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LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE.

UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

H3113-005

rea de servicio:condados seleccionados en New Jersey

Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Gua de Inscripcin en la Parte C de Medicare 2017

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas. Una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin delcontrato del plan con Medicare.Y0066_160802_130303SP AAEX17PO3884302_000

Descubra un plan que FUNCIONA A SU FAVOR.Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho ms que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contar con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida ms saludable.

1 Encuentre la Solicitud de Inscripcin en la seccin Listo para inscribirse? de esta Guade Inscripcin.

2 Llene la solicitud en su totalidad y asegrese de firmarla y fecharla.

3 Enve la solicitud que llen.

Inscrbase en tres simples pasos.

Queremos: Ayudarle a obtener el cuidado que necesite en el momento en que lo necesite

Brindarle herramientas y recursos que le ayuden a tener ms control de su salud

Proporcionarle beneficios y recursos adicionales para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que ms le importan

En esta Gua de Inscripcin, encontrar: Una descripcin de este plan y cmo funciona Informacin sobre beneficios, programas y servicios

Detalles sobre cmo inscribirse y qu puede esperar despus de inscribirse

Aproveche estos beneficios adicionales.

Gran red de proveedores

NurseLine 24 horas/7 das

Beneficios de acondicionamiento

fsico

Programa de beneficios de productos para

la salud

2

Cmo elegir un plan Medicare............................................................................................................ 4

Beneficios Importantes..........................................................................................................................8Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original.............................................................. 10Resumen de Beneficios......................................................................................................................12Calificacin del plan............................................................................................................................ 29Informacin necesaria.........................................................................................................................31

Lista de Medicamentos.......................................................................................................................38

Listo para INSCRIBIRSE?

Mtodos de inscripcin...................................................................................................................... 92Formulario de Confirmacin de Cita............................................................................................... 93Solicitud de Inscripcin.......................................................................................................................97Resumen del plan..............................................................................................................................133Recibo de Inscripcin.......................................................................................................................137Despus de la inscripcin............................................................................................................ 147

Llamada gratuita 1-888-834-3721, TTY711De 8a.m. a 8p.m., hora local, los 7 das dela semana. Se habla espaol.

Obtenga ms informacin enwww.UHCCommunityPlan.com

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Cmo elegir UN PLAN MEDICARE

Usted est inscrito en Medicare Original, qusigue despus? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura demedicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audicin de rutina. Segn sus necesidades, quizs quiera agregar ms cobertura. Cuando se trata decobertura extra, usted tiene opciones.

Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare

Elija un plan Medicare Advantage:

Medicare Advantage (Parte C)Ofrecido por compaas privadas

Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original:

Seguro complementario de MedicareOfrecido por compaas privadas

Parte D de MedicareOfrecida por compaas privadas

Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga

La Parte D cubre medicamentos conreceta

La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (mdico)

Proporciona beneficios adicionales

La mayora de los planes cubren medicamentos con receta

OPCIN 1 OPCIN 2U

Cubre las visitas al mdico y como paciente ambulatorio

Cubre las estadas en el hospital

Sus opciones para tener ms cobertura:

Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado.

4

Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario.Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado.

No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.Puede consultar a cualquier especialista de nuestra red. Si no usa la red, en la mayora de los casos, tendr que pagar todos los costos.

Hay un lmite de gastos de su bolsillo cada ao del plan.Una vez que usted alcance ese lmite, el plan paga el 100% de los costos de los servicios cubiertos.

Cmo funciona su plan HMO.

Qudese en la red.Dentro de la red Fuera de la red

El mdico o el hospital aceptarmi plan? S No

Estn cubiertos los servicios de emergencia o requeridos deurgencia?

S S

Tengo que pagar el costo total de todos los servicios mdicos u hospitalarios cubiertos?

No

En la mayora de los casos, s, usted debe pagar el costo total de los servicios.


Su plan es un plan de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a travs de una red demdicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado.

Este es un plan de una Organizacin para el Mantenimiento delaSalud (HMO) Parte C.

Se aplican el copago y el coseguro del plan. Como miembro del plan, recibir el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. Tambin puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Para obtener informacin ms completa sobre el plan, consulte los documentos Resumen de Beneficios y Beneficios Importantes.

5

Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificacin doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si est inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios completos de Medicaid del estado. La inscripcin en un plan para personas con necesidades especiales con calificacin doble no se limita a un perodo especfico; usted puede inscribirse durante todo el ao. Segn sus necesidades, tambin es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.Cules son los niveles de participacin en la mayora de los estados?

Cumple usted los requisitos de este plan?


Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente)

Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMBPlus)

Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMBsolamente)

Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus)

Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Persona con calificacin doble para beneficios

completos (FBDE)

1 Es posible que est disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D.

2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrn gastos por la prima de la Parte D.

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.Y0066_160718_140843SP UHEX17DU3881183_000

Cules son los requisitos de ingresos de cada nivel de participacin? Ingresos correspondientes al ndice federal de pobreza

Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social

QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms del dobleQMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser ms del dobleSLMB solamente Entre el 100% y el 120% Los recursos no deben ser ms del dobleSLMB Plus Entre el 100% y el 120% Los recursos no deben ser ms del dobleQI Entre el 120% y el 135% Los recursos no deben ser ms del dobleQDWI Menos del 200% Los recursos no deben ser ms del doble

FBDE Segn el estado de necesidad mdica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exencin de servicios a domicilio y en la comunidadQu beneficios cubre cada nivel de participacin?Nivel de participacin

Prima de la Parte A

Prima de laParte B

Prima de la Parte D1

Deducibles, copagos y coseguros deMedicare

Beneficios completos de Medicaid

QMB solamente S S No2 S NoQMB Plus S S No2 S SSLMB solamente No S No2 No NoSLMB Plus No S No2 Vara segn el estado SQI No S No2 No NoQDWI S No No No No

FBDE No Vara segn el estado No Vara segn el estado S

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Informacin DEL PLAN

Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), usted no tiene gastos de su bolsillo. No tendr que pagar copagos ni coseguros por medicamentos ni por otros servicios cubiertos prestados por proveedores del plan.

La siguiente es una breve descripcin de los beneficios del plan para el 2017. Para obtener informacin completa, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Costos del planPrima mensual del plan $0

Beneficios mdicosVisita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: Copago de $0Especialista: Copago de $0 (no se necesita referencia)Servicios preventivos Copago de $0Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Copago de $0

Centro de enfermera especializada Copago de $0Ciruga para pacientes ambulatorios Copago de $0Suministros para el control de la diabetes Copago de $0 por las marcas cubiertasCuidado de la salud a domicilio Copago de $0Servicios de radiodiagnstico (como imgenes por resonancia magntica, tomografas computarizadas)

Copago de $0

Exmenes y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos) Copago de $0

Servicios de laboratorio Copago de $0Radiografas para pacientes ambulatorios Copago de $0Ambulancia Copago de $0Cuidado de emergencia Copago de $0Servicios requeridos de urgencia Copago de $0

Beneficios y servicios adicionales a Medicare OriginalPrograma de acondicionamiento fsico a travs del Programa de Acondicionamiento Fsico SilverSneakers

Suscripcin bsica en un programa de acondicionamiento fsico en un establecimiento de la red

Catlogo de productos para la salud Con cobertura de $700 por ao (crdito trimestral de $175)

NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Tarjeta de dbito para productos sin recetaCon cobertura de $564 por ao (crdito trimestral de $141) en una tarjeta de dbito para comprar productos aprobados en tiendas de venta al por menor de la red

8

Sistema personal de respuesta ante emergencias

Copago de $0 por servicios de respuesta ante emergencias por medio de un sistema electrnico de monitoreo, las 24 horas del da, los 7 das de la semana

Medicamentos con recetaSu costo por un suministro de 30 das en una farmacia de venta al por menor de la red

Medicamentos genricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genricos)

Copago de $0

Todos los dems medicamentos Copago de $0

Beneficios y servicios cubiertos por MedicaidAcupuntura Usted paga un copago de $0Servicios quiroprcticos Usted paga un copago de $0Servicios dentales Usted paga un copago de $0Equipo mdico duradero Usted paga un copago de $0Servicios y suministros para la planificacin familiar Usted paga un copago de $0

Centros de salud calificados federales Usted paga un copago de $0Servicios para la audicin: exmenes de audicin y aparatos auditivos Usted paga un copago de $0

Cuidado mdico diurno Usted paga un copago de $0Servicios y apoyo a largo plazo administrados Usted paga un copago de $0

Servicios de enfermera partera Usted paga un copago de $0Centro de enfermera (a largo plazo o cuidado de custodia) Usted paga un copago de $0

Asistente de cuidado personal Usted paga un copago de $0Podiatra, de rutina Usted paga un copago de $0Servicios para enfermera privada Usted paga un copago de $0Transporte, de rutina Usted paga un copago de $0

Servicios para el cuidado de la vista Usted paga un copago de $0

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare. La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Las primas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra. Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de cada ao.

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Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL

Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho ms.Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseados para ayudarle a llevar una vida ms saludable. Ms beneficios significan ms valor por su dinero. Tambin significa ms tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar.

Esta es una breve descripcin de algunos de los servicios y beneficios del plan 2017. Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener ms informacin detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.

Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar

Con el programa HouseCallsSM, usted recibe una visita clnica a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia sin costo. Una visita del programa HouseCalls est diseada para apoyar sin reemplazar el cuidado que le brinda su mdico habitual.

Qu puede esperar de una consulta del programa?

Un experto del cuidado de la salud revisar su historial mdico y sus medicamentos, realizar un examen e identificar riesgos para la salud y le dar informacin educativa sobre la salud

Usted puede hablar con este profesional de la salud sobre sus dudas y preguntas

Recibir la planilla Pregunte a su mdico, que puede llevar a su prxima visita al mdico

Es posible que reciba una llamada de nuestra parte para hablar sobre el programa HouseCalls o usted puede comunicarse directamente al 1-866-686-2504, TTY 711, de lunes a sbado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora estndar del Centro.

Programa de beneficios de productos para la salud

Reciba crditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catlogo o por internet de FirstLine Medical. Cada trimestre, usted recibir crditos para la compra de artculos, los que se le entregarn directamente en su domicilio sin ningn costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de artculos para la salud y el bienestar, como:

Medicinas para la tos, analgsicos, vitaminas y suplementos

Termmetros, tensimetros , etctera.

Para ver una lista completa de los artculos y para poner una orden, visite el sitio de

Internet www.healthproductsbenefit.com.

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Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.

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Descubra estos beneficios y servicios adicionales.

Para obtener ms informacin, llame al de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana.

Artculos de venta sin receta

Reciba una tarjeta de dbito personal con una cantidad acreditada cada trimestre. Puede usar la tarjeta para hacer comprar de una lista de ms de 1000 productos para el cuidado de la salud aprobados en tiendas de venta al por menor seleccionadas. El crdito que quede sin usar en la tarjeta es transferible al trimestre siguiente y caducar anualmente.

Suscripciones a gimnasios

Con el programa de acondicionamiento fsico SilverSneakers, usted puede unirse a un club para la salud o un gimnasio participante sin costo adicional. El programa SilverSneakers incluye:

Clases en grupo a cargo de un instructor certificado Eventos educativos sobre la salud y eventos sociales

Para encontrar un establecimiento cercano a usted, visite el sitio en internet silversneakers.com.

Las clases, los equipos, las instalaciones y los servicios pueden variar segn el establecimiento.

Medicaid

Los miembros que renen los requisitos para tener los beneficios completos de Medicaid a travs de NJ FamilyCare no pagan nada por los servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid tambin ofrece otros beneficios mediante la cobertura de servicios de cuidado de la salud, incluso el cuidado a largo plazo y el cuidado basado en el hogar y en la comunidad, medicamentos recetados que normalmente no cubre Medicare, y otros servicios, por ejemplo:

Exmenes de rutina de la vista y anteojos

Beneficios dentales, incluso tratamiento dental completo

Transporte ilimitado (en casos que no son de emergencia) para llevarlo o recogerlo de sitios aprobados por el plan, como el consultorio de su mdico.

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1-888-834-3721, TTY 711

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Resumen de

BENEFICIOS 2017UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

H3113-005

Nuestra rea de servicio incluye los siguientes condados deNueva Jersey: Atlantic, Bergen, Burlington, Camden, Essex, Gloucester, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Somerset, Union

Este es un resumen de las coberturas de medicamentos y los servicios de salud ofrecidos por UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017Para obtener ms informacin, comunquese con Servicio al Cliente:

Llamada gratuita 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana

www.UHCCommunityPlan.com

12

Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Nos dedicamos a brindar informacin simple y clara sobre su plan para que usted siempre se mantenga completamente informado. El siguiente resumen detalla lo que cubrimos.Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que cubrimos, sino una descripcin general. Para obtener una lista completa de los beneficios y servicios, visite nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com para leer el documento Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta o desea pedir una copia de la Evidencia de Cobertura.

Informacin del plan.Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, vivir dentro del rea de servicio que aparece en la portada y ser ciudadano estadounidense o residente legal en los Estados Unidos.El plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) es para aquellas personas con necesidades especiales con calificacin doble que no tienen ninguna responsabilidad de costo compartido.

Qu contiene este documento?

Primas y beneficios del planConsulte los costos del plan, como la prima mensual, el deducible y el lmite mximo de gastos de su bolsillo.El plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) tiene una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores o farmacias que no estn dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios o medicamentos.Busque proveedores y farmacias de la red de en los directorios en Internet en www.UHCCommunityPlan.com.

Cobertura de medicamentosBrindamos cobertura para muchos medicamentos de la Parte D. As como cobertura para ciertos medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Para saber qu medicamentos estn cubiertos y si tienen restricciones en el Formulario (lista de medicamentos con receta de la Parte D) de nuestro plan, visite www.UHCCommunityPlan.com.

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UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)

Primas y beneficios Dentro de la redPrima mensual del plan No hay ninguna prima mensual para este plan.

Deducible mdico anual Este plan no tiene deducible.

Mximo de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta)

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP), usted no tiene gastos de su bolsillo. No tendr que pagar copagos ni coseguros por medicamentos ni por otros servicios cubiertos prestados por proveedores del plan.

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UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)No necesita obtener una referencia o preautorizacin cuando reciba servicios cubiertos de proveedores del plan.

Beneficios Dentro de la redCobertura de hospital como paciente hospitalizado

Copago de $0

Visitas al mdico Mdico de cuidado primario

Copago de $0

Especialistas Copago de $0

Cuidado preventivo

Cubierto por Medicare

Copago de $0

Examen mdico de rutina

Copago de $0; 1 por ao

Cuidado de emergencia Copago de $0 Copago de $0 por cobertura mundial por visita

Servicios requeridos de urgencia Copago de $0

Pruebas de diagnstico, radiografas, servicios de laboratorio y servicios de radiologa

Servicios de radiodiagnstico (p. ej., imgenes por resonancia magntica)

Copago de $0 por servicio

Servicios de laboratorio


Exmenes y procedimientos de diagnstico


Radiologa teraputica


Radiografas para pacientes ambulatorios


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Beneficios Dentro de la redServicios para la audicin Exmenes de audicin de rutina, exmenes de audicin y equilibrio de diagnstico, exmenes con el propsito de ajustar aparatos auditivos, exmenes mdicos y ajustes de seguimiento, y reparaciones despus del vencimiento de la garanta.

Los paratos auditivos, as como los accesorios y suministros relacionados, estn cubiertos.

Copago de $0

Servicios dentalesIncluyen servicios preventivos, restaurativos, periodontales, protsicos, de diagnstico, de endodoncia y de ciruga bucal y maxilofacial, incluidos los exmenes dentales de rutina, limpiezas, radiografas dentales, empastes dentales, dentaduras postizas y prostodoncia fija.

Copago de $0

Servicios para la vistaCubre los servicios mdicamente necesarios para la deteccin y el tratamiento de enfermedades y lesiones en los ojos, incluye un examen completo de la vista una vez por ao. Los servicios de un optometrista y aparatos pticos estn cubiertos, incluidos 1 par de lentes o marcos y lentes de contacto cada 24 meses para personas de 19 a 59 aos, y una vez por ao para personas menores de 18 aos y mayores de 60 aos. Los ojos artificiales, dispositivos para la baja visin, dispositivos para ejercitar la vista y lentes intraoculares tambin estn cubiertos.

Los artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas tambin estn cubiertos.

Copago de $0

16

Beneficios Dentro de la redCuidado de salud mentalServicios para pacientes hospitalizados Con cobertura para servicios en

un hospital general, en la unidad psiquitrica de un hospital para casos agudos, en un centro de cuidado a corto plazo o un hospital de acceso a cuidados crticos.

Los servicios psiquitricos para pacientes hospitalizados en hospitales estatales, privados o del condado estn cubiertos para personas menores de 21 aos y mayores de 65 aos.

Los servicios psiquitricos para pacientes hospitalizados en un hospital general estn cubiertos para pacientes de cualquier edad.

Los servicios para la salud mental de pacientes hospitalizados estn cubiertos por el plan para todos los miembros durante un perodo de hasta 190 das. Los servicios para la salud mental de pacientes hospitalizados despus de los 190 das estn cubiertos para los miembros a travs de las tarifas por servicio de Medicaid.

La hospitalizacin parcial u hospitalizacin parcial para casos agudos est cubierta por el plan para todos los miembros.

Tratamiento como paciente hospitalizado para el abuso de sustancias: La desintoxicacin por abuso de sustancias en un centro mdico de cuidado de casos agudos para pacientes hospitalizados est cubierta por el plan.

Tratamiento residencial para el abuso de sustancias: El tratamiento residecial en un centro con licencia para prestar servicios por el abuso de sustancias y alcohol est cubierto para los miembros a travs de las tarifas por servicio de Medicaid.

Copago de $0

17

Beneficios Dentro de la redCuidado de salud mental (continuacin)Servicios para pacientes ambulatorios Los servicios psiquitricos para

pacientes ambulatorios en hospitales generales y hospitales psiquitricos privados estn cubiertos para miembros de todas las edades.

El plan cubre servicios para la salud mental en centros hospitalarios y comunitarios. Tambin cubre evaluaciones, referencias, medicamentos con receta y el tratamiento de condiciones de salud mental.

Los servicios psiquitricos para pacientes ambulatorios en hospitales psiquitricos privados estn cubiertos por el plan para miembros de todas las edades.

Los servicios psiquitricos para pacientes ambulatorios en hospitales generales estn cubiertos por el plan para miembros de todas las edades.

Copago de $0

Centro de enfermera especializada El cuidado en un centro de enfermera especializada est cubierto para todos los miembros y esa cobertura incluye el cuidado a largo plazo (de custodia) que exceda los lmites de Medicare.

Copago de $0

Servicios para la rehabilitacin

Terapia ocupacional

Copago de $0

Fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y rehabilitacin cognitiva

Copago de $0

Ambulancia Copago de $0

18

Beneficios Dentro de la redTransporte de rutinaCon la cobertura de tarifas por servicio de Medicaid para el transporte terrestre de rutina o en situaciones que no constituyen una emergencia para recibir servicios mdicamente necesarios.

Copago de $0

Cuidado de los pies (servicios de podiatra)

Con cobertura para exmenes de rutina y servicios de podiatra mdicamente necesarios, as como plantillas o zapatos teraputicos para quienes tienen enfermedad del pie diabtico. Incluye el examen para ajustar las plantillas y zapatos teraputicos.

El cuidado de rutina de los pies, incluidos el tratamiento de callos y callosidades, el corte de las uas y el cuidado como la limpieza y remojo de los pies, est cubierto cuando es mdicamente necesario como parte del tratamiento de una condicin relacionada.

Copago de $0

Equipos y suministros mdicos

Equipo mdico duradero (p. ej., sillas de rueda, oxgeno)

Copago de $0

Prtesis (p. ej., abrazaderas ortopdicas, extremidades artificiales)

Copago de $0

Programas de bienestar

Programa de acondicionamiento fsico con SilverSneakers

Suscripcin bsica en un programa de acondicionamiento fsico en un establecimiento de la red

19

Beneficios Dentro de la redMedicamentos de la Parte B

de Medicare

Medicamentos para quimioterapia

Copago de $0

Otros medicamentos de la Parte B

Copago de $0

Medicamentos con receta

Deducible de farmacia anual No corresponde, dado que usted no paga ningn deducible.

Suministro de 30 das en farmacias de venta al por menor de la red

Medicamentos genricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genricos)

Copago de $0

Todos los dems medicamentos Copago de $0

Beneficios adicionales Dentro de la redAcupuntura Copago de $0

Ensayos clnicosCon cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de la Parte B de Medicare. Con cobertura para servicios aprobados por Medicaid.

Copago de $0

Manejo de la diabetes

Suministros para el control de la diabetes

Copago de $0 Solamente estn cubiertas las siguientes marcas de glucmetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra2 System, OneTouch Ultra Mini, OneTouch Verio, OneTouch VerioSync, OneTouch VerioIQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView y ACCU-CHEK Aviva Plus.

Capacitacin para el automanejo de la diabetes

Copago de $0

Plantillas o zapatos teraputicos

Copago de $0

20

Beneficios adicionales Dentro de la redServicios y suministros para la planificacin familiarLos servicios cubiertos incluyen la revisin del historial mdico y un examen mdico (incluidos los exmenes plvico y de seno), pruebas de diagnstico y de laboratorio, medicamentos y sustancias biolgicas, suministros y dispositivos mdicos (incluidos los paquetes de prueba de embarazo, condones, diafragmas e inyecciones de Depo-Provera y otros suministros y dispositivos anticonceptivos), asesoramiento, supervisin mdica continua, continuidad de los cuidados y asesoramiento gentico. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de la Parte B de Medicare. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red estn cubiertos a travs de las tarifas por servicio de Medicaid.

Copago de $0

Cuidado de la salud a domicilioCon cobertura para los servicios prestados que excedan los lmites de las Partes A y B de Medicare. Incluye servicios de enfermera y de un auxiliar de cuidado de la salud a domicilio. La fisioterapia, patologa del habla y del lenguaje y terapia ocupacional estn cubiertas como parte de este beneficio.

Copago de $0

Centro de cuidados paliativosCon cobertura en la comunidad, as como en centros institucionales. Los servicios de habitacin y comida estn incluidos solamente cuando los servicios se prestan en centros institucionales (residencia no privada). Los cuidados paliativos para menores de 21 aos de edad cubrirn cuidados paliativos y cuidado curativo.

Copago de $0

21

Beneficios adicionales Dentro de la redServicios y apoyo a largo plazo administrados Los servicios y apoyo a largo plazo administrados es un programa que proporciona servicios a domicilio y en la comunidad para miembros que necesitan el nivel de cuidado prestado normalmente en un centro de enfermera y permite que reciban este cuidado en una residencia comunitaria. Los servicios y apoyo a largo plazo administrados incluyen, entre otros: servicios en vivienda asistida; fisioterapia, terapia cognitiva, terapia del habla y terapia ocupacional; servicios de ayuda para tareas domsticas, programa de entrega de comida a domicilio, modificaciones residenciales (como la instalacin de rampas y pasamanos), modificaciones de vehculos, cuidado diurno social para adultos y transporte no mdico.Los servicios y apoyo a largo plazo administrados estn disponibles para los miembros que cumplen ciertos requisitos clnicos y financieros.Para obtener ms informacin, llame a Servicio al Cliente (los nmeros de telfono estn impresos en la contraportada de esta gua).

Copago de $0

Cuidado mdico diurnoPresta servicios preventivos, de diagnstico, teraputicos y para la rehabilitacin bajo supervisin mdica y de enfermera en un centro de cuidado para pacientes ambulatorios para cumplir las necesidades de personas con limitaciones fsicas o cognitivas a fin de apoyar su residencia comunitaria.

Copago de $0

NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Servicios de enfermera partera Copago de $0

22

Beneficios adicionales Dentro de la redServicios para pacientes ambulatorios por abuso de sustanciasVisita de terapia de grupo para pacientes ambulatoriosVisita de terapia individual para pacientes ambulatoriosEl costo, la administracin y el mantenimiento con metadona estn cubiertos a travs de las tarifas por servicio de Medicaid, excepto para los miembros inscritos en el Programa de Servicios y Apoyo a Largo Plazo Administrados, para quienes estn cubiertos a travs del plan.

Copago de $0

Ciruga para pacientes ambulatorios Copago de $0

Beneficio de productos de venta sin receta

Beneficio de productos para la salud

Crdito de $141 por trimestre para productos aprobados en tiendas de venta al por menor de la red

Crdito de $175 por trimestre para usar en productos para la salud aprobados que se pueden encargar por correo o en Internet.

Dilisis renal Copago de $0

Asistente de cuidado personalCubre tareas relacionadas con la salud realizadas por una persona calificada en el domicilio del beneficiario, bajo la supervisin de una enfermera profesional titulada, segn lo certifique un mdico de acuerdo con el plan de cuidado escrito de un beneficiario.

Copago de $0


Copago de $0 por servicios de respuesta ante emergencias por medio de un sistema electrnico de monitoreo, las 24 horas del da, los siete das de la semana.

Servicios para enfermera privadaCuando tienen autorizacin, estn disponibles para los miembros de hasta 21 aos de edad. Este beneficio tambin est disponible para los miembros de cualquier edad que reciban servicios y apoyo a largo plazo administrados.

Copago de $0

23

Requisitos de participacinLas siguientes son las categoras de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP):

Beneficiario calificado por Medicare Plus: Usted recibe la cobertura de Medicaid de los costos compartidos de Medicare y tambin cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga las primas, los deducibles, los coseguros y los copagos de la Parte A y la Parte B.

Beneficiario con calificacin doble y beneficios completos: Medicaid ayuda a pagar los costos compartidos de Medicare. Medicaid tambin brinda beneficios completos de Medicaid.

Si usted pertenece a una de estas dos categoras:

Entonces cumple los requisitos para recibir los beneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid. Como miembro de este plan, usted no tendr costos compartidos por servicios cubiertos ni por medicamentos con receta de la Parte D. No tendr que pagar primas, deducibles, coseguros o copagos.

Debe volver a certificar sus requisitos de participacin cada ao para seguir siendo miembro de este plan.

Ademas debe vivir dentro del rea de servicio que aparece en la portada de este Resumen de Beneficios.

24

La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de cada ao.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-800-514-4911 , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas. Comunquese con nuestro Servicio al Cliente al nmero 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto ocurra.

Este plan est disponible para cualquier persona que cumpla los requisitos para obtener los beneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid. Las primas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plan con Medicare.

Si desea saber ms sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en es.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana, para pedir una copia. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Este documento est disponible en otros formatos, como braille y letra grande. Es posible que este documento est disponible en otros idiomas. Para obtener ms informacin, llmenos al 1-888-834-3721 (TTY 711) si no es miembro, o llmenos al 1-800-514-4911 (TTY 711) si ya es miembro.

25

UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Servicios de interpretacin en mltiples idiomas

Ingls: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-514-4911. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Espaol: Ofrecemos servicios gratis de intrpretes para responder cualquier pregunta que usted pueda tener sobre nuestro plan de salud o de medicamentos. Para hablar con un intrprete, por favor llame al 1-800-514-4911. Alguien que hable espaol le podr ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chino mandarn: 1-800-514-4911

Chino cantons: 1-800-514-4911

Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-514-4911. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

Francs: Nous proposons des services gratuits dinterprtation pour rpondre toutes vos questions relatives notre rgime de sant ou dassurance-mdicaments. Pour accder au service dinterprtation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-514-4911. Un interlocuteur parlant Franais pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamita: Chng ti c dch v thng dch min ph tr li cc cu hi v chng sc khe v chng trnh thuc men. Nu qu v cn thng dch vin xin gi 1-800-514-4911 s c nhn vin ni ting Vit gip qu v. y l dch v min ph .

Alemn: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-514-4911. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Coreano: . 1-800-514-4911 . . .

Ruso: , . , 1-800-514-4911. , -p. .

26

rabe:

Hindi: . , 1-800-514-4911 . . .

Italiano: disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-514-4911. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornir lassistenza necessaria. un servizio gratuito.

Portugus: Dispomos de servios de interpretao gratuitos para responder a qualquer questo que tenha acerca do nosso plano de sade ou de medicao. Para obter um intrprete, contacte-nos atravs do nmero 1-800-514-4911. Ir encontrar algum que fale o idioma Portugus para o ajudar. Este servio gratuito.

Francs criollo: Nou genyen svis entprt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsnan plan medikal oswa dwg nou an. Pou jwenn yon entprt, jis rele nou nan 1-800-514-4911. Yon moun ki pale Kreyl kapab ede w. Sa a se yon svis ki gratis.

Polaco: Umoliwiamy bezpatne skorzystanie z usug tumacza ustnego, ktry pomoe w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekw. Aby skorzysta z pomocy tumacza znajcego jzyk polski, naley zadzwoni pod numer 1-800-514-4911. Ta usuga jest bezpatna.

Japons: 1-800-514-4911

1194-415-008-1

27

UHNJ17HM3864501_002

Informacin sobre proveedoresAntes de comunicarse con cualquiera de estos proveedores, usted debe estar completamente inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Beneficio Proveedor Informacin de contactoLnea de enfermera

NurseLineSM 1-877-440-9407, TTY 711Las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Catlogo del beneficio de productos para la salud

FirstLine Medical 1-800-933-2914, TTY 711De lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora estndar del Centro; sbados de 7 a.m. a 4 p.m., hora estndar del Centrowww.HealthProductsBenefit.com

Beneficio de productos de venta sin receta

UnitedHealthcare 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana


Tunstall Americas 1-800-514-4911, TTY 711De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 das de la semana

Suscripcin a gimnasios

Programa de condicionamiento fsico SilverSneakers

1-888-423-4632, TTY 711De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora estndar del Estesilversneakers.com

28

UnitedHealthcare - H3113

Calificaciones por estrellas Medicare 2017*

El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud y medicamentos segn la

calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas de Medicare le ayuda a saber cmo

se desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para

comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los dos tipos principales de

calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificacin general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios mdicos

de medicamentos recetados.

Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:

Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y de atencin mdica;

Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros

saludables;

Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados

recomendados y seguros.

Para el ao 2017, UnitedHealthcare recibi de Medicare la siguiente calificacin general por estrellas de Medicare:

3.5 estrellas

3.5 estrellasServicios del plan de salud:

Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para los servicios de salud de

medicamentos de UnitedHealthcare:

3.5 estrellasServicios del plan de medicamentos:

El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro plan.

5 estrellas - excelente

4 estrellas - por encima del promedio

3 estrellas - promedio

2 estrellas - por debajo del promedio

1 estrella - malo

Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio

web www.medicare.gov.

Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721

(libre de cargo) o al 711 (telfono de texto).

Miembros actuales por favor llamar al 800-514-4911 (llamada gratuita) o al 711 (telfono de texto).

* Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son

evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.

29

Y0066_H3113_B_PR2017SP CSNJ17HM3939456_000

UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables

y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

30

Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compaasafiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con elprograma estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de la renovacin del contrato del plancon Medicare. Este plan est disponible a cualquier persona que cumpla los requisitos para obtener losbeneficios de Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener msinformacin, comunquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.

Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero decada ao.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento.Recibir un aviso cuando esto ocurra.

Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Lasprimas estn cubiertas para los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP).

Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varen segn el nivel del programaAyuda Adicional que recibe. Para conocer ms detalles, comunquese con el plan.

Usted no est obligado a usar el envo a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 das desus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado el envo a domicilio de OptumRx, para surtir susmedicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su mdico enve directamente a OptumRx. Losmedicamentos con una receta nueva que OptumRx enva deberan llegarle aproximadamente en diez dashbiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberanllegarle en aproximadamente siete das hbiles. Puede comunicarse con OptumRx en cualquier momentoal 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.

Es posible que los medicamentos y los precios varen entre las farmacias y que estn sujetos a cambiosdurante el ao del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puedelimitar las cantidades segn su propia norma de suministro o segn los requisitos de lmite de cantidaddel plan; si la receta excede cierto lmite, es posible que las cantidades de los copagos sean ms altas.Nuestra red tiene otras farmacias a su disposicin. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de lared, aunque tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmaciasque participan en el programa Pharmacy Saver no estn disponibles en todas las reas.

Medicare evala los planes segn un sistema de calificacin de 5 estrellas. Las calificaciones conestrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un ao a otro.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number locatedon the first page of this book.

Esta informacion esta disponible sin costo en otros idiomas. Comunquese con nuestro nmero deServicio al Cliente situado en la cubierta de este libro.

Su plan puede incluir uno o ms de los siguientes:NurseLineSMEste servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de

Y0066_160705_121514SP CSNJ17HM3883196_002

Informacin necesaria 2017

31

emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La informacin proporcionada atravs de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermera no puedediagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda sumdico. La confidencialidad de su informacin de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El servicio noes un programa de seguro y puede ser interrumpido en cualquier momento.

SilverSneakersConsulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. Ladisponibilidad del programa SilverSneakers vara segn el plan o el mercado. Consulte el documentoEvidencia de Cobertura para ms detalles. Healthways y SilverSneakers son marcas registradas deHealthways, Inc. y sus subsidiarias. 2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.

Y0066_160705_121514SP CSNJ17HM3883196_002

Informacin necesaria 2017

32

Aviso de no discriminacinUnitedHealthcare Insurance Company, en nombre propio y en el de sus compaas afiliadas, no trata a los miembros de manera diferente debido a una cuestin de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja con:

Civil Rights CoordinatorUnitedHealthcare Civil Rights Grievance

P.O. Box 30608Salt Lake City, UTAH [email protected]

Debe enviar la queja dentro de los 60 das de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir la decisin en un plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15 das para pedirnos que la revisemos nuevamente.

Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta gua, TTY 711.

Tambin puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfLos formularios de queja estn disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.Por telfono: Llamada gratuita 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services.200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Ofrecemos servicios de idiomas gratuitos. Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, puede pedir un intrprete. Si desea ayuda, llame al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta gua, TTY 711.

33

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call the Customer Service number at the front of this booklet.

Espaol (Spanish)ATENCIN: Si habla espaol, hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero de Servicio al Cliente que se encuentra en la portada de esta gua.

(Chinese)

Ting Vit (Vietnamese)XIN LU : Nu qu v ni ting Vit, qu v s c cung cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Vui lng gi s in thoi ca ban Dch v Hi vin ghi pha trc tp sch ny.

(Korean) : . .

Tagalog (Tagalog-Filipino)PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang numero ng Customer Service na nasa harap ng booklet na ito.

(Russian): , . , .

(Arabic) : . .

Kreyl Ayisyen (French Creole)ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen, ou kapab benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo Svis Kliyantl la ki devan tiliv sa a.

Franais (French)ATTENTION : Si vous parlez franais, des services daide linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le service clientle au numro figurant au dbut de ce guide.

Polski (Polish)UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, udostpnilimy darmowe usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod numer dziau obsugi klienta podany na okadce tej broszury.

Portugus (Portuguese)ATENO: Se voc fala portugus, contate o servio de assistncia de idiomas gratuito. Ligue para o nmero de telefone do Servio ao Cliente na frente deste folheto.

34

Italiano (Italian)ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero del Servizio alla clientela indicato allinizio di questo libretto.

Deutsch (German)ACHTUNG: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie den Kundendienst unter der Telefonnummer auf der Vorderseite dieser Broschre an.

(Japanese)

(Farsi) : .

.

(Hindi) : :

Hmoob (Hmong)CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau Chaw Pab Qhua tus xov tooj ntawm nplooj npog phau ntawv no.

(Cambodian)

Ilokano (Ilocano)PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti numero ti Customer Service ayan iti sango na daytoy nga booklet.

Din Bizaad (Navajo)D BAAKONNZIN: Din bizaad bee ynitigo, saad bee kaandaawog, t jkeh, bee nahti. T11 sh--d7 d77 ninaaltsoos w0lta7 bid1ahgi Naii[niih7 Bik1ana1wo7 bich8 b44sh bee hane7 bik17g77 bee h0lne doolee[.

UHEX17MP3895120_00135

NOTAS

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36

UHEX16MP3702986_000

Lista de MEDICAMENTOS

T1= medicamentos cubiertos del nivel 1

H3113_160616_093319_FINAL_1SP

0

2017LISTA DE MEDICAMENTOS

Esta es una lista alfabtica completa de los medicamentos que cubre el plan.

Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada

Los medicamentos genricos aparecen en letra normal

Este plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Todos los medicamentos cubiertos

estn en este nivel

Este plan no tiene gastos directos de su bolsillo (costos compartidos) por medicamentos con

receta cubiertos cuando los obtiene en farmacias de la red

Para obtener una descripcin de estos medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios en

esta gua

Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorizacin, terapia escalonada o tengan otros

requisitos. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales para ser cubierto,

comunquese con nosotros.

Esta lista se actualiz por ltima vez el 1 de agosto de 2016. Llmenos o visite nuestro sitio web en

Internet para ver la Lista de Medicamentos completa ms actualizada. Nuestra informacin de

contacto se encuentra en la segunda pgina de esta gua.

#

8-MOP (cpsula), T1

A

A-Hydrocort (inyeccin), T1

Abacavir (tableta), T1

Abacavir Sulfate/Lamivudine/

Zidovudine (tableta), T1

Abelcet (inyeccin), T1

Abilify Maintena

(inyeccin), T1

Abraxane (inyeccin), T1

Abstral (tableta sublingual),

T1

Acamprosate Calcium DR

(tableta de liberacin

retardada), T1

Acarbose (tableta), T1

Acebutolol HCl (cpsula), T1

Acetaminophen/Codeine

(120mg-12mg/5ml solucin

oral, 300mg-15mg tableta,

300mg-30mg tableta,

300mg-60mg tableta), T1

Acetazolamide (tableta de

liberacin inmediata), T1

Acetazolamide ER (cpsula

de liberacin prolongada 12

horas), T1

Acetazolamide Sodium

(inyeccin), T1

Acetic Acid (solucin tica),

T1

Acetylcysteine (solucin para

inhalar), T1

Acitretin (cpsula), T1

ActHIB (inyeccin), T1

Actemra (162mg/0.9ml

inyeccin, 200mg/10ml


inyeccin, 80mg/4ml

inyeccin), T1

Actimmune (inyeccin), T1

Acyclovir (200mg cpsula,

200mg/5ml suspensin), T1

Acyclovir (400mg tableta,

800mg tableta), T1

Acyclovir (5% ungento), T1

Acyclovir Sodium (inyeccin),

T1

Adacel (inyeccin), T1

Adagen (inyeccin), T1

Adapalene (0.1% crema,

0.1% gel), T1

Adcirca (tableta), T1

Adefovir Dipivoxil (tableta), T1

Adempas (tableta), T1

Adrucil (inyeccin), T1

38

Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genrico

0

Advair Diskus (polvo en

aerosol), T1

Advair HFA (aerosol), T1

Afeditab CR (tableta de

liberacin prolongada 24

horas), T1

Afinitor (tableta), T1

Afinitor Disperz (tableta

soluble), T1

Aggrenox (cpsula de


horas), T1

Ala Cort (crema), T1

Albenza (tableta), T1

Albuterol Sulfate (0.083%

solucin para nebulizador,

0.5% solucin para

nebulizador, 0.63mg/3ml

solucin para nebulizador,

1.25mg/3ml solucin para

nebulizador), T1

Albuterol Sulfate (2mg tableta

de liberacin inmediata,

4mg tableta de liberacin

inmediata), T1

Alclometasone Dipropionate

(0.05% crema, 0.05%

ungento), T1

Alcohol Prep Pads, T1

Aldurazyme (inyeccin), T1

Alecensa (cpsula), T1

Alendronate Sodium (10mg

tableta, 35mg tableta, 40mg


tableta), T1

Alendronate Sodium (70mg/

75ml solucin oral), T1

Alfuzosin HCl ER (tableta de


horas), T1

Alimta (inyeccin), T1

Alinia (100mg/5ml

suspensin), T1

Alinia (500mg tableta), T1

Allopurinol (tableta), T1

Alocril (solucin oftlmica),

T1

Alomide (solucin

oftlmica), T1

Alosetron HCl (tableta), T1

Aloxi (inyeccin), T1

Alphagan P (0.1% solucin

oftlmica), T1

Alprazolam (tableta de


Altabax (ungento), T1

AmBisome (inyeccin), T1

Amantadine HCl (100mg

cpsula, 100mg tableta), T1

Amantadine HCl (50mg/5ml

jarabe), T1

Amethia (tableta), T1

Amethyst (tableta), T1

Amifostine (inyeccin), T1

Amikacin Sulfate (inyeccin),

T1

Amiloride HCl (tableta), T1

Amiloride/

Hydrochlorothiazide

(tableta), T1

Aminophylline (inyeccin), T1

Aminosyn 7%/Electrolytes

(inyeccin), T1

Aminosyn 8.5%/

Electrolytes (inyeccin),

T1

Aminosyn II (10% inyeccin,

7% inyeccin), T1

Aminosyn II 8.5%/

Electrolytes (inyeccin),

T1

Aminosyn-HBC (inyeccin),

T1

Aminosyn-PF (inyeccin),

T1

Aminosyn-RF (inyeccin),

T1

Amiodarone HCl (200mg

tableta), T1

Amiodarone HCl (50mg/ml

inyeccin), T1

Amitiza (cpsula), T1

Amitriptyline HCl (tableta), T1

Amlodipine Besylate (tableta),

T1

Amlodipine Besylate/

Atorvastatin Calcium

(tableta), T1


Benazepril HCl (cpsula), T1


Valsartan (tableta), T1

Amlodipine/Valsartan/

Hydrochlorothiazide

(tableta), T1

Ammonium Chloride

(inyeccin), T1

Ammonium Lactate (12%

crema, 12% locin), T1

Amoxapine (tableta), T1

Amoxicillin (125mg tableta

masticable, 250mg tableta

masticable, 125mg/5ml

suspensin, 200mg/5ml



suspensin, 250mg

cpsula, 500mg cpsula,

500mg tableta, 875mg

tableta), T1

39


0

Amoxicillin/Clavulanate

Potassium (200mg-28.5mg

tableta masticable,

400mg-57mg tableta

masticable, 200mg/

5ml-28.5mg/5ml

suspensin, 250mg/

5ml-62.5mg/5ml

suspensin, 400mg/

5ml-57mg/5ml suspensin,

600mg/5ml-42.9mg/5ml

suspensin, 250mg-125mg

tableta de liberacin

inmediata, 500mg-125mg


inmediata, 875mg-125mg


inmediata) (Augmentin

genrico), T1

Amoxicillin/Clavulanate

Potassium ER (tableta de


horas), T1

Amphetamine/

Dextroamphetamine (10mg

cpsula de liberacin

prolongada 24 horas, 15mg

cpsula de liberacin


cpsula de liberacin


cpsula de liberacin


cpsula de liberacin


cpsula de liberacin

prolongada 24 horas), T1

Amphetamine/

Dextroamphetamine (10mg


inmediata, 12.5mg tableta



inmediata, 20mg tableta de

liberacin inmediata, 30mg



liberacin inmediata, 7.5mg


inmediata), T1

Amphotericin B (inyeccin),

T1

Ampicillin (125mg/5ml


suspensin, 250mg

cpsula, 500mg cpsula),

T1

Ampicillin Sodium (10gm

inyeccin, 125mg inyeccin,

1gm inyeccin), T1

Ampicillin-Sulbactam

(10gm-5gm inyeccin,

1gm-0.5gm inyeccin,

2gm-1gm inyeccin), T1

Ampyra (tableta de


horas), T1

Anadrol-50 (tableta), T1

Anagrelide HCl (cpsula), T1

Anastrozole (tableta), T1

AndroGel (1.62% gel

paquete), T1

AndroGel Pump (1.62%

gel), T1

Androderm (parche 24

horas), T1

Anoro Ellipta (polvo en

aerosol), T1

Anzemet (100mg tableta,

50mg tableta), T1

Apokyn (inyeccin), T1

Apraclonidine (solucin

oftlmica), T1

Apri (tableta), T1

Apriso (cpsula de


horas), T1

Aptiom (200mg tableta), T1

Aptiom (400mg tableta,


tableta), T1

Aptivus (100mg/ml

solucin oral, 250mg

cpsula), T1

Aralast NP (inyeccin), T1

Aranelle (tableta), T1

Aranesp Albumin Free

(100mcg/0.5ml inyeccin,

100mcg/ml inyeccin,

150mcg/0.3ml inyeccin,


200mcg/ml inyeccin,


300mcg/ml inyeccin,

500mcg/ml inyeccin,


60mcg/ml inyeccin), T1

Aranesp Albumin Free

(10mcg/0.4ml inyeccin,


25mcg/ml inyeccin,


40mcg/ml inyeccin), T1

Arcalyst (inyeccin), T1

Argatroban (125mg/

125ml-0.9% inyeccin), T1

Argatroban (250mg/2.5ml

inyeccin), T1

Aripiprazole (tableta), T1

Aripiprazole ODT (tableta

dispersable), T1

Aristada (inyeccin), T1

Arnuity Ellipta (polvo en

aerosol), T1

Arranon (inyeccin), T1

40


0

Ashlyna (tableta), T1

Aspirin/Dipyridamole

(cpsula de liberacin


Atenolol (tableta), T1

Atenolol/Chlorthalidone

(tableta), T1

Atgam (inyeccin), T1

Atorvastatin Calcium (tableta),

T1

Atovaquone (suspensin), T1

Atovaquone/Proguanil HCl

(tableta) (Malarone

genrico), T1

Atripla (tableta), T1

Atropine Sulfate

(inyeccin), T1

Atrovent HFA (solucin en

aerosol), T1

Aubagio (tableta), T1

Aubra (tableta), T1

Augmented Betamethasone

Dipropionate (0.05% crema),

T1

Augmented Betamethasone

Dipropionate (0.05% gel,

0.05% locin, 0.05%

ungento), T1

Avandia (tableta), T1

Avastin (inyeccin), T1

Avelox (400mg/250ml-0.8%

inyeccin), T1

Aviane (tableta), T1

Avonex (inyeccin), T1

Avonex Pen (inyeccin), T1

Azacitidine (inyeccin), T1

Azactam in Iso-Osmotic

Dextrose (inyeccin), T1

Azasite (solucin oftlmica),

T1

Azathioprine (100mg

inyeccin), T1

Azathioprine (50mg tableta),

T1

Azelastine HCl (0.05%

solucin oftlmica), T1

Azelastine HCl (0.1% solucin

nasal), T1

Azelastine HCl (0.15%

solucin nasal), T1

Azilect (tableta), T1

Azithromycin (100mg/5ml


suspensin, 250mg tableta,


tableta), T1

Azithromycin (500mg

inyeccin), T1

Azopt (suspensin), T1

Azor (tableta), T1

Aztreonam (inyeccin), T1

B

BACiiM (inyeccin), T1

BCG Vaccine (inyeccin),

T1

BIVIGAM (inyeccin), T1

BRIVIACT (100mg tableta,

10mg tableta, 25mg

tableta, 50mg tableta,

75mg tableta, 10mg/ml

solucin oral), T1

BRIVIACT (50mg/5ml

inyeccin), T1

Bacitracin (50000 unidades

inyeccin), T1

Bacitracin (500 unidades/gm

ungento oftlmico), T1

Bacitracin/Polymyxin B

(ungento oftlmico), T1

Baclofen (tableta), T1

Bactocill in Dextrose

(inyeccin), T1

Bactroban Nasal

(ungento), T1

Balsalazide Disodium

(cpsula), T1

Balziva (tableta), T1

Banzel (200mg tableta,

400mg tableta, 40mg/ml

suspensin), T1

Baraclude (0.05mg/ml

solucin oral, 0.5mg

tableta, 1mg tableta), T1

Bekyree (tableta), T1

Beleodaq (inyeccin), T1

Belsomra (tableta), T1

Benazepril HCl (tableta), T1

Benazepril HCl/

Hydrochlorothiazide

(tableta), T1

Benicar (tableta), T1

Benicar HCT (tableta), T1

Benlysta (inyeccin), T1

Benztropine Mesylate (0.5mg


tableta), T1

Benztropine Mesylate (1mg/

ml inyeccin), T1

Bepreve (solucin

oftlmica), T1

Berinert (inyeccin), T1

Besivance (suspensin), T1

Betamethasone Dipropionate

(0.05% crema, 0.05% locin,

0.05% ungento), T1

Betamethasone Valerate

(0.1% crema, 0.1% locin,

0.1% ungento), T1

Betaseron (inyeccin), T1

Betaxolol HCl (0.5% solucin

oftlmica), T1

Betaxolol HCl (10mg tableta,

20mg tableta), T1

Bethanechol Chloride

(tableta), T1

Bethkis (solucin para

nebulizador), T1

Betimol (solucin

oftlmica), T1

Bexarotene (cpsula), T1

Bexsero (inyeccin), T1

41


0

BiCNU (inyeccin), T1

BiDil (tableta), T1

Bicalutamide (tableta), T1

Bicillin C-R (inyeccin), T1

Bicillin L-A (inyeccin), T1

Biltricide (tableta), T1

Binosto (tableta

efervescente), T1

Bisoprolol Fumarate (tableta),

T1

Bisoprolol Fumarate/

Hydrochlorothiazide

(10mg-6.25mg tableta), T1

Bisoprolol Fumarate/

Hydrochlorothiazide

(2.5mg-6.25mg tableta,

5mg-6.25mg tableta), T1

Bleomycin Sulfate (inyeccin),

T1

Blephamide (suspensin),

T1

Blephamide S.O.P.

(ungento), T1

Blisovi 24 Fe (tableta), T1

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta), T1

Blisovi Fe 1/20 (tableta), T1

Boostrix (inyeccin), T1

Bosulif (tableta), T1

Botox (inyeccin), T1

Breo Ellipta (polvo en

aerosol), T1

Briellyn (tableta), T1

Brilinta (tableta), T1

Brimonidine Tartrate (0.2%


Bromocriptine Mesylate

(2.5mg tableta, 5mg

cpsula), T1

Brovana (solucin para

nebulizador), T1

Budesonide (0.25mg/2ml

suspensin, 0.5mg/2ml

suspensin, 1mg/2ml

suspensin), T1

Budesonide (3mg cpsula de

liberacin retardada), T1

Bumetanide (0.25mg/ml

inyeccin), T1

Bumetanide (0.5mg tableta,

1mg tableta, 2mg tableta),

T1

Buphenyl (3gm/tsp polvo,

500mg tableta), T1

Buprenorphine HCl (0.3mg/

ml inyeccin), T1

Buprenorphine HCl (2mg

tableta sublingual, 8mg

tableta sublingual), T1

Buprenorphine HCl/Naloxone

HCl (tableta sublingual), T1

Buproban (tableta de


horas), T1

Bupropion HCl (tableta de


Bupropion HCl SR (tableta de


horas), T1

Bupropion HCl XL (tableta de


horas), T1

Buspirone HCl (tableta), T1

Busulfex (inyeccin), T1

Butorphanol Tartrate (10mg/

ml solucin nasal), T1

Butorphanol Tartrate (1mg/ml

inyeccin, 2mg/ml

inyeccin), T1

Bydureon (inyeccin), T1

Byetta (inyeccin), T1

Bystolic (tableta), T1

C

Cabergoline (tableta), T1

Cabometyx (tableta), T1

Cafergot (tableta), T1

Calcipotriene (0.005% crema,

0.005% solucin externa),

T1

Calcitonin-Salmon (solucin

nasal), T1

Calcitriol (0.25mcg cpsula,

0.5mcg cpsula, 1mcg/ml

solucin oral), T1

Calcitriol (1mcg/ml

inyeccin), T1

Calcitriol (3mcg/gm

ungento), T1

Calcium Acetate (cpsula), T1

Camila (tableta), T1

Canasa (supositorio), T1

Cancidas (inyeccin), T1

Candesartan Cilexetil

(tableta), T1

Candesartan Cilexetil/

Hydrochlorothiazide

(tableta), T1

Capastat Sulfate

(inyeccin), T1

Caprelsa (tableta), T1

Captopril (tableta), T1

Captopril/Hydrochlorothiazide

(tableta), T1

Carac (crema), T1

Carafate (1gm/10ml

suspensin), T1

Carbaglu (tableta), T1

Carbamazepine (100mg

tableta masticable, 100mg/

5ml suspensin, 200mg


inmediata), T1

42


0

Carbamazepine ER (100mg

cpsula de liberacin

prolongada 12 horas,

200mg cpsula de


horas, 300mg cpsula de


horas, 100mg tableta de






horas), T1

Carbidopa (tableta), T1

Carbidopa/Levodopa (tableta

de liberacin inmediata), T1

Carbidopa/Levodopa ER


prolongada), T1

Carbidopa/Levodopa ODT

(tableta dispersable), T1

Carbidopa/Levodopa/

Entacapone (tableta), T1

Carboplatin (inyeccin), T1

Cardene IV (inyeccin), T1

Carimune Nanofiltered

(inyeccin), T1

Carteolol HCl (solucin

oftlmica), T1

Cartia XT (cpsula de


horas), T1

Carvedilol (tableta de


Cayston (solucin para

inhalar), T1

Cefaclor (250mg cpsula de


cpsula de liberacin

inmediata), T1

Cefadroxil (250mg/5ml


suspensin, 500mg

cpsula), T1

Cefazolin Sodium (inyeccin),

T1

Cefdinir (125mg/5ml


suspensin, 300mg

cpsula), T1

Cefepime (inyeccin), T1

Cefixime (suspensin), T1

Cefotaxime Sodium

(inyeccin), T1

Cefotetan (inyeccin), T1

Cefoxitin Sodium (10gm

inyeccin, 1gm inyeccin,

2gm inyeccin), T1

Cefpodoxime Proxetil (100mg


100mg/5ml suspensin,

50mg/5ml suspensin), T1

Cefprozil (125mg/5ml


suspensin, 250mg tableta,

500mg tableta), T1

Ceftazidime (inyeccin), T1

Ceftriaxone Sodium (10gm

inyeccin, 1gm inyeccin,

2gm inyeccin, 250mg

inyeccin, 500mg

inyeccin), T1

Cefuroxime Axetil (tableta), T1

Cefuroxime Sodium

(inyeccin), T1

Celecoxib (cpsula), T1

Cellcept (200mg/ml

suspensin, 250mg

cpsula, 500mg tableta),

T1

Cellcept Intravenous

(inyeccin), T1

Celontin (cpsula), T1

Cephalexin (125mg/5ml


suspensin, 250mg


750mg cpsula), T1

Cerezyme (inyeccin), T1

Cervarix (inyeccin), T1

Cesamet (cpsula), T1

Cetirizine HCl (jarabe), T1

Chantix (tableta), T1

Chantix Continuing Month

Pak (tableta), T1

Chantix Starting Month Pak

(tableta), T1

Chemet (cpsula), T1

Chenodal (tableta), T1

Chloramphenicol Sodium

Succinate (inyeccin), T1

Chlordiazepoxide HCl

(cpsula), T1

Chlorhexidine Gluconate Oral

Rinse (solucin), T1

Chloroquine Phosphate

(tableta), T1

Chlorothiazide (tableta), T1

Chlorothiazide Sodium

(inyeccin), T1

Chlorpromazine HCl (100mg


200mg tableta, 25mg


50mg/2ml inyeccin), T1

Chlorthalidone (tableta), T1

Cholbam (cpsula), T1

Cholestyramine Light

(paquete), T1

Chorionic Gonadotropin

(inyeccin), T1

Ciclopirox (0.77% gel, 0.77%

suspensin, 1% champ),

T1

Ciclopirox Nail Lacquer

(solucin externa), T1

43


0

Ciclopirox Olamine (crema),

T1

Cidofovir (inyeccin), T1

Cilostazol (tableta), T1

Ciloxan (0.3% ungento),

T1

Cimetidine (tableta), T1

Cimetidine HCl (solucin

oral), T1

Cimzia (inyeccin), T1

Cinryze (inyeccin), T1

Cipro HC (suspensin), T1

Ciprodex (suspensin

tica), T1

Ciprofloxacin (250mg/5ml



inyeccin), T1

Ciprofloxacin ER (tableta de


horas), T1

Ciprofloxacin HCl (0.3%

solucin oftlmica, 100mg







Ciprofloxacin I.V. in D5W

(inyeccin), T1

Cisplatin (inyeccin), T1

Citalopram HBr (10mg


tableta), T1

Citalopram HBr (10mg/5ml

solucin oral), T1

Cladribine (inyeccin), T1

Claravis (cpsula), T1

Clarithromycin (125mg/5ml


suspensin), T1

Clarithromycin (250mg

tableta, 500mg tableta), T1

Clarithromycin ER (tableta de


horas), T1

Climara Pro (parche

semanal), T1

Clindamycin HCl (cpsula de


Clindamycin Palmitate HCl

(solucin oral), T1

Clindamycin Phosphate (1%

solucin externa, 1% gel, 1%

locin, 1% hisopo), T1

Clindamycin Phosphate (2%

crema), T1

Clindamycin Phosphate

(300mg/2ml solucin,

900mg/6ml solucin,

600mg/4ml inyeccin), T1

Clindamycin Phosphate in

D5W (inyeccin), T1

Clindamycin/Benzoyl

Peroxide (1%-5% gel)

(BenzaClin genrico), T1

Clobetasol Propionate (0.05%

solucin externa), T1

Clobetasol Propionate (0.05%

gel, 0.05% ungento, 0.05%

champ), T1

Clobetasol Propionate E

(crema), T1

Clolar (inyeccin), T1

Clomipramine HCl (cpsula),

T1

Clonazepam (tableta de


Clonazepam ODT (tableta

dispersable), T1

Clonidine HCl (0.1mg tableta


0.2mg tableta de liberacin

inmediata, 0.3mg tableta de


Clonidine HCl (0.1mg/24hr

parche semanal, 0.2mg/

24hr parche semanal,

0.3mg/24hr parche

semanal), T1

Clonidine HCl ER (tableta de


horas), T1

Clopidogrel (75mg tableta),

T1

Clorazepate Dipotassium

(tableta), T1

Clorpres (tableta), T1

Clotrimazole (1% crema, 1%

solucin externa, 10mg

pequea tableta dulce), T1

Clotrimazole/Betamethasone

Dipropionate (1%-0.05%

crema), T1

Clotrimazole/Betamethasone

Dipropionate (1%-0.05%

locin), T1

Clozapine (tableta de


Clozapine ODT (100mg

tableta dispersable, 25mg

tableta dispersable), T1

Clozapine ODT (12.5mg

tableta dispersable,

150mg tableta

dispersable), T1

Clozapine ODT (200mg

tableta dispersable), T1

Coartem (tableta), T1

Codeine Sulfate (tableta), T1

Colchicine (0.6mg tableta)

(Colcrys genrico), T1

Colcrys (tableta), T1

Colestipol HCl (1gm tableta),

T1

Colestipol HCl (5gm

grnulos), T1

Colistimethate Sodium

(inyeccin), T1

44


0

Colocort (enema), T1

Coly-Mycin S (suspensin),

T1

Combigan (solucin

oftlmica), T1

Combivent Respimat

(solucin en aerosol), T1

Combivir (tableta), T1

Cometriq (paquete), T1

Complera (tableta), T1

Compro (supositorio), T1

Constulose (solucin oral), T1

Copaxone (inyeccin), T1

Cordran Tape (cinta), T1

Cormax Scalp Application

(solucin externa), T1

Cortisone Acetate (tableta),

T1

Cortisporin (0.5%-0.5%

crema, 1%-0.5%

ungento), T1

Cosmegen (inyeccin), T1

Cotellic (tableta), T1

Coumadin (tableta), T1

Creon (cpsula de


Crestor (tableta), T1

Crinone (gel), T1

Crixivan (cpsula), T1

Cromolyn Sodium (100mg/

5ml concentrado), T1

Cromolyn Sodium (20mg/2ml

solucin para nebulizador),

T1

Cromolyn Sodium (4%


Cryselle-28 (tableta), T1

Cubicin (inyeccin), T1

Cuprimine (cpsula), T1

Cuvposa (solucin oral), T1

Cyclafem (tableta), T1

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg

tableta), T1

Cyclophosphamide

(cpsula), T1

Cycloset (tableta), T1

Cyclosporine (100mg

cpsula, 25mg cpsula), T1

Cyclosporine (50mg/ml

inyeccin), T1

Cyclosporine Modified

(100mg cpsula, 25mg


100mg/ml solucin oral), T1

Cyproheptadine HCl (4mg

tableta), T1

Cyramza (inyeccin), T1

Cystadane (polvo), T1

Cystagon (cpsula), T1

Cystaran (solucin

oftlmica), T1

Cytarabine Aqueous

(inyeccin), T1

D

DARAPRIM (tableta), T1

Dacarbazine (inyeccin), T1

Dacogen (inyeccin), T1

Daklinza (tableta), T1

Daliresp (tableta), T1

Dalvance (inyeccin), T1

Danazol (cpsula), T1

Dantrolene Sodium (cpsula),

T1

Dapsone (tableta), T1

Daptacel (inyeccin), T1

Darzalex (inyeccin), T1

Daunorubicin HCl (inyeccin),

T1

Deblitane (tableta), T1

Decitabine (inyeccin), T1

Delyla (tableta), T1

Demeclocycline HCl (tableta),

T1

Demser (cpsula), T1

Denavir (crema), T1

Depen Titratabs (tableta),

T1

Depo-Estradiol (inyeccin), T1

Depo-Medrol (20mg/ml

inyeccin), T1

Depo-Provera (inyeccin),

T1

Descovy (tableta), T1

Desipramine HCl (tableta), T1

Desmopressin Acetate

(0.01% solucin sonda

nasal rinal), T1


(0.01% solucin para

atomizador nasal, 4mcg/ml

inyeccin), T1


(0.1mg tableta, 0.2mg

tableta), T1

Desogestrel/Ethinyl Estradiol

(tableta), T1

Desonide (0.05% ungento),

T1

Desoximetasone (0.05%

crema, 0.25% crema), T1

Dexamethasone (0.5mg

tableta, 0.75mg tableta,

1.5mg tableta, 1mg tableta,

2mg tableta, 4mg tableta,

6mg tableta, 0.5mg/5ml

tnico), T1

Dexamethasone Intensol

(1mg/ml concentrado), T1

Dexamethasone Sodium

Phosphate (0.1% solucin

oftlmica), T1

Dexamethasone Sodium

Phosphate (10mg/ml


inyeccin), T1

Dexedrine (10mg tableta,

5mg tableta), T1

Dexilant (cpsula de


45


0

Dexmethylphenidate HCl


inmediata), T1

Dexmethylphenidate HCl ER

(cpsula de liberacin


Dexrazoxane (inyeccin), T1

Dextroamphetamine Sulfate

(10mg tableta de liberacin



Dextroamphetamine Sulfate

ER (cpsula de liberacin


Dextrose 10% (inyeccin),

T1

Dextrose 10%/NaCl 0.2%

(inyeccin), T1


(inyeccin), T1

Dextrose 2.5%/Sodium

Chloride 0.45%

(inyeccin), T1

Dextrose 5% (inyeccin), T1


(inyeccin), T1


(inyeccin), T1


(inyeccin), T1


(inyeccin), T1


(inyeccin), T1

Dextrose 5%/Potassium

Chloride 0.15%

(inyeccin), T1

Diastat AcuDial (gel), T1

Diastat Pediatric (gel), T1

Diazepam (10mg gel, 2.5mg

gel, 20mg gel), T1

Diazepam (10mg tableta,

2mg tableta, 5mg tableta),

T1

Diazepam (1mg/ml solucin

oral), T1

Diazepam Intensol (5mg/ml

concentrado), T1

Diclofenac Potassium (tableta

de liberacin inmediata), T1

Diclofenac Sodium (0.1%


Diclofenac Sodium (1% gel),

T1

Diclofenac Sodium (3% gel),

T1

Diclofenac Sodium DR


retardada), T1

Diclofenac Sodium ER



Dicloxacillin Sodium

(cpsula), T1

Dicyclomine HCl (10mg

cpsula, 10mg/5ml solucin

oral, 20mg tableta), T1

Didanosine (cpsula de


Dificid (tableta), T1

Diflunisal (tableta), T1

Digitek (tableta), T1

Digoxin (0.05mg/ml

solucin oral), T1

Digoxin (0.25mg/ml

inyeccin), T1

Digoxin (125mcg tableta,

250mcg tableta), T1

Dihydroergotamine Mesylate

(1mg/ml inyeccin), T1

Dilantin (cpsula), T1

Dilantin INFATABS (tableta

masticable), T1

Dilt-XR (cpsula de liberacin


Diltiazem CD (cpsula de


horas), T1

Diltiazem HCl (100mg

inyeccin, 50mg/10ml

inyeccin), T1

Diltiazem HCl (120mg tableta






inmediata), T1

Diltiazem HCl ER (120mg

cpsula de liberacin


cpsula de liberacin


cpsula de liberacin

prolongada 12 horas,

120mg cpsula de










horas), T1

Dipentum (cpsula), T1

Diphenhydramine HCl

(50mg/ml inyeccin), T1

Diphenoxylate/Atropine

(2.5mg-0.025mg tableta,

2.5mg-0.025mg/5ml

lquido), T1

Diphtheria/Tetanus Toxoids

Adsorbed Pediatric

(inyeccin), T1

Disulfiram (tableta), T1

Diuril (suspensin), T1

Divalproex Sodium (cpsula

esparcible de liberacin

retardada), T1

46


0

Divalproex Sodium DR


retardada), T1

Divalproex Sodium ER



Docefrez (inyeccin), T1

Docetaxel (80mg/4ml

inyeccin), T1

Docetaxel (80mg/8ml

inyeccin), T1

Dofetilide (cpsula), T1

Donepezil HCl (tableta de


Donepezil HCl ODT (tableta

dispersable), T1

Doribax (inyeccin), T1

Dorzolamide HCl (solucin

oftlmica), T1

Dorzolamide HCl/Timolol

Maleate (solucin oftlmica),

T1

Doxazosin Mesylate (tableta),

T1

Doxepin HCl (100mg cpsula,

10mg cpsula, 150mg


50mg cpsula, 75mg

cpsula, 10mg/ml

concentrado), T1

Doxepin HCl (crema), T1

Doxercalciferol (0.

lo que debe saber sobre su plan medicare … · qmb plus iguales o inferiores los recursos no deben...

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