Litiasis UrinariaUrología .

• Litiasis es la tercera enfermedad mas común de las vías urinarias.

• Cálculos renales son estructuras cristalinas, incluidas en la matriz orgánica, que se forman en las papilas renales y crecen, hasta que se rompen y los fragmentos pasan al sistema colector.

Epidemiologia • Prevalencia en Estados Unidos esta en torno al 5-12%

• Litiasis urinaria, afecta 1-20% de la población en general

• Tasa de recurrencia de un 50%, hasta un 70% a los 10 años.

• 75% de pacientes con calculo urinario lo expulsaran de forma espontanea

• 25% necesitaran un procedimiento urológico

Factores predisponentes

Edad y sexo: el pico esta entre 20 y 50 años. • 2:1 relación de H y M. Excepto en la infancia • Mujeres relacionadas con alteraciones como la cistinuria y las litiasis de

origen infeccioso• Hombre: oxalato de Calcio y acido urico. • Raza: 3-4 veces mas frecuente en la raza blanca• Herencia: 25% de los pacientes litiasicos tienen antecedentes familiares

Intrínsecos

Extrínsecos: - Ingesta Hídrica- Dieta rica en proteína favorecen la hipercalciuria, hipericosuria y la hiperoxaluria, con precipitación del oxalato de calcio.

Principios generales de la litogénesis urinaria

Factores que favorecen la litogénesis• Litiasis aparece cuando los cristales de la sustancia que lo

forman aparecen en la orina, y esta sobresaturada con esta sal.

Intervienen otros factores como:• Alteración del pH• Alteración de los inhibidores de la formación, crecimiento y

agregación de los cristales, anomalías anatómicas del sistema urinario y alteraciones del urotelio

Fases de la litogénesis

1. Nucleación: La formación de la partícula cristalina 2. Crecimiento cristalino: El crecimiento de los cristales se ve

favorecido por la disminución de los inhibidores (citrato, fitato, magnesio) y por la sobresaturación de la orina.

3. Agregación: - primaria: sobre cristales ya formados se van formando otros

nuevos, que se adhieren a la superficie de los primeros - Secundaria: los cristales ya formados, se unen entre ellos,

mediante sustancias aglutinantes

Tipos de litiasis • El tipo de litiasis, depende la

evolución, pronostico y tratamiento

• Identificación macroscópica• Espectrografía infrarroja de

elección porque la imagen espectrografía es única para cada tipo de calculo.

1. Litiasis de oxalato de calcio-Mas frecuentes 75-85% -Mas frecuente en varones (2-3:1)-Incidencia entre los 30-40 años -40-50% de recurrencia en los siguientes 5 años.

• Se distinguen 7 tipos de litiasis:

2. Litiasis de fosfato amónico magnésico (estruvita)- 10-20% - Mas en mujeres (3-5:1) y en portadores de catéteres urinarios- Incidencia a los 40 años - Recurrencia 35% a los 5 años. - Infección urinaria hasta en el 90% de pacientes (proteus, klebsiella,

enterobacter, pseudomona)- Grandes, forma de coral como molde de la cavidad renal

5. Litiasis de cistina 1% - Su formación inicia en la infancia y adolescencia - Se debe a la cistinuria, donde hay un defecto

en el transporte intestinal y en la reabsorción tubular de cistina

6. Litiasis de oxalato, monohidrato + acido urico7. Litiasis raras : por alteraciones metabólicas Por compuestos orgánicos o por fármacos.

3. Litiasis de fosfato cálcico: - Puede ser fosfato cálcico apatitico (

hidroxiapatita) o fosfato dihidrato (brushita)

- Son mas frecuentes en mujeres - Asociados a defectos de

acidificación tubular.

4. Litiasis de acido urico - 5-10% de las litiasis - Mas frecuente en varones de 50

años - Factores predisponentes: pH

urinario acido mantenido (< 5), hiperuricosuria

- Blanquecinos, duros, superficie lisa

Clínica

• El cuadro clínico dependerá de:

Litiasis asintomática si no obstruye.1. Cólico nefrítico - Presentación clínica mas frecuente - Obstrucción de la vía urinaria y se produce por el aumento de la

presión intraluminal y la irritación de las terminaciones nerviosas- Inicio brusco - Tipo cólico con picos de gran intensidad, se irradia a ingle y genitales no hay postura de alivio

- Nauseas, vómitos y distensión abdominal- Puede presentarse un síndrome miccional con: hematuria, disuria y

polaquiuria

-Localización, tamaño y capacidad obstructiva del cálculo

Cálculos de cálices renales:• Asintomáticos • Obstrucción del infundíbulo dolor lumbar, hematuria persistente e infecciones recurrentes.

Cálculos de Pelvis renal• Dolor en flanco o en el ángulo

costovertebral al impactarse el cálculo en la unión ureteropiélica

La clínica puede ayudar a saber la localización:

Cálculos en uréter superior:- Dolor tipo cólico generalmente de gran intensidad que puede irradiarse hacia la ingle y

hacia el testículo ipsilateral en el varón o hacia el labio mayor ipsilateral en la mujer. - La hematuria suele estar presente.

Cálculos en uréter medio • Dolor se irradia a flanco y

región abdominal. • Segunda estrechez sobre

vasos iliacos donde por lo general el uréter pasa de tener un calibre de 6 mm a 4 mm.

Cálculos en unión ureterovesical• A este nivel un diámetro de

tan sólo un milímetro.• Tercera estrechez• Mayor número de cálculos se

impactan.• Síntomas de irritación vesical

con urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo vesical.

Tipo de dolor puede confundirse con el que producen otras patologías, diagnóstico diferencial:

• Litiasis piélica y de uréter proximal: dolores precordiales atípicos, cólico biliar y colecistitis, ulceras gastro-duodenal

• Litiasis de uréter distal: Apendicitis aguda, quiste de ovario complicado, rotura de aneurisma aórtico

2. Hematuria: Presente en el cólico renal, luego del dolor Se debe a la liberación de la litiasis de la papila donde estaba anclada.

3. Infección urinaria:• A repetición, con correcto tratamiento antibiótico, descartar

litiasis

Una complicación grave de la litiasis es:• Pielonefritis obstructiva infectiva• Fiebre, escalofríos y afectación del estado general del paciente.• Si esta obstrucción no se resuelve en breve con derivación de la

vía urinaria, puede desembocar en una shock séptico, comprometiendo seriamente la vida del paciente

Diagnostico

• Anamnesis y exploración física• Análisis de orina y sangre

Según las Guías sobre Urolitiasis de la Asociación Europea de Urología de 2005 (12) el estudio analítico básico en todo cuadro de cólico renal agudo debería incluir: • EGO• creatinina sérica.• Urocultivo en sospecha de una infección urinaria concomitante.

Hematuria

• Macro o microhematuria, apoya el diagnostico

• Ausente en el 9-33% de los casos • EGO

Leucocituria

• Secundaria a la reacción inflamatoria por el paso del cálculo. • Si existe abundante

piuria hay que descartar infección urinaria concomitante.

Parámetros que pueden orientar al diagnostico de una litiasis e incluso su naturaleza:

Cristales

• Su aparición en el sedimento no nos indica necesariamente enfermedad litiásica, pero puede orientar hacia el tipo de litiasis en el episodio de dolor agudo.

PH

• Acido indica más probablemente cálculos de acido úrico y cistina

• Básico se corresponde con más frecuencia a cálculos de fosfato cálcico o fosfato amónico magnésico.

HEMOGRAMAIndicación en el cólico renal complicado.- Recuento leucocitario (Desviación a la Izquierda) - Descartar cuadro séptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y coagulación). - Electrolitos como Na+ y K+ para detectar posibles alteraciones metabólicas

secundarias a los vómitos y depleción de líquidos.

Técnicas de imagen • Se utilizan para confirmar el diagnostico, enumerar y localizar el

calculo. 1. Radiografía simple de abdomen• El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la

sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada disminuye hasta el 45-59%

Factores limitantes: • Tamaño del cálculo: no permite ver litiasis menores de 2 mm o

microlitiasis.• La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radiotransparentes• La superposición del intestino neumatizado • Interposición del hueso: a nivel de la articulación sacroiliaca

2. Ecografía abdominal: • La ecografía en grises sólo aporta información morfológica, como la

posible dilatación de la vía o la detección del cálculo causante:

Dilatación de la vía.• No se correlaciona con el grado de obstrucción, pudiendo existir

cólico sin que se observe dilatación • En otros casos podemos encontrar dilatación sin obstrucción, por

ejemplo en ectasias crónicas residuales, reflujos vesicoureterales o en dilataciones después de aliviar la obstrucción.

Detección de cálculos. • Detecta cálculos mayores de 4 mm situados en la unión pielo-

ureteral o la unión urétero-vesical• Es poco sensible (20-45%) para la detección, pero asociada a la

radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.

Urografía IV• Estudio de elección • Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-

90% y 94-100% • Informa sobre el número, tamaño, forma y situación del

cálculo, así como del estado funcional del riñón afectado

Hallazgos clásicos de la obstrucción aguda son: • Retraso de la aparición del nefrograma• Nefromegalia armoniosa• Retraso de la eliminación del contraste por la vía urinaria• Dilatación pieloureteral proximal a la obstrucción.

TAC helicoidal sin y con contraste. • Mucho mas especifica y sensible que las dos pruebas anteriores

Ventajas:• No requiere necesariamente contraste, siendo especialmente atractivo en

pacientes con insuficiencia renal o con alergia al mismo.• Puede visualizar pequeños cálculos, incluso radiotransparentes, • Si la litiasis es tan pequeña como para no ser identificada, se observan

múltiples signos indirectos: dilatación pieloureteral, infiltración y edema de la grasa perirrenal o signo del anillo en las partes blandas (pared edematosa del uréter).

Tratamiento

Objetivos del tratamiento medico: • Control de la sintomatología de dolor y vegetativa

acompañante

• Favorecer la progresión espontanea del calculo

Dolor• AINES efectos secundarios mas importantes: hemorragia GI

e insuficiencia renal • Derivados del acido fenilpropionico: ibuprofeno, naproxeno • Diclofenaco • Dipirona • Paracetamol

Control de la sintomatología vegetativa- Antimimeticos: metoclopramida - Hipnóticos: benzodiacepinas (controlan ansiedad y

taquicardia)

Tratamiento expulsivo • Eliminación espontanea, depende de su tamaño y localización• Se eliminan hasta el 80% de los cálculos < 4mmm • 59% de las litiasis entre 4 y 6mm • 20% > 6mm

Corticoesteroide mas calcio antagonista o α-Bloqueador

Disminuye el edema

Disminuye la amplitud y frecuencia del peristaltismo ureteral, aumentando la capacidad de transporte de líquido

• Las obstrucciones, aparecen entre las 2 y 6 semanas , se puede mantener este tiempo, siempre que no ocurra:

1. Complicaciones (infecciones, anuria, deterioro de función renal)

2. Paciente monorenal 3. Episodio de dolor rebelde a tratamientos 4. Alteración de la vía excretora que dificulte la expulsión

espontanea

Si el tratamiento medico no da resultado: • Litotricia extracorpórea con ondas de choque - Litiasis renal: Para cálculos caliciales superior y medio < 2cm y

cálculos de cáliz inferior < 1cm - Litiasis uretra > 1.5 cm

Complicaciones: • Hematuria macroscópica daño del parénquima renal • Alteraciones funcionales transitorias tubular y glomerular• Lesiones cutáneas equimosis, eritema y edema

Tratamiento endoscópico

Nefrolitotomia percutánea • Se realiza a través de un trayecto percutáneo en el riñón, donde un

endoscopio grande y fuentes de energía (laser, usg) se utilizan para fragmentar los cálculos renales grandes.

• Abordaje de la litiasis, su litofragmentacion y extracción por vía percutánea

Tomar en cuenta:• Tamaño del calculo• Dureza del calculo ( cistina, oxalato cálcico monohidratado) • Vía urinaria

Complicaciones intraoperatorias: - Hemorragia inmediata - Perforación del sistema colector - Lesión de órganos vecinos • Posoperatorios: fiebre• Hemorragia tardía

Ureterorrenoscopia• se realiza con un dispositivo flexible o semirrígido que se hace

avanzar hasta el lugar del calculo. Bajo visión directa se hace avanzar una fibra de laser a través del endoscopio y se suministra energía al fragmento del calculo

Gracias