límite hemostático para procedimientos invasivos · o guiar el manejo hemostático tp prolongado...

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Límite hemostático para procedimientos invasivos

Declaración de conflictos de interés

Dra Diana Penchasky Límite hemostá4co en procedimientos invasivos

No presento conflicto de intereses

Lisman T et al .BLOOD, 12 AUGUST 2010

Las recomendaciones generales de las guías suelen avalar la corrección de los parámetros anormales de la hemostasia previo a procedimientos invasivos (Tiempo de Protrombina prolongado , la plaquetopenia ) pero ……. No son habituales los comentarios específicos para los pacientes con enfermedad hepática

Procedimientos invasivos de bajo R hemorrágico : Paracentesis – Toracocentesis - Aspiración superficial y biopsia ( excluído intraabdominal – intratorácico ) : piel , tiroides – nódulo linfático superficial – Drenaje de abscesos superficial – VEDA y VCC sin biopsia - Extracción odontológica – endodoncia – tto periodontal - Cataratas (cámara ant) Cirugía laparoscópica - Cirugía de pared abdominal de < 1h – Cateterismo cardíaco – PTCA

JHT 2012 Riesgo : R

Procedimientos invasivos de bajo R hemorrágico : Paracentesis – Toracocentesis - Aspiración superficial y biopsia ( excluído intraabdominal – intratorácico ) : piel , tiroides – nódulo linfático superficial – Drenaje de abscesos superficial – VEDA y VCC sin biopsia - Extracción odontológica – endodoncia – tto periodontal - Cataratas (cámara ant) Cirugía laparoscópica - Cirugía de pared abdominal de < 1h – Cateterismo cardíaco – PTCA Procedimientos invasivos

R hemorrágico elevado TIPS– CRM – Reemplazo valvular -Tratamiento variceal - Biopsia renal - prostática – Intervenciones biliares - Colocación de tubo para nefrostomía- Polipectomía – esfinterotomía – gastrostomía endoscópica percutánea –Neurocirugía - Aneurisma aórtico- Cirugía Ortopédica Mayor -Cirugía de columna o médula espinal -Cirugía vítreo – retinal

Procedimientos invasivos R hemorrágico intermedio Angiografía - BHT , Catéter venoso central (CVC ) Biopsia o drenaje de absceso : Intraabdominal ,pared torácica, o retroperitoneal . Biopsia pulmonar- Colecistectomía percut. Endoscopía con biopsia – VCC con biopsia - Procedimiento urológico endoscópico sin biopsia - Punción lumbar (PL) -

JHT 2012 Riesgo : R

Una recomendación que suele hacerse es que los procedimientos verdaderamente electivos deberían retrasarse durante los eventos agudos susceptibles de alterar el sistema hemostático reequilibrado en pts con cirrosis ( infecciones agudas , uremia )

La decisión para realizar procedimientos invasivos más allá del TP - RIN o el número de plaquetas , debe tener en cuenta la urgencia del procedimiento la severidad de las comorbilidades del pte la capacidad de detectar la zona del sangrado la facilidad de acceder para realizar hemostasia local en el sitio en cuestión

Tiempo de protrombina : TP Paciente : pte

Las pruebas de rutina de coagulación son útiles para evaluar deficiencias de factores de la coagulación , no para predecir el R de sangrado o guiar el manejo hemostático

TP prolongado en pts con enfermedad hepática no predice , ni significa que tengan tendencia a la hemorragia

La "corrección del TP" debe ser cuidadosamente utilizada teniendo en cuenta el R del procedimiento y el potencial de efectos 2rios de la intervención profiláctica (PFC)

Pacientes : pts Plasma fresco congelado : PFC

Previo a un procedimiento invasivo : evaluar el R de sangrado del pte Se recomienda : Realizar un interrogatorio dirigido , obtener la historia clínica antecedentes personales y familiares de sangrado antecedentes de sangrado postquirúrgico o postraumático excesivo medicación que toma el pte (antitrombóticos – antiplaquetarios – AINE ) Comorbilidades Grado C opinión de expertos , consenso de especialistas , caso reportados, evidencias anecdóticas

BJH 2008 ( British Committee for Standards in Haematology ) Eur J Anaesthesiol 2013

Hemograma Recuento de plaquetas Tiempo de Protrombina ( TP ) / RIN APTT Fibrinógeno Tromboelastograma (TEG) o tromboelastómetro rotacional (ROTEM®) valoración dinámica y global de la cascada de la coagulación, de la función plaquetaria y del grado de fibrinólisis, medición in vitro de las propiedades viscoelásticas de la sangre, que documenta sobre la integración de las plaquetas con la cascada de la

coagulación.

Pruebas de rutina de coagulación para predecir R de sangrado en pts no seleccionados previo a una cirugía o procedimiento invasivo NO SE RECOMIENDA Grado B

Metaanálisis de TCR ,con conclusiones conflictivas o con pequeño número de pts o con deficiencias metodológ

BJH 2008 ( British Committee for Standards in Haematology British Journal of Anaesthesia 2011

No se tratan los datos del laboratorio excepto que existan manifestaciones clínicas que lo justifiquen

Sangrado espontáneo : infrecuente en pts con enfermedad hepática / insuficiencia renal y el tratamiento de las anormalidades hemostáticas generalmente no es necesario

¿Cuándo habría que corregir los desórdenes de la coagulación en estos pacientes ? - sangrado activo persistente - antes de realizar un procedimiento invasivo diagnóstico / terapeútico - previo a una cirugía mayor - pacientes con falla hepática aguda

SIEMPRE ????

Indico Crioprecipitados ? En qué momento ?

PFC Es útil ? Cuándo ?

Desmopresina ( DDAVP ) Es útil ? Porqué la indicamos ?

rFVIIa Utilidad ? Dosis ? Trials ? Evidencias ?

Concentrado de complejo protrombínico ( CCP ) Utilidad ? Complicaciones ?

Transfundo plaquetas ? Cuándo ?

Fibrinógeno ? Cuándo ?

Extracción odontológica – Biopsia piel –Catarata - Bajo R de sangrado

Cirugía de pared abdominal - Hernioplastia : ( 20% de los pts cirróticos ) Procedimiento de bajo R , es mejor una cirugía electiva , inclusive en pts con ChP C J Gastrointest Surg 2008 - Hernia 2009 / 2010

Toracocentesis – paracentesis : TP ≤50% - RIN 1,7 y plaquetas de 50000/mm3 No Riesgo aumentado de sangrado Si se agrega al cuadro clínico : IR (disfunción plaquetaria) DDAVP ?? BJH 2009

Cateterismo cardíaco : RIN elevado 1,7 no predice complicaciones hemorrágicas relacionadas con el cateterismo en estos pts - Pl > 40000 RIN > 1,6 recomiendan PFC 2 U Am J Cardiol 2012

Procedimientos de bajo R hemorrágico

Encuesta Asoc. Am. Endoscopía : 82% suspender para VCC y 51% para VEDA

Muy pocos TCR , doble ciego que evaluen la efectividad de transfusión profiláctica de PFC o plaquetas previo a procedimientos invasivos de bajo R A pesar de esto el uso de PFC continúa siendo utilizado en esas situaciones ( 20-40 ml/kg )

Encuesta Soc. Holandesa Oftalmología : 40% suspender para Cx CATARATAS

AAS

AAS (prevención 2ria de enf CV) : No Suspender 2C CHEST 2012

Angiografía femoral : sangrado mayor 1,2% pts con pruebas de coagulación alteradas ( TP : > 15 - 20,8 seg (VN hasta 13 seg )- Recomendación : No intervención TP < 16-17 seg /RIN : 1,5- 1,7 CVC : experiencia y manejo médico (TP 40-50% ) RIN 1,5/1,7 + Plaquetopenia ≤ 50000/mm3 : Recomendación Transfusión de plaquetas Enfermedad hepática en estadío terminal : PFC (hematomas)

PL : Tendencia significativa al sangrado ( PL traumática ) hematoma subdural / subaracnoideo Umbral para transfundir plaquetas :

J Vasc Interv Radiol 2012

Procedimientos de R hemorrágico intermedio

British Committee for Standards in Haematology : PL ( Anestesia epidural ) , recomiendan transfundir pl : <50000/mm3

Colecistectomia laparoscópica (CL) : procedimiento relativamente seguro en hepatópatas , en pts Ch-P C se transforma en un procedimiento de alto R , excepto que sea una urgencia, debería evitarse - CTP inicial seguida por una CL posterior : segura y efectiva para estos pts Morbilidad : C convencional (CC ) / CL : 30-35% /13-33% Mortalidad : CC 0 - 7,7% Conversión a CC (0 -9% ) : complicaciones hemorrágicas Int J Surg 2009 -. Surg Endosc 2010- Gastroenterology Research 2014

Transhepática percutánea : CTP

British Society of Gastroenterology 80.000/mm3

Hemorragia intraperitoneal : complicación Sangrado significativo : 0,4 – 0,5% Hemorragia fatal se reportó 0,01 – 0,1%

Requerimientos para BHP Rto plaquetario mayor a 50.000 - 60.000/mm3 TP : ≥ igual 50% ( prolongado en menos de 4 segundos ) Rto plaquetario entre 40.000 - 60.000/mm3 TP : 40 - 50% ( prolongado de 4 - 6 segundos ) : plaquetas y PFC Rto de plaquetas por debajo de 40.000 -50.000/mm3 TP : < 40% - RIN >1,5 -( prolongado por más de 6 segundos ) biopsia transyugular Mayo Clinic

50.000/mm3

Clinics In Liver Disease 2006 , JHT 2006 Semin Intervent Radiol 2012

Rto de plaquetas ≤5 0000/mm3 : umbral para transfundir plaquetas -Pre BH - 2C Guidelines from the European Society of Anaesthesiology - Eur J Anaesthesiology 2013 RIN >2,5 –TP <30% : PFC Guidelines from Society of Interventional Radiology

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012 J Vasc Interv Radiol 2012

Un coagulograma patológico predice sangrado en procedimientos de R hemorrágico bajo - intermedio ?

Segal & Dzik 2005

Eficacia del PFC y plaquetas para evitar el sangrado no ha sido demostrado

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012 J Vasc Interv Radiol 2012

Un coagulograma patológico predice sangrado en procedimientos de R hemorrágico bajo - intermedio ?

Segal & Dzik 2005

Parece que NO

Eficacia del PFC y plaquetas para evitar el sangrado no ha sido demostrado

Mas del 65 % de pts cirrosis con HP desarrollan GHP La GHP se asocia con presencia de VE y gástricas Sangrado por VE y GHP ocurre hasta en un 70 % pts Hemorragia variceal : mortalidad cercana al 35%

Hipertensión portal (HP) Gastropatía (G) Várices esofágicas (VE)

Colegio Americano de Gastroenterología Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal : No recomendaciones específicas en cuanto a corregir o tratar parámetros de coagulación para realizar : Ligadura endoscopica profiláctica de VE

Tratamiento temprano : B bloqueantes + intervención endoscópica temprana . Antibióticos deben instaurarse al momento de la admisión 1 A

rFVIIa corrige el TP en pts cirróticos estables que no sangran y en los que sangran activamente por VE , pero no resuelve el sangrado en los pts con hemorragia variceal ( ensayos clínicos aleatorizados )

NEJM (2013 TCR) Hb >7-8g% , plaquetas >56000/mm3 , Fg 100 – 150 mg/dl

Procedimiento de alto R hemorrágico

Cirugia cardiovascular electiva : Alta tasa morbilidad postoperatoria Pts cirroticos con ChP : A-B-C: 25% - 50% - 100% respectivamente Mortalidad en cirróticos ChP B-C + By pass cardiopulmonar : 50-100% Mayor sangrado Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

Cirugía de revascularización miocárdica : FR: edad / ascitis / ICC / Compromiso renal /HTA / DBT Si toma AAS : No Suspender antes de la cirugía 2C Doble antiagregación : Suspender : Clopidogrel /Prasugrel 5 días antes 2C Reparación de AAA : alto requerimiento transfusional

Polipectomía : ChP A- B, plaquetas ≥ 80000/mm3 – TP prolongado menos de 3seg - Sésil – Pediculado ,escasas manifestaciones de sangrado ( 1-2 cm de largo , en el que el sangrado puede ocurrir en el tallo seccionado después que cae el tapón hemostático ) Surg Endoscop 2012 – CHEST 2012

Thromb Hemost 2009 Thrombosis Research 2011 Anesth Analg 2012

Procedimiento de alto R hemorrágico

Concentración preoperatoria de Fg : podría ser una herramienta útil pre y post Cx (el volumen de sangrado y/o requerimiento transfusional en diversas situaciones) Suplementación profiláctica de Fg antes de una Cx electiva ( o tan pronto como sea posible en una emergencia ) tendría el potencial de retrasar el inicio de una coagulopatía y ésto mejoraría los resultados finales Transfusion 2014

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Pts que serán sometidos a procedimientos invasivos o cirugía electiva acorde al tipo de procedimiento ( PBH-PL-Polipectomía ….)

Colocar monitor de presión intracraneal en pte con falla hepática aguda Pts urémicos

Transfusion 2012

TEG : K prolongado /AM disminuída

Factores e inhibidores de la coagulación Dosis : 10 - 15 / 20 ml/kg

Corregir el TP prolongado en >de 4 seg , <al 50% en pts que serán sometidos a una BHP

PFC

Colocar monitor de presión intracraneal en pte con falla hepática aguda

La corrección de la coagulación es rápida pero su duración no es mayor de 12 - 24 horas Cantidad de PFC ( >1500ml ) requerido para obtener el efecto hemostático estaría contraindicado en algunos pts

Sobrecarga de volumen , exacerbación de la Hipertensión Portal Transmisión de infecciones , Riesgo de injuria pulmonar aguda

Clin Liver Dis 2006 Digestive Surgery 2007

TEG : R/K prolongado Ángulo alfa disminuído

Pts que tienen contraindicaciones absolutas (no pueden tolerar volumen ) para recibir PFC : procedimientos de alto R hemorrágico una sola dosis de rFVIIa 40ug / kg EV en bolo puede facilitar la colocación de un monitor de presión intracraneal en pts con falla hepática aguda 2C (opinión de expertos , consenso de especialistas , caso reportados, evidencias anecdóticas)

Crioprecipitados Hemodinámicamente inestables , que no toleran sobrecarga de volumen - Fg<1,5-2g/l (USA)

Dosis : 1 U / 10kg de peso Hombre 70kg : 10U podría aumentar el nivel de Fg en 75mg/dl Efecto beneficioso sobre TS dentro de las 4-12 hs postadministración Riesgo de hepatitis , HIV, fiebre y reacciones alérgicas Respuesta en los pts urémicos : es impredecible

FVIII , FvW, Fg , FXIII

El tto podría ser útil y está indicado en algunos pero no en todos los casos

Fg valores críticos

Concentrado de Fg (EU / no UK) en caso de un sangrado significativo que se acompaña de signos TEG de déficit funcional de Fg o niveles plasmáticos de Fg menores a 1,5 – 2,0 g/l Dosis inicial: 2- 4 g / pte 70kg ( aumento deseado (g/l)x volumen plasma (l) )

Haemocomplettan®P (CSL Behring)

Recomendaciones :mantener Fg por encima de 1,5 g/l Eur J Anaesth 2013

J Vasc Interv Radiol 2009 Transfusion 2014

Contenido de Fg 900-1300 mg/50 ml

Tiempo K prolongado Angulo alfa – AM disminuída

Fibrinógeno (2-4,5g/l)

DDAVP Para prevenir sangrado en procedimientos invasivos

Pts cirróticos / urémicos Alternativa: Pts TJ o por Inexistencia de pl en el lugar

DDAVP 0.3 µg/kg por vía endovenosa ,1 h antes de la cirugía ha demostrado acortar el TS y estaría indicado en los que deben ser sometidos a procedimientos invasivos de R bajo / intermedio, actúa rápidamente y se considera tratamiento de primera línea. 1ªA ( repetir intervalo de 12- 24 hs )

Buena respuesta DDAVP : Corrigen el TS por 6-12 hs postto y el DDAVP previene sangrado excesivo asociado con porcedimientos menores o mayores

Activa al FX sin necesidad del FVIII , promueve la generación de trombina II ,VII ,IX ,X - ( ATIII, PC, PS )Riesgo de infecciones, anafilaxia , complicaciones trombóticas , CID La experiencia clínica sugiere que 25-30UI/kg controla la hemorragia y previene el sangrado durante o después de la cirugía No hay TCR que demuestren su efectividad en procedimientos invasivos

CCP

Sociedades médicas internacionales han reconocido la no utilidad del RIN como una medida del R de hemorragia La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (guía práctica para el desempeño de la biopsia de hígado) considera que no existe un nivel específico TP-RIN que pueda predecir claramente sangrado Establece que '' la transfusión de plaquetas debe tenerse en cuenta cuando los niveles son inferiores a 50.000-60.000 / mm3 '‘ y que '' el uso profiláctico o estrategias de rescate'', tales como PFC, Antifibrinolíticos , o rFVIIa deben ser considerados en situaciones específicas, aunque su eficacia debe ser establecida La Sociedad de Radiología Intervencionista (normas prácticas según el estado de coagulación pre – intervención guiada por imagen) reconoce que no se debe asumir que un RIN moderadamente elevado represente un aumento en el R del sangrado , pero recomienda la corrección con PFC con un RIN de 2.0 para los procedimientos de bajo R y un RIN de 1,5 para R moderado o procedimientos de mayor riesgo

Comentarios I

Las anomalías de la hemostasia en la enfermedad hepática crónica (EHC) estable es un mito más que una realidad Trombocitopenia grave + hipertensión portal / alteraciones hemodinámicas + disfunción endotelial + infección bacteriana Cabe suponer que las intervenciones dirigidas a corregir estas anormalidades podría ser más eficaz para detener el sangrado que corregir el trastorno hemostático

Comentarios II

Evaluar eficacia y seguridad de una política restrictiva de transfusión durante procedimientos invasivos , sin corrección de los valores alterados de los test de coagulación

Aunque el TP – APTT – RIN indiquen coagulopatía en EHC : TEG , generación de trombina sugieren que la hemostasia está en un balance estable

No hay lineamientos generales, para la práctica clínica que nos orienten sobre el R de hemorragia antes de realizar procedimientos invasivos. Las recomendaciones varían ampliamente y gran parte de ellas se basan en la experiencia de quienes las realizan

Comentarios III

Conclusions: Thromboelastometry, for investigating stable cirrhosis. CFT and MCF are the most interesting parameters to be considered for future clinical studies needed to assess their value as measures of bleeding-risk and prognosis in this category of patients Thrombosis Research 2010 – Tripodi A , Primignani M , Manucci P

La prueba o grupo de pruebas ideales para evaluar el estado de la coagulación en su totalidad en éstos pts aún no está disponible

MUCHAS GRACIAS

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