lmenopausia y terapia de reemplazo hormonal
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DRA. MARÍA CRISTINA GIL DOMÍNGUEZ.
Menopausia y Terapia de Reemplazo Hormonal
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• Por naturaleza, toda mujer desde el momento mismo de la concepción emprende un viaje indetenible hacia la menopausia.
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Historia…
1. papiros egipcios, en los que se señala a las mujeres menopáusicas como mujeres blancas, Y rojas que eran las que menstruaban.
2. Hipócrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones, así como Aristóteles, en el año 322 a.n.e., describió en su Historia Animalium que la menstruación cesa alrededor de los 50 años.
3. Aecio de Amida (siglo VI ) refiere que la menstruación cesa nunca antes de los 35 años y hacia los 50 años.
4. En el papiro egipcio de Ebers de la dinastía XVIII (1400 a.n.e.), en el fragmento 833, se hace referencia precisa a la menopausia y a las sensaciones de calor comparables a las tuforadas o sofocos.
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Historia…• Las sociedades feudales,
destacaron una noción desfavorable de la mujer menopáusica. Por ejemplo, las indemnizaciones por la muerte de una mujer embarazada podían llegar a ser mayor o igual a la de un soldado, pero si esta era posmenopáusica, la suma disminuía hasta hacerse casi nula.
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Historia….
En 1729 John Freind describió que el cese de la menstruación se lleva a cabo alrededor de los 49 años.
En 1776 el inglés Fotherhill, sugiere que el retiro de la menstruación podría ser de origen iatrogénico.
En 1816 y 1821, De Gardanne, identifica por primera vez en forma científica con el término "menopausia“-
Wilbush en 1816 en Francia (ménespausie),
años después se le cambia el nombre por ménopause (pausa o interrupción de la menstruación) el momento del cese menstrual.8 ,
1976: 1 congreso internacional de menopausia en la grande motte 8FRANCCIA)
Todavía en el pasado siglo XX, un autor de gran prestigio universal, como fue Sigmund Freud dijo acerca de las mujeres en esta etapa: "Son pendencieras y obstinadas, mezquinas, sádicas y anales neuróticas.
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Expectativa de Vida de la Mujer de hoy
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Menopausia precoz
Efectos de la nicotina sobre los centros hipotalámicos.
o
Acción directa de los hidrocarburos aromáticos que
provocarían una acelerada atresia folicular.
Desnutridas, vegetarianas, mujeres delgadas: debido a la
contribución de la grasa corporal a la producción de estrógenos.
Anomalías cromosómicas, trastornos autoinmunes,
endocrinopatías, iatrogénica
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El envejecimiento del folículo ovárico
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•20 SDG, 7 millones ovocitos•Menarca 400,000.•35ª Formación anormal de gametos, declina fecundidad.•40ª Abortos espontáneos hasta 50%
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Atresia y disminución progresiva del número de folículos
• Ovario en involución:• folículos, cels
granulosa.• Menos esteroides,
glicoproteínas y menos factores de crecimiento
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Cuando va terminándose la
reserva folicular no existe muchas veces
ni adecuada selección, ni
dominancia, ni por lo tanto ovulación.
Existen además alteraciones en la
maduración citoplásmica y
nuclear de la célula germinal
(alteraciones de la meiosis, aumento de
las aneuploidías embrionarias y de
abortos espontáneos
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La fase folicular y la duración global del ciclo alcanzan sus valores mínimos a los 42 a. durante los 8-10 a posteriores que preceden a la menopausia, la duración media del ciclo y su variabilidad aumenta de manera constante conforme las ovulaciones se
tornan menos regulares y frecuente
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A que se debe el aumento selectivo en la concentración de FSH’?
• Implica un requerimeinto mayor para mantener el desarrollo folicular
Bioactividad de esta hormona
•En proporción a la declinación del numero de folículos
Inhibina
Estimularan un mayor numero de folículos en cada
ciclo, lo que explicaría la mayor velocidad de depleción folicular que se observa los 40
a
Estradiol
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DX MENOPAUSIA
amenorrea de 1 año
FSH>40 mU/ml
síndrome climatérico
Estradiol <20 pg/ml
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Sexualidad y menopausia
La mujer cuan equivocada esta al pensar que dejan de enamorarse cuando envejecen,,,,,,,,
Sin saber que envejecen cuando dejan de enamorarse.
Gabriel Garcia Marquez
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Perdida de elasticidad vaginal y espesor del epitelio.
Hay menos atrofia vaginal en las mujeres sexualmente activas.
Reducción de la lubricación vaginal. Dispareunia.
Sensación de sequedad y tirantes,Irritación vaginal, quemazón con el coito.
Manchado y dolor poscoital
Atrofia genitourinario
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Producción hormonal
PERIMENOPAUSIA1. FSH. >40 mUI/ml.2. LH. Pulsos mas rápidos.3. Estrógenos: variable pero mas frec.
Elevados.4. Elevación de la gonadotrofina.
POSMENOPAUSICA1. FSH. > 100 mUI/ml Agotamiento
folicular.2. Androstenidiona:la mayor parte
procese de la glandula suprarrenal, muy poca cantidad se secreta en el ovario.
3. Estradiol: 10-20 pg/ml.4. Estrona: 30-70 pg/ml.5. Estrogenos: 45 ug/24H.6. Testosterona: disminuyen un 25%.
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La producción de estrógenos por los ovarios no se mantiene después de
la menopausia; no obstante, las concentraciones de estrógenos en la
mujer posmenopáusica puede ser importante debido a la conversión
extraglandular de androstenidiona y testosterona en estrógenos.
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Trastorno del ciclo
menstrual
Anovulación
Fertilidad reducida
Oligomenorrea o
hipermenorrea.
Amenorrea
Osteoporosis y enfermedades
cardiovasculares.
Problemas de salud 2da a la deprivación estrógenos.
Situación atróficas.
Inestabilidad vasomotora
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Clasificación problemas hormonales
1) Los relacionados con el exceso de estrógenos: hemorragia uterina disfuncional, hiperplasia endometrial y CA de endometrio.
2) Los relacionados con la privación de estrógenos: tales como los sofocos, vaginitis atróficas, uretritis y osteoporosis.
3) Los relacionados con la hormonoterapia-
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Problemas de exceso de estrógenos:
Exposición a estrógenos sin oposición: neoplasia endometrial por la anovulación y de la producción de estrógenos endógenos extra gonadales o la administración de estrógenos.
Existen 4 mecanismos que podrían aumentar las concentraciones de estrógenos endógenos:
1. Incrementos de los andrógenos precursores.( tumores endocrinos funcionales y no funcionales, hepatopatías, estrés).
2. Aumento de la aromatización: ( obesidad, hipertiroidismo, hepatopatías.)
3. Mayor secreción directa de estrógenos ( tumores ováricos )4. Disminución de la concentración de SHBG que da lugar a mayores
concentraciones de estrógenos libres.
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Consecuencia de la privación de estrógenos
Síndrome VasomotorEnrojecimiento repentino: de la piel a nivel del tórax, cuello y cabeza.
intensa sensación de calor y finalizando con una profusa sudoración que varía desde pocos segundos hasta varios minutos.
Sofocaciones
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Factores que aumentan los sofocos
Hábitos/dieteticos: alcohol, tabaco, café, te, bebidas caliente, comidas picante o acidas.medicamentosa: Vasodilatadores.Ambientales: altas temperatura, humedad, ambiente cerrado.Estrés.
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Cambios atróficos
vagina• Vaginitis, prurito, dispareunia.• Perdida de colágeno, tejido
adiposo y la capacidad de retener agua, perdida de flexibilidad, PH mas alcalino
Genitourinaria• Uretristis con disuria,• Incontinencia de urgencia,
polaquiuria• Cistitis.
PielDescenso del contenido en colágeno, de la elasticidad y
del espesor cutáneo.
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Alteraciones psicológicas
Insomnio.Ansiedad.Irritabilidad.astenia.Adinamias.Nerviosismo.Mal humor.Depresión.Frigidez.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
• LA ECV es la primera causa de mortalidad femenina en los países desarrollados.
• La mujer con menopausia prematura u ooforectomia muestra un riesgo coronario mayor por la deprivación estrogenica que es un factor temprano y mas abrupto.
• Factores de riesgo no modificable: la edad y los antecedentes familiares.
• los modificables : el tabaco la obesidad y la vida sedentaria.
• Patologías medicas asociadas : diabetes, hipertensión y la hipercolesterolemia.
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• Las causas por las que aumenta el riesgo cardiovascular en la mujer tras la menopausia son múltiples y están relacionadas con la pérdida de la función cardioprotectora de los estrógenos.
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Metabolismo lipidico
1. Aumento del colesterol total : cuando se disminuyen los estrógenos se reduce el numero de receptores LDL lo que determina que las lipoproteínas estén mas tiempo en la circulación plasmática y sufran mayores alteraciones lo cual produce un aumento de este y por lo tanto el colesterol total .
2. Aumento de los triglicéridos y disminución del HDL
3. la Lp (a) lipoproteínas que aumenta en la menopausia se asocia con una alta incidencia de
aterosclerosis y enfermedad cardio vascular.
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Osteoporosis
• El pico de masa ósea se alcanza a los 30 años.
• A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante de pérdida de masa ósea (calcio y matriz)
• La pérdida de masa ósea es de 1-2 % anualmente.
• En la menopausia se pierde 4-7% anual.
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Osteoporosis
•El envejecimiento y la carencia de estrógenos originan una actividad osteoclasticas excesivas.
Cuando disminuye las concentraciones de estrógenos,
aumenta el remodelado ósea
• Los estrogenos ejercen una supresion tonica del remodelado y mantiene un equilibrio entre la actividad osteclastica y osteoblastica.
En ausencia de estrogenos, predomina la actividad
osteclastica lo que origina resorcion osea.
• Por tanto, las acciones de los estrógenos representan efectos sobre el hueso y efectos importantes sobre el metabolismo de la vitamina D y el manejo renal e intestinal del calcio.
osteoporosis
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Factores de Riesgo
HipoestrogenismoMenopausia prematuraVida sedentariaBaja ingesta de calcioMalos hábitos CorticoidesEnfermedades concomitantesBajo peso, baja tallaRaza blanca ó asiática
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Signos y síntomasI. Dolor de espalda.II. Disminución de la talla y movilidad.III. Fracturas de vertebras
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DiagnosticoDefiniciones basadas en la densidad mineral ósea.
Normal: O a—1Osteopenia: -1 a -2,5.Osteoporosis.–2,5.
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
NO FARMACOLÓGICO:
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Farmacológicas.
Bifosfonatos: • Alendronato . (35-70 mg )
• Risedronato. ( 35 mg)
• Etidronato. (150 mg)
• Calcitonina.
Son sustancias que impiden la pérdida de hueso al inhibir la resorción ósea siendo muy eficaces exclusivamente en la prevención de fracturas.
• Es una de las hormonas que regulan el metabolismo del hueso reduciendo su pérdida y aumentando la densidad del mismo en osteoporosis establecida. .
mensuales
200 UI intranasales o 100
UI subcutáneas diarias
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Farmacológicas• Calcio: 1.000 a 1.500 mg.
Diarios.
• Vit D: 400 a 800 UI Diarios
+Estrógenos, Paratide
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• Es causa del 56% de las demencias
• Se presenta entre los 45-65 a.• Es una enfermedad
neurodegenerativa asociada a perdida neuronal y desarrollo de placas de amiloides.
• Los estrógenos tendrían un efecto antineurodegenerativos al regular el metabolismo de la proteína B amiloide.
• La acción de los estrógenos e sobre esta enfermedad es muy discutida.
• La estrogenoterapia induce una mejoría.
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• “La mejor noticia acerca de la menopausia, es que estamos en una época, ahora mas que nunca en la Historia, en la que la mujer vive lo suficiente como para experimentarla” Estelle Fuch
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TRH
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Historia..
Galeno (141-201 dc) aconsejaba la flebotomía para aliviar los
síntomas y expulsar de ese modo los “venenos”
Allen y Doisy en 1923 fueron los primeros en aislar la hormona estrogenica. Del ovario de la
hembra del porcino.
Bishop quien describió éxitos con TRH en 1938.
•Charles Brown – Seguarden que ejercía en Londres 1889, que se había rejuvenecido autoadministrandose extractos testiculares.
•Dodds y Robertson utilizaron estrona y mas a delante se comienza el uso con etilbestrol y etinilestradiol.
• Harding, en 1944 comenzó a utilizar estrógenos conjugados equinos.
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Objetivos de Manejo en Paciente Menopáusica
Incremento de Longevidad
Prevención de deterioro por
edad
Mantener la Calidad de Vida
Prevención de Riesgos Inducidos
Mantener un balance hormonal
fisiológico
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Indicaciones
• Mujer con síntomas relacionados con deficiencia de estrógenos
• Mujer con riesgo de osteoporosis
• Antecedente familiar de ECV
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Contraindicaciones absolutas
Sospecha o certeza de neoplasia dependiente de estrógenos
Hemorragia genital sin diagnóstico
Tromboflebitis activa o enfermedad tromboembólica
Enfermedad hepática activa
Sospecha o certeza de embarazo
Porfiria.
melanoma
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Contraindicaciones relativas
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Individualización terapéutica
Objetivos diferentes
Pacientes diferentes
Hormonas
diferentes
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Selección de hormonas
Estrógenos
1.Estradiol
2.Estrona3.Estriol
• Los estrógenos son esteroides que derivan del núcleo ciclopentanofenantreno, y la hormona tal como se secreta en el ovario es el estradiol.
• La actividad de los estrógenos es decreciente.
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ESTROGENOS
Naturales SintéticosHumano: EstradiolEstrona, estriol
Esteroides: Etinilestradiol.Mestranol.QuinestrolMexestrol
Esteres: valerianato de estradiol, sulfato de estrona, sulfato piperazina de estrona.
No esteroides:Dienostrol.Dietiletibestrol.Hexestrol
Conjugados: sulfato sódico de estrona y sulfato equilina sódico
• Mas potente de los estrógenos.
• Acción muy prolongada (retard).
• casi no se emplean por su acción tumorogenica en el feto.
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Estrogenos .transderm
ica
vaginal.
Implantes de estradiol.
Estrógenos percutáneos
intranasales
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Efectos colaterales
• Nauseas.• Cefaleas.• Mastalgia.• Edemas.• Hemorragia irregular.
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Riesgos de la terapéutica con estrógenos
• Carcinoma endometrial• Colelitiasis
– Aumenta 2.5 veces el riesgo relativo
• Cáncer de mama• Tromboembolia• Hipertensión• Intolerancia a la glucosa
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• Los progestágenos, también conocidos como
progestágenos o gestágenos, son hormonas con un
efecto similar a la progesterona, el único progestágeno
natural.
• Todos los demás progestágenos son sintéticos, y se les
conoce comúnmente con el nombre de progestina.
• Todos los progestágenos tienen propiedades
antiestrogénicas, antigonadotrópicas.
PROGESTÁGENOS
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Efectos colaterales
• Metrorragias.• alteraciones del metabolismo lipidico.• Síndrome premenstrual.• Somnolencia.• Depresión.• Ansiedad.• cefalea.
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Estrógenos solos
Continuo simultaneo
Estrógenos 21 días
Progestágeno 10-14 días ciclico
Estrogenos continuos
Progestágenos 12-14 días
Continuo secuencial
Estrógenos Progestágenos
Esquema terapéuticos
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Es una sustancia sintética con acción tejido específica que
tiene efecto estrogénico, progestacional y androgénico
según el lugar de acción. Esta molécula mejora los síntomas
vasomotores, el estado anímico, la libido, la atrofia urogenital y
previene la osteoporosis
postmenopáusica.
no produce mastalgia ni modifica la densidad
mamográfica.
Se observan además efectos beneficiosos
sobre algunos parámetros cardiovasculares y
hemostáticos.
En el endometrio, la tibolona se convierte en su metabolito
progestagénico/androgénico y en consecuencia no produce
estimulación endometrial ni se necesita agregar un
progestágeno.
no provoca sangrados por
disrupción1.Uso. 2,5 mg de forma continua
TIBOLONA
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El raloxifeno es un fármaco sintético que integra el grupo de los SERMs, debido a sus propiedades agonistas a nivel óseo y
probablemente también a nivel cardiovascular y antagonista en el útero (no estimula el endometrio, por lo tanto
no produce sangrado genital) y posiblemente también en la mama.
Su uso ha sido aprobado para la prevención y tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica. No disminuye los síntomas vasomotores,
por lo que sería más apropiado en mujeres con postmenopausia alejada.
Los sofocos son el efecto adverso de los SERMs comunicado más
frecuentemente. Se ha observado un riesgo aumentado de episodios
tromboembólicos y toxicidad ocular en estudios a largo plazo realizados en mujeres tratadas con tamoxifeno.
Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs)
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Tratamiento alternativos para los sofocos
1. Paciente en la cual la hormonoterapia esta contraindicada.
2. Pacientes que no responde a la hormonoterapia.
3. Las paciente que requieren alivio de los síntomas pero no desean TH.
4. Paciente que no pueden tolerar los esteroides.
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CLONIDINA: es un derivado de la imidazolina, Ha actuando
como agonista alfaadrenergico.
100 ug a la semana.
Transdermico.
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SNC.
100
mg a
l día
Venlafaxina 75-
150mg diarios
Paroxetina
12.5-25mg
diariosFluoxetina
20mg diarios
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• fitoestrógenos• son compuestos químicos no esteroides, que se encuentran en
los vegetales pero son similares a los estrógenos humanos, y con acción similar (efecto estrogénico) u opuesta (efecto antiestrogénico) a éstos. Normalmente se encuentran en muy pequeñas cantidades en los alimentos.
Los fitoestrógenos tienen múltiples efectos positivos sobre la menopausia, en la prevención de cánceres dependientes de las hormonas como el de mama e incluso en enfermedades coronarias.
•Dos de su principales acciones son su potencia estrogénica y su poder antioxidante.
Tratamientos no farmacológicos
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Isoflavonas.Semilla de soya, lentejas, garbanzos
Lignanos.Semilla de linaza, cereales, verduras y frutas
CumestanosSemilla de girasol, brotes de soja
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• La Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) fue un importante programa de 15 años de investigación para abordar las causas más comunes de la calidad de la muerte, la discapacidad y los problemas de la vida en las mujeres posmenopáusicas - enfermedades cardiovasculares, cáncer y osteoporosis
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Resúmenes de los resultados En comparación con el placebo, el estrógeno más progestina tuvo como resultados:
• Aumento del riesgo de ataque al corazón
• Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular
• Mayor riesgo de coágulos de sangre • Aumento del riesgo de cáncer de
mama • Reducción del riesgo de cáncer
colorrectal • No hay protección contra el
deterioro cognitivo leve y mayor riesgo de demencia (estudio incluyó sólo a las mujeres mayores de 65 años)
En comparación con el placebo, los estrógenos solos como resultado
• No hay diferencia en el riesgo de ataque al corazón
• Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular
• Mayor riesgo de coágulos de sangre
• Efecto incierto del cáncer de mama
• No hay diferencia en el riesgo de cáncer colorrectal
• Reducción del riesgo de fractura
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Bibliografías
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