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Lista de medicamentos Seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), inicie sesión en anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Solo debe llamarnos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.

SG

Lista de medicamentos seleccionados ¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl+F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio

en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de

marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca

los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este

proceso se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para Afiliados que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los afiliados.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).

Sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para los afiliados de ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.

Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita. Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato. $0 = medicamentos preventivos. Para algunos afiliados, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de Indiana 2020

Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 7AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 7AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 7AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ................................................................................................................................9AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS ................................................................................................................10AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................10AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 10AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 11AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES .............................................................................. 12AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES .............................................................................................12AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 12AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................18AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................19AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 20AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................21AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 21AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................22AGENTES LIBERADORES DE POTASIO .............................................................................................................................22AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................22AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................22AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 22AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 25AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 25AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU ...........................................................................26AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................26AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA .................................................................26AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 26AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES .................................................................................................... 27AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................27AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 29AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 29AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A ...................29AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 29ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 29ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 31ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 31ANÁLOGOS DE LEPTINA ..................................................................................................................................................... 33ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................33ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1) ................................................ 33ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1) ...................................................................... 33ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 33ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 34ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................34ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................38ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 39ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................41ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 44ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 44ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 44ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 45ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 45ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 45ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................46ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................48

5

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS ..........................................................................................................................................49ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 49ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 49ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................52ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................52ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 52BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................54BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 55CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................56CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................56CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................57COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH) ................................................................................................................................................................................... 58CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 58DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 58DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 62ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL ......................................................................................................................62ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS ........ 62ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................62FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................63GLUCOPÉPTIDOS ................................................................................................................................................................. 63HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA ........................................................63HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................63HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES .................................................................................64INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA ..................... 64INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12 .................................................................................. 64INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA ...........................................................................................................................64INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K) ...........................................................................................64INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP) ...................................................................................64INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK) ................................................................................64LAXANTES .............................................................................................................................................................................64MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................65MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................65MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 66MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................67MODULADORES DE SEROTONINA .....................................................................................................................................67MONOBACTÁMICOS .............................................................................................................................................................68MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 68NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 69OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................70PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 70PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS ...................................................................................................................................70PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................70PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................70PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 71PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................71PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 71PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 72SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 72TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................72TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................... 73TOXOIDES ..............................................................................................................................................................................73VACUNAS .............................................................................................................................................................................. 73VASOPRESORES .................................................................................................................................................................. 75VITAMINAS ............................................................................................................................................................................ 75

6

CURRENT AS OF 4/1/2020

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SYRPALTA ORAL SYRUP

Nivel 2

SYRUP VEHICLE ORAL SYRUP

Nivel 2

VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS

white petrolatum gel Nivel 1

AGENTES ANORRECTALES

AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL OINTMENT

Nivel 3

ESTEROIDES INTRARRECTALES

COLOCORT RECTAL ENEMA

Nivel 1

hydrocortisone rectal enema

Nivel 1

AGENTES ANSIOLÍTICOS

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS

buspirone hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1

meprobamate oral tablet Nivel 1

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1

diazepam oral concentrate Nivel 1

diazepam oral solution Nivel 1

diazepam oral tablet Nivel 1

lorazepam oral tablet Nivel 1

oxazepam oral capsule Nivel 2 QL

AGENTES ANTIANGINOSOS

AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

NITRATOS

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release

Nivel 1

nitroglycerin sublingual tablet sublingual

Nivel 1

nitroglycerin translingual solution

Nivel 2

NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

En vigencia desde el 04/01/2020

7


Nivel Notas

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral packet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet

Nivel 1 QL

montelukast sodium oral tablet chewable

Nivel 1 QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1

BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1 QL

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

Nivel 1

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1

ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

Nivel 2

levalbuterol tartrate inhalation aerosol

Nivel 1 QL

metaproterenol sulfate oral syrup

Nivel 1

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

terbutaline sulfate oral tablet

Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1 QL

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL


Nivel Notas

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1 QL

ipratropium-albuterol inhalation solution

Nivel 2

SYMBICORT INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1 QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


8


Nivel Notas


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL

budesonide inhalation suspension

Nivel 1 QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA

zileuton er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS

DALIRESP ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

XANTINAS

theophylline er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

theophylline er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

theophylline oral solution Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1

SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION

Nivel 1

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1

metronidazole oral tablet Nivel 1

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4

pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted

Nivel 2

PRIMSOL ORAL SOLUTION

Nivel 3

trimethoprim oral tablet Nivel 1

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

atovaquone oral suspension

Nivel 2

AGENTES LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2


9


Nivel Notas

GLICILCICLINAS

tigecycline intravenous solution reconstituted

Nivel 2

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted

Nivel 1

OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

SIVEXTRO ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel 2

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS



Nivel 2

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2

isoniazid oral syrup Nivel 1

isoniazid oral tablet Nivel 1

PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3


Nivel Notas

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

SIRTURO ORAL TABLET Nivel 3

TRECATOR ORAL TABLET

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS

RIFATER ORAL TABLET Nivel 3

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS

lithium carbonate er oral tablet extended release

Nivel 1

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

LATUDA ORAL TABLET Nivel 3

ziprasidone hcl oral capsule

Nivel 2

BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET Nivel 3

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET

Nivel 3

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

risperidone oral solution Nivel 1

risperidone oral tablet Nivel 1

risperidone oral tablet dispersible

Nivel 2

BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet Nivel 2

olanzapine oral tablet dispersible

Nivel 2

BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet Nivel 1


10


Nivel Notas

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2

aripiprazole oral tablet Nivel 2

aripiprazole oral tablet dispersible

Nivel 2

DIBENZODIACEPÍNICOS

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

quetiapine fumarate oral tablet

Nivel 2

DIBENZODIAZEPINAS

clozapine oral tablet Nivel 2

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL

Nivel 3

DIBENZOXAZEPINAS

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl oral tablet

Nivel 2

fluphenazine decanoate injection solution

Nivel 1

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1

perphenazine oral tablet Nivel 1

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1

trifluoperazine hcl oral tablet

Nivel 1

TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule Nivel 1


Nivel Notas

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1 QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1 DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

OPSUMIT ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ESTIMULADOR DE GUANILATO CICLASA SOLUBLE (SGC)

ADEMPAS ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Nivel 4 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

sildenafil citrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 1 PA; QL


11


Nivel Notas

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA

treprostinil injection solution

Nivel 4 PA; SP; LD

VENTAVIS INHALATION SOLUTION


AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

CHOLBAM ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

Nivel 2 QL

FLECTOR TRANSDERMAL PATCH

Nivel 3 QL

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient) external cream

Nivel 1 PA

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2

doxycycline oral capsule delayed release

Nivel 2

metronidazole external cream

Nivel 1


Nivel Notas

metronidazole external gel Nivel 1

metronidazole external lotion

Nivel 1

MIRVASO EXTERNAL GEL

Nivel 3

ROSADAN EXTERNAL CREAM

Nivel 1

ROSADAN EXTERNAL GEL

Nivel 1

AGENTES PARA VERRUGAS GENITALES EXTERNAS Y ANALES

VEREGEN EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1

salicylic acid external cream

Nivel 1

salicylic acid external foam Nivel 1

salicylic acid external gel Nivel 1

salicylic acid external lotion

Nivel 1

salicylic acid external shampoo

Nivel 1

salicylic acid external solution 26 %

Nivel 1

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS

TARGRETIN EXTERNAL GEL

Nivel 4 PA; SP

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

clindacin etz external swab

Nivel 1

CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB

Nivel 1

clindamycin phosphate external foam

Nivel 1

clindamycin phosphate external gel

Nivel 1

clindamycin phosphate external lotion

Nivel 1


12


Nivel Notas

clindamycin phosphate external solution

Nivel 1

clindamycin phosphate external swab

Nivel 1

dapsone external gel 5 % Nivel 2

ery external pad Nivel 1

erythromycin external gel Nivel 1

erythromycin external solution

Nivel 1

sulfacetamide sodium (acne) external lotion

Nivel 1

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

gentamicin sulfate external cream

Nivel 1

gentamicin sulfate external ointment

Nivel 1

mupirocin external ointment

Nivel 1

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream 5 %

Nivel 1 QL

fluorouracil external solution

Nivel 1 QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone external cream

Nivel 1

clotrimazole-betamethasone external lotion

Nivel 1

nystatin-triamcinolone external cream

Nivel 1

nystatin-triamcinolone external ointment

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

clotrimazole external cream

Nivel 1


Nivel Notas

clotrimazole external solution

Nivel 1

econazole nitrate external cream

Nivel 1

ERTACZO EXTERNAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 3

EXELDERM EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3

JUBLIA EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3

ketoconazole external cream

Nivel 1

ketoconazole external foam

Nivel 1

ketoconazole external shampoo

Nivel 1

KETODAN EXTERNAL FOAM

Nivel 1

LUZU EXTERNAL CREAM

Nivel 3

oxiconazole nitrate external cream

Nivel 2

OXISTAT EXTERNAL LOTION

Nivel 3

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1

ciclopirox external shampoo

Nivel 1

ciclopirox external solution Nivel 1

ciclopirox olamine external cream

Nivel 1

ciclopirox olamine external suspension

Nivel 1

MENTAX EXTERNAL CREAM

Nivel 3

naftifine hcl external cream

Nivel 2

NYAMYC EXTERNAL POWDER

Nivel 1

nystatin external cream Nivel 1

nystatin external ointment Nivel 1

nystatin external powder Nivel 1


13


Nivel Notas

NYSTOP EXTERNAL POWDER

Nivel 1

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium transdermal gel 3 %

Nivel 2 QL

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

PICATO EXTERNAL GEL Nivel 3 PA; QL

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2

COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


methoxsalen rapid oral capsule

Nivel 2 SP

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream

Nivel 1

calcipotriene external ointment

Nivel 1

calcipotriene external solution

Nivel 1

CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT

Nivel 1


Nivel Notas

calcitriol external ointment Nivel 1

tazarotene external cream Nivel 2

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %

Nivel 3

TAZORAC EXTERNAL GEL

Nivel 3

ANTIVIRALES - TÓPICOS

acyclovir external ointment Nivel 3 QL

DENAVIR EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS

lidocaine-prilocaine external cream

Nivel 1 QL

lidocaine-prilocaine external kit

Nivel 1

SYNERA EXTERNAL PATCH

Nivel 3 QL

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES

CORTISPORIN EXTERNAL CREAM

Nivel 3

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

NEO-SYNALAR EXTERNAL CREAM

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS

sodium sulfacetamide wash external liquid

Nivel 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS

calcipotriene-betameth diprop external ointment

Nivel 1

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel

Nivel 2

benzoyl peroxide-erythromycin external gel

Nivel 1

bp 10-1 external emulsion Nivel 1


14


Nivel Notas

bp cleansing wash external emulsion

Nivel 1

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1

clindamycin-tretinoin external gel

Nivel 2

sss 10-5 external cream Nivel 1

sss 10-5 external foam Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external cream 10-2 %, 10-5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external emulsion

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external liquid 9-4 %, 9-4.5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external lotion 10-5 %

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external pad

Nivel 1

sulfacetamide sodium-sulfur external suspension

Nivel 1

sulfacetamide sod-sulfur wash external kit

Nivel 1

sulfacetamide-sulfur in urea external emulsion

Nivel 2

sulfamez wash external emulsion

Nivel 1

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1

amcinonide external cream

Nivel 1

amcinonide external lotion Nivel 1

amcinonide external ointment

Nivel 2

BESER EXTERNAL LOTION

Nivel 1


Nivel Notas

betamethasone dipropionate aug external cream

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external gel

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external lotion

Nivel 1

betamethasone dipropionate aug external ointment

Nivel 1

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1

betamethasone valerate external cream

Nivel 1

betamethasone valerate external foam

Nivel 1

betamethasone valerate external lotion

Nivel 1

betamethasone valerate external ointment

Nivel 1

clobetasol prop emollient base external cream

Nivel 1

clobetasol propionate e external cream

Nivel 1

clobetasol propionate emulsion external foam

Nivel 1

clobetasol propionate external cream

Nivel 1

clobetasol propionate external foam

Nivel 1

clobetasol propionate external gel

Nivel 1

clobetasol propionate external lotion

Nivel 1

clobetasol propionate external ointment

Nivel 1

clobetasol propionate external shampoo

Nivel 1


15


Nivel Notas

clobetasol propionate external solution

Nivel 1

clocortolone pivalate external cream

Nivel 1

CLODAN EXTERNAL SHAMPOO

Nivel 1

desonide external cream Nivel 1

desonide external lotion Nivel 1

desonide external ointment

Nivel 1

desoximetasone external cream

Nivel 1

desoximetasone external gel

Nivel 1

desoximetasone external ointment

Nivel 1

diflorasone diacetate external cream

Nivel 1

diflorasone diacetate external ointment

Nivel 1

fluocinolone acetonide body external oil

Nivel 1

fluocinolone acetonide external cream

Nivel 1

fluocinolone acetonide external ointment

Nivel 1

fluocinolone acetonide external solution

Nivel 1

fluocinolone acetonide scalp external oil

Nivel 1

fluocinonide emulsified base external cream

Nivel 1

fluocinonide external cream

Nivel 1

fluocinonide external gel Nivel 1

fluocinonide external ointment

Nivel 1

fluocinonide external solution

Nivel 1

flurandrenolide external cream

Nivel 2

flurandrenolide external lotion

Nivel 2

fluticasone propionate external cream

Nivel 1


Nivel Notas

fluticasone propionate external lotion

Nivel 1

fluticasone propionate external ointment

Nivel 1

halcinonide external cream

Nivel 2

halobetasol propionate external cream

Nivel 1

halobetasol propionate external ointment

Nivel 1

HALOG EXTERNAL CREAM

Nivel 3

HALOG EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

hydrocortisone butyr lipo base external cream

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external cream

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external lotion

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external ointment

Nivel 1

hydrocortisone butyrate external solution

Nivel 1

hydrocortisone external cream 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone external lotion 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone external ointment 2.5 %

Nivel 1

hydrocortisone valerate external cream

Nivel 1

hydrocortisone valerate external ointment

Nivel 1

mometasone furoate external cream

Nivel 1

mometasone furoate external ointment

Nivel 1

mometasone furoate external solution

Nivel 1

prednicarbate external cream

Nivel 1

prednicarbate external ointment

Nivel 1

TOVET EXTERNAL FOAM

Nivel 1


16


Nivel Notas

triamcinolone acetonide external cream

Nivel 1

triamcinolone acetonide external lotion

Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %

Nivel 2

TRIANEX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2

TRIDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 1

CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO

REGRANEX EXTERNAL GEL

Nivel 3

EMOLIENTES

ammonium lactate external cream

Nivel 1

ammonium lactate external lotion

Nivel 1

ENZIMAS TÓPICAS

SANTYL EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

CROTAN EXTERNAL LOTION

Nivel 2

lindane external shampoo Nivel 1

malathion external lotion Nivel 1

permethrin external cream Nivel 1

SKLICE EXTERNAL LOTION

Nivel 3

spinosad external suspension

Nivel 1

ULESFIA EXTERNAL LOTION

Nivel 3

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS

imiquimod external cream Nivel 1 PA; QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA TIPO II

finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external cream

Nivel 1 PA

tacrolimus external ointment

Nivel 1 PA

LIMPIADORES PARA LA PIEL

ESSENTRA WIPES 9X9" EXTERNAL

Nivel 3

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS

selenium sulfide external lotion

Nivel 1

selenium sulfide external shampoo 2.25 %

Nivel 1

sodium sulfacetamide external shampoo

Nivel 1

sulfacetamide sodium external gel

Nivel 1

sulfacetamide sodium external liquid

Nivel 1

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external packet

Nivel 2

silver sulfadiazine external cream

Nivel 1

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM

Nivel 3

thermazene external cream

Nivel 1

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1

adapalene external gel Nivel 1

AMNESTEEM ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA


17


Nivel Notas

AVITA EXTERNAL CREAM

Nivel 1 PA

AZELEX EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA

benzoyl peroxide external foam 5.3 %

Nivel 1

benzoyl peroxide external gel 8 %

Nivel 1

bpo foaming cloths external

Nivel 1

CLARAVIS ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG

Nivel 2 PA

claravis oral capsule 30 mg

Nivel 2 PA

tretinoin external cream Nivel 1 PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1 PA

ZENATANE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG

Nivel 2 PA

zenatane oral capsule 30 mg

Nivel 2 PA

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER

Nivel 4 PA; LD; QL

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; LD; QL

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION



Nivel Notas

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL

BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral solution

Nivel 1

alendronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT

Nivel 3 ST; QL

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-5600 MG-UNIT

Nivel 3 ST

ibandronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

risedronate sodium oral tablet

Nivel 1 QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal solution

Nivel 2 QL

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF REDIJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP


18


Nivel Notas

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP


Nivel 4 PA; SP

INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

SYNAREL NASAL SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

OSPHENA ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution

Nivel 1

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate oral tablet

Nivel 2 PA; QL

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP; LD

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES

CARBAGLU ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD


Nivel Notas

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3 LD

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1

calcitriol oral solution Nivel 2

doxercalciferol oral capsule

Nivel 2

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA

VASOPRESINA

desmopressin ace spray refrig nasal solution

Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet

Nivel 1

desmopressin acetate spray nasal solution

Nivel 2

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1

generlac oral solution Nivel 1

lactulose encephalopathy oral solution

Nivel 1

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral tablet

Nivel 2

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2

FOSRENOL ORAL PACKET

Nivel 3 PA

lanthanum carbonate oral tablet chewable

Nivel 2


19


Nivel Notas

sevelamer carbonate oral packet

Nivel 1

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1

VELPHORO ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 PA

AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)

LINZESS ORAL CAPSULE

Nivel 2

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 QL

balsalazide disodium oral capsule

Nivel 1 QL

DIPENTUM ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser rectal kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL

sulfasalazine oral tablet delayed release

Nivel 1 QL

AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES

ursodiol oral capsule Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2

BLOQUEADORES ALFA DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CIMZIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg

Nivel 2

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg

Nivel 1

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3

ANALGÉSICOS URINARIOS

phenazo oral tablet 200 mg

Nivel 1

phenazopyridine hcl oral tablet 100 mg, 200 mg

Nivel 1

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

silodosin oral capsule Nivel 1

tamsulosin hcl oral capsule

Nivel 1

CITRATOS

potassium citrate er oral tablet extended release

Nivel 2

potassium citrate-citric acid oral solution

Nivel 1

taron-crystals oral packet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1


20


Nivel Notas

IRRIGANTES GENITOURINARIOS

curity sterile saline irrigation solution

Nivel 1

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline er oral tablet extended release

Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 10 mg

Nivel 2 QL

prasugrel hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1

BERINERT INTRAVENOUS KIT



Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1

kp folic acid oral tablet 1 mg

Nivel 1

AGENTES CITOTÓXICOS

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 4

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

CERDELGA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; LD

miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; LD

COBALAMINAS

cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml

Nivel 1

COMBINACIONES DE HIERRO

ICAR-C PLUS ORAL TABLET

Nivel 1


21


Nivel Notas

ERITROPOYETINA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

AGENTES HEMOSTÁTICOS

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

AGENTES LIBERADORES DE POTASIO

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2


Nivel Notas

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1 QL

olopatadine hcl nasal solution

Nivel 1 QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL

fluticasone propionate nasal suspension

Nivel 1 QL

OMNARIS NASAL SUSPENSION

Nivel 3 ST; QL

triamcinolone acetonide nasal aerosol

Nivel 1 QL

AGENTES NEUROMUSCULARES

BENZOTIAZOLES

riluzole oral tablet Nivel 4 SP

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution

Nivel 2

diclofenac sodium ophthalmic solution

Nivel 1

flurbiprofen sodium ophthalmic solution

Nivel 1

ketorolac tromethamine ophthalmic solution

Nivel 1

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3


22


Nivel Notas

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS

apraclonidine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

brimonidine tartrate ophthalmic solution

Nivel 1

ANESTÉSICOS LOCALES OFTÁLMICOS

proparacaine hcl ophthalmic solution

Nivel 1

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

azelastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

cromolyn sodium ophthalmic solution

Nivel 1 QL

epinastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1 QL

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

olopatadine hcl ophthalmic solution

Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

bacitracin ophthalmic ointment

Nivel 1

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1

erythromycin ophthalmic ointment

Nivel 1

gatifloxacin ophthalmic solution

Nivel 1


Nivel Notas

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

gentamicin sulfate ophthalmic solution

Nivel 1

levofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

moxifloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1

ofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1

tobramycin ophthalmic solution

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

trifluridine ophthalmic solution

Nivel 1

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

Nivel 1

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

carteolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

levobunolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

Nivel 1

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

Nivel 1


23


Nivel Notas

COMBINACIÓN DE AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic ointment

Nivel 1

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

Nivel 1

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

Nivel 1

NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1


Nivel Notas

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1

ESTEROIDES OFTÁLMICOS

ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION

Nivel 3 QL

fluorometholone ophthalmic suspension

Nivel 1

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL

Nivel 3

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3

loteprednol etabonate ophthalmic suspension

Nivel 2

prednisolone acetate ophthalmic suspension

Nivel 1

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

dorzolamide hcl ophthalmic solution

Nivel 1

MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS

tropicamide ophthalmic solution

Nivel 1

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic solution

Nivel 1


24


Nivel Notas

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic solution

Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution

Nivel 1

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

travoprost (bak free) ophthalmic solution

Nivel 2

ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

Nivel 1

sulfacetamide sodium ophthalmic solution

Nivel 1

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic solution

Nivel 1

ofloxacin otic solution Nivel 1

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

CIPRO HC OTIC SUSPENSION

Nivel 3

CIPRODEX OTIC SUSPENSION

Nivel 3

COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION

Nivel 3


Nivel Notas

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel 1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension

Nivel 1

COMBINACIONES DE ANALGÉSICOS ÓTICOS

cortic-nd otic solution Nivel 1

exotic-hc otic solution Nivel 1

ESTEROIDES ÓTICOS

acetasol hc otic solution Nivel 2

fluocinolone acetonide otic oil

Nivel 1

hydrocortisone-acetic acid otic solution

Nivel 2

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat lozenge

Nivel 2 QL

clotrimazole mouth/throat troche

Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat suspension

Nivel 1

ORAVIG BUCCAL TABLET

Nivel 3

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution

Nivel 1 QL

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

Nivel 1

PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1


25


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

DEBACTEROL MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 3

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1

ESTIMULANTES DE SALIVA

cevimeline hcl oral capsule

Nivel 2

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO

cavarest dental gel Nivel 1

CLINPRO 5000 DENTAL PASTE

Nivel 1

DENTAGEL DENTAL GEL

Nivel 1

neutral sodium fluoride mouth/throat solution

Nivel 1

sf dental gel Nivel 1

sodium fluoride 5000 ppm dental cream

Nivel 1

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2 QL

carisoprodol oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

chlorzoxazone oral tablet 250 mg, 500 mg

Nivel 1

cyclobenzaprine hcl oral tablet

Nivel 1

metaxalone oral tablet Nivel 1

methocarbamol oral tablet Nivel 1

orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

dantrolene sodium oral capsule

Nivel 2

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

AGENTES PARA LA GOTA

AGENTES PARA LA GOTA

allopurinol oral tablet Nivel 1

colchicine oral capsule Nivel 2 QL

colchicine oral tablet Nivel 2 QL

febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA

colchicine-probenecid oral tablet

Nivel 1

URICOSÚRICO

probenecid oral tablet Nivel 1


26


Nivel Notas

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

AGENTES PARA LA HEPATITIS C - COMBINACIONES

LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

MAVYRET ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

VOSEVI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

ZEPATIER ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SAVELLA TITRATION PACK ORAL

Nivel 3 QL

AGENTES ANTICATAPLÉTICOS

XYREM ORAL SOLUTION

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - ACTIVADORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN NRF2

TECFIDERA ORAL Nivel 4 PA; SP; LD; QL

TECFIDERA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE


AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - ANTICUERPOS MONOCLONALES

TYSABRI INTRAVENOUS CONCENTRATE

Nivel 4 PA; SP; LD

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - BLOQUEADORES DE CANALES DE POTASIO

dalfampridine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; LD

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; LD


27


Nivel Notas

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; LD

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 4 PA; SP

GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

ergoloid mesylates oral tablet

Nivel 2

pimozide oral tablet Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA

memantine hcl oral solution

Nivel 2

memantine hcl oral tablet Nivel 2

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)

donepezil hcl oral tablet Nivel 2

donepezil hcl oral tablet dispersible

Nivel 2


Nivel Notas

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral solution

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral tablet

Nivel 2

rivastigmine tartrate oral capsule

Nivel 2

FARMACOTERAPIA PARA TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

tetrabenazine oral tablet Nivel 2 PA; SP

FENOTIAZINAS Y AGENTES TRICÍCLICOS

perphenazine-amitriptyline oral tablet

Nivel 1

MODULADORES DEL RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P)

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

Nivel 4 PA; SP; QL

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL

acamprosate calcium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 $0; QL

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

NICOTROL INHALATION INHALER

Nivel 3 $0

NICOTROL NS NASAL SOLUTION

Nivel 3 $0


28


Nivel Notas

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS

POTENCIADORES DE CFTR

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

AGENTES TIROIDEOS

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet Nivel 1

propylthiouracil oral tablet Nivel 1

HORMONAS TIROIDEAS

EUTHYROX ORAL TABLET

Nivel 1

LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1

levothyroxine sodium oral tablet

Nivel 1

LEVOXYL ORAL TABLET

Nivel 1

liothyronine sodium oral tablet

Nivel 1

NATURE-THROID ORAL TABLET

Nivel 1

np thyroid oral tablet Nivel 1

SYNTHROID ORAL TABLET

Nivel 1

thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1

TIROSINT ORAL CAPSULE

Nivel 3

UNITHROID ORAL TABLET

Nivel 1

WESTHROID ORAL TABLET

Nivel 1


Nivel Notas

AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A

AGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 1A/ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE SEROTONINA 2A

ADDYI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AMINOGLUCÓSIDOS

AMINOGLUCÓSIDOS

neomycin sulfate oral tablet

Nivel 1

paromomycin sulfate oral capsule

Nivel 1

tobramycin inhalation nebulization solution

Nivel 4 SP

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)

diclofenac potassium oral tablet

Nivel 1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release

Nivel 1

etodolac er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

etodolac oral capsule Nivel 1

etodolac oral tablet Nivel 1

fenoprofen calcium oral tablet

Nivel 1 QL

flurbiprofen oral tablet Nivel 1

IBU ORAL TABLET Nivel 1

ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

Nivel 1

indomethacin er oral capsule extended release

Nivel 1 QL


29


Nivel Notas

indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg

Nivel 1 QL

ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 QL

ketoprofen oral capsule Nivel 1

ketorolac tromethamine oral tablet

Nivel 1 QL

meclofenamate sodium oral capsule

Nivel 1

mefenamic acid oral capsule

Nivel 1 QL

meloxicam oral tablet Nivel 1 QL

nabumetone oral tablet Nivel 1

naproxen dr oral tablet delayed release

Nivel 1

naproxen oral suspension Nivel 1

naproxen oral tablet Nivel 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

Nivel 1

oxaprozin oral tablet Nivel 1

piroxicam oral capsule Nivel 1

sulindac oral tablet Nivel 1

tolmetin sodium oral capsule

Nivel 2

tolmetin sodium oral tablet Nivel 2

ZIPSOR ORAL CAPSULE Nivel 3 ST; QL

AGENTES DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL SOLUBLE

ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP; QL

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

ANTIRREUMÁTICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK)

XELJANZ ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

ANTITNF ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

SIMPONI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

BLOQUEADORES DE LA INTERLEUCINA-1

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED


COMPUESTOS DE ORO

RIDAURA ORAL CAPSULE

Nivel 3


30


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA 2 (COX-2)

celecoxib oral capsule Nivel 2 ST; QL

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA

leflunomide oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUCINA-6

ACTEMRA ACTPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD

ACTEMRA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


MODULADORES SELECTIVOS DE COESTIMULACIÓN

ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; SP; QL

ORENCIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS

ANALGÉSICOS - SEDATIVOS

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-300 mg, 50-325 mg

Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-apap-caffeine oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

butalbital-asa-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

Nivel 1

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet

Nivel 2

TENCON ORAL TABLET Nivel 1

ZEBUTAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

SALICILATOS

diflunisal oral tablet Nivel 1

ANALGÉSICOS - OPIOIDES

AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES

buprenorphine hcl injection solution

Nivel 2 QL

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 2 QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual

Nivel 1 QL

butorphanol tartrate nasal solution

Nivel 1 QL

pentazocine-naloxone hcl oral tablet

Nivel 1 QL

AGONISTAS OPIÁCEOS

codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL

fentanyl transdermal patch 72 hour

Nivel 2 PA; QL

hydrocodone bitartrate er oral capsule er 12 hour abuse-deterrent

Nivel 2 PA; QL

hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour abuse-deterrent

Nivel 2 PA; QL

hydromorphone hcl oral liquid

Nivel 1 QL

hydromorphone hcl oral tablet

Nivel 1 QL

hydromorphone hcl rectal suppository

Nivel 2 QL

levorphanol tartrate oral tablet 2 mg

Nivel 2 PA; QL


31


Nivel Notas

meperidine hcl oral solution

Nivel 1 QL

meperidine hcl oral tablet Nivel 1 QL

METHADONE HCL INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral concentrate

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral solution

Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral tablet Nivel 1 PA; QL

methadone hcl oral tablet soluble

Nivel 1 PA; QL

METHADOSE ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 1 PA; QL

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml, 20 mg/ml

Nivel 1 QL

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

morphine sulfate er oral tablet extended release

Nivel 2 PA; QL

morphine sulfate oral solution

Nivel 1 QL

morphine sulfate oral tablet

Nivel 1 QL

morphine sulfate rectal suppository

Nivel 1 QL

NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR

Nivel 3 PA; QL

oxycodone hcl oral capsule

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral concentrate

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral solution

Nivel 2 QL

oxycodone hcl oral tablet Nivel 2 QL

oxymorphone hcl er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2 PA; QL

oxymorphone hcl oral tablet

Nivel 2 QL


Nivel Notas

tramadol hcl er (biphasic) oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

tramadol hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 PA; QL

tramadol hcl oral tablet 50 mg

Nivel 1 QL

ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE CODEÍNA

acetaminophen-codeine #2 oral tablet

Nivel 1 PA; QL


Nivel 1 PA; QL


Nivel 1 PA; QL

acetaminophen-codeine oral solution

Nivel 1 PA; QL

acetaminophen-codeine oral tablet

Nivel 1 PA; QL

ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE

Nivel 1 PA; QL

butalbital-apap-caff-cod oral capsule

Nivel 1 PA; QL

butalbital-asa-caff-codeine oral capsule

Nivel 1 PA; QL

COMBINACIONES DE HIDROCODONA

hydrocodone-acetaminophen oral solution 2.5-108 mg/5ml, 5-217 mg/10ml, 7.5-325 mg/15ml

Nivel 1 QL

hydrocodone-acetaminophen oral tablet

Nivel 1 QL

hydrocodone-ibuprofen oral tablet

Nivel 1 QL

LORCET HD ORAL TABLET

Nivel 1 QL

LORCET ORAL TABLET Nivel 1 QL

VICODIN HP ORAL TABLET

Nivel 2 QL


32


Nivel Notas

COMBINACIONES DE OPIÁCEOS

ENDOCET ORAL TABLET

Nivel 2 QL

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Nivel 1 QL

oxycodone-aspirin oral tablet

Nivel 1 QL

oxycodone-ibuprofen oral tablet

Nivel 1 QL

ANÁLOGOS DE LEPTINA

ANÁLOGOS DE LEPTINA

MYALEPT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA; LD

ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS

ANDRÓGENOS

danazol oral capsule Nivel 2

methitest oral tablet Nivel 3

testosterone cypionate injection solution

Nivel 1

testosterone cypionate intramuscular solution

Nivel 1 PA

testosterone transdermal gel 1.62 %, 12.5 mg/act (1%), 20.25 mg/1.25gm (1.62%), 20.25 mg/act (1.62%), 25 mg/2.5gm (1%), 40.5 mg/2.5gm (1.62%), 50 mg/5gm (1%)

Nivel 2 PA; QL

ESTEROIDES ANABÓLICOS

ANADROL-50 ORAL TABLET

Nivel 3

oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA


Nivel Notas

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 PA; QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ZONTIVITY ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-A

disopyramide phosphate oral capsule

Nivel 2

quinidine sulfate oral tablet Nivel 1

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-B

mexiletine hcl oral capsule Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I-C

flecainide acetate oral tablet

Nivel 2

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2

propafenone hcl oral tablet Nivel 2

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III

amiodarone hcl oral tablet Nivel 1

dofetilide oral capsule Nivel 2

MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3

PACERONE ORAL TABLET

Nivel 2


33


Nivel Notas

ANTICOAGULANTES

AGENTES TIPO HEPARINA SINTÉTICOS

fondaparinux sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

ANTICOAGULANTES DERIVADOS DE LA CUMARINA

JANTOVEN ORAL TABLET

Nivel 1

warfarin sodium oral tablet Nivel 1

HEPARINA Y AGENTES TIPO HEPARINA

HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 25000-0.45 UT/250ML-%, 25000-0.45 UT/500ML-%

Nivel 1

heparin lock flush intravenous solution

Nivel 1

heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution

Nivel 1

heparin sodium (porcine) injection solution

Nivel 1

heparin sodium (porcine) pf injection solution 5000 unit/0.5ml

Nivel 1

heparin sodium lock flush intravenous solution

Nivel 1

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

enoxaparin sodium injection solution

Nivel 4 QL

enoxaparin sodium subcutaneous solution

Nivel 4 QL

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DE LA TROMBINA - SELECTIVO DIRECTO Y REVERSIBLE

PRADAXA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA

ELIQUIS DVT/PE STARTER PACK ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ELIQUIS ORAL TABLET Nivel 3 QL

XARELTO ORAL TABLET

Nivel 3 QL

XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

ANTICONCEPTIVOS

ANTICONCEPTIVOS BIFÁSICOS ORALES

AZURETTE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BEKYREE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

Nivel 1 $0

KARIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

LO LOESTRIN FE ORAL TABLET

Nivel 3 $0

PIMTREA ORAL TABLET Nivel 1 $0

SIMLIYA ORAL TABLET Nivel 1 $0

viorele oral tablet Nivel 1 $0

VOLNEA ORAL TABLET Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS CONTINUOS ORALES

AMETHYST ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE CICLO EXTENDIDO ORALES

AMETHIA LO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AMETHIA ORAL TABLET Nivel 1 $0

ASHLYNA ORAL TABLET

Nivel 1 $0


34


Nivel Notas

CAMRESE LO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CAMRESE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

DAYSEE ORAL TABLET Nivel 1 $0

FAYOSIM ORAL TABLET Nivel 1 $0

INTROVALE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JOLESSA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorgest-eth est & eth est oral tablet

Nivel 1 $0

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet

Nivel 1 $0

LOJAIMIESS ORAL TABLET

Nivel 1 $0

RIVELSA ORAL TABLET Nivel 1 $0

SETLAKIN ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SIMPESSE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

AFTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL

ECONTRA EZ ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0

levonorgestrel oral tablet Nivel 1 $0; QL

MY WAY ORAL TABLET Nivel 1 $0; QL

OPCICON ONE-STEP ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

OPTION 2 ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

TAKE ACTION ORAL TABLET

Nivel 1 $0; QL

ANTICONCEPTIVOS DE FASE CUATRO ORALES

NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0


Nivel Notas

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - INYECTABLES

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension

Nivel 1 $0

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe

Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA - ORALES

CAMILA ORAL TABLET Nivel 1 $0

DEBLITANE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ERRIN ORAL TABLET Nivel 1 $0

HEATHER ORAL TABLET

Nivel 1 $0

incassia oral tablet Nivel 1 $0

JENCYCLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

lyza oral tablet Nivel 1 $0

NORA-BE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

norethindrone oral tablet Nivel 1 $0

NORLYDA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORLYROC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SHAROBEL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SLYND ORAL TABLET Nivel 3

tulana oral tablet Nivel 1 $0

ANTICONCEPTIVOS TRIFÁSICOS ORALES

alyacen 7/7/7 oral tablet Nivel 1 $0

ARANELLE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CAZIANT ORAL TABLET Nivel 1 $0

cyclafem 7/7/7 oral tablet Nivel 1 $0

DASETTA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ENPRESSE-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LEENA ORAL TABLET Nivel 1 $0


35


Nivel Notas

LEVONEST ORAL TABLET

Nivel 1 $0

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1 $0

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet

Nivel 1 $0

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PIRMELLA 7/7/7 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TILIA FE ORAL TABLET Nivel 1 $0

TRI FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-MILI ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRI-MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0

TRINESSA (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tri-previfem oral tablet Nivel 1 $0

TRI-SPRINTEC ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TRIVORA (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1 $0

TRI-VYLIBRA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

VELIVET ORAL TABLET Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

AFIRMELLE ORAL TABLET

Nivel 1 $0


Nivel Notas

ALTAVERA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

alyacen 1/35 oral tablet Nivel 1 $0

APRI ORAL TABLET Nivel 1 $0

AUBRA EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0

AUROVELA 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AUROVELA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

AVIANE ORAL TABLET Nivel 1 $0

AYUNA ORAL TABLET Nivel 1 $0

BALCOLTRA ORAL TABLET

Nivel 3 $0

BALZIVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

BLISOVI 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

BLISOVI FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

briellyn oral tablet Nivel 1 $0

CHATEAL EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CHATEAL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CRYSELLE-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

cyclafem 1/35 oral tablet Nivel 1 $0

CYRED EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

CYRED ORAL TABLET Nivel 1 $0

DASETTA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

DELYLA ORAL TABLET Nivel 1 $0


36


Nivel Notas

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1 $0

drospiren-eth estrad-levomefol oral tablet

Nivel 1 $0

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

ELINEST ORAL TABLET Nivel 1 $0

EMOQUETTE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ENSKYCE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ESTARYLLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

FALMINA ORAL TABLET Nivel 1 $0

FEMYNOR ORAL TABLET

Nivel 1 $0

GIANVI ORAL TABLET Nivel 1 $0

HAILEY 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

HAILEY 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ISIBLOOM ORAL TABLET

Nivel 1 $0

jasmiel oral tablet Nivel 1 $0

JULEBER ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

JUNEL FE 24 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

KAITLIB FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1 $0

KELNOR 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0


Nivel Notas

KELNOR 1/50 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

KURVELO ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LARISSIA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LAYOLIS FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

LESSINA ORAL TABLET Nivel 1 $0

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg

Nivel 1 $0

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LILLOW ORAL TABLET Nivel 1 $0

LORYNA ORAL TABLET Nivel 1 $0

LOW-OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LO-ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

LUTERA ORAL TABLET Nivel 1 $0

marlissa oral tablet Nivel 1 $0

MELODETTA 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

MIBELAS 24 FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0


37


Nivel Notas

MILI ORAL TABLET Nivel 1 $0

MONO-LINYAH ORAL TABLET

Nivel 1 $0

MONONESSA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

necon 1/35 (28) oral tablet Nivel 1 $0

NIKKI ORAL TABLET Nivel 1 $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet

Nivel 1 $0

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet chewable

Nivel 1 $0

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet

Nivel 1 $0

norethin-eth estradiol-fe oral tablet chewable

Nivel 1 $0

norgestimate-eth estradiol oral tablet

Nivel 1 $0

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

OCELLA ORAL TABLET Nivel 1 $0

OGESTREL ORAL TABLET

Nivel 1 $0

orsythia oral tablet Nivel 1 $0

PHILITH ORAL TABLET Nivel 1 $0

PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PORTIA-28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

PREVIFEM ORAL TABLET

Nivel 1 $0

RECLIPSEN ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SPRINTEC 28 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

SRONYX ORAL TABLET Nivel 1 $0

SYEDA ORAL TABLET Nivel 1 $0

TARINA 24 FE ORAL TABLET

Nivel 1 $0


Nivel Notas

TARINA FE 1/20 EQ ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TARINA FE 1/20 ORAL TABLET

Nivel 1 $0

TAYTULLA ORAL CAPSULE

Nivel 3 $0

TYDEMY ORAL TABLET Nivel 1 $0

VIENVA ORAL TABLET Nivel 1 $0

VYFEMLA ORAL TABLET

Nivel 1 $0

VYLIBRA ORAL TABLET Nivel 1 $0

WERA ORAL TABLET Nivel 1 $0

WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

ZARAH ORAL TABLET Nivel 1 $0

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET

Nivel 1 $0

ZUMANDIMINE ORAL TABLET

Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS TRANSDÉRMICOS

XULANE TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

Nivel 1 $0

COMBINACIONES DE ANTICONCEPTIVOS VAGINALES

ELURYNG VAGINAL RING

Nivel 1 $0

etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring

Nivel 1 $0

NUVARING VAGINAL RING

Nivel 3 $0

ANTICONVULSIVOS

ÁCIDO VALPROICO

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle

Nivel 2

divalproex sodium oral tablet delayed release

Nivel 2

valproic acid oral capsule Nivel 1


38


Nivel Notas

valproic acid oral solution Nivel 1

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE GLUTAMATO AMPA

FYCOMPA ORAL TABLET

Nivel 3

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS

clobazam oral suspension Nivel 2 QL

clobazam oral tablet Nivel 2 QL

clonazepam oral tablet Nivel 1 QL

clonazepam oral tablet dispersible

Nivel 1

DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL

Nivel 2 QL

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL

Nivel 2 QL

diazepam rectal gel Nivel 2 QL

ANTICONVULSIVOS VARIOS

APTIOM ORAL TABLET Nivel 3

BANZEL ORAL SUSPENSION

Nivel 3

BANZEL ORAL TABLET Nivel 3

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

carbamazepine oral suspension

Nivel 1

carbamazepine oral tablet Nivel 1

carbamazepine oral tablet chewable

Nivel 1

EPITOL ORAL TABLET Nivel 1

gabapentin oral capsule Nivel 2 QL

gabapentin oral solution Nivel 2 QL

gabapentin oral tablet Nivel 2 QL

lamotrigine oral tablet Nivel 1

lamotrigine oral tablet chewable

Nivel 1

lamotrigine oral tablet dispersible

Nivel 1


Nivel Notas

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

levetiracetam oral solution Nivel 2

levetiracetam oral tablet Nivel 2

oxcarbazepine oral suspension

Nivel 2

oxcarbazepine oral tablet Nivel 2

pregabalin oral capsule Nivel 2 QL

pregabalin oral solution Nivel 2 QL

primidone oral tablet Nivel 1

topiramate oral capsule sprinkle

Nivel 1

topiramate oral tablet Nivel 1

VIMPAT ORAL SOLUTION

Nivel 3

VIMPAT ORAL TABLET Nivel 3

zonisamide oral capsule Nivel 2

CARBAMATOS

felbamate oral suspension Nivel 2

felbamate oral tablet Nivel 2

HIDANTOÍNA

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG

Nivel 3

PEGANONE ORAL TABLET

Nivel 3

phenytoin sodium extended oral capsule

Nivel 1

MODULADORES DEL ÁCIDO ?-AMINOBUTÍRICO (GABA)

tiagabine hcl oral tablet Nivel 2

vigabatrin oral packet Nivel 2 SP; LD

vigabatrin oral tablet Nivel 2 SP; LD

SUCCINIMIDAS

CELONTIN ORAL CAPSULE

Nivel 3

ethosuximide oral capsule Nivel 1

ethosuximide oral solution Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS

AGENTES TRICÍCLICOS

amitriptyline hcl oral tablet Nivel 1


39


Nivel Notas

amoxapine oral tablet Nivel 1

clomipramine hcl oral capsule

Nivel 2

desipramine hcl oral tablet Nivel 2

doxepin hcl oral capsule Nivel 1

doxepin hcl oral concentrate

Nivel 1

imipramine hcl oral tablet Nivel 1

nortriptyline hcl oral capsule

Nivel 1

nortriptyline hcl oral solution

Nivel 1

protriptyline hcl oral tablet Nivel 2

trimipramine maleate oral capsule

Nivel 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA 2 (TETRACÍCLICOS)

mirtazapine oral tablet Nivel 1

mirtazapine oral tablet dispersible

Nivel 1

ANTIDEPRESIVOS VARIOS

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg

Nivel 1 DO


Nivel 1 $0


Nivel 1

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1 DO

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 300 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

bupropion hcl oral tablet 75 mg

Nivel 1 DO

maprotiline hcl oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

CÍCLICOS MODIFICADOS

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1

TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG

Nivel 3 ST


Nivel 3 ST; QL


Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG

Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT

Nivel 3 ST; QL

INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA (IMAO)

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

Nivel 3

MARPLAN ORAL TABLET

Nivel 3

phenelzine sulfate oral tablet

Nivel 1

tranylcypromine sulfate oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

citalopram hydrobromide oral solution

Nivel 1 QL

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

citalopram hydrobromide oral tablet 40 mg

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral solution

Nivel 1 QL

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg

Nivel 1 DO


40


Nivel Notas

fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral solution Nivel 1 QL

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg

Nivel 1 DO

fluoxetine hcl oral tablet 20 mg

Nivel 1 QL

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

fluvoxamine maleate oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 37.5 mg

Nivel 1 QL

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral concentrate

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral tablet 100 mg

Nivel 1 QL

sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO

SEROTONINA - INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA (IRSN)

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg

Nivel 1 QL

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 50 mg

Nivel 1 DO

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg

Nivel 1 QL

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 25 mg, 50 mg

Nivel 1 DO


Nivel Notas

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 40 mg, 60 mg

Nivel 2 QL

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 30 mg

Nivel 2 DO

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 ST; QL

FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK

Nivel 3 ST; QL

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

Nivel 1 QL

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 225 mg

Nivel 1 QL

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

venlafaxine hcl oral tablet Nivel 1 QL

ANTIDIABÉTICOS

AGENTES MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLP-1)

BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL


41


Nivel Notas

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 ST; QL

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA - DERIVADOS DE LA ERGOTAMINA

CYCLOSET ORAL TABLET

Nivel 3

ANÁLOGOS DE MEGLITINIDAS

nateglinide oral tablet Nivel 2

ANTIDIABÉTICOS - ANÁLOGOS DE AMILINA

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 PA

BIGUANIDAS

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

metformin hcl oral tablet Nivel 1

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Y BIGUANIDA

JANUMET ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 2 ST; QL

JENTADUETO ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE SULFONILUREAS-BIGUANIDA

glipizide-metformin hcl oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

glyburide-metformin oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)

FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

INVOKANA ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL

JARDIANCE ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

acarbose oral tablet Nivel 1

miglitol oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)

alogliptin benzoate oral tablet

Nivel 1 ST; QL

JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL

ONGLYZA ORAL TABLET

Nivel 3 ST; QL

TRADJENTA ORAL TABLET

Nivel 2 ST; DO

INSULINA HUMANA

APIDRA INJECTION SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

APIDRA SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 3 ST; QL

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL


42


Nivel Notas

HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 2 QL

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

HUMULIN R INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 PA; QL

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 PA; QL

insulin asp prot & asp flexpen subcutaneous suspension pen-injector

Nivel 2 QL

insulin aspart penfill subcutaneous solution cartridge

Nivel 2 QL


Nivel Notas

insulin aspart prot & aspart subcutaneous suspension

Nivel 2 QL

insulin lispro (1 unit dial) subcutaneous solution pen-injector

Nivel 2 QL

insulin lispro subcutaneous solution

Nivel 2 QL

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLIN 70/30 RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN N RELION SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN R FLEXPEN RELION INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLIN R RELION INJECTION SOLUTION

Nivel 2 QL

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL


43


Nivel Notas

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR

Nivel 2 QL

NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

Nivel 2 QL

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE

Nivel 2 QL

NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 2 QL

OTROS AGENTES PARA LA DIABETES

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT

Nivel 2

SULFONILUREAS

glimepiride oral tablet Nivel 1

glipizide er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

glipizide oral tablet Nivel 1

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

glyburide micronized oral tablet

Nivel 1

glyburide oral tablet Nivel 1

tolbutamide oral tablet Nivel 2

TIAZOLIDINEDIONAS

AVANDIA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL

pioglitazone hcl oral tablet Nivel 1 QL

ANTIDIARRÉICOS

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS

diphenoxylate-atropine oral liquid

Nivel 1

diphenoxylate-atropine oral tablet

Nivel 1

MOTOFEN ORAL TABLET

Nivel 3


Nivel Notas

ANTÍDOTOS

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS

naloxone hcl injection solution

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution cartridge

Nivel 2 QL

naloxone hcl injection solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

naltrexone hcl oral tablet Nivel 1

NARCAN NASAL LIQUID Nivel 2 QL

ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES

CHEMET ORAL CAPSULE

Nivel 3

FERRIPROX ORAL TABLET 1000 MG

Nivel 4 LD

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG

Nivel 4 PA; LD

ANTIEMÉTICOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3

granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral solution

Nivel 2 QL

ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL

ondansetron oral tablet dispersible

Nivel 2 QL

palonosetron hcl intravenous solution 0.25 mg/5ml

Nivel 2

palonosetron hcl intravenous solution prefilled syringe

Nivel 2

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH

Nivel 3 QL

ANTIEMÉTICOS - AGENTE ANTICOLINÉRGICO

meclizine hcl oral tablet Nivel 1

scopolamine transdermal patch 72 hour

Nivel 2

trimethobenzamide hcl oral capsule

Nivel 1


44


Nivel Notas

ANTIEMÉTICOS VARIOS

dronabinol oral capsule Nivel 2

COMBINACIONES DE ANTIEMÉTICOS

AKYNZEO ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

SUSTANCIA PARA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NK1

aprepitant oral capsule Nivel 2 QL

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS COLINÉRGICOS

bethanechol chloride oral tablet

Nivel 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - AGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO BETA 3

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - ANTIMUSCARÍNICOS (ANTICOLINÉRGICOS)

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2 ST

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

oxybutynin chloride oral syrup

Nivel 1

oxybutynin chloride oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

solifenacin succinate oral tablet

Nivel 2

tolterodine tartrate oral tablet

Nivel 1

TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3

trospium chloride er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

flavoxate hcl oral tablet Nivel 1

ANTIHELMÍNTICOS

ANTIHELMÍNTICOS

ivermectin oral tablet Nivel 1

praziquantel oral tablet Nivel 2

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS VARIOS

omega-3-acid ethyl esters oral capsule

Nivel 1 QL

VASCEPA ORAL CAPSULE

Nivel 3 ST; QL

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA-INHIBIDORES DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL

ezetimibe-simvastatin oral tablet

Nivel 1 ST; QL

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

Nivel 1

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

Nivel 1 QL

fenofibrate oral capsule Nivel 1 QL

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

Nivel 1 QL


45


Nivel Notas

fenofibric acid oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL

gemfibrozil oral tablet Nivel 1

DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release

Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL

ezetimibe oral tablet Nivel 2 PA; QL

INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

atorvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 1 DO

atorvastatin calcium oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 $0; QL

fluvastatin sodium oral capsule

Nivel 1 DO; $0

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1 DO; $0

lovastatin oral tablet 40 mg

Nivel 1 $0; QL

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

Nivel 1 DO; $0

pravastatin sodium oral tablet 80 mg

Nivel 1 $0; QL

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 5 mg

Nivel 2 DO; $0

rosuvastatin calcium oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

rosuvastatin calcium oral tablet 40 mg

Nivel 2 QL

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

Nivel 1 DO; $0

simvastatin oral tablet 80 mg

Nivel 1 PA; QL


Nivel Notas

SECUESTRADORES DEL ÁCIDO BILIAR

cholestyramine light oral packet

Nivel 2

cholestyramine light oral powder

Nivel 2 QL

cholestyramine oral packet Nivel 2 QL

cholestyramine oral powder

Nivel 2 QL

colesevelam hcl oral packet

Nivel 2

colesevelam hcl oral tablet Nivel 2

colestipol hcl oral granules Nivel 1

colestipol hcl oral packet Nivel 1

colestipol hcl oral tablet Nivel 1

PREVALITE ORAL PACKET

Nivel 2

PREVALITE ORAL POWDER

Nivel 2 QL

ANTIHIPERTENSIVOS

ADRENOLÍTICOS: ACCIÓN CENTRAL Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/COMBINACIÓN TIPO TIAZIDA

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS

phenoxybenzamine hcl oral capsule

Nivel 2 PA; QL

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES D1 DE LA DOPAMINA

CORLOPAM INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 3

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

candesartan cilexetil oral tablet

Nivel 1 QL

EDARBI ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 DO


46


Nivel Notas

EDARBI ORAL TABLET80 MG

Nivel 3 QL

eprosartan mesylate oral tablet

Nivel 1 QL

irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg

Nivel 1 DO

irbesartan oral tablet 300 mg

Nivel 1 QL

losartan potassium oral tablet

Nivel 1 QL

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg

Nivel 2 DO

olmesartan medoxomil oral tablet 40 mg, 5 mg

Nivel 2 QL

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1 DO

telmisartan oral tablet 80 mg

Nivel 1 QL

valsartan oral tablet Nivel 1 QL

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO DE ALDOSTERONA (SARA)

eplerenone oral tablet Nivel 2

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN CENTRAL

clonidine hcl oral tablet Nivel 1

guanfacine hcl oral tablet Nivel 1

methyldopa oral tablet Nivel 1

ANTIADRENÉRGICOS - ACTUACIÓN PERIFÉRICA

doxazosin mesylate oral tablet

Nivel 1

prazosin hcl oral capsule Nivel 1

terazosin hcl oral capsule Nivel 1

ANTIHIPERTENSIVOS VARIOS

VECAMYL ORAL TABLET

Nivel 3


Nivel Notas

COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Y DIURÉTICOS TIPO TIAZIDA

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg

Nivel 1 QL

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-25 mg

Nivel 1

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg

Nivel 1 QL

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg

Nivel 1

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg

Nivel 1 QL

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg

Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

Nivel 1 DO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

Nivel 1 QL

COMBINACIONES DE BETABLOQUEADORES Y DIURÉTICOS

atenolol-chlorthalidone oral tablet

Nivel 1

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

propranolol-hctz oral tablet Nivel 1


47


Nivel Notas

INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Y COMBINACIONES DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule

Nivel 1

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 1-240 mg

Nivel 1 DO

trandolapril-verapamil hcl er oral tablet extended release 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg

Nivel 1 QL

INHIBIDORES DE LA ECA Y DIURÉTICO TIAZÍDICO/DIURÉTICO TIPO TIAZIDA

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 2

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

fosinopril sodium-hctz oral tablet

Nivel 1

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ECA

benazepril hcl oral tablet Nivel 1

captopril oral tablet Nivel 2

enalapril maleate oral tablet

Nivel 1

fosinopril sodium oral tablet

Nivel 1

lisinopril oral tablet Nivel 1

moexipril hcl oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

perindopril erbumine oral tablet

Nivel 1

quinapril hcl oral tablet Nivel 1

ramipril oral capsule Nivel 1

trandolapril oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA

aliskiren fumarate oral tablet 150 mg

Nivel 2 DO

aliskiren fumarate oral tablet 300 mg

Nivel 2 QL

VASODILATADORES

hydralazine hcl oral tablet Nivel 1

minoxidil oral tablet Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS

ANTIHISTAMÍNICOS - ETANOLAMINAS

carbinoxamine maleate oral solution

Nivel 1

carbinoxamine maleate oral tablet 4 mg

Nivel 1

clemastine fumarate oral tablet 2.68 mg

Nivel 1

diphenhydramine hcl injection solution

Nivel 2

diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg

Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - FENOTIAZINA

PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 2

promethazine hcl oral solution

Nivel 1

promethazine hcl oral syrup

Nivel 1

promethazine hcl oral tablet

Nivel 1

promethazine hcl rectal suppository

Nivel 2

PROMETHEGAN RECTAL SUPPOSITORY12.5 MG, 50 MG

Nivel 2

promethegan rectal suppository 25 mg

Nivel 2


48


Nivel Notas

ANTIHISTAMÍNICOS - NO SEDANTES

cetirizine hcl oral solution Nivel 1

desloratadine oral tablet Nivel 1

desloratadine oral tablet dispersible

Nivel 1

levocetirizine dihydrochloride oral solution

Nivel 1

levocetirizine dihydrochloride oral tablet

Nivel 1

ANTIHISTAMÍNICOS - PIPERIDINAS

cyproheptadine hcl oral syrup

Nivel 1

cyproheptadine hcl oral tablet

Nivel 1

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

ANTIINFECCIOSOS URINARIOS

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule

Nivel 1

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS

ANTIMICÓTICOS

bio-statin oral powder Nivel 1

flucytosine oral capsule Nivel 2 PA

griseofulvin microsize oral suspension

Nivel 1

griseofulvin microsize oral tablet

Nivel 1

griseofulvin ultramicrosize oral tablet

Nivel 1

nystatin oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL

IMIDAZOLES

ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL

TRIAZOLES

fluconazole oral suspension reconstituted

Nivel 1 QL

fluconazole oral tablet Nivel 1 QL

itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL

NOXAFIL ORAL SUSPENSION

Nivel 3 PA; QL

voriconazole oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

voriconazole oral tablet Nivel 2 PA; QL

ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

AGENTES ALQUILANTES

MYLERAN ORAL TABLET

Nivel 4

AGENTES DE RESCATE ANTAGONISTAS DEL ÁCIDO FÓLICO

leucovorin calcium oral tablet

Nivel 2

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS

bexarotene oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL

ANÁLOGOS DE LHRH

leuprolide acetate injection kit

Nivel 4 PA; SP

ANTIANDRÓGENOS

bicalutamide oral tablet Nivel 2

flutamide oral capsule Nivel 2

nilutamide oral tablet Nivel 4 QL

XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

ANTIBIÓTICOS ANTINEOPLÁSICOS

mitoxantrone hcl intravenous concentrate

Nivel 4 SP


49


Nivel Notas

ANTICUERPOS ANTIADRENAL

LYSODREN ORAL TABLET

Nivel 4 LD; QL

ANTIESTRÓGENOS

tamoxifen citrate oral tablet

Nivel 2 $0

toremifene citrate oral tablet

Nivel 4 QL

ANTIMETABOLITOS

capecitabine oral tablet Nivel 4 PA; SP

mercaptopurine oral tablet Nivel 2

methotrexate oral tablet Nivel 2

methotrexate sodium oral tablet

Nivel 2

TABLOID ORAL TABLET Nivel 4

ANTINEOPLÁSICOS - ANTICUERPOS MONOCLONALES

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE CINASA MTOR

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE

Nivel 4 PA; SP

AFINITOR ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP

everolimus oral tablet 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 4 PA; SP

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA CINASA BRAF

TAFINLAR ORAL CAPSULE


ZELBORAF ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA HISTONA DESACETILASA

FARYDAK ORAL CAPSULE



Nivel Notas

ZOLINZA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA

BOSULIF ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; QL

CAPRELSA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT

Nivel 4 PA; LD; QL


Nivel 4 PA; LD; QL


Nivel 4 PA; LD; QL

erlotinib hcl oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

GILOTRIF ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL

imatinib mesylate oral tablet

Nivel 4 PA; SP; QL

IMBRUVICA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; LD; QL

IMBRUVICA ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

INLYTA ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK















50


Nivel Notas



SPRYCEL ORAL TABLET

Nivel 4 PA; SP; QL

TASIGNA ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

TYKERB ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

VOTRIENT ORAL TABLET


XALKORI ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE HEDGEHOG

ERIVEDGE ORAL CAPSULE


ODOMZO ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE MEK

MEKINIST ORAL TABLET


ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES MULTICINASAS

NEXAVAR ORAL TABLET


STIVARGA ORAL TABLET


SUTENT ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL

ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES

POMALYST ORAL CAPSULE


ANTINEOPLÁSICOS VARIOS

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD

hydroxyurea oral capsule Nivel 2

INTRON A INJECTION SOLUTION

Nivel 4 SP; LD


Nivel Notas

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 SP; LD

MATULANE ORAL CAPSULE

Nivel 4 LD

ESTRÓGENOS - ANTINEOPLÁSICOS

EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 4 PA

IMIDAZOTETRAZINA

temozolomide oral capsule Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE BIOSÍNTESIS DE ANDRÓGENOS

abiraterone acetate oral tablet

Nivel 4 PA; SP; QL

ZYTIGA ORAL TABLET500 MG


INHIBIDORES DE LA AROMATASA

anastrozole oral tablet Nivel 2 QL

exemestane oral tablet Nivel 2 QL

letrozole oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA CINASA JANUS (JAK) ASOCIADOS

JAKAFI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA I

HYCAMTIN ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP

INHIBIDORES MIÓTICOS

etoposide oral capsule Nivel 4 SP

MOSTAZAS DE NITRÓGENO

cyclophosphamide oral capsule

Nivel 4 SP

LEUKERAN ORAL TABLET

Nivel 4

melphalan oral tablet Nivel 4 SP

NITROSOUREA

GLEOSTINE ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA

RETINIODES

tretinoin oral capsule Nivel 2


51


Nivel Notas

ANTIPALÚDICOS

ANTIPALÚDICOS

chloroquine phosphate oral tablet

Nivel 1 QL

DARAPRIM ORAL TABLET

Nivel 3 PA; LD; QL

hydroxychloroquine sulfate oral tablet

Nivel 1 QL

mefloquine hcl oral tablet Nivel 1

primaquine phosphate oral tablet

Nivel 3

quinine sulfate oral capsule

Nivel 2 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIPALÚDICOS

atovaquone-proguanil hcl oral tablet

Nivel 1

COARTEM ORAL TABLET

Nivel 3

ANTIPARKINSONIANOS

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA NO ERGOLÍNICOS

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE


pramipexole dihydrochloride oral tablet

Nivel 2 QL

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 2

ropinirole hcl oral tablet Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

benztropine mesylate oral tablet

Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral solution

Nivel 1

trihexyphenidyl hcl oral tablet

Nivel 1

COMBINACIONES DE LEVODOPA

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release

Nivel 2


Nivel Notas

carbidopa-levodopa oral tablet

Nivel 1

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible

Nivel 2

DOPAMINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

amantadine hcl oral syrup Nivel 2

amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL

bromocriptine mesylate oral capsule

Nivel 1

bromocriptine mesylate oral tablet

Nivel 1

INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA CATECOL-O-METILTRANSFERASA (COMT) CENTRALES/PERIFÉRICOS

tolcapone oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA MONOAMINO OXIDASA

rasagiline mesylate oral tablet

Nivel 2

selegiline hcl oral capsule Nivel 2

selegiline hcl oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES COMT PERIFÉRICOS

entacapone oral tablet Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA

carbidopa oral tablet Nivel 2

ANTIVIRALES

AGENTES DEL CITOMEGALOVIRUS (CMV)

valganciclovir hcl oral solution reconstituted

Nivel 2

valganciclovir hcl oral tablet

Nivel 2


52


Nivel Notas

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA PURINA

acyclovir oral capsule Nivel 1

acyclovir oral suspension Nivel 1

acyclovir oral tablet Nivel 1

valacyclovir hcl oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA EL HERPES - ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA

famciclovir oral tablet Nivel 1

AGENTES PARA LA HEPATITIS B

adefovir dipivoxil oral tablet

Nivel 4 SP

BARACLUDE ORAL SOLUTION

Nivel 4

entecavir oral tablet Nivel 4

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

Nivel 4

VEMLIDY ORAL TABLET Nivel 4 SP

AGENTES PARA LA HEPATITIS C

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION

Nivel 4 SP; QL

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 SP

ribavirin oral capsule Nivel 4 SP

ribavirin oral tablet Nivel 4 SP

AGENTES PARA LA INFLUENZA

rimantadine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIRRETROVIRALES - ANTAGONISTA DE CCR5 (INHIBIDOR DE ENTRADA)

SELZENTRY ORAL TABLET

Nivel 4 QL


Nivel Notas

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE FUSIÓN

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 PA

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

ISENTRESS ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 4 QL

TIVICAY ORAL TABLET Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA PROTEASA

APTIVUS ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

APTIVUS ORAL SOLUTION

Nivel 4

atazanavir sulfate oral capsule

Nivel 4 QL

CRIXIVAN ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

INVIRASE ORAL TABLET

Nivel 4 QL

NORVIR ORAL SOLUTION

Nivel 4 QL

PREZISTA ORAL SUSPENSION

Nivel 4 QL

PREZISTA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ritonavir oral tablet Nivel 4 QL

VIRACEPT ORAL TABLET

Nivel 4 QL

ANTIRRETROVIRALES - INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (RTI) NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

EDURANT ORAL TABLET

Nivel 4 PA; QL

efavirenz oral capsule Nivel 4 QL

efavirenz oral tablet Nivel 4 QL


53


Nivel Notas

INTELENCE ORAL TABLET

Nivel 4 PA; QL

nevirapine oral suspension Nivel 2 QL

nevirapine oral tablet Nivel 2 QL

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet

Nivel 4

VIREAD ORAL POWDER Nivel 4

VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG

Nivel 4

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PIRIMIDINAS

EMTRIVA ORAL CAPSULE

Nivel 4 QL

EMTRIVA ORAL SOLUTION

Nivel 4 QL

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 2 QL

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-PURINAS

abacavir sulfate oral solution

Nivel 2 QL

abacavir sulfate oral tablet Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 200 mg, 250 mg

Nivel 2 QL

didanosine oral capsule delayed release 400 mg

Nivel 2

ANTIRRETROVIRALES - RTI-ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS-TIMIDINAS

stavudine oral capsule Nivel 2 QL

zidovudine oral capsule Nivel 2 QL

zidovudine oral syrup Nivel 2 QL

zidovudine oral tablet Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet

Nivel 4 QL


Nivel Notas

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL

BIKTARVY ORAL TABLET

Nivel 4 QL

EVOTAZ ORAL TABLET Nivel 4 QL

GENVOYA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

KALETRA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

lamivudine-zidovudine oral tablet

Nivel 4 QL

lopinavir-ritonavir oral solution

Nivel 2 QL

STRIBILD ORAL TABLET

Nivel 4 QL

TRIUMEQ ORAL TABLET

Nivel 4

TRUVADA ORAL TABLET

Nivel 4 QL

INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA

oseltamivir phosphate oral capsule

Nivel 2 QL

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted

Nivel 2 QL

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS

acebutolol hcl oral capsule Nivel 1

atenolol oral tablet Nivel 1

betaxolol hcl oral tablet Nivel 1

bisoprolol fumarate oral tablet

Nivel 1

BYSTOLIC ORAL TABLET

Nivel 3

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

metoprolol tartrate oral tablet

Nivel 1


54


Nivel Notas

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS

nadolol oral tablet Nivel 2

pindolol oral tablet Nivel 2

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1

propranolol hcl oral solution

Nivel 1

propranolol hcl oral tablet Nivel 1

SORINE ORAL TABLET Nivel 2

sotalol hcl (af) oral tablet Nivel 2

sotalol hcl oral tablet Nivel 2

timolol maleate oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DUALES ALFA Y BETA

carvedilol oral tablet Nivel 1

labetalol hcl oral tablet Nivel 1

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 30 MG

Nivel 2 DO

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 60 MG

Nivel 2 QL

amlodipine besylate oral tablet 10 mg

Nivel 1 QL

amlodipine besylate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG

Nivel 1 DO

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1 QL


Nivel Notas

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 360 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg

Nivel 1 DO

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

Nivel 1 QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL

diltiazem hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 DO

diltiazem hcl oral tablet Nivel 1 QL

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

Nivel 1 QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg

Nivel 1 QL

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1 DO

isradipine oral capsule Nivel 1 QL

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 180 MG

Nivel 1 DO


55


Nivel Notas

MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG

Nivel 1 QL

nicardipine hcl oral capsule

Nivel 2 QL

nifedical xl oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 QL

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg

Nivel 2 DO

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 60 mg, 90 mg

Nivel 2 QL

nifedipine oral capsule Nivel 2 QL

nimodipine oral capsule Nivel 2 QL

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 8.5 mg

Nivel 1 DO

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg

Nivel 1 QL

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1 DO

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

Nivel 1 QL

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 360 MG

Nivel 1 DO

TIADYLT ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG, 420 MG

Nivel 1 QL


Nivel Notas

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg

Nivel 1 DO

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

Nivel 1 QL

verapamil hcl er oral tablet extended release

Nivel 1 QL

verapamil hcl oral tablet Nivel 1 QL

CARDIOTÓNICOS

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

DIGITEK ORAL TABLET Nivel 1

DIGOX ORAL TABLET Nivel 1

digoxin oral solution Nivel 1

digoxin oral tablet Nivel 1

LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS - 1.ª GENERACIÓN

cefadroxil oral capsule Nivel 1

cefadroxil oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefadroxil oral tablet Nivel 1

cephalexin oral capsule Nivel 1

cephalexin oral suspension reconstituted

Nivel 1

cephalexin oral tablet Nivel 1


cefaclor er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

cefaclor oral capsule Nivel 1

cefaclor oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefprozil oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefprozil oral tablet Nivel 1

cefuroxime axetil oral tablet

Nivel 1


56


Nivel Notas


cefdinir oral capsule Nivel 1

cefdinir oral suspension reconstituted

Nivel 1

cefditoren pivoxil oral tablet

Nivel 2

cefixime oral capsule Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted

Nivel 2

cefpodoxime proxetil oral tablet

Nivel 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

Nivel 3

CLASES VARIADAS

AGENTES QUELANTES

CLOVIQUE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA; SP

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET

Nivel 3 PA

penicillamine oral capsule Nivel 2

penicillamine oral tablet Nivel 2

trientine hcl oral capsule Nivel 2 PA; SP

ANÁLOGOS DE LA CICLOSPORINA

cyclosporine modified oral capsule

Nivel 4

cyclosporine modified oral solution

Nivel 4

cyclosporine oral capsule Nivel 4

GENGRAF ORAL CAPSULE

Nivel 4

GENGRAF ORAL SOLUTION

Nivel 4

ANÁLOGOS DE LA PURINA

azathioprine oral tablet Nivel 2

ANTILEPROSOS

THALOMID ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA INOSIN MONOFOSFATO DESHIDROGENASA

mycophenolate mofetil oral capsule

Nivel 4

mycophenolate mofetil oral tablet

Nivel 4

mycophenolate sodium oral tablet delayed release

Nivel 4

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS

sirolimus oral solution Nivel 4

tacrolimus oral capsule Nivel 4

INMUNOMODULADORES PARA LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

REVLIMID ORAL CAPSULE


RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO

KIONEX ORAL SUSPENSION

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral powder

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension

Nivel 2

sodium polystyrene sulfonate rectal suspension

Nivel 2

SPS ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 3


57


Nivel Notas

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

CORTICOESTEROIDES

GLUCOCORTICOIDES

budesonide oral capsule delayed release particles

Nivel 2 QL

cortisone acetate oral tablet

Nivel 1

DECADRON ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG, 4 MG

Nivel 1

dexamethasone oral elixir Nivel 1

dexamethasone oral solution

Nivel 1

dexamethasone oral tablet Nivel 1

hydrocortisone oral tablet Nivel 1

methylprednisolone oral tablet

Nivel 1

methylprednisolone oral tablet therapy pack

Nivel 1

prednisolone oral solution Nivel 1

prednisolone oral syrup Nivel 1

prednisolone sodium phosphate oral solution

Nivel 1

prednisone oral solution Nivel 1

prednisone oral tablet Nivel 1

prednisone oral tablet therapy pack

Nivel 1

MINERALCORTICOIDES

fludrocortisone acetate oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

DISPOSITIVOS MÉDICOS

AGUJAS Y JERINGAS

DROPLET INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.3 ML, 29G X 1/2" 0.5 ML, 29G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

easy comfort insulin syringe 32g x 5/16" 0.5 ml, 32g x 5/16" 1 ml

Nivel 3

EASY TOUCH PEN NEEDLES 30G X 5 MM

Nivel 3

healthwise insulin syr/needle

Nivel 3

MARATHON MEDICAL PENTIPS

Nivel 3

MAXICOMFORT SYR 27G X 1/2"

Nivel 3

MONOJECT BLUNTIP SYR/CANNULA

Nivel 3

MONOJECT CONTROL SYRINGE 20 ML

Nivel 3

MONOJECT LIFESHIELD SYRINGE 18G X 1" 12 ML

Nivel 3

MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 18G X 1" 12 ML, 18G X 1" 6 ML, 20G X 1-1/2" 12 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 20G X 1-1/2" 6 ML, 21G X 1" 12 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1" 6 ML, 21G X 1-1/2" 12 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 6 ML, 22G X 1-1/2" 12 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 3 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE 12 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE CATH TIP

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE ECC LUER 20 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE LUER LOCK 20 ML , 60 ML

Nivel 3


58


Nivel Notas

MONOJECT SYRINGE LUER-LOCK TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE REG LUER 20 ML , 35 ML

Nivel 3

MONOJECT SYRINGE REGULAR TIP 60 ML

Nivel 3

MONOJECT TB SYRINGE 27G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

MONOJECT ULTRA COMFORT SYRINGE28G X 1/2" 1 ML

Nivel 3

pen needles 33g x 4 mm Nivel 3

pure comfort pen needle Nivel 3

SECURESAFE INSULIN SYRINGE

Nivel 3

SECURESAFE SYRINGE/NEEDLE 20G X 1" 3 ML, 20G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1" 3 ML, 21G X 1-1/2" 10 ML, 21G X 1-1/2" 3 ML, 21G X 1-1/2" 5 ML, 22G X 1" 3 ML, 22G X 1-1/2" 3 ML, 23G X 1" 3 ML, 25G X 1" 1 ML, 25G X 1-1/2" 1 ML, 25G X 5/8" 1 ML, 25G X 5/8" 3 ML

Nivel 3

SECURESAFE TUBERCULIN SYRINGE

Nivel 3

TRUEPLUS 5-BEVEL PEN NEEDLES 29G X 12.7MM

Nivel 3

ULTILET INSULIN SYRINGE 31G X 15/64" 0.3 ML

Nivel 3

CÁMARAS Y SUMINISTROS PARA AEROSOLES/ESPACIADORES

AEROCHAMBER PLUS FLO-VU MEDIUM

Nivel 3

AEROCHAMBER PLUS FLOW VU

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER ADULT

Nivel 3

BREATHERITE COLL SPACER CHILD

Nivel 3


Nivel Notas

BREATHERITE COLL SPACER INFANT

Nivel 3

BREATHERITE SPACER NEONATE

Nivel 3

BREATHERITE SPACER SMALL CHILD

Nivel 3

MICROCHAMBER Nivel 3

MICROSPACER Nivel 3

pro comfort spacer adult Nivel 3

pro comfort spacer child Nivel 3

VORTEX VALVED HOLDING CHAMBER DEVICE

Nivel 3

CAPUCHONES CERVICALES

FEMCAP VAGINAL DEVICE

Nivel 3 $0

DIAFRAGMAS

CAYA VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0

OMNIFLEX DIAPHRAGM VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3

WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM

Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


Nivel 3 $0


59


Nivel Notas

MEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO

ASTHMAPACK I KIT Nivel 3

ASTHMAPACK II KIT Nivel 3

ASTHMAPACK III KIT Nivel 3

NEBULIZADORES

AERONEB GO COMPLETE SYSTEM

Nivel 3

AERONEB GO HANDSET/CABLE

Nivel 3

AIRIAL COMPACT COMPRESSOR NEB

Nivel 3

AIRIAL COMPACT MINI NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL COMPRESS PED NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL PEDIATRIC NEBULIZER

Nivel 3

AIRIAL VOYAGER NEBULIZER

Nivel 3

COMP AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMP-AIR ELITE COMPACT NEB

Nivel 3

COMPAIR NEBULIZER Nivel 3

COMPAIR XL NEBULIZER

Nivel 3

COMPAIR XLT NEBULIZER

Nivel 3

COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

EFLOW SCF ELECTRONIC NEBULIZER

Nivel 3

EFLOW SCF NEBULIZER HANDSET

Nivel 3

ELITE NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

HOMENEB WITH SIDESTREAM

Nivel 3

INNOSPIRE ESSENCE NEBULIZER

Nivel 3

INNOSPIRE GO PORTABLE MESH NEB

Nivel 3


Nivel Notas

INSPIRATION ELITE COMPRESS/NEB

Nivel 3

INSPIRATION ELITE NEBULIZER

Nivel 3

INSPIRATION NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

LUMINEB II PISTON NEBULIZER

Nivel 3

MABIS COSMOCOMP NEBULIZER

Nivel 3

MICRO PLUS NEBULIZER

Nivel 3

MICROELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MINI COMPRESSOR Nivel 3

MINIELITE COMPRESSOR NEB SYS

Nivel 3

MISTERNEB COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

NEBULIZER Nivel 3

OPTIONHOME NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

PARI ALTERA NEBULIZER SYSTEM

Nivel 3

PARI BABY DEVICE Nivel 3

PARI BABY SIZE 1/PARI LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PARI LC D NEBULIZER Nivel 3

PARI LC PLUS Nivel 3

PARI LC PLUS NEB SET PED MASK

Nivel 3

PARI LC PLUS NEBULIZER

Nivel 3

PARI LC PLUS VIOS PRO NEB

Nivel 3

PARI LC SPRINT NEBULIZER SET

Nivel 3

PARI LC STAR Nivel 3

PARI LC STAR NEBULIZER

Nivel 3

PARI PRONEB ULTRA II Nivel 3

PARI SINUS AEROSOL SYSTEM

Nivel 3


60


Nivel Notas

PARI TREK S W/12V DC ADAPTOR DEVICE

Nivel 3

PARI VIOS PRO LC PLUS SYSTEM

Nivel 3

PARI VIOS PRO LC SPRINT SYSTEM

Nivel 3

PHILLIPS WILLIS THE WHALE NEB

Nivel 3

PROCARE COMPRESSOR NEBULIZER

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LC STAR

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELUXE/LCD DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II DELX/LC SPRINT DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC PLUS DEVICE

Nivel 3

PRONEB ULTRA II/LC SPRINT

Nivel 3

SIDESTREAM NEBULIZER-REUSABLE

Nivel 3

VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM

Nivel 3

VIOS LC PLUS Nivel 3

VIOS LC PLUS DELUXE Nivel 3

VIOS LC PLUS PEDIATRIC

Nivel 3

VIOS LC SPRINT Nivel 3

VIOS LC SPRINT DELUXE

Nivel 3

VIOS LC SPRINT PEDIATRIC

Nivel 3

SUMINISTROS DE PRUEBA DE CONTROL DE LA GLUCOSA

ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT

Nivel 2


Nivel Notas

ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ACCU-CHEK FASTCLIX LANCET KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE KIT Nivel 2

ACCU-CHEK GUIDE ME KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK MULTICLIX LANCETS

Nivel 2

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL IN VITRO LIQUID

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV KIT

Nivel 2

ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS

Nivel 2

ACCUTREND GLUCOSE CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

E-Z JECT LANCET MICRO-THIN 33G

Nivel 3

E-Z JECT LANCETS Nivel 3

ONETOUCH DELICA LANCETS 33G

Nivel 2

ONETOUCH DELICA LANCING DEV

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA 2 KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA CONTROL IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH ULTRA MINI KIT

Nivel 2

ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS

Nivel 2

ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IN VITRO SOLUTION

Nivel 2

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT

Nivel 2


61


Nivel Notas

ONETOUCH VERIO KIT Nivel 2

SUMINISTROS PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA

ALL FLOW 1000 PFT FILTER DEVICE

Nivel 3

ALL FLOW 6000 PFT FILTER KIT

Nivel 3

NEBULIZER/TUBING/MOUTHPIECE KIT

Nivel 3

PARI ALTERA NEBULIZER HANDSET

Nivel 3

PARI TREK S COMBO PACK DEVICE

Nivel 3

PARI TREK S PORTABLE POWER KIT

Nivel 3

SIDESTREAM CUSTOM NEBULIZER KIT

Nivel 3

DIURÉTICOS

COMBINACIONES DE DIURÉTICOS

triamterene-hctz oral capsule

Nivel 1

triamterene-hctz oral tablet Nivel 1

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

amiloride hcl oral tablet Nivel 2

DYRENIUM ORAL CAPSULE

Nivel 3

spironolactone oral tablet Nivel 1

triamterene oral capsule Nivel 2

DIURÉTICOS DEL ASA

bumetanide oral tablet Nivel 1

ethacrynic acid oral tablet Nivel 2

furosemide oral solution Nivel 1

furosemide oral tablet Nivel 1

torsemide oral tablet Nivel 1

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS TIPO TIAZÍDICOS

chlorothiazide oral tablet Nivel 1

chlorthalidone oral tablet Nivel 1


Nivel Notas

hydrochlorothiazide oral capsule

Nivel 1

hydrochlorothiazide oral tablet

Nivel 1

indapamide oral tablet Nivel 1

metolazone oral tablet Nivel 1

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 1

acetazolamide oral tablet Nivel 1

KEVEYIS ORAL TABLET Nivel 4 PA; LD; QL

methazolamide oral tablet Nivel 2

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1

ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS

ESTRÓGENO - COMBINACIÓN DE MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS

DUAVEE ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

ESTRÓGENOS

ESTRÓGENO Y PROGESTINA

AMABELZ ORAL TABLET

Nivel 1

estradiol-norethindrone acet oral tablet

Nivel 1

FYAVOLV ORAL TABLET

Nivel 1


62


Nivel Notas

JINTELI ORAL TABLET Nivel 1

LOPREEZA ORAL TABLET

Nivel 1

MIMVEY ORAL TABLET Nivel 1

norethindrone-eth estradiol oral tablet

Nivel 1

PREMPHASE ORAL TABLET

Nivel 3

PREMPRO ORAL TABLET

Nivel 3

ESTRÓGENOS

DOTTI TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY

Nivel 1 QL

estradiol oral tablet Nivel 1

estradiol transdermal patch twice weekly

Nivel 1 QL

estradiol transdermal patch weekly

Nivel 1

MENEST ORAL TABLET Nivel 3

PREMARIN ORAL TABLET

Nivel 3 QL

FLUOROQUINOLONAS

FLUOROQUINOLONAS

ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL

levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL

moxifloxacin hcl oral tablet Nivel 2 QL

ofloxacin oral tablet Nivel 1 QL

GLUCOPÉPTIDOS

GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral capsule

Nivel 2 PA

HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA

HIPERTENSIÓN PULMONAR - AGONISTA DEL RECEPTOR DE PROSTACICLINA

UPTRAVI ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

UPTRAVI ORAL TABLET THERAPY PACK



Nivel Notas

HIPNÓTICOS

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE MELATONINA SELECTIVO

HETLIOZ ORAL CAPSULE

Nivel 4 PA; LD; QL

ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL

HIPNÓTICOS - AGENTES TRICÍCLICOS

doxepin hcl oral tablet Nivel 2 QL

HIPNÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS

cvs sleep aid nighttime oral capsule

Nivel 1

HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS

phenobarbital oral elixir Nivel 1

phenobarbital oral solution Nivel 1

phenobarbital oral tablet Nivel 1

HIPNÓTICOS DE LA BENZODIAZEPINA

estazolam oral tablet Nivel 1 QL

flurazepam hcl oral capsule

Nivel 1 QL

quazepam oral tablet Nivel 1 QL

temazepam oral capsule Nivel 1 QL

triazolam oral tablet 0.125 mg

Nivel 1

triazolam oral tablet 0.25 mg

Nivel 1 QL

MEDICAMENTOS NO BENZODIAZEPÍNICOS - MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA

eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg

Nivel 1 QL

eszopiclone oral tablet 3 mg

Nivel 1 PA; QL

zaleplon oral capsule Nivel 1 QL

zolpidem tartrate oral tablet

Nivel 1 QL


63


Nivel Notas

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA NEUROGÉNICA (NOH) - AGENTES

NORTHERA ORAL CAPSULE

Nivel 3 SP; LD

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

INHIBIDOR DE COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 - COMBINACIÓN DE BIGUANIDA

SYNJARDY ORAL TABLET

Nivel 2 ST; QL

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 3 ST; QL

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

BRILINTA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

INHIBIDORES DE ENDONUCLEASAS PA

XOFLUZA (40 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL

XOFLUZA (80 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK

Nivel 3 QL


Nivel Notas

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

INHIBIDORES DE LA FOSFOINOSITIDA-3-QUINASAS (PI3K)

ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 4 PA; SP; LD; QL

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

INHIBIDORES DE LA POLI (ADP-RIBOSA) POLIMERASA (PARP)

LYNPARZA ORAL TABLET


INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

INHIBIDORES DE LA QUINASA DEPENDIENTE DE CICLINA (CDK)

IBRANCE ORAL CAPSULE


LAXANTES

COMBINACIONES DE LAXANTES

GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

GAVILYTE-G ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

gavilyte-h oral kit Nivel 1 $0

GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted

Nivel 1 $0

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted

Nivel 1 $0


64


Nivel Notas

PEG-PREP ORAL KIT Nivel 1 $0

PLENVU ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3

PREPOPIK ORAL PACKET

Nivel 3

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION

Nivel 3

TRILYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 1 $0

LAXANTES VARIOS

constulose oral solution Nivel 1

lactulose oral solution Nivel 1

peg 3350 oral packet Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral packet

Nivel 1 $0

polyethylene glycol 3350 oral powder

Nivel 1 $0

MEZCLAS DE LAXANTES SALINOS

OSMOPREP ORAL TABLET

Nivel 3

MACRÓLIDOS

AZITROMICINA

azithromycin oral packet Nivel 1 QL

azithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1 QL

azithromycin oral tablet Nivel 1 QL

CLARITROMICINA

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1

clarithromycin oral suspension reconstituted

Nivel 1

clarithromycin oral tablet Nivel 1

ERITROMICINAS

E.E.S. 400 ORAL TABLET

Nivel 2

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 1

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET

Nivel 1


Nivel Notas

erythromycin base oral capsule delayed release particles

Nivel 2

erythromycin base oral tablet

Nivel 2

erythromycin base oral tablet delayed release

Nivel 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

Nivel 2

erythromycin oral tablet delayed release

Nivel 1

FIDAXOMICINA

DIFICID ORAL TABLET Nivel 3 PA

MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS NO NARCÓTICOS

BROMFED DM ORAL SYRUP

Nivel 1

pseudoeph-bromphen-dm oral syrup

Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS - DESCONGESTIVOS OPIÁCEOS

promethazine vc/codeine oral syrup

Nivel 1 PA

promethazine-phenyleph-codeine oral syrup

Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS NO NARCÓTICOS

promethazine-dm oral syrup

Nivel 1

ANTITUSIVOS - ANTIHISTAMÍNICOS OPIÁCEOS

hydrocod polst-cpm polst er oral suspension extended release

Nivel 1

promethazine-codeine oral solution

Nivel 1 PA

promethazine-codeine oral syrup

Nivel 1 PA


65


Nivel Notas

TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA

ANTITUSIVOS - EXPECTORANTES

cheratussin ac oral syrup Nivel 1 PA

g tussin ac oral solution Nivel 1 PA

guaiatussin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin ac oral syrup Nivel 1 PA

guaifenesin-codeine oral solution

Nivel 1 PA

virtussin a/c oral solution Nivel 1 PA

ANTITUSIVOS - NO NARCÓTICOS

benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg

Nivel 1

ANTITUSIVOS - OPIOIDES

hydrocodone-homatropine oral syrup

Nivel 1

hydromet oral syrup Nivel 1

DESCONGESTIVO Y ANTIHISTAMÍNICO

promethazine-phenylephrine oral syrup

Nivel 1

EXPECTORANTES DE YODO

SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3

MUCOLÍTICOS

acetylcysteine inhalation solution

Nivel 2

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS

ALCALOIDES DE LA BELLADONA

hyoscyamine sulfate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

hyoscyamine sulfate sl sublingual tablet sublingual

Nivel 1

ANTAGONISTAS H2

cimetidine 200 oral tablet Nivel 1

cimetidine hcl oral solution Nivel 1


Nivel Notas

cimetidine oral tablet Nivel 1

famotidine oral suspension reconstituted

Nivel 1

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

Nivel 1

nizatidine oral capsule Nivel 1

nizatidine oral solution Nivel 1

ranitidine hcl oral capsule Nivel 1

ranitidine hcl oral syrup Nivel 1

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

Nivel 1

ANTICOLINÉRGICOS NASALES CUATERNARIOS

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg

Nivel 1

glycopyrrolate oral tablet 1.5 mg

Nivel 2

methscopolamine bromide oral tablet

Nivel 1

ANTIESPASMÓDICOS

dicyclomine hcl oral capsule

Nivel 1

dicyclomine hcl oral solution

Nivel 1

dicyclomine hcl oral tablet Nivel 1

ANTIULCEROSOS VARIOS

CARAFATE ORAL SUSPENSION

Nivel 1

sucralfate oral suspension Nivel 1

sucralfate oral tablet Nivel 1

COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS

phenobarbital-belladonna alk oral elixir

Nivel 1

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

Nivel 3 ST; QL

esomeprazole sodium intravenous solution reconstituted

Nivel 2


66


Nivel Notas

lansoprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

omeprazole oral capsule delayed release

Nivel 1 QL

pantoprazole sodium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

rabeprazole sodium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS - PROSTAGLANDINAS

misoprostol oral tablet Nivel 1

MINERALES Y ELECTROLITOS

COMBINACIONES DE CALCIO

ra oyster shell calcium/d oral tablet 250-125 mg-unit

Nivel 3

RA OYSTER SHELL CALCIUM/D ORAL TABLET 500-200 MG-UNIT

Nivel 3

COMBINACIONES DE POTASIO

EFFER-K ORAL TABLET EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ

Nivel 3

pot bicarb-pot chloride oral tablet effervescent

Nivel 1

FLUORURO

fluoritab oral tablet chewable

Nivel 1 $0

LUDENT ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 1 $0

nafrinse oral tablet chewable

Nivel 1 $0

sodium fluoride oral solution

Nivel 1 $0

sodium fluoride oral tablet Nivel 1

sodium fluoride oral tablet chewable

Nivel 1 $0

POTASIO

effer-k oral tablet effervescent 25 meq

Nivel 1


Nivel Notas

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON M10 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1


Nivel 1


Nivel 1

KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON SPRINKLE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1

KLOR-CON/EF ORAL TABLET EFFERVESCENT

Nivel 1

k-prime oral tablet effervescent

Nivel 1

potassium bicarbonate oral tablet effervescent

Nivel 1

potassium chloride crys er oral tablet extended release

Nivel 1

potassium chloride er oral capsule extended release

Nivel 1

potassium chloride er oral tablet extended release

Nivel 1

SODIO

sodium chloride (pf) injection solution

Nivel 1

sodium chloride injection solution

Nivel 1

sodium chloride intravenous solution

Nivel 1

MODULADORES DE SEROTONINA

MODULADORES DE SEROTONINA

nefazodone hcl oral tablet Nivel 1

trazodone hcl oral tablet Nivel 1


Nivel 3 ST


67


Nivel Notas


Nivel 3 ST; QL


Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG

Nivel 3 ST; DO

VIIBRYD ORAL TABLET40 MG

Nivel 3 ST; QL

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT

Nivel 3 ST; QL

MONOBACTÁMICOS

MONOBACTÁMICOS

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 LD

MULTIVITAMINAS

VITAMINAS DEL COMPLEJO B

b-plex oral tablet Nivel 1

VITAMINAS PEDIÁTRICAS

adc/f (0.5mg/ml) oral solution

Nivel 1 $0

multivitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

multi-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

multivitamin/fluoride oral tablet chewable 0.25 mg, 0.5 mg

Nivel 1 $0

multivitamins/fluoride oral tablet chewable

Nivel 1 $0

MVC-FLUORIDE ORAL TABLET CHEWABLE0.25 MG, 0.5 MG

Nivel 1 $0

tri-vitamin/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

tri-vite/fluoride oral solution

Nivel 1 $0

vitamins acd-fluoride oral solution

Nivel 1 $0

VITAMINAS PRENATALES

ATABEX EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE

Nivel 2


Nivel Notas

ATABEX OB ORAL TABLET

Nivel 2

BAL-CARE DHA ORAL Nivel 2

cadeau dha oral capsule Nivel 2

CITRANATAL B-CALM ORAL

Nivel 2

complete natal dha oral Nivel 2

completenate oral tablet chewable

Nivel 2

CO-NATAL FA ORAL TABLET

Nivel 2

CONCEPT DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

CONCEPT OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

cvs prenatal multi+dha oral capsule

Nivel 2

ELITE-OB ORAL TABLET

Nivel 1

FOLIVANE-OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

INATAL GT ORAL TABLET

Nivel 1

kp prenatal multivitamins oral tablet

Nivel 2

M-VIT ORAL TABLET Nivel 2

MYNATAL ADVANCE ORAL TABLET

Nivel 2

MYNATAL ORAL CAPSULE

Nivel 2

MYNATAL ORAL TABLET

Nivel 2

mynatal plus oral tablet Nivel 2

mynatal-z oral tablet Nivel 2

mynate 90 plus oral tablet extended release

Nivel 2

NATALVIT ORAL TABLET

Nivel 2

neonatal complete oral tablet

Nivel 2

NEONATAL PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

NIVA-PLUS ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX DHA ORAL Nivel 2


68


Nivel Notas

OBSTETRIX EC ORAL TABLET

Nivel 2

OBSTETRIX ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

OBTREX DHA ORAL Nivel 2

O-CAL PRENATAL ORAL TABLET

Nivel 2

pnv folic acid + iron oral tablet

Nivel 2

pnv prenatal plus multivit+dha oral

Nivel 2

pnv prenatal plus multivitamin oral tablet

Nivel 2

pnv tabs 29-1 oral tablet Nivel 2

PR NATAL 400 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 400 ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 EC ORAL Nivel 2

PR NATAL 430 ORAL Nivel 2

prena 1 true oral Nivel 2

PRENATA ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

PRENATABS RX ORAL TABLET

Nivel 1

prenatal 19 oral tablet Nivel 1

prenatal 19 oral tablet 29-1 mg

Nivel 2

prenatal 19 oral tablet chewable

Nivel 1

prenatal 19 oral tablet chewable 29-1 mg

Nivel 2

prenatal multivitamin plus dha oral capsule

Nivel 2

prenatal one daily oral tablet

Nivel 2

prenatal oral tablet 27-1 mg

Nivel 2

prenatal plus iron oral tablet

Nivel 2

prenatal plus oral tablet Nivel 2

prenatal vitamin plus low iron oral tablet

Nivel 2

PRENATAL-U ORAL CAPSULE

Nivel 2

preplus oral tablet Nivel 2


Nivel Notas

pretab oral tablet Nivel 2

PROVIDA OB ORAL CAPSULE

Nivel 2

SELECT-OB ORAL TABLET CHEWABLE 29-1 MG

Nivel 2

se-natal 19 oral tablet Nivel 2

se-natal 19 oral tablet chewable

Nivel 2

TARON-C DHA ORAL CAPSULE

Nivel 2

TARON-PREX ORAL CAPSULE

Nivel 2

thrivite rx oral tablet Nivel 2

TRICARE ORAL TABLET Nivel 2

TRICARE PRENATAL DHA ONE ORAL CAPSULE

Nivel 2

trinatal rx 1 oral tablet Nivel 2

TRINATE ORAL TABLET Nivel 1

tri-tabs dha oral Nivel 2

TRIVEEN-DUO DHA ORAL

Nivel 2

VINATE CARE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VINATE II ORAL TABLET Nivel 2

VINATE M ORAL TABLET

Nivel 2

VINATE ONE ORAL TABLET

Nivel 2

virt-c dha oral capsule Nivel 2

VITAFOL GUMMIES ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 2

VITATHELY WITH GINGER ORAL TABLET

Nivel 2

vol-plus oral tablet Nivel 2

vol-tab rx oral tablet Nivel 2

vp-heme ob + dha oral Nivel 2

NUTRIENTES

MEZCLAS DE AMINOÁCIDOS

aminoamrms oral capsule Nivel 1


69


Nivel Notas

OXITÓCICOS

OXITÓCICOS

METHERGINE ORAL TABLET

Nivel 1

methylergonovine maleate oral tablet

Nivel 1

PENICILINAS

AMINOPENICILINAS

amoxicillin oral capsule Nivel 1

amoxicillin oral suspension reconstituted

Nivel 1

amoxicillin oral tablet Nivel 1

amoxicillin oral tablet chewable

Nivel 1

ampicillin oral capsule Nivel 1

COMBINACIONES DE PENICILINA

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

Nivel 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable

Nivel 1

PENICILINAS NATURALES

penicillin v potassium oral solution reconstituted

Nivel 1

penicillin v potassium oral tablet

Nivel 1

PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA

dicloxacillin sodium oral capsule

Nivel 1

PRODUCTOS BIOLÓGICOS VARIOS

EXTRACTOS ALERGÉNICOS

GRASTEK SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL

Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DE DIAGNÓSTICO

ACCU-CHEK AVIVA PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ACCUTREND GLUCOSE IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

ONETOUCH VERIO IN VITRO STRIP

Nivel 2 QL

MEDICAMENTOS DE DIAGNÓSTICO

GLUCAGEN DIAGNOSTIC INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 2

glucagon hcl (diagnostic) injection solution reconstituted

Nivel 2

PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO

COMIDA PARA BEBÉ

ENFAGROW PREMIUM OLDER TODDLER ORAL POWDER

Nivel 3

SIMILAC PRO-SENSITIVE OPTIGRO ORAL LIQUID

Nivel 3

SIMILAC PURE BLISS ORAL POWDER

Nivel 3

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

GLYTACTIN BUILD 20/20 PKU ORAL PACKET

Nivel 3

NUTRAMINE ORAL PACKET

Nivel 3

THRIVACIN 30 ORAL LIQUID

Nivel 3

THRIVACIN DETOX ORAL LIQUID

Nivel 3


70


Nivel Notas

TYLACTIN BUILD 20PE TYR ORAL PACKET

Nivel 3

PRODUCTOS DIGESTIVOS

ENZIMAS DIGESTIVAS

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES

Nivel 2

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

AGONISTAS SELECTIVOS DE SEROTONINA 5-HT(1)

almotriptan malate oral tablet

Nivel 1 QL

eletriptan hydrobromide oral tablet

Nivel 2 QL

frovatriptan succinate oral tablet

Nivel 2 QL

naratriptan hcl oral tablet Nivel 1 QL

rizatriptan benzoate oral tablet

Nivel 1 QL

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible

Nivel 1 QL

sumatriptan nasal solution Nivel 1 QL

sumatriptan succinate oral tablet

Nivel 1 QL

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector

Nivel 2 QL

sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 2 QL

zolmitriptan oral tablet Nivel 1 QL

zolmitriptan oral tablet dispersible

Nivel 1 QL

COMBINACIONES DE ERGOTAMINA

ergotamine-caffeine oral tablet

Nivel 1


Nivel Notas

MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY

Nivel 1

PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS

dihydroergotamine mesylate nasal solution

Nivel 2 QL

PRODUCTOS VAGINALES

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES

clindamycin phosphate vaginal cream

Nivel 1

metronidazole vaginal gel Nivel 1

VANDAZOLE VAGINAL GEL

Nivel 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL

GYNAZOLE-1 VAGINAL CREAM

Nivel 3

miconazole 3 vaginal suppository

Nivel 1

terconazole vaginal cream Nivel 1

terconazole vaginal suppository

Nivel 1

ESTRÓGENOS VAGINALES

estradiol vaginal cream Nivel 2

estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL

ESTRING VAGINAL RING

Nivel 3 QL

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG

Nivel 3 QL

IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 4 MCG

Nivel 3

PREMARIN VAGINAL CREAM

Nivel 3 QL

YUVAFEM VAGINAL TABLET

Nivel 2 QL


71


Nivel Notas

PROGESTINAS

PROGESTINAS

medroxyprogesterone acetate oral tablet

Nivel 1 QL

norethindrone acetate oral tablet

Nivel 1

progesterone micronized oral capsule

Nivel 1 QL

SULFONAMIDAS

SULFONAMIDAS

sulfadiazine oral tablet Nivel 2

TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS

AGENTE PARA EL TDAH - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA

atomoxetine hcl oral capsule

Nivel 2 PA

AGENTE PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) - AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS

clonidine hcl er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1 PA

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 PA

ANFETAMINAS

amphetamine sulfate oral tablet

Nivel 2

dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral solution

Nivel 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet

Nivel 1 PA

PROCENTRA ORAL SOLUTION

Nivel 1 PA

VYVANSE ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA


Nivel Notas

VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE

Nivel 3 PA

ZENZEDI ORAL TABLET10 MG, 5 MG

Nivel 1 PA

ANOREXÍGENOS NO ANFETAMÍNICOS

phendimetrazine tartrate er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

phendimetrazine tartrate oral tablet

Nivel 1 PA

phentermine hcl oral capsule

Nivel 1 PA

phentermine hcl oral tablet Nivel 1 PA

ESTIMULANTES VARIOS

armodafinil oral tablet Nivel 2 PA; QL

dexmethylphenidate hcl er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

dexmethylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1 PA

METADATE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (cd) oral capsule extended release

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral solution

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet

Nivel 1 PA

methylphenidate hcl oral tablet chewable

Nivel 1 PA

modafinil oral tablet 100 mg

Nivel 2 PA; DO

modafinil oral tablet 200 mg

Nivel 2 PA; QL


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Nivel Notas

MEZCLAS DE ANFETAMINAS

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 1 PA

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet

Nivel 1 PA

TETRACICLINAS

TETRACICLINAS

avidoxy oral tablet Nivel 1

COREMINO ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR

Nivel 1 ST

demeclocycline hcl oral tablet

Nivel 2

doxycycline hyclate oral capsule

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg, 50 mg

Nivel 1

doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 150 mg, 75 mg

Nivel 1 PA

doxycycline monohydrate oral capsule

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted

Nivel 1

doxycycline monohydrate oral tablet

Nivel 1

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1 ST

minocycline hcl oral capsule

Nivel 1

minocycline hcl oral tablet Nivel 1

MORGIDOX ORAL CAPSULE

Nivel 1

tetracycline hcl oral capsule

Nivel 1


Nivel Notas

TOXOIDES

COMBINACIONES DE TOXOIDES

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular suspension

Nivel 3 $0

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0

VACUNAS

COMBINACIONES DE VACUNAS VIRALES

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0


73


Nivel Notas

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

VACUNAS BACTERIANAS

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3 $0

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

PNEUMOVAX 23 INJECTION INJECTABLE

Nivel 2 $0

PREVNAR 13 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

Nivel 3

VIVOTIF ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE

Nivel 2

VACUNAS VIRALES

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL


Nivel Notas

AFLURIA QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

ENGERIX-B INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

FLUAD INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUARIX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUBLOK QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL

FLULAVAL QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE HIGH-DOSE INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 1 $0; QL


74


Nivel Notas

FLUZONE QUADRIVALENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 1 $0; QL

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 2 $0

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

Nivel 2 $0

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

HEPLISAV-B INTRAMUSCULAR SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 3 $0

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE

Nivel 3

IPOL INJECTION INJECTABLE

Nivel 3 $0

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION

Nivel 3 $0

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3 $0

ROTATEQ ORAL SOLUTION

Nivel 3 $0

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION

Nivel 3 $0

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3 $0


Nivel Notas

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE

Nivel 3

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 2 $0

VASOPRESORES

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA

epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml

Nivel 1 QL

epinephrine solution auto-injector 0.3 mg/0.3ml injection

Nivel 1 QL

VASOPRESORES

midodrine hcl oral tablet Nivel 2

VITAMINAS

VITAMINA D

ergocalciferol oral capsule Nivel 1

vitamin d (ergocalciferol) oral capsule 1.25 mg (50000 ut)

Nivel 1


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76

La mayoría de los planes incluyen nuestro práctico programa de envío a domicilio sin costos adicionales para el afiliado.

Puedes obtener más información en anthem.com o llamando al:

CO: 866-297-1011 CT: 866-281-2966 GA: 866-281-4654 IN: 866-216-4207

ME: 866-217-2328 KY: 866-216-4540

MO: 866-216-4766 NH: 866-217-2657 NV: 866-297-1012 OH: 866-216-5449

VA: 866-281-4279 WI: 866-216-5548

Para obtener información sobre tu beneficio de farmacia, inicia sesión en anthem.com. Encontrarás la lista de medicamentos y los detalles más actualizados sobre tus beneficios. Si tienes alguna pregunta, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para Afiliados que aparece en tu tarjeta de identificación. Usuarios con problemas de habla o audición (TDD/TTY): Llamar al 1-800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m., hora del Este.

Rev. 1/19

Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de: En Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc. Copias de los planes de acceso a la red de Colorado están disponibles bajo pedido a servicios para miembros o puede obtenerlas entrando a anthem.com/co/networkaccess. En Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. En Georgia: Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. En Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. En Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. En Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. En Missouri (salvo 30 condados en el área de Kansas City): RightCHOICE Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance Life Insurance Company (HALIC) y HMO Missouri, Inc. RIT y algunos afiliados administran beneficios que no corresponden a planes HMO asegurados por HALIC y beneficios de planes HMO asegurados por HMO Missouri, Inc. RIT y ciertos afiliados brindan solamente servicios administrativos para planes autofinanciados y no aseguran beneficios. En Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Productos de HMO asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada. En New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc.; Los planes HMO son administrados por Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. y asegurados por Matthew Thornton Health Plan, Inc. En Ohio: Community Insurance Company. En Virginia: Anthem Health Plans of Virginia, Inc. comercializa a través del nombre comercial Anthem Blue Cross and Blue Shield en Virginia, y su área de servicios abarca todo Virginia salvo la ciudad de Fairfax, el municipio de Vienna y el área al este de la ruta estatal 123. En Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (BCBSWi), asegura o administra PPO y pólizas de indemnización y asegura los beneficios no incluidos de pólizas POS ofrecidas por Compcare Health Services Insurance Corporation (Compcare) o Wisconsin Collaborative Insurance Corporation (WCIC). Compcare asegura o administra pólizas HMO o POS; WCIC asegura o administra pólizas Well Priority HMO o

POS. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.