Guía de Beneficios para el año del Plan: 1 de mayo 2020 - 30 de abril 2021

¡Bienvenido a su Guía de Beneficios de Falcon! La compañía se enorgullece en ofrecer una excelente selección de beneficios a todos los empleados de tiempo completo. Esta guía provee acceso rápido a información sobre su programa de beneficios del empleado, el cual es una parte importante de su paquete total de compensación. Tome unos minutos para familiarizarse con los programas de beneficios disponibles a usted como parte de la familia Falcon.

list Índice

Normas de Elegibilidad e Inscripción 3

Opciones de Deducciones de Nómina 3

Planes Médicos 4

user-md Teladoc 5

tooth Planes Dentales 6

eye Plan de Visión 7

Seguro Básico de Vida Grupal 8

Seguro de Vida de Término Opcional 8

www.myfalconbenefits.com 9

phone Contactos 10

building Contactos de Beneficios 11

AVISO LEGAL: La información proporcionada en este documento sirve solamente para dar información general sobre sus beneficios, no es una explicación completa de beneficios ni un documento legal. Para obtener información detallada, haga referencia a la Descripción del Plan Resumido provisto por las compañías aseguradoras. En el caso de una discrepancia entre la Descripción del Plan Resumido y este documento, la Descripción del Plan Resumido de las compañías aseguradoras prevalecerá. Los beneficios ilustrados en esta guía son los beneficios dentro de la red. Consulte los documentos del plan para ver los beneficios afuera de la red. Si utiliza a un proveedor afuera de la red podría ser facturado por cualquier monto que exceda la cantidad permitida por el plan.

©Marsh & McLennan Agency 2020. Todos los Derechos Reservados.

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Normas de Elegibilidad e InscripciónEmpleados de tiempo completo son elegibles para inscripción en los planes de beneficios a partir del primer día del mes después de completar 60 días de empleo de tiempo completo continuo con la compañía. Empleados que no elijan cobertura en su período de primera elegibilidad, solo podrán inscribirse durante el siguiente período de inscripción abierta o si tienen un evento calificativo.

El período de inscripción abierta es la única oportunidad durante el año en la cual usted puede realizar cambios a las actuales elecciones de beneficios suyas y de sus dependientes, sin necesidad de tener un evento calificativo.

Los eventos calificados permiten a un empleado hacer cambios en las elecciones de cobertura dentro de los 30 días posteriores al evento. Eventos calificativos incluyen:

• Matrimonio

• Divorcio

• Orden judicial

• Cambio laboral significativo

• Nacimiento/ Adopción de un niño

• Fallecimiento de un dependiente

• Perdida de cobertura

Los cambios realizados durante la inscripción abierta serán efectivos el 1 de mayo de 2020 hasta el 30 de abril de 2021.

Opciones de Deducciones de NóminaFalcon tiene un plan de cafetería de la sección 125.

La participación le permite pagar las primas de salud, dentales y de visión antes de impuestos. Los empleados inscritos en estos planes de beneficios se inscriben automáticamente en el plan Cafetería. Los empleados pueden optar por no participar por escrito en Recursos Humanos antes del inicio de la cobertura cada año del plan.

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Planes MédicosSus beneficios médicos son administrados por BlueCross and BlueShield of Texas.

MMB4 PLAN BASE MM32 PLAN MEDIO MM20 PLAN ALTODeducible por Año Calendario

Individual $5,000 $5,000 $2,000Familia $10,000 $10,000 $6,000

Máximo Fuera de Bolsillo (Incluye Deducible)Individual $5,600 $5,600 $5,000

Familia $10,200 $10,200 $10,200Copados de Visita

Médico Primario $40 $40 $30Especialista $40 $40 $30

Cuidado Urgente $65 $65 $55Medicinas Recetadas

Genérica $20 $20 $20Marca Preferida $40 $40 $40

Marca No Preferida $60 $60 $60Máximo fuera de

Bolsillo de Medicinas Recetadas

$1,000 Miembro $3,000 Familia

$1,000 Miembro $3,000 Familia

$1,000 Miembro $3,000 Familia

Coseguro del MiembroCuidado Preventivo Cubierto al 100% Cubierto al 100% Cubierto al 100%

Laboratorios y Rayos X

30% después del deducible Cubierto al 100% Cubierto al 100%

Pruebas Diagnosticas (Tomografías, resonancias, etc.)

30% después del deducible

30% después del deducible

25% después del deducible

Hospitalización 30% después del deducible

30% después del deducible

25% después del deducible

Sala de Emergencias30% después del

deducible y copago de $100

30% después del deducible y copago de

$100

25% después del deducible y copago de

$100Contribuciones Medicas por Quincena del Empleado

Sólo el Empleado $18.46 $38.76 $68.92Empleado e Hijos $148.18 $183.35 $235.61

Empleado y Cónyuge $319.35 $374.14 $455.58Empleado y Familia $449.06 $518.73 $622.28

50914

10S-100A

CONSIGA EL CUIDADO QUE NECESITA

Los médicos de Teladoc pueden tratar muchas enfermedades, incluyendo:

• Síntomas de gripe y resfriado• Alergias• Bronquitis• Infección del tracto urinario• Infección respiratoria• Problemas sinusales• ¡Y mucho más!

¿CUÁNDO PUEDO USAR TELADOC?

Teladoc no reemplazará a su médico de atención primaria. Es una opción para obtener un cuidado de calidad.

• Cuando necesite atención urgente• Cuando esté considerando ir a la

sala de emergencias o a un centrode cuidados médicos para trataralgo que no sea urgente.

• Durante las vacaciones, un viaje denegocios o cuando se encuentrelejos de casa

CONOZCA A NUESTROS MÉDICOS

Teladoc es simplemente una nueva forma de acceder a médicos calificados. Todos los médicos de Teladoc:

• Son médicos de cabecera, pediatrasy médicos de familia activos

• Tienen un promedio de 15 años deexperiencia

• Están acreditados y tienen licencia ensu estado

• Acreditados cada tres años, reúnenlas normas de la comisión NCQA

Si nos brinda su consentimiento, Teladoc estará encantado de proporcionar a su médico de cabecera la información sobre su consulta.

Facebook.com/Teladoc Teladoc.com/mobile

Teladoc® le brinda acceso en cualquier momento a médicos certificados mediante consultas telefónicas o de video. Es una alternativa asequible a las costosas visitas a centros de urgencias y de atención médica de emergencia cuando necesita cuidado ya mismo.

Hable con un medico

Hable con un médico en cualquier momento para Gratis

© 2016 Teladoc, Inc. All rights reserved. Teladoc and the Teladoc logo are trademarks of Teladoc, Inc. and may not be used without written permission. Teladoc does not replace the primary care physician. Teladoc does not guarantee that a prescription will be written. Teladoc operates subject to state regulation and may not be available in certain states. Teladoc does not prescribe DEA controlled substances, non therapeutic drugs and certain other drugs which may be harmful because of their potential for abuse. Teladoc physicians reserve the right to deny care for potential misuse of services.

Teladoc.com 1-800-Teladoc

en cualquier momento

user-md Teladoc

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tooth Planes DentalesSus planes dentales son administrados por BlueCross and BlueShield of Texas. ¡Falcon ofrece cobertura dental solo para empleados bajo el Plan Base sin costo para todos los empleados elegibles!

Infomación Importante del Plan Dental

La póliza dental cubre dos limpiezas de rutina por ano sin costo adicional a usted cuando visita a un proveedor dentro de la red.” “Usted puede ir al dentista que quiera, pero si elije a uno dentro de la Red Dental, no correrá el riesgo de que la oficina del dentista le cobre el saldo que exceda al monto límite permitido por Blue Cross Blue Shield. Puede localizar a dentistas dentro de la red visitando www.bcbstx.com.

BLUECROSS AND BLUESHIELD OF TEXAS PLAN BASE PLAN ALTO

Deducible por Año CalendarioIndividual $25 $50

Familia $75 $150 Servicios Dentales

Cuidado Preventivo (ej. Limpiezas) Cubierto al 100%, sin deducible Cubierto al 100%, sin deducible

Cuidado Básico (ej. Rellenos)

Cubierto al 80%, después del deducible

Cubierto al 80%, después del deducible

Cuidado Mayor (ej. Coronas, Dentaduras) N/A Cubierto al 50%, después del

deducibleBeneficio Máximo Anual

$750 por persona cubierta $1,000 por persona cubiertaOrtodoncia

Elegible por: N/A Niños y Adultos

Beneficio Ortodoncia N/A50% después del deducible (período de espera de 12

meses)Máximo de Ortodoncia por

vida N/A $1,000 por persona cubierta

Contribuciones Dentales por Quincena del EmpleadoSólo el Empleado $0.00 $9.01Empleado e Hijos $9.42 $31.25

Empleado y Cónyuge $4.48 $22.51Empleado y Familia $16.07 $49.86

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eye Plan de VisiónSu plan de visión es administrado por BlueCross and BlueShield of Texas. ¡Falcon ofrece cobertura de visión solo para empleados sin costo para todos los empleados elegibles!

Información Importante del Plan de Visión

Puede localizar proveedores visitando www.bcbstx.com/ancillary o llamando 877-442-4207. Si utiliza un proveedor fuera de la red, las coberturas serán reducidos, y tendrá que completar una solicitud de reembolso a BlueCross and BlueShield of Texas junto con el recibo de sus gastos.

BLUECROSS AND BLUESHIELD OF TEXAS DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED

Deducibles por añoExamen de los Ojos $10 Hasta $30

Materiales $25 N/ALentes

Visión Simple Cubierto al 100% Hasta $25Bifocal Cubierto al 100% Hasta $40Trifocal Cubierto al 100% Hasta $55

Lenticular Cubierto al 100% Hasta $55Marcos

Marcos Hasta $130 Hasta $65Lentes de Contacto (en lugar de lentes gafas)

Examen y Evaluación Hasta un copago de $40 N/AMédicamente Necesarios Cubierto al 100% Hasta $210

Electivos Hasta $130 Hasta $104Frecuencias

Examen Una vez cada 12 MesesLentes Una vez cada 12 Meses

Marcos Una vez cada 24 MesesContribuciones por Quincena del Plan de Visión

Sólo el Empleado $0.00Empleado e Hijos $3.51

Empleado y Cónyuge $3.16Empleado y Familia $6.81

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Seguro Básico de Vida GrupalFalcon se complace en proveer a sus empleados una póliza de Seguro Básico de Vida con Beneficio de Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D por sus siglas en inglés) a través de BlueCross and BlueShield of Texas. ¡Este beneficio se provee sin costo alguno a todos los empleados de tiempo completo!

Seguro de Vida de Término Opcional Falcon también le ofrece todos los empleados activos de tiempo completo la opción de comprar Seguro de Vida de Término adicional para usted, su cónyuge, y/o su(s) hijo(s), a través de la compañía BlueCross and BlueShield of Texas. Esta cobertura voluntaria sería adicional a la cobertura de vida básico del grupo.

Asegúrese de tener una designación de beneficiario actualizada con Recursos Humanos. La ilustración de arriba está en forma resumida. Favor

de consultar los documentos del plan para más detalles, incluyendo limitaciones y exclusiones.

BCBSTX BENEFICIOBeneficio de Vida $15,000

Beneficio de AD&D $15,000Beneficio de Muerte Prematura 50% del beneficio

Reducción por Edad Avanzada:Edad 65 Reducen por 35%Edad 70 Reducen por 50%

BCBSTX BENEFICIOMONTO

GARANTIZADO*Beneficio del Empleado Incrementos de $10,000 hasta $100,000 $100,000

Beneficio del CónyugeIncrementos de $5,000 hasta $50,000 (sin exceder el 50% de la cobertura del

empleado)$50,000

Beneficio de Hijos $10,000 $10,000*El monto garantizado aplica durante su elegibilidad inicial.

Empleados deben estar en estatus activo en el trabajo y sus dependientes no deben estar discapacitados en la fecha efectiva de la cobertura para que la cobertura tome efecto.

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www.myfalconbenefits.comVisite su sitio web que le da acceso a todos los documentos relacionados a sus beneficios incluyendo:

• Resúmenes de beneficios

• Documentos de los planes

• Formularios de Inscripción/ Cambios/ Reclamos

• Información de contacto

Contraseña del sitio web: benefits1

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phone Contactos

Falcon Energy ServicesApril Hernandez, Recursos Humanos

6510 70th Street, Suite 102 Lubbock, TX 79424

806-568-1814

Marsh & McLennan AgencyYanina Trejo Kiechler,

Senior Account Manageryanina.kiechler@marshmma.com

806-794-3246

Cassidy Christensen, Benefits Analystcassidy.christensen@marshmma.com

806-794-3247

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building Contactos de Beneficios

BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF TEXAS

BENEFICIOS MÉDICOS Y DENTALES800-521-2227 | www.bcbstx.com

BENEFICIOS DE VISIÓN877-442-4207 | www.bcbstx.com/ancillaryLa Red: Eyemed

BENEFICIOS DE SEGURO DE VIDA877-442-4207 | www.bcbstx.com/ancillary

TELADOCBENEFICIOS DE TELEMEDICINA800-TELADOC (835-2362) | www.teladoc.com

Falcon Energy Services6510 70th St. Suite 102 Lubbock, TX 79424 806-568-1814