Líneas de Cuidado de una Red de Salud

Dr. Carlos Anigstein

Resumen

Una Red de Salud es extender los cuidados captando al paciente antes y acompañándolo con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red, consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los determinantes sociales, la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos1.

Uno de los procesos más importantes de una Red de Salud es la implementación de Líneas de Cuidado, sobre una condición de salud o enfermedad, lo que significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales, desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos y la asistencia aún en los niveles de mayor complejidad2 3

Una Línea de Cuidado implica la incorporación de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención. La determinacion de la capacidad operativa de los nodos que integran la red. El compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas prestacionales acordes con su función.

En este documento se proponen seis pasos para la construcción de Líneas de Cuidado: el análisis de situación de salud; la elaboración de estándares de calidad; la formulación de la Líneas de Cuidado; la firma de compromisos de gestión: macro, meso y micro; la diseminación/implementación y el monitoreo y evaluación.

Como propuesta innovadora se plantea la definición de un número de procesos de atención y de gestión seleccionados de las GPC, que se denominan estándares de calidad, así como indicadores de proceso para evaluar su desempeño con escalas genéricas. Con esta información se organizan talleres con técnicas participativas para que se formulen y firmen compromisos de meso y mico gestión.

Su puesta en funcionamiento, es también, una estrategia de diseminación de GPC, para convertir los procesos protocolizados formales en procesos protocolizados “reales”, ya que permite tener una clara visión de lo que se debe hacer para resolver un problema de salud (condición de salud o enfermedad).

Esta estrategia de adaptación local de la GPC involucra a los funcionarios y trabajadores de la salud y se convierte en una herramienta interesante para promover el compromiso de los equipos ya que ellos definen su visión del problema y las alternativas de solución, los que les permite realizar su propio proyecto y camino a tomar; anclando la problemática con su solución.

1 Tobar F, Anigstein C. Redes de Salud. Análisis de caso y conceptualización del funcionamiento en red del Hospita l

el Cruce, 2013. En prensaç 2 Tobar F, Anigstein C. Redes de Sa lud. Ibid 3 Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm

Palabras claves: Redes de Salud, línea de cuidado, guía de practica clínica, compromisos de gestión.

I.- Introducción

Si se acepta que “la visión que asume una red de salud es extender los cuidados captando al paciente antes y acompañándolo con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red, consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los determinantes sociales, la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos”4.

A partir de estas definiciones de misión y visión hay tres funciones que una red de servicios de salud debe satisfacer con algún nivel de desarrollo: el gobierno de la red, gestión clínica y gestión territorial.

El Gobierno de la Red se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio. La Gestión Clínica o Coordinación Operativa que se ocupa de articular las decisiones del Gobierno de la Red con la Gestión Territorial. La Gestión Territorial que se preocupa por hacer que los pacientes lleguen a los servicios estén más sanos y por integrar las respuestas para que una población determinada consiga mejores resultados. La participación ciudadana y la acción intersectorial generan un círculo virtuoso para el funcionamiento de la Red de Salud.

La Red de Salud tiene tres procesos que deben ser planificados y organizados adecuadamente: la nominalización de la población, los dispositivos organizacionales de referencia y contrarreferencia y las líneas de cuidado

Uno de los procesos más importantes es la implementación de una línea de cuidado centrada en una condición de salud o enfermedad. Esto significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales de las personas, desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos hasta la asistencia en los niveles de mayor complejidad5 6. La construcción de líneas de cuidados también involucra necesariamente cambios en el modelo de atención, para avanzar en la responsabilidad nominada de la población, la determinación de la capacidad operativa de cada uno de los efectores (categorizarlos y acreditarlos) y la construcción de redes de cuidados integrados, integrales y continuos.

Esto significa avanzar desde la protocolización de los procesos de atención (Guías de Práctica Clínica), necesarios para dar una respuesta social organizada a una condición de salud o enfermedad determinada, a la definición de compromisos explícitos de cada uno de los actores y servicios de la Red, para que cada uno haga lo que debe hacer y no sólo lo que se puede.

Las Líneas de Cuidado son una estrategia (el cómo) de la diseminación e implementación de las Guías de Práctica Clínica (GPC), cuyo objetivo es involucrar y comprometer a los equipos que trabajan en los establecimientos de salud en el cuidado continuo e integral de la comunidad a su cargo, sobre una condición de salud o enfermedad. Además, pretenden trasladar las recomendaciones de las GPC, a través de compromisos de Meso y Micro Gestión, a la práctica clínica/sanitaria.

4 Tobar F, Anigs tein C. Redes de Sa lud. Ibid. 5 Tobar F, Anigstein C. Redes de Sa lud. Ibid. 6 Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm

Cumple con las propuestas de Grimshaw7 8 a) de Diseminación: diseñadas para influenciar acerca de la toma de conciencia de que las GPC existen; generando conocimiento y actitudes positivas hacia estas y sus recomendaciones. Y b) de Implementación: las GPC están diseñadas para mejorar la adhesión a las recomendaciones, transformando cambios en conocimiento y actitudes, para lograr cambios en la atención.

La noción de Líneas de Cuidado viene siendo propuesta en Brasil desde hace una década 9 10 11. Al mismo tiempo, Chile impulso a través del AUGE12 una forma de integrar los servicios para dar una respuesta uniforme a determinados problemas de salud. Recientemente, en España se decidió avanzar en el mismo sentido, pero incorporando el concepto de continuidad asistencial desde la percepción del paciente13 14.

II. ¿Qué es una Línea de Cuidado en la Red de Salud? • La incorporación de guías de práctica clínica sobre condiciones de salud y enfermedad15,

priorizadas y desagregadas por nivel de atención,

• La determinacion de la capacidad operativa (si se puede categorizar y acreditar) de los

nodos que integran la red en función de las competencias que el servicio detenta para dar

cuenta de las prestaciones definidas en cada guía de práctica clínica concreta,

• El compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir

metas prestacionales acordes con su función dentro de la guía de práctica clínica y de

acuerdo a la capacidad de respuesta definida.

Grafico 1: Proceso de avance en la construccion de Lineas de Cuidado (elaboración propia)

7 Grimshaw J, Russell I . Achieving health gain through clinical guidelines. I I: Ensuring guidelines cha nge medical practice. Qual Health Care 1994; 3:45-51 8 Grimshaw J, Hutchinson A. Cl inical practice guidelines: do they enhance va lue for money in health care? Br Med Bul l 1995; 51:927-940 9 Cecíl io, L & Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: Mimeo, 2003. Apud.

Vi laça Mendes, E (2011).Op. Cit. Página 37. 10 Tobar F, Anigstein Loc.ci t. 11 Instituto Nacional do Câncer. A situação do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da

Saúde/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2006. Apud. Vi laça Mendes, E (2011).Op. Cit. Pág 37. 12 Reforma de Salud en Chile; el plan AUGE o Régimen de Garantías Explícitas en Salud. Primer Regimenr julio de 2005. 13 Gobierno de España. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Sa lud el 27 de junio de 2012. Madrid. 2012. Páginas 47 y 48. 14

Marta Beatriz Al ler Hernández, Ingrid Vargas Lorenzo, Inma Sánchez Pérez, y col . La continuidad asistencial entre niveles percibida por usuarios del Sistema de Salud en Cataluña. Rev. Esp. Salud Publica v.84 n.4 Madrid jul.-ago. 2010. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272010000400003&script=sci_arttext&tlng=pt

15 Cuidado innovador para las condiciones crónicas: Agenda para el cambio. OPS/OMS. 2003.

http://www.who.int/chp/knowledge/publications/iccc_spanish.pdf

Construir líneas de cuidados implica reducir la variabilidad de la práctica médica y asumir parámetros que estandaricen todo el proceso de cuidados, desde la promoción hasta el diagnóstico y el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva, condición de salud por condición de salud, y enfermedad por enfermedad. Incorporando los avances de la Medicina Basada en la Evidencia para construir guías de prácticas clínica y protocolos.

III. Secuencia lógica para construir Líneas de Cuidados Gráfico 2: Secuencia lógica de la construcción de líneas de cuidados

1. Análisis de Situación de salud

Se elabora el Análisis de Situación de Salud (ASIS), la Síntesis Valorativa y la Priorización de los problemas. Apoyados por los equipos epidemiológicos se definen cuáles son las condiciones de salud y las enfermedades que generan mayor carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad sobre la pob

Modificado de Tobar F y Anigstein C: Redes de Salud. Universidad Arturo Jauretche 2013

lación involucrada en el territorio de la red: Cuáles son las necesidades y las demandas que tiene esa población en forma individual, familiar y colectiva. El ASIS deberá incluir el relevamiento de la oferta de servicios de salud de cada efector de la Red, en lo posible categorizado y acreditado. Lo que permite construir un Mapa Sanitario Regionalizado

El Mapa Sanitario Regionalizado es una categoría conceptual de la Regionalización16, que la concibe como una estructura sobre la que se apoya la Red de Salud, que implica la vinculación de las necesidades, demandas y oferta de servicios de las personas que viven en un territorio.

Las necesidades y demandas se obtienen del Análisis de Situación de Salud, mientras que la oferta de servicios requiere la determinación de la capacidad operativa (sería deseable la categorización y la acreditación) de los nodos que integran la red en función d e las competencias que el servicio detenta para dar cuenta de las prestaciones definidas en cada GPC. Porque se requiere definir quiénes son los responsables del cuidado continuo de las personas y cómo se deben articular las redes de servicios horizontales (territorio horizontal) con las redes de servicios de 2º y 3º nivel (territorios verticales), según funciones de producción y densidad tecnológica de cada uno.

Un Mapa Sanitario Regionalizado es la estructura básica de funcionamiento de una Red de Salud, y el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud es la garantía de que se tomen las

16 La regionalización es un proceso necesario pero no suficiente para la organización de las Redes Integradas e Integrales de

Servicios de Salud. Aunque la regionalización se pensó para mejorar la respuesta de los sistemas de salud, solamente avanzó en algunos aspectos administrativos (esto es, una desconcentración) que no lograron resolver el fondo de la cuestión: la segmentación y la fragmentación del sistema. Es que la regionalización clásica propone una mirada estructuralista del sistema y no tiene en cuenta los procesos sistémicos y la gestión de la red. Se pensó que por el solo hecho de regionalizar el sistema de salud se solucionaba todos los problemas de la gestión.

1.- Análisis de

Situación de Salud:

Priorización de

condiciones de salud y

enfermedades. Además

relevamiento de los

servicios de la Red,

para armar un Mapa

Sanitario Regionalizado

2.- Estándares de Calidad:

Elaboración adaptación de GPC

desde la promoción hasta la

atención de alta complejidad.

Determinación de cuáles son

los procesos o estándares de

calidad de las GPC

3.- Formulación de Líneas de

Cuidado: Definición de la

responsabilidad de cada efector

en el cuidado de las personas

de acuerdo al Mapa Sanitario

Regionalizado y los Estándares

de cal idad de las GPC.

4.- Compromisos de

Gestión: Macro, Meso y

Micro. Técnicas

participativas para

elaboración y firma de los

Compromisos de Gestión.

5.-

Diseminación/implementac

ión: Sensibil ización en

cascada, capacitación en

servicio para el personal de

salud y comunicación para la

comunidad, el equipo y las autoridades

6.- Monitoreo y

evaluación de:

Resultados sanitarios

y desempeño de los

servicios

decisiones poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho.

2. Guías de Práctica Clínica y Estándares de calidad

En base a la priorización de los problemas, los profesionales y técnicos de las redes especializadas utilizarán, elaborarán y/o validarán Guías de Práctica Clínica, basadas en evidencias científicas.

Las Guías de Práctica Clínica17 (GPC) son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específicas» 18. Las GPC evolucionaron desde el concepto de procedimientos, protocolos de práctica clínica y GPC de diagnóstico y tratamiento, a GPC con abordaje integral, porque incluyen la promoción, la prevención, el diagnostico precoz, la recuperación y la rehabilitación de la salud, así como de los determinantes sociales. Por lo que juegan un papel importante en la elaboración de políticas de salud19 20, ya que cubren los temas de una asistencia sanitaria integral y continua. Las GPC son una valiosa herramienta para los profesionales y técnicos de la salud y al mismo tiempo son el insumo de la Información responsable para pacientes y ciudadanos.

Este concepto de evolución de las GPC, confirma el hecho de que aunque nacieron como una herramienta para mejorar la práctica clínica con un paradigma bio-médico, fueron progresando hacia otro paradigma que concibe a la salud no como la ausencia de la enfermedad, sino como el completo bienestar físico, psíquico, social y espiritual. Como un producto social donde los determinantes sociales deben ser abordados por un sistema de salud que amplíe derechos ciudadanos y disminuya la brecha de inequidad en la sociedad.

En base a las GPC se definen los estándares de calidad, que son los procesos de gestión y de atención más importantes de una GPC, que garantizan una atención de calidad a una población determinada. Se considera que el cumplimiento de estos procesos está relacionado con buenos resultados sobre la condición de salud o enfermedad.

Estos estándares de calidad pueden ser seleccionados en una primera instancia por el grupo de expertos de nivel nacional o provincial, que luego son ajustados al nivel territorial por los expertos locales (los profesionales y técnicos que los van a implementar).

Una vez definidos los estándares de calidad se pueden elaborar indicadores cuantitativos y cualitativos medidos con escalas genéricas, las evidencias y los medios de verificación.

3. Formulación de Líneas de Cuidado

Para que las Guías de Práctica Clínica se conviertan en verdaderas Líneas de Cuidado, se debe definir que tiene que hacer cada efector de la red para garantizar que se cumpla con los estándares de calidad de las Guías de Práctica Clínica. Para lograrlo es necesario que ya exista

17 http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica y http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf 18 Martínez Sagasta, Carlos, comp. Estadarización de los Procesos Asistenciales. Ca lidad en la Gestión cl ínica. 1ed.,

Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nación 2007. http://www.msal.gov.ar/pngcam/pdf/EPA.pdf 19 Committee to Advise the Public Health Service on Cl inical Practice Guidelines IoM. Cl inical practice guidelines:

di rections for a new program. Washington: National Academy Press; 1990. 20 Browman GP, Snider A, El lis P. Negotiating for change. The healthcare manager as catalyst for evidence-based practice: changing the healthcare environment and sharing experience. Healthc Pap. 2003; 3 (3):10-22.

un Plan Estratégico de las Red basado en el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud con Compromisos de Macro-Gestión21. Este Plan Estratégico da el marco necesario para que en base al ASIS, la priorización de los

problemas, se vinculen a las necesidades, demandas y oferta de servicios en un Mapa Sanitario Regionalizado (acreditados y categorizados), que permite definir cuáles servicios y de qué manera van a responder a los estándares de calidad definidos en base a las GPC.

Con los estándares de calidad, los indicadores, las evidencias, los medios de verificación y los servicios sanitarios responsables de realizar las acciones comprometidas, se construye la Línea de Cuidado sobre una condición de salud o enfermedad.

Esta propuesta permite construir una herramienta de autoevaluación en una plantilla de Excel, que puede medir cada uno de los estándares de calidad individualmente o agrupados, por ejemplo por: procesos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. (Ver ejemplo en anexo 1).

4. Compromisos de Gestión

Para que la Línea de Cuidado cobre vida es necesario, que además, se definan las metas de cada uno de los estándares de calidad, los indicadores con los que se van medir los resultados y la firma de Compromisos de Gestión. Esto permite que luego se pueda hacer el monitoreo y la evaluación del desempeño de todos los actores comprometidos. Los Compromisos de Gestión pueden ser de dos tipos: 1. - Meso-Gestión: entre la

Coordinación Operativa del Territorio y los directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y CAPS; y 2.- Micro-Gestión: entre los Directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y CAPS y su equipo de salud (profesionales, técnicos y promotoras). Además permite monitorear y evaluar el desempeño de los servicios en la implementación de las Líneas de Cuidado.

Los Compromisos de Meso y Micro Gestión se redactan como un documento base, cuyos Considerandos y Artículos pueden ser elaborados previamente, mientras que los estándares de calidad, indicadores, evidencias, medios de verificación, servicios sanitarios respo nsables, metas de los estándares y resultados esperados, surgen de la Línea de Cuidado definida por los expertos locales.

Grafico 3: Secuencia de Compromisos de Gestión para las Líneas de Cuidado

21 Macrogestión: Nivel pol ítico estratégico, formadores de opinión, g obiernos , etc. Mesogestión: Nivel

programático y de gestión de organizaciones y/o servicios. Microgestión: Nivel operativo. Los destinatarios de las acciones , equipos de sa lud, organizaciones comunitarias , etc.

Elaboración propia

Para que esto se pueda llevar cabo debe existir un Dispositivo de Decisión y Gestión de la Red de Salud (Gobierno de la Red), uno de Participación Ciudadana y uno de Coordinación Operativa, con poder y capacidad para decidir y garantizar la factibilidad y sostenibilidad de la iniciativa.

La firma de los Compromisos de meso y micro-gestión pueden estar vinculada a incentivos económicos y no económicos, de acuerdo al cumplimiento de las metas y a los resultados esperados.

La implementación se realiza desarrollando técnicas participativas para sensibilización y para los talleres, con la participación de los actores claves para concretar la firma de los Compromisos de Gestión. Para implementar los Compromisos de Mesogestión y Microgestion se seguirán los siguientes

pasos:

1) Los profesionales designados a nivel territorial, como expertos de la Línea de Cuidado elegida, realizarán la evaluación y validación de una GPC (puede ser Nacional y/o Provincial), y definirán una primera versión de los estándares de calidad seleccionados.

2) Se realizará un Taller en el que, además de los expertos, también deben participar los directores y los jefes de los servicios involucrados de los Hospitales, Policlínicos, CICs y CAPS, donde se pondrán a consideración los estándares previamente seleccionados, se determinarán las funciones y actividades que cada efector debe realizar para cumplir con ellas, la escala genérica de los indicadores, las metas de cada uno ellos, los resultados esperados, y finalmente se redactará y firmará el Compromiso de Mesogestión.

3) Luego cada uno de los directores de los efectores apoyado por la Coordinación Operativa de la Red realizará un Taller de sensibilización y de consenso sobre los estándares de calidad que le corresponden, según su función en la Red. El producto final del Taller es la firm a del Compromiso de Microgestión por cada uno de los miembros de su equipo involucrado en las actividades de la Línea de Cuidado.

5. Diseminación e implementación de una Línea de Cuidado

Es necesaria una propuesta de diseminación/implementación, que incluya diferentes metodologías de capacitación en servicio al personal de salud, y de comunicación y difusión a la comunidad, los equipos de salud y las autoridades.

Tiene como objetivo conseguir trasladar las recomendaciones de una GPC y los acuerdos alcanzados con la firma de los compromisos de Meso y Micro Gestión de una Línea de Cuidado a la práctica clínica/sanitaria. La diseminación/implementación implica por tanto utilizar una propuesta de comunicación y capacitación para promover el cambio.

Son de dos tipos (modificado de Grimshaw 22 23 ):

1. Diseminación: diseñadas para influenciar acerca de la toma de conciencia de que las Líneas de Cuidado existen; generando conocimiento y actitudes positivas hacia estas Líneas de Cuidado y sus recomendaciones

22 Grimshaw J, Russell I . Achieving health gain through clinical guidelines. I I: Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3:45-51 23 Grimshaw J, Hutchinson A. Cl inical practice guidelines: do they enhance va lue for money in health care? Br Med

Bul l 1995; 51:927-940

2. Implementación: diseñadas para mejorar la adhesión de los equipos de salud a las recomendaciones, para que los avances en los conocimientos y actitudes se reflejen en cambios en la atención.

Hay que prestar especial atención al contexto, tanto institucional como social, a las barreras y facilitadores que dificultan o favorecen el cambio en la práctica y, a la valoración de las estrategias de intervención que pueden resultar más efectivas y eficientes a la hora de culminar la implementación de las Líneas de Cuidado de forma exitosa.

Debe asegurarse que la GPC con estándares de calidad definidos (Línea de Cuidado) llegue adecuadamente a todo el personal de salud que deberá aplicarla, así como la versión de las GPC con contenidos y formatos para el adecuado acceso ciudadano.

Es necesario implementar múltiples propuestas de difusión que dependerán del ámbito de elaboración y aplicación, así como de los medios disponibles, ya que los equipos de salud suelen tener resistencia al cambio y miedo a perder derechos adquiridos.

La capacitación centrada en el equipo de salud es un método relevante utilizado para influir en el cuidado de las personas y mejorar los resultados sanitarios. La elección de una técnica de enseñanza y contenidos de un programa educacional, requiere tener objetivos educacionales claros. Estos incluyen mejorar la percepción de las GPC y la evidencia en que se sustentan; las creencias acerca de su propiedad, efectividad y factibilidad, y las habilidades necesarias para implementar Líneas de Cuidado que optimicen la efectividad.

Esto implica utilizar diferentes técnicas combinadas de comunicación y capacitación:

a) Sensibilización de los funcionarios políticos, responsables y equipos de salud para el conocimiento y la toma de conciencia de la importancia de las Líneas de Cuidado, a través de jornadas de presentación masivas y/o en cascada (significa que lo van presentando en sucesivos eventos los funcionarios nacionales, provinciales, regionales y/o municipales), dependiendo de las características del territorio. En las que se hace una presentación con los aspectos más significativos de su aplicación, con recepción de sugerencias o enmiendas que deberán valorarse.

b) Talleres con los responsables y equipos de salud de los territorios (profesionales, técnicos y promotores) porque ofrecen más oportunidades para la interacción y metodlogías de enseñanza y aprendizaje múltiples.

c) Educación Permanente en Servicio con Equipos de Supervisión Capacitante, cuya característica fundamental es capacitar al personal del nivel operativo en torno a los problemas propios de desempeño y en sus respectivos lugares de trabajo, para una buena implementación de las Líneas de Cuidado.

Tiene como objetivo producir cambios en las concepciones, actitudes y desempeños de todos los actores locales involucrados, con especial énfasis en el personal de los niveles operativos de los establecimientos asistenciales.

Para lograrlo desarrolla modalidades innovativas que combinan metodologías flexibles de enseñanza aprendizaje que permiten el protagonismo activo del personal de los efectores, que se fundamentan en la pedagogía de la problematización24. Su punto de partida es la indagación sobre la práctica entendida como la acción humana y profesional dentro de un contexto social e institucional. El camino de la indagación es la pregunta, por lo que se la

24 Davini M C. Bases metodológicas para la educación permanente del personal de salud. Publicación Nº 19. OPS. Washington 1989.

llama “la pedagogía de la pregunta” (Pablo Freire 25). También se pueden utilizar instrumentos estandarizados de evaluación Ex - Ante o Ex – Post.

Todas estas estrategias posibilitan cambios significativos en su desempeño y en la mejora de la calidad de la atención de la población.

d) Las plataformas virtuales e interactivas a través de Internet, los videos interactivos, y otras tecnologías electrónicas también pueden ser útiles para facilitar estas actividades.

e) Comunicación a la comunidad con modelos tradicionales y a través de las redes sociales de Internet: facebook, youtube, twiter

Sin embargo, para que la diseminación/implementación sea efectiva se debe desarrollar dentro del contexto de otras intervenciones en la Red de Salud, como el modelo de atención y de gestión, las políticas de desarrollo de personal y los sistemas de información con soporte digitalizado.

Los sistemas de información digitalizados para el seguimiento del paciente y recordatorios a los profesionales, ayudan a los equipos de salud a implementar las Líneas de Cuidado y cambiar la forma en que se desarrolla la actividad asistencial.

6. Monitoreo y evaluación de una Línea de Cuidado

El monitoreo permite hacer un seguimiento del cumplimiento de los procesos o estándares de calidad definidos por las Líneas de Cuidado. La evaluación permite conocer si los procesos implementados por las Líneas de Cuidado fueron exitosos y lograron resultados sanitarios.

Como las Líneas de Cuidado especifican los estándares de calidad o los procesos de atención más importantes de las GPC, se considera que están relacionados con buenos resultados. Para poder medir el desempeño de la Línea de Cuidado seleccionada, los indicadores de cal idad deben reunir estas tres condiciones26:

1) las relaciones entre proceso y resultado son conocidas

2) esa relación forma la base de la GPC

3) los criterios de revisión han sido fielmente derivados de la GPC

Esto permite definir la calidad de las GPC y consecuentemente de las Líneas de Cuidado con la:

o Medición de resultados: ¿la implementacion de la Linea de Cuidado consiguió buenos resultados?

o Medición de procesos: ¿los procesos definidos en la Línea de Cuidado están claramente asociados con el logro de buenos resultados?

¿Cómo se miden?

En Salud la medición del desempeño es una detallada recolección y análisis de los datos, producidos en el curso de un proceso asistencial, en aquellas áreas para las cuáles existe una sólida evidencia de efectividad de tratamiento dentro de rigurosos niveles científicos, o sea una Líneas de Cuidado basada en una GPC.

25 Frei re Pablo. Pedagogía del oprimido. http://www.servicioskoinonia.org/biblioteca/general/FreirePedagogiadelOprimido.pdf 26 Martínez Sagasta, Carlos, comp. Loc. ci t.

Para poder hacerlo es necesario antes tener definidos los Estándares de Calidad de las GPC, con los que se elaboran los indicadores que van a permitir evaluar el acatamiento o adhesión a las Líneas de Cuidado.

Un indicador es una variable mensurable que determina el grado de adhesión a un proceso de gestión que corresponde a un estándar de calidad previamente definido por las Líneas de Cuidado basadas en GPC, que se puede medir en una escala genérica (es la representación numérica asociada a cada proceso de gestión y sirve para distinguir y calificar distintos niveles de logro).

Para poder hacer el Monitoreo y la Evaluación de las Líneas de Cuidado es necesario medir los

estandares de calidad (procesos de gestión y atención) y resultados sanitarios, por lo que

requiere: a) medir el desempeño de los servicios sanitarios en la implementacion de las Líneas

de Cuidado, b) realizar la Auditoría Clínica de los procesos y c) evaluar los resultados con

Indicadores Epidemiológicos.

Grafico 4: Monitoreo y Evaluación de las Líneas de Cuidado

Elaboración propia

a) Las Medidas de desempeño se elaboran a partir de los estándares de calidad (procesos de gestión y atención más importantes), con los que se construyen indicadores cuantitativos y cualitativos (con escalas genéricas), para estimar el grado en el cual las acciones de un prestador satisfacen los procesos definidos en las Líneas de Cuidado.

b) Auditoria Clínica27 que se ocupa de observar y medir la práctica habitual (procesos); comparar la práctica observada con los estándares; decidir si debe cambiar algún

27 Auditoria Cl inica: Es el anál i s i s crítico y s is temático de la ca l idad de la as is tencia médica, incluyendo

procedimientos diagnósticos y terapéuticos , el uso de recursos y los resultados de los mismos en cuanto a

desenlaces clínicos y ca lidad de vida del paciente, realizado por profes ionales de sa lud, tanto médico como no médico. ésta se puede dividir en varios pasos: 1) formular estándares de ca l idad; 2) observar y medir la práctica

habitual; 3) comparar la práctica observada con los estándares; 4) decidir si debe cambiar a lgún procedimiento para mejorar la práctica; 5) l levar a cabo el cambio y 6) analizar los efectos de los cambios. Ortega-Benito, JM. (1994) La auditoría médico-cl ínica (II). Definiciones y tipología . Medici na Cl ínica; 10(69):741-

procedimiento para mejorar la práctica; llevar a cabo el cambio y analizar los efectos de los cambios. En síntesis significa hacer la Auditoria en terreno para revisar que lo que se informó está registrado en la Historia Clínica Digitalizada y la Historia Familiar Comunitaria (incluye determinantes sociales). Es necesario entrevistar a una muestra de los usuarios para constatar que recibió la prestación.

c) Evaluar los resultados de la implementación de la Línea de Cuidado con indicadores epidemiológicos de riesgo, morbilidad y mortalidad. Lo que requiere la actualización permanentemente del Análisis de Situación de Salud y la organización de una Sala de situación de Salud Local.

Por ejemplo: la Guía Breve de Diabetes en la página 30 (Msal 28), recomienda 3 o 4 Hemoglobinas Glicosiladas por año. Es un estándar de calidad que puede medirse en una escala genérica de 0 a 4, con el que se puede armar un indicador para evaluar el desempeño del servicio de acuerdo al grado de cumplimiento y resultado de la práctica, y permite hacer el proceso de Auditoria Clínica completo. También permite evaluar el resultado, analizando si el cumplimiento del procedimiento incide sobre los indicadores de morbilidad y mortalidad. Por ejemplo: ¿El cumplimiento de la cantidad de Hemoglobinas Glicosiladas anuales recomendadas a los pacientes diabéticos tienen algún impacto sobre la incidencia de pie diabético y/o mortalidad?

744. http://www.uv.es/~docmed/documed/documed/663.html .

http://auditoriamedica.files.wordpress.com/2008/03/la-auditoria-medico-clinica-facetas.pdf. Llanos Zavalaga, F.

(2000). Auditoría médica en el primer nivel de atención. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v11n3/v11n3ce2 28 https://www.google.com.ar/#bav=on.2,or.r_qf.&fp=3e68d692ddd05eb5&q=guia+diabetes+ministerio+salud+nacion

Anexo 1: Ejemplo de grillas de Línea de Cuidado: Embarazo, parto y puerperio de un territorio en un municipio con hospitales, CIC y CAPS

Nº

Componentes Estándares de Calidad Ponderación29 del indicador desempeño

Línea de base

Evidencias Medios de verificación Responsable

1 Promoción Nominalización y captación de las mujeres en edad fértil

0: nada; 1: 25 %; 2: 50 %; 3:75 % y 4:: 100%

SIS Impresión de informe acompañado de base digitalizada en CD firmado por autoridad

Directores CIC y CAPS

2 Consejeria en Planificación Familiar (CPF)

0: ninguno; 1: 1 CPF (de 5 efectores); 2: 2 CPF de 5 ef; 3: 3 CPF de 5; 4: 4 o 5 CPF de 5

Estén funcionando consejerías en los establecimientos

Listado consulta de cada servicio de CPF firmado por autoridad de cada uno

Directores CIC y CAPS

Director Htales

3 Talleres en escuelas sobre salud sexual y reproductiva

0: nada 1: 1 por año x escuela del Territorio; 2: 2 x año x escuela del Territorio; 3: 3xaño x escuela del Territorio; 4: 4 x año x escuela del Territorio

talleres Listado de participantes de cada escuela con fotos firmado por autoridad de cada uno

Directores CIC y CAPS

4 Charlas salas esperas sobre salud sexual y reproductiva, embarazo, lactancia, etc.

0: nada; 1: 1 por mes x cada uno de los 5 establecimientos; 2: 2 por mes x cada uno de los 5 establecimientos; 3: 3 por mes x cada uno de los 5

talleres Listado de participantes de cada establecimiento con fotos firmado por autoridad de cada uno

Directores CIC y CAPS

Director Htales

29 Ponderación: cualitativa con escala genérica y/o cuantitativa

establecimientos; 4: 4 por mes x cada uno de los 5 establecimientos

5 Medios comunicación popular

1 campaña (definir lo que incluye la campaña) por trimestre

campañas Fotos y fotocopias de medios gráficos

Consejo Departamental de Salud

6 Prevención Control Salud en mujeres en edad fertil: general (TA, Peso y talla), genitomamario, mamas (mamas, Pap), nutrición, inmunización, bucal, laboratorio, riesgo social

En el 1er año cantidad de mujeres en edad fértil (EF) con un control completo (CC) 0: ninguna; 1: 25; 2: 50; 3: 75; 4: 100

SIS informe la cantidad de mujeres en EF tienen un CC (el sistema tiene que detectarla)

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7 Anticoncepción adecuada: distribución y entrega de MAC

En el 1er año las mujeres en EF con MAC debe ser por lo menos igual que con CC

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8 Multivitamínico o Hierro que contiene Ac fólico

En el 1er año las mujeres en EF que recibieron Multivitamínico/Hierro/Ac Fòlico debe ser por lo menos igual que con CC

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9 Atención y acompañamiento de la embarazada y la puérpera

Captación temprana de la embarazada (antes de las 20 semanas x FUM)

En el 1er año embarazadas captadas tempranamente 0: ninguna; 1: 10; 2: 15; 3: 20 ; 4: 30

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10

1er Control en el 1er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio, ecografía (semana 10 a 14), urocultivo, odontólogo, nutrición, genitomamario (incluye Mamas y Pap), inmunizaciones. Latidos cardio-fetales.

En el 1er año embarazadas que completaron 1er control 1er trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40

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11

2do Control 1er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio, ecografía (semana 10 a 14), urocultivo, odontólogo, nutrición, genitomamario, inmunizaciones. Latidos cardio-fetales.

En el 1er año embarazadas que completaron 2do control 1er Trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40

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1 Control 3er trimestre: general (TA, peso y talla) laboratorio (incluye coagulograma, 1 hisopado para Estreptococo, urocultivo) ecografía, pareparación paraklactancia materna, Latidos cardio-fetales. Monitoreo fetal. ECG.

En el 1er año embarazadas que completaron 1er control de 3er trimestre. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40

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12

5 controles (incluyendo los anteriores)

En el 1er año embarazadas que completaron 5 controles. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30;

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4: 40 mujeres Htales

13

3 laboratorios completos (1x trimestre) incluya urocultivo

En el 1er año embarazadas que completaron los 3 laboratorios. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

SIS Informe firmado Directores CIC y CAPS Director

Htales

14

3 ecografias (1 x trimestre) En el 1er año embarazadas que completaron las 3 ecografías. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

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Htales

15

Detección y referencia de embarazadas de alto riesgo a Consultorio específico en el Territorio de la Red (CIC ó Htal. )

En el 1er año puesta en funcionamiento de Consultorio de Alto Riesgo y referencia y contarreferencia por OIRT30y OIRH31 para el territorio.

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16

Taller Preparto y Entrega ajuar

0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

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17

Planificación familiar (PF)y promoción de puerperio, referencia al htal donde va a tener el parto: Htal

En el 1er año embarazadas que recibieron asesoramiento de PF, promoción

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30 OIRT: Oficina Integral de Redes Territorial 31 OIRH: Oficina Integral de Redes Hospitalaria

puerperio, y fueron referenciados formalmente por OIRT a los Hospitales. 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres

18

Parto institucionalizado en Htal y contrarrefernecia con turno programado niño y la puerpera

En el 1er año mujeres que fueron referenciadas para su parto en Hospitales y que fueron contrarreferenciadas formalmente a las OIRT de CIC y CAPS con turno programado para RN y puérpera. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40

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Htales

19

Control puerperal y anticonceptivo (MAC) y consejeria en lactancia en CIC, CAPS y Htal

En el 1er año puérperas que completaron control, MAC y consejeria en lactancia. 0: ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40

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Grafico 10: Avances en los Componentes

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Promoción

Prevención

Atencion y cuidado

Gráfico 11: Avances en los Elementos de Gestión

0 1 2 3 4

1. Nominalización mujeres edad fértil

2. Consejeria en Plan. Familiar

3. Talleres en escuelas SSyR

4. Charlas salas esperas SSyR, embarazo, lactancia,

5. Medios comunicación popular

6. Control Salud en mujeres en edad fertil

7. Anticoncepción y entrega de MAC

8. Multivitamínico o Hierro c/ Ac fólico

9. Captación temprana emb. < 20 sem

10. 1er Control 1er trim completo

11. 2do Control 1er trim completo

12. 1 Control 3er trim Completo

13. 5 controles totales

14. 3 laboratorios completos

15. 3 ecografias

16. Detección y ref. EMB Alto Riesgo

17. Taller Preparto y Entrega ajuar

18. Planificación familiar y puerperio, referencia al htal al parto

19. Parto institucionalizado c7 Cref c/ turno prog

20. Control puerperal y anticonceptivo (MAC) y consejeria

Tabla nº 2: Indicadores epidemiológicos de resultados de la Línea de Cuidado

Nº Indicador epidemiológico de resultado Fuente de información

Meta

1 RN con bajo peso al nacer < 2.5 kg/ total RN x 100

2 Tasa Mortalidad Infantil

3 Tasa Mortalidad Neonatal

6 Tasa Mortalidad Postneonatal

7 Razón de Mortalidad Materna