población sin hogar en un barrio donde el abuso de sustancias es un gran problema. Para satisfacer las necesidades del cliente, la administración trajo un consejero de abuso de sustancias para proporcionar servicios co-ubicados de AS en el lugar de servicio. Sin embargo, después de varios meses, nadie iba a ver al consejero de AS.

• ¿Por qué nadie iba a ver al consejero de abuso de sustancias?

68

• Algunos empleados de la clínica X no sabían que había un consejero

• Los empleados de la clínica X que sí sabían que había un consejero de AS no sabían . . .– Dónde estaba la oficina del consejero de AS– Las horas de trabajo del consejero– Cómo referir a clientes a valoración o servicios

• Cuando los empleados de la clínica X hacían una referencia . . .– Nunca recibieron confirmación de que los pacientes fueron al consejero– Nunca recibieron reportes de progreso sobre el consumo de sustancias

o la recuperación de los clientes

• Los empleados de la clínica X no se sentían cómodos preguntándole a los clientes sobre su consumo de sustancias, lo que impedía saber quién necesitaba ayuda

69

Barreras al Cuidado Integrado: ¿Qué paso en la Clínica X?

• Clínica X pudo abordar estos problemas a un bajo costo :– Notificó a los empleados de la clínica sobre los

servicios disponibles para el AS– Informó a los empleados de la clínica sobre la

ubicación de los servicios de AS– El consejero publicó sus horas de trabajo en la

puerta– Diseñó formas de disposición para que el consejero

las regresara al doctor que hizo la referencia– Educó a los empleados de la clínica X a hablar

sobre el abuso de sustancias y animar a los clientes a ver al consejero de AS 70

Barreras al Cuidado Integrado: Pequeños Cambios Hacen una Gran

Diferencia

Parte 3: Cuidado Integrado:

Herramientas y Modelos

71

Herramientas Requeridas para Proporcionar Servicios

Integrados• Habilidades de Comunicación Efectivas

– Recopilar información precisa de los clientes– Asegurarse que los clientes entiendan la información

que se les da– Comunicación con clientes de SM/AS puede ser difícil

• Prueba y Asesoramiento– Determinar qué pacientes necesitan servicios

integrados

• Técnicas de Intervención Breve– Proporcionar servicios integrados a clientes con

problemas de SM/AS 72

Comunicación Efectiva• Clientes con problemas de salud mental o

de consumo de sustancias podrían tener dificultades cognitivas o emocionales.

– Siempre tienes que ser claro, asegurar comprensión

• Repetir puntos clave: pedir al cliente que repita las instrucciones en sus propias palabras

• Enseñar la ciencia de una manera simple• Usar un traductor o lenguaje de signos si es necesario• Usar fotos o materiales escritos

– Sin prejuicios• Reunir y presentar información, sin confrontaciones• Evitar prejuicios 73

• Preguntar sobre la salud mental y el abuso de sustancias

• Instrumentos de Prueba que se usan en la Atención Primaría:– SM: BDI, PHQ, GAD– AS: CAGE, AUDIT, DAST

• Recomendado a Pacientes con el VIH:– Prueba de Síntomas de Salud

Mental y de Abuso de Sustancias (SAMISS)

– Cuestionario Diagnóstico para Cliente (CDQ)

Prueba y Asesoramiento

74

• Sea Consciente de Respuestas Excesivamente literales• Asegúrese de Obtener la Información

Pertinente a los Síntomas:– Q: ¿Ha tenido problemas concentrándose al hacer

cosas como lee el periódico o ver la televisión ?– A: Eso no aplica a mí: Yo no leo el periódico ni

veo la televisión.

• Reformule o busque otra manera para destacar el punto de concentración (“¿Ha tenido problemas concentrándose cuando alguien le habla?”) 75


• Sea consciente de la tendencia de comportamientos indeseables: cuestionar en una manera no conflictiva• La negación puede parecer inconsistente o como

información contradictoria • Presente preguntas con el objetivo de clarificar y no

como desafío a la exactitud de las respuestas• Proporcione una oportunidad no amenazante para

corregir o retractar declaraciones

76


Comunicación, Prueba, Asesoramiento: Representaciones

de 5 Minutos1. ¿Cómo se sintió al hacer preguntas sobre

problemas personales y sobre el consumo de sustancias? ¿Cómo se sintió cuando le hicieron esas preguntas?

2. Si el hablar de estos temas se sintió incómodo, ¿cómo manejó esa incomodidad? ¿Afectó su comportamiento durante la conversación?

3. ¿Qué estrategias para hablar sobre la salud mental y el abuso de sustancias sirvieron? ¿Cuáles no? ¿Por qué?

4. ¿Cómo puede incorporar este conocimiento a la manera con la que habla con sus clientes?

77

• Estar consciente de los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH– Ocurren cuando el VIH invade

el cerebro– Desaceleración de las

funciones cognitivas– Cambios en el comportamiento:

Apatía, perdida de motivación, baja energía, aislamiento

– Cambios motrices: Desaceleración, torpeza, inestabilidad

• Evaluar usando la Escala Modificada de Demencia de VIH Guía para el Cuidado del VIH/SIDA 78


Técnicas de Intervención Breve: Entrevista

Motivacional• “Una manera de estar con un cliente, no solo un

sistema de las técnicas para hacer el asesoramiento” (Miller and Rollnick 2002)

• Ayudan a clientes a facilitar el cambio positivo del comportamiento o a mejorar la adherencia.

• No dé una conferencia ni aconseje, sino estimule el cambio identificando discrepancias entre el comportamiento del cliente y sus metas.

• La meta es que el cliente “hable sobre el cambio” 79

• Principios Claves– Expresar empatía– Apoyar la auto-eficacia– Rodar con la resistencia– Descubrir discrepancias

• Habilidades Claves – Preguntas abiertas– Afirmar– Escucha reflexiva– Parafrasear

• Mayor información disponible en http://www.motivationalinterviewing.org

80

Técnicas de Intervención Breve: Entrevista

Motivacional

• Terapia estructurada con un límite de sesiones.

• Enfocarse en el aumento de conocimiento del pensamiento inexacto o negativo.

• Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles, evitar enfrentarse con ellos (si es posible), y tratar con ellos más eficazmente.

• Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles más claramente y responder con eficacia

• Mayor información disponible at http:///www.nacbt.org 81

Técnicas de Intervención Breve: Terapia Cognitivo-

Conductual

Medicaciones• Medicaciones para la Salud Mental

• Antidepresivos• Estabilizantes de humor• Medicaciones de anti-ansiedad• Anti-psicóticos

• Medicaciones para el Abuso de Sustancias• Dependencia del alcohol (naltrexona,

disulfiram, acamprosato)• Dependencia de opiáceos (naltrexona,

metadona, buprenorfina)82

Interacción de Medicamentos SM/AS/VIH

Medicamento ARV M Medicamento SM/AS Efectos clínicos y manejo

Efavirenz Buprenorphine (dependencia de Opioides)

Posibles reducciones en efectos de buprenorfina

Monitorear y ajustar buprenorfina

Ritonavir Olanzapine (trastornos psicopáticos )

Reducir efectos de olanzapine. Monitorear y

ajustar olanzapine

Amprenavir, DelavirdineRitonavir

Alprazolam (ansiedad) Aumento de efectos de alprazolam

Evitar uso de alprazolamUsar lorazepam mejor

Efavirenz, TipranovirLopinavir/Ritonavir

Buprenorfina (depresión) Reducir efectos de bupropion Monitorear y valorar

bupropion

Muchos medicamentos ARV Methadone (dependencia de Opioides)

Posible reducción en efectos de methadone Monitorear y

ajustar metadona

Delavirdine, Ritonavir Fluoxotine (anti-depresivos) Aumentar niveles de ARV, aumentar efectos de

medicación. No ajuste de medicamento es necesario

• Mayoría de interacciones son significantes• Consultar la base de datos de Interacción de Drogas Antirretrovirales: http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02&post=7

83

Ejemplo de Integración: Proyecto de Vivir Saludablemente para Personas

que Viven con VIH• Reduce el consumo de sustancias y el peligro de la

transmisión del VIH

• Enfoque en el comportamiento cognitivo con facilitadores que participan como “entrenadores de vida” con los clientes

• Ayuda a los clientes a realizar cambios en la salud de comportamiento, convertirse en participantes activos del cuidado médico

• Incluye educación, habilidades de comportamiento, entrenamientos para la resolución de problemas, y juego de roles

SOURCE: NREPP. 84

Ejemplo de Integración: Previniendo el SIDA a través

de la Salud• Para clientes con problemas serios de salud

mental

• Enfermeras proveen consultas a hogar y coordinan los servicios médicos

• Las enfermeras se asocian con los farmacéuticos, los manejadores de casos y los proveedores de prescripciones

• Ayuda a los pacientes a superar las barreras a la adherencia de medicación y promueve el cuidado propioSOURCE: Blank et al., 2011. 85

Ejemplo de Integración: SBIRT(Prueba, Intervención Breve y

Regencia al Tratamiento• Realice pruebas con instrumentos de pruebas

breves

• Si el riesgo es moderado, conduzca una intervención breve o tratamiento breve– Educación sobre los riesgos asociados con el

consumo de sustancias– Entrevista Motivacional

• Si el riesgo es alto, haga una referencia a servicios especializados para el abuso de sustancias

SOURCE: Babor et al., 2007. 86

Ejemplo de Integración: Buprenorfina y Servicios para

el VIH• Doctores que recetan ART también

recetan buprenorfina

• Especialistas del AS proveen terapia de buprenorfina en clínicas del VIH

• Modelo Híbrido: Inducción por el especialista de AS y mantenido por el proveedor de cuidados para el VIH

SOURCE: Basu et al., 2006. 87

Parte 4: VIH, Integración, y

Reforma de la Salud*

* Favor de notar que la implementación de la reforma de la salud (Affordable Care Act) puede variar en cada estado.

88

Anticipar los Efectos delActa de Protección al Paciente

y Cuidado a Bajo Costo (ACBC) del 2010

• A los servicios para el VIH

• En la integración de servicios (en general)

89

El ACBC y el VIH: Mejorar el Acceso a la Cobertura

de Salud• Pre-ACBC:

– 17% de personas que viven con el VIH tienen seguro privado, 30% no tienen ningún tipo de seguro médico

– La mayoría del financiamiento viene de Medicaid, Medicare, Ryan White

• Lo que hará el ACBC:

– Los seguros no le pueden negar cobertura a niños que viven con el VIH/SIDA

– Plan de seguro de condiciones pre-existentes para cubrir a personas actualmente consideradas no asegurables

– En el 2014, las compañías de seguros no podrán negarle cobertura o imponer límites de cobertura

– Expandir la cobertura de Medicaid– Subsidios de seguro para personas hasta el 400% del nivel

de pobreza90

El ACBC y el VIH: Cobertura de Medicare Parte D “El Agujero”

• Beneficios Estándares de la Parte D de Medicare:– Afiliados pagan un deducible de $310 más 25% de

gastos de médicos, hasta un máximo de $2,530 por año.

– Cubre 95% de gastos de médicos cuando el afiliado alcanza $6,445.50 en gastos médicos

– No hay cubertura de $2,840.01-$6,445.49• Deja un “agujero” de $3,607.50 91

• Lo que hará el ACBC:– Ofrecerá rebajas y descuentos para ayudar a

cubrir el “agujero”– Considerará el Programa de Asistencia de

Drogas de SIDA como gasto del bolsillo, crea una mejor cobertura para gastos médicos

92

El ACBC y el VIH: Cobertura de Medicare Parte D “El Agujero”

El ACBC y la Integración: Cobertura de la Salud de

Comportamiento• Definirá “beneficios esenciales” para

planes de seguros que participen en el intercambio.

• Entre los “beneficios esenciales ” están:– Manejo de enfermedades crónicas– Servicios de Salud Mental– Servicios para el abuso de sustancias

• Paridad: Ningún límite en gastos médicos de la SM/AS 93

• Mejora la coordinación e integración de la salud del comportamiento, la salud médica, y el apoyo de la comunidad

• Equipo interdisciplinario interactúa directamente y coordina el cuidado– Doctores y enfermeras– Profesionales de la salud del comportamiento– Trabajadores sociales– Quiroprácticos, medicina alternativa

• Enfoque en “toda la persona”: identifica necesidades y las cumple o hace una vinculación con alguien que las pueda cumplir.

SOURCES: Kaiser Family Foundation, 2011; Croft & Parish, 2012. 94

El ACBC y la Integración: Hogares Médicos

• Apoyado por el 90% de FMAP a estados por las primeros ocho cuarteles

• Para pacientes con:– Dos condiciones médicas crónicas– Una condición crónica y en riesgo a otra– Una condición de la salud mental seria o consistente

• Proveedores del VIH pueden solicitar para ser hogares médicos. Asistencia disponible en el Centro de Target de VIH MHRC en www.careacttarget.org/ta_providers.asp.

95

El ACBC y la Integración: Hogares Médicos

• Organizaciones de Cuidado Responsable– Grupos de proveedores de la salud que

entrarán en acuerdos colaborativos para mejorar la calidad y bajar los costos

– Proveedores de tratamiento de SM/AS también pueden formar parte

• Subvenciones Co-Ubicadas de Salud Primaria/del Comportamiento

• Servicios en el hogar y en la comunidadSOURCES: Shortell et al.,2010; Druss & Mauer, 2010; Kaiser Family Foundation, 2010. 96

El ACBC y la Integración: Innovaciones

Puntos Para Recordar• Existen muchas condiciones que pueden afectar a pacientes

con el VIH, además del VIH, y el abordarlos es un paso muy importante para el cuidado del VIH

• Servicios integrados para abordar estas condiciones con el VIH pueden mejorar los resultados del VIH y de la salud en general

• La integración no siempre ocurre fácilmente ni rápidamente, pero las barreras rumbo a la integración se pueden superar

• Muchos proveedores ya están integrando los servicios de la salud mental y del abuso de sustancia con el cuidado del VIH

• Cambios de política en los siguientes años ayudará a facilitar los servicios integrados

97

98



1. ¿Qué proporción de personas que viven con el VIH sufren de un

trastorno a consecuencia del consumo de sustancias?

a. Entre 1/20 y 1/10

b. Entre 1/9 y 1/5c. Entre 1/4 y 1/2d. Entre 1/2 y 2/3

99


2. Servicios integrados para el cuidado del VIH incluyen . . .

a. Pruebas de la salud mental y de trastornos por el consumo de sustancias

b. Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud mental a todos los pacientes

c. Adopción de técnicas de tratamientos de la salud mental para usar con clientes con VIH

d. A y Ce. A, B, y C

100


3. Reforma de la salud hará lo siguiente:a. Extenderá el cubrimiento de seguro medico a

algunas personas con VIH que no tienen segurob. Proveerá mejor cobertura para ayudar a

personas a pagar su medicamento para el VIHc. Poner limites a los servicios del abuso de

sustancias y de la salud mental a personas que viven con el VIH

d. A y Be. A y C

101

Gracias por su tiempo!

Para mas información:Tom Freese: [email protected]

Beth Rutkowski: [email protected] McGee: [email protected] ATTC Pacifico Suroeste: www.psattc.orgPAETC Calendario de Entrenamientos:

www.HIVtrainingCDU.org

lo que los proveedores de vih necesitan saber sobre el tratamiento integrado reuniendo todo 1 nombre...

Documents