LITIASIS VESICULARLITIASIS VESICULAR

Y Y

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

UDH 2009UDH 2009 DR. ESCANDE SEBASTIANDR. ESCANDE SEBASTIAN

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es la presencia de cálculos dentro de Es la presencia de cálculos dentro de la vesícula, siendo esta la la vesícula, siendo esta la localización mas frecuente.localización mas frecuente.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Aproximadamente 10% de la población tiene Aproximadamente 10% de la población tiene

live.live.La edad tiene una relación lineal con su La edad tiene una relación lineal con su

frecuencia, se duplica luego de los 60 años, frecuencia, se duplica luego de los 60 años, esto se debe a la saturación de colesterol y esto se debe a la saturación de colesterol y alteraciones en la motilidad vesicular.alteraciones en la motilidad vesicular.

Otros factores:Otros factores:• Factores clínicos y hereditariosFactores clínicos y hereditarios• Sexo y hormonas: estrógenos y Sexo y hormonas: estrógenos y

progesteronaprogesterona• Obesidad: 2 o 3 veces mas de litiasisObesidad: 2 o 3 veces mas de litiasis• Vagotomía troncular duplica la posibilidad Vagotomía troncular duplica la posibilidad

por trastornos en la motilidad.por trastornos en la motilidad.• Otros: Aco, intestino corto, hipertrig Otros: Aco, intestino corto, hipertrig

endógena multiparidad, etc.endógena multiparidad, etc.

TIPOS DE CÁLCULOSTIPOS DE CÁLCULOS

• Colesterol: 10%.es la resultante de Colesterol: 10%.es la resultante de factores hepáticos y vesiculares que factores hepáticos y vesiculares que consiste en la producción de una bilis consiste en la producción de una bilis saturada de colesterol. Color amarillento, saturada de colesterol. Color amarillento, único y esférico o múltiples y facetados.único y esférico o múltiples y facetados.

• Pigmentados: 15%. Se producen por la Pigmentados: 15%. Se producen por la precipitación de bilirrubinato de calcio y precipitación de bilirrubinato de calcio y sales insolubles por una alteración en la sales insolubles por una alteración en la solubilización de la b. desconjugada. 2 solubilización de la b. desconjugada. 2 grupos: negros, pequeños y duros; pardos, grupos: negros, pequeños y duros; pardos, mas grandes, blandos y achocolatados.mas grandes, blandos y achocolatados.

• Mixtos: 75%Mixtos: 75%

• Existe otra entidad que se conoce con Existe otra entidad que se conoce con el nombre de el nombre de barro biliar o sludgebarro biliar o sludge que es la resultante de cristales de que es la resultante de cristales de bilirrubinato de calcio y se los bilirrubinato de calcio y se los considera precursores de las futuras considera precursores de las futuras litiasis. Se encuentra por ej. En los litiasis. Se encuentra por ej. En los pacientes con ayuno prolongado o que pacientes con ayuno prolongado o que tienen A. P. T. durante mucho tiempo.tienen A. P. T. durante mucho tiempo.

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

• Hay diferentes expresiones histopatológicas Hay diferentes expresiones histopatológicas que van desde el engrosamiento parietal que van desde el engrosamiento parietal hasta la calcificación difusa (v. en hasta la calcificación difusa (v. en porcelana).porcelana).

• La colecistitis crónica litiásica presenta un La colecistitis crónica litiásica presenta un cuadro inflamatorio de la mucosa que puede cuadro inflamatorio de la mucosa que puede ser atrófica o hipertrófica. En algunos casos ser atrófica o hipertrófica. En algunos casos se encuentra un reticulado de la mucosa por se encuentra un reticulado de la mucosa por macrófagos de colesterol (colesterolosis) o macrófagos de colesterol (colesterolosis) o la presencia de pólipos inflamatorios.la presencia de pólipos inflamatorios.

Historia naturalHistoria natural

1.1. Asintomáticos: 70%Asintomáticos: 70%

2.2. Sintomáticos: 30%Sintomáticos: 30%

• Cólico biliarCólico biliar

• Colecistitis aguda y crónicaColecistitis aguda y crónica

• Sind. ColedocianoSind. Coledociano

• PancreatitisPancreatitis

• Fístulas biliobiliares o biliodigestivas (Ileo Fístulas biliobiliares o biliodigestivas (Ileo biliar)biliar)

• Ca. De vesículaCa. De vesícula

• La posibilidad que los pacientes La posibilidad que los pacientes asintomáticos desarrollen síntomas o asintomáticos desarrollen síntomas o complicaciones es del 20% a los 15 años complicaciones es del 20% a los 15 años (10% a los 5 años).(10% a los 5 años).

• En cambio, el 70-80% de los pacientes En cambio, el 70-80% de los pacientes sintomáticos se reproducen los síntomas sintomáticos se reproducen los síntomas en forma mucho mas precoz dentro de los en forma mucho mas precoz dentro de los 5 años y el 30% sufre complicaciones.5 años y el 30% sufre complicaciones.

• Está descripta la relación de la LIVE y el Está descripta la relación de la LIVE y el Ca. De vesícula: el riesgo es de 0,01% en Ca. De vesícula: el riesgo es de 0,01% en asintomáticos y de 1% en sintomáticos asintomáticos y de 1% en sintomáticos que aumenta al 5% en los mayores de 60 que aumenta al 5% en los mayores de 60 años.años.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Presentación clínica: dolor cólico en H D y/o Presentación clínica: dolor cólico en H D y/o epigastrio irradiado a dorso, N y V. síntomas epigastrio irradiado a dorso, N y V. síntomas inespecíficos.inespecíficos.

• Rx simple de abdomen: 20% radioopacos. Rx simple de abdomen: 20% radioopacos. Puede observarse aerobilia, neumocolecisto y Puede observarse aerobilia, neumocolecisto y excepcionalmente la vesícula en porcelana.excepcionalmente la vesícula en porcelana.

• ECOGRAFÍAECOGRAFÍA: 1er. Estudio. Sensibilidad 95-: 1er. Estudio. Sensibilidad 95-97%. No es invasivo y no irradia. Informa no 97%. No es invasivo y no irradia. Informa no solo litiasis sino también tamaño y forma, solo litiasis sino también tamaño y forma, espesor de la pared, colecciones paravesic. Y espesor de la pared, colecciones paravesic. Y patología hepática y de la VBP.patología hepática y de la VBP.

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA LIVELIVE

• Ptes asintomáticos (hallazgo ecográfico): Ptes asintomáticos (hallazgo ecográfico): salvo excepciones no debe ser tratada. Por salvo excepciones no debe ser tratada. Por ej inmunosuprimidos que no pueden ej inmunosuprimidos que no pueden desarrollar síntomas hasta que la desarrollar síntomas hasta que la enfermedad esté avanzada, transplantados enfermedad esté avanzada, transplantados o en lista de espera. Dbt?o en lista de espera. Dbt?

• Ptes sintomáticos: Ptes sintomáticos: colecistectomía colecistectomía electiva electiva excepto cuando haya expresa excepto cuando haya expresa contraindicación por enf concomitantes para contraindicación por enf concomitantes para la anestesia general.la anestesia general.

TTO NO QUIRÚRGICOTTO NO QUIRÚRGICO

Disolución de cálculos con drogas: Disolución de cálculos con drogas:

• Tiene éxito en el 15-40%.Tiene éxito en el 15-40%.• Se emplea el ac. Quenodesoxicólico o Ursodesoxicólico.Se emplea el ac. Quenodesoxicólico o Ursodesoxicólico.• Las candidatas a este tto deben ser mujeres delgadas, Las candidatas a este tto deben ser mujeres delgadas,

vesícula funcionante pocos síntomas y con cálculos de vesícula funcionante pocos síntomas y con cálculos de colesterol, radiotransparentes y no mayor de 15 mm. colesterol, radiotransparentes y no mayor de 15 mm. (30%).(30%).

• Produce diarrea (20%) y aumento de transaminasas que Produce diarrea (20%) y aumento de transaminasas que obligan a abandonar el tto.obligan a abandonar el tto.

• 25% de recidiva a los 5 años y 65% a los 7 años.25% de recidiva a los 5 años y 65% a los 7 años.• Es caro.Es caro.

LitotriciaLitotricia::

• Es la disolución de cálculos a través de Es la disolución de cálculos a través de ondas de choque extracorpóreas.ondas de choque extracorpóreas.

• La vesícula debe ser La vesícula debe ser funcionante.funcionante.• Los mejores resultados se obtienen en Los mejores resultados se obtienen en

ptes con hasta 3 cálculos de 20-30 mm. de ptes con hasta 3 cálculos de 20-30 mm. de diámetro (16%).diámetro (16%).

• Complicaciones: cólico biliar, síndrome Complicaciones: cólico biliar, síndrome coledociano y pancreatitis.coledociano y pancreatitis.

• 50% de recidiva a los 5 años.50% de recidiva a los 5 años.• Es caro.Es caro.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Colecistitis aguda (10-20%)Colecistitis aguda (10-20%)

• Consiste en la inflamación de la Consiste en la inflamación de la pared vesicular asociado a un cuadro pared vesicular asociado a un cuadro clínico caracterizado por dolor clínico caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho, abdominal en hipocondrio derecho, hipertermia y leucocitosis.hipertermia y leucocitosis.

• Más frecuente en la mujer de edad Más frecuente en la mujer de edad media.media.

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

La vesícula suele estar dilatada, con La vesícula suele estar dilatada, con engrosamiento parietal por edema y engrosamiento parietal por edema y congestión y su contenido varía desde congestión y su contenido varía desde bilis turbia hasta achocolatada o bilis turbia hasta achocolatada o purulenta.purulenta.

Según el tiempo de evolución y los Según el tiempo de evolución y los gérmenes responsables se clasifican gérmenes responsables se clasifican en congestiva, flegmonosa, en congestiva, flegmonosa, gangrenosa, empiematosa e hidrópica.gangrenosa, empiematosa e hidrópica.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍALitiasis

Obstrucción del cístico Bilis litogénica

Cambios absortivos Mediadoresde la mucosa de la inflamación

Distensión vesicularIsquemia

Daño de la mucosaPerforación

InfecciónComplicaciones sépticas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Cuadro clínicoCuadro clínico

• LaboratorioLaboratorio

• EcografíaEcografía: 90-95% sensib y espec.: 90-95% sensib y espec. Grosor parietal > 3mm; halo parietal anecoico Grosor parietal > 3mm; halo parietal anecoico

(edema subseroso); diámetro transverso (edema subseroso); diámetro transverso máximo > 4,5 cm; colecciones paravesicularesmáximo > 4,5 cm; colecciones paravesiculares

• Rx simpleRx simple

DX DIFERENCIALESDX DIFERENCIALES

• Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

• Úlcera perforadaÚlcera perforada

• Cólico renalCólico renal

• Apendicitis agudaApendicitis aguda

• IAMIAM

• Neumonía de base derechaNeumonía de base derecha

• otrosotros

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Médico:Médico:

PHP, antibioticoterapia ev, PHP, antibioticoterapia ev, analgésicos, reposo digestivo, SNG.analgésicos, reposo digestivo, SNG.

• Quirúrgico:Quirúrgico:

Colecistectomía conv. o Colecistectomía conv. o laparoscópica.laparoscópica.

Colecistostomía Colecistostomía

COLECISTITIS COLECISTITIS ENFISEMATOSAENFISEMATOSA• Ptes mal nutridos, DBT, alcohol e Ptes mal nutridos, DBT, alcohol e

inmunosuprimidos.inmunosuprimidos.• Es producida por gérmenes anaerobios Es producida por gérmenes anaerobios

(clostridium spp.).(clostridium spp.).• Más frecuente en hombres 3:1.Más frecuente en hombres 3:1.• Rx y ecografía: gas en la luz vesicular, la Rx y ecografía: gas en la luz vesicular, la

pared y/o pericolecisto.pared y/o pericolecisto.• Tto médico (metronidazol) y luego cx, Tto médico (metronidazol) y luego cx,

eventualmente colecistostomía.eventualmente colecistostomía.• Alta tasa de mortalidad.Alta tasa de mortalidad.

FÍSTULAS BILIARESFÍSTULAS BILIARES

Pueden ser entre partes de la vía biliar (f. Pueden ser entre partes de la vía biliar (f. biliobiliares) o entre la vía biliar y otros órganos biliobiliares) o entre la vía biliar y otros órganos (f. internas) o con el exterior (f. externas).(f. internas) o con el exterior (f. externas).

Más frec en edad avanzadas (ancianos).Más frec en edad avanzadas (ancianos).Se producen por contacto directo con necrosis y Se producen por contacto directo con necrosis y

erosión de la parte de la pared biliar hacia una erosión de la parte de la pared biliar hacia una estructura adyacente con la cual se ha adherido estructura adyacente con la cual se ha adherido en episodios reiterados de inflamación.en episodios reiterados de inflamación.

Colecistoduodenales 69%, colecistocolónicas Colecistoduodenales 69%, colecistocolónicas 14%, colecistogástricas 6%, 14%, colecistogástricas 6%, coledocoduodenales 4%, biliobiliares 2% (mirizzi coledocoduodenales 4%, biliobiliares 2% (mirizzi ll).ll).

ILEO BILIAR (0,3-0,5%)ILEO BILIAR (0,3-0,5%)

• Obstrucción mecánica (cálculo) del intestino Obstrucción mecánica (cálculo) del intestino delgado o colon.delgado o colon.

• Mas frec en la mujer.Mas frec en la mujer.• 70% se impacta en el ileon, 25% en el yeyuno 70% se impacta en el ileon, 25% en el yeyuno

y 5% en el duodeno o colon.y 5% en el duodeno o colon.• La clínica va a depender del sitio de La clínica va a depender del sitio de

obstrucción.obstrucción.• Dx: rx abdomen de pie: niveles HA, dilatación, Dx: rx abdomen de pie: niveles HA, dilatación,

aerobilia. Ecografía: aerobilia, v. aerobilia. Ecografía: aerobilia, v. escleroatrófica y signos de obstrucciòn escleroatrófica y signos de obstrucciòn intestinal.intestinal.

• Tto quirúrgico.Tto quirúrgico.

Otras complicaciones de la litiasis Otras complicaciones de la litiasis vesicular son:vesicular son:

• Síndrome coledociano.Síndrome coledociano.

• Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda.

• Cáncer de vesícula.Cáncer de vesícula.

MUCHASMUCHAS GRACIAS GRACIAS