liquidos y fluidos en neuroanestesia clase 2007
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LIQUIDOS Y FLUIDOS ENLIQUIDOS Y FLUIDOS EN
NEUROANESTESIANEUROANESTESIADra. Flor Arrese MondoñedoDra. Flor Arrese Mondoñedo
HNGAI - ESSALUDHNGAI - ESSALUD
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Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía
•El tratamiento intraoperatorio conEl tratamiento intraoperatorio conlíquidos en los pacienteslíquidos en los pacientes
neuroquirúrgicos presenta retosneuroquirúrgicos presenta retosespeciales para el anestesiólogoespeciales para el anestesiólogo
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Líquidos en neurocirugíaLíquidos en neurocirugía
• Los pacientesneuroquirúrgicos amenudo confrontancambios rápidos de vol. IVocasionados por
hemorragias,administración dediuréticos, DI y durante lacirugia anestésicos
inhalatorios y
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Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia
• La percepciónLa percepcióndiferente del mismodiferente del mismo
problema por elproblema por elanestesiólogo yanestesiólogo yneurocirujano es sóloneurocirujano es sólouna de las múltiplesuna de las múltiples
dificultades.dificultades.
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Líquidos neuroanestesiaLíquidos neuroanestesia
• Cerebro injuriado :Cerebro injuriado :
• Ley de StarlingLey de Starling
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Líquidos NeuroanestesiaLíquidos Neuroanestesia
• OsmolalidadOsmolalidad
• Presión coloidoncóticaPresión coloidoncótica
• Naturaleza de la BHENaturaleza de la BHE
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DefinicionesDefiniciones
• OsmolalidadOsmolalidad :: [ ] STOS/unidad de STE[ ] STOS/unidad de STE
• OsmolaridadOsmolaridad : # moléculas osmóticamente: # moléculas osmóticamente
activas /lt. sol. (mOsm/lt)activas /lt. sol. (mOsm/lt)• P. osmóticaP. osmótica : Tensión que se originan x: Tensión que se originan x
difusión sol. diferentes [ ]difusión sol. diferentes [ ]
a través memb. Permeablea través memb. Permeable• P. OncóticaP. Oncótica : P. osmótica de las sol. coloides: P. osmótica de las sol. coloides
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DefinicionesDefiniciones
• P. hidrostática y compliance intersticialP. hidrostática y compliance intersticialTEJ: gradiente hidrostático neto: 1TEJ: gradiente hidrostático neto: 1
presión IV : 2presión IV : 2la dirección del flujo es fuera del capilarla dirección del flujo es fuera del capilar
al intersticioal intersticio
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• Ley de Starling ultrafiltraciónLey de Starling ultrafiltraciónlas fuerzas que determinan el movimientolas fuerzas que determinan el movimiento
de agua entre los tejidos y el espacio IVde agua entre los tejidos y el espacio IV
• Coeficiente de reflexiónCoeficiente de reflexión δδ ::
0 : sin movimiento0 : sin movimiento1 : difusión libre de solutos través1 : difusión libre de solutos travésmembranamembrana
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Ecuación de StarlingEcuación de Starling
• MF : movimiento de flujoF : movimiento de flujo
• Pcc : Presión hidrostática capilar: Presión hidrostática capilar
• Pii : Presión hidrostática intersticial: Presión hidrostática intersticial∀ π i : Presión oncótica intersticial: Presión oncótica intersticial∀ πc : presión oncótica del plasma: presión oncótica del plasma
•MF = KfsMF = Kfs [(Pc + Pi) –[(Pc + Pi) – δδ((ππcc -- ππi) ]i) ]
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Ecuación de StarlingEcuación de Starling
• Sólo una fuerza actúa paraSólo una fuerza actúa paramantener el agua dentromantener el agua dentrode la luz del capilar:de la luz del capilar:
PRESIÓN ONCOTICA DELPRESIÓN ONCOTICA DEL PLASMAPLASMA ( ),( ),PRODUCIDA: proteínas:PRODUCIDA: proteínas:albúmina, fibrinógeno,albúmina, fibrinógeno,inmunoglobulinas y otrasinmunoglobulinas y otrasalto PMalto PM
π
c
πc
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Movimiento de Líquidos en laMovimiento de Líquidos en laperiferieperiferie
• Capilares PeriféricosCapilares Periféricos
• globulos rojosglobulos rojos ( 65-75( 65-75Å)Å) • partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PM (Na+Cl+K+,Glucosa)PM (Na+Cl+K+,Glucosa)
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Movimiento de Líquidos en losMovimiento de Líquidos en loscapilares del cerebrocapilares del cerebro
• Capilares Cerebrales – BHE intactaCapilares Cerebrales – BHE intacta
• globulos rojosglobulos rojos poro : 7-9poro : 7-9 ÅÅ• partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PMPM
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Movimiento de Líquidos en losMovimiento de Líquidos en loscapilares del cerebrocapilares del cerebro• La BHE aisla al cerebro y la ME
• RESTRINGEN paso de moléculas entre el IV y
IC• Impermeable a electrolitos : Na+, K+, Cl-,
glucosa, colides sintéticos: dextrano, albúminaManitol.
• Semipermeable al agua y algunos compuestosliposolubles
• Cerebro : osmómetro
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Movimiento de Líquidos en elMovimiento de Líquidos en elcerebro – BHE lesionadacerebro – BHE lesionada
• Capilares cerebrales lesionadosCapilares cerebrales lesionados
• globulos rojosglobulos rojos• partículapartícula ↑↑ PMPM• partículapartícula ↓↓PMPM
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BHE : agresionesBHE : agresiones
• Sol. Hiperosmolares beneficiosoSol. Hiperosmolares beneficioso ↓↓edemaedema• No existe gradiente osmótico/oncótico :No existe gradiente osmótico/oncótico :
BHE rotura completaBHE rotura completa∀↑↑ vol. IC (cerebro poco distensible) puedevol. IC (cerebro poco distensible) puede↑↑PIC y post. Compliance intersticial esPIC y post. Compliance intersticial es ↓↓resistente al mov. de líquidosresistente al mov. de líquidos
• Fzas. Que conducen líq. Fuera del IVFzas. Que conducen líq. Fuera del IV→→desorganización matriz de glialdesorganización matriz de glial →→edemaedema
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Implicaciones admt. de líquidosImplicaciones admt. de líquidosneurocirugía y formación de edemaneurocirugía y formación de edema• Osmolalidad:Osmolalidad:• administración de agua libre :administración de agua libre :
Dex 5%, ClNa 0.45%Dex 5%, ClNa 0.45%
Lactato RingerLactato Ringer∀ ↓↓Presión Coloidosmótica y mantenimiento OSM séricaPresión Coloidosmótica y mantenimiento OSM sérica →→ ↑↑H2O tejidos, pero no en cerebro normal.H2O tejidos, pero no en cerebro normal.
• Daño cerebral inicial:Daño cerebral inicial: ↓↓Osm. Sérica EDEMAOsm. Sérica EDEMA
PICPIC• OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL :OBJETIVO PCTE. C/LESIÓN CEREBRAL : Evitar osmEvitar osm..
séricasérica
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Composición de fluídos IVComposición de fluídos IV
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CristaloidesCristaloides
• No tienenNo tienen ↑↑PMPMP Oncótica= 0P Oncótica= 0
• Se clasifican:Se clasifican:
hiposmolareshiposmolaresisosmolaresisosmolareshiperosmolareshiperosmolares
Referencia Plasma osm=Referencia Plasma osm=285mOsm/kg285mOsm/kg
• c/s glucosac/s glucosa
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Soluciones salinas hipotónicasSoluciones salinas hipotónicas
• Na+Na+ <Plasma:<Plasma: ↓↓ osm plasmaosm plasma
↑↑ vol. cerebralvol. cerebral ↑↑PICPIC
• Ej. Dextrosa 5 %,Ej. Dextrosa 5 %,
ClNa 0.45%ClNa 0.45%
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Soluciones glucosadasSoluciones glucosadas
• Agua libre Agua libre
• LaLa HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA antes o después del eventoantes o después del evento
isquèmicoisquèmico EMPEORAEMPEORA el resultado neurológico.el resultado neurológico.• Acidosis zonas isquemia ( Acidosis zonas isquemia (↑↑ Ac. Láctico Ac. Láctico))
• Mantener glicemia= 100-150 mg/dlMantener glicemia= 100-150 mg/dl
> 180 mg/dl ( Insulina)> 180 mg/dl ( Insulina)• Evitar uso dextrosa en el pcte. NeuroquirúrgicoEvitar uso dextrosa en el pcte. Neuroquirúrgico
• Restringir su uso : neonatos y diabéticos*Restringir su uso : neonatos y diabéticos*
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Soluciones isotonicasSoluciones isotonicas
• Lactato de RingerLactato de Ringer• Osm : 250-260mOsmol/kgOsm : 250-260mOsmol/kg
• Agua libre: 114ml/lt Agua libre: 114ml/lt∀↓↓ Osm Plasmática(Osm Plasmática(↓↓Na+)Na+) ↑↑ PICPIC
• Admt: 1-3 lt max. Admt: 1-3 lt max.
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Soluciones salinas 0.9%Soluciones salinas 0.9%
• Coeficiente reflexión= 1Coeficiente reflexión= 1
• Uso mas extendidoUso mas extendido
• Uso: pctes. HipertónicosUso: pctes. Hipertónicos• Mantenimiento 2-4ml/kg/hMantenimiento 2-4ml/kg/h
• Reemplazo de pérdidas moderas deReemplazo de pérdidas moderas desangresangre
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Optimizar la PPCOptimizar la PPC
• Osmoterapia:Osmoterapia:ManitolManitol
Sol. Salinas HipertónicasSol. Salinas Hipertónicas
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Soluciones hipertónicasSoluciones hipertónicas
• Wedd yMackibben(1919)
• Presentaciones 3%;
5%;7.5%; 10%• Uso: Edema cerebral
TEC + Shockhemorrágico
Resuscitación shockhipovolémico,septico
• Su efecto es osmótico
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Solucionas salinas hipertónicas :Solucionas salinas hipertónicas :EfectosEfectos
• Vasorreguladores Vasorreguladores::contrarrestan la hipoperfusión ycontrarrestan la hipoperfusión y
vasoespasmo a traves de un diametrovasoespasmo a traves de un diametrode los vasos y expansión volémica.de los vasos y expansión volémica.(endotelio vascular)(endotelio vascular)
• ↑↑diuresis xdiuresis x ↑PPR,PPR, FG y reabsorc. Na↑ ↓• Inmunomoduladores:
↓daño cerebral x rpta.↓
inflamatoria , evitando muerte
íd lí SS
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Estudios clínicos : SSHEstudios clínicos : SSHWorthley y col.Worthley y col. 19881988 SSH 29.2%(20ml)SSH 29.2%(20ml) 22 TEC refract.+HIC+TEC refract.+HIC+
IRAIRA↓↓PICPIC
Mejoró FxMejoró Fxrenalrenal
Weintab y colWeintab y col 19911991 Anesth Anesth
HidroxihetalmidonHidroxihetalmidon7.5%(4ml/l)7.5%(4ml/l)
1010 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PICPIC
↑↑PPCPPC
Hort y colHort y col 19971997NeuroNeuro
ClNa 7.5% bolos+ClNa 7.5% bolos+hidroxietalmidón 6%hidroxietalmidón 6%
88 TEC+HICTEC+HIC ↓↓PIC 40%-PIC 40%-30min-sin30min-sin
PAM↓↑PAM↓↑
Suarez y col.Suarez y col. 20002000C.CareC.Care
ClNa23.4%(30ml)ClNa23.4%(30ml) 88(20)(20)
Tto. Rescate HICTto. Rescate HICrefractariorefractario
↓↓PIC 50%PIC 50%
Schatzman y colSchatzman y col 19981998 ClNa10%ClNa10% 66(42)(42)
EpisodiosEpisodiosHIC+TECgraveHIC+TECgrave
↓↓PIC43% xPIC43% x93min93min
Genma y colGenma y col 19961996J.N.AJ.N.A
Manitol 20% vsManitol 20% vsClNa7.5%(2,5ml/k)ClNa7.5%(2,5ml/k)
Qx supratentorialesQx supratentorialeselectivaselectivas
Ambos Ambos↓↓P-LCRP-LCRlumbarlumbar+vol cereb+vol cereb
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• SSH 10% en HGAISSH 10% en HGAI
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ManitolManitol
• Tto: deshidratación cerebralTto: deshidratación cerebral
• No se metaboliza, se acumulaNo se metaboliza, se acumula
• Eliminación : orinaEliminación : orina• Concentraciones: 18%, 20%, 25%Concentraciones: 18%, 20%, 25%
• Dosis: 0.25-1.5gr/kgDosis: 0.25-1.5gr/kg
• No atraviesa la BHE sanaNo atraviesa la BHE sana
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Manitol y su efecto cerebralManitol y su efecto cerebral
• VSC facilitando una exposición Qx. Y VSC facilitando una exposición Qx. Y isquemia cerebral por retracciónisquemia cerebral por retracción
• Eficaz edema osmóticoEficaz edema osmótico• Uso rutinario requerirá de mayor dosisUso rutinario requerirá de mayor dosis
control PICcontrol PIC
• Medición osmolaridadMedición osmolaridad
![Page 31: Liquidos y Fluidos en Neuroanestesia Clase 2007](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022020712/5572009649795991699fb2f9/html5/thumbnails/31.jpg)
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Manitol y su efecto cerebroManitol y su efecto cerebro• ↓↓PIC a los pocos min.PIC a los pocos min.
Suspender infusiónSuspender infusión
• Efecto max. 20-30minEfecto max. 20-30min
• Propiedades dePropiedades deneuroprotección:neuroprotección:
captador de radicalescaptador de radicaleslibreslibres
↓ ↓cambios permeabilidadcambios permeabilidadBHEBHE
↑ ↑FSCFSC
• Efectos no deseados:Efectos no deseados:deshidratación, fallo renaldeshidratación, fallo renal
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Ventajas de las SSH vs. Manitol Ventajas de las SSH vs. Manitol
• Coeficiente deCoeficiente dereflexión 1reflexión 1
• Desencadena diuresisDesencadena diuresisosmóticaosmótica
• No da lugar aNo da lugar adepleción volémica edepleción volémica e
hipotensiónhipotensión• Efecto neuroquímico:Efecto neuroquímico:
inh. Glutamato en ECinh. Glutamato en EC
• CR: 0.90CR: 0.90
• PoliuriaPoliuria
• Depleción volémicaDepleción volémica• Fallo renalFallo renal
• HTE REBOTEHTE REBOTE
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Precauciones en el uso SSHPrecauciones en el uso SSH• no usaro usar :: SSH 3% > 4ml/kg óSH 3% > 4ml/kg ó
1000ml000mlSSH 7.5% >250 mlSH 7.5% >250 mlSSH 10% >100mlSH 10% >100ml
• Siempre seguidas de sol.iempre seguidas de sol.Isotónicas o expansoressotónicas o expansoresplasmáticoslasmáticos
• Determinaciones seriadaseterminaciones seriadasde Na+ (no>160mEq)e Na+ (no>160mEq)
• Osmolaridadsmolaridadplasmática:osm no > 330-lasmática:osm no > 330-345mOsm45mOsm
• Efectos secundariosfectos secundariosSNC:NC:
hemorragia subduralemorragia subduralintraoperatoriaintraoperatoria
edema cerebral dedema cerebral dereboteeboteSistemicas:istemicas:
hiperosmolariadiperosmolariadhipernatremiaipernatremiaICCCCHIPOPOTASEMIAIPOPOTASEMIAACIDOSISCIDOSIS
HIPERCLORÉMICAIPERCLORÉMICAFLEBITISLEBITISIRARA
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Soluciones coloidesSoluciones coloides
• ¿ Cual Coloide usar?¿ Cual Coloide usar?• Albúmina Albúmina (5-25%)(5-25%) cara y en ocasiones hay poco y no secara y en ocasiones hay poco y no se
ha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides paraha comprobado que sea mejor al uso de cristaloides para
reducir el edema cerebral, expansor plasmático.reducir el edema cerebral, expansor plasmático.• Dextran 40 y 70 (PM)Dextran 40 y 70 (PM) : expansión de vol. similar: expansión de vol. similaralbúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y sualbúmina; rx anafilácticas, afecta la fx plaquetaria y suuso es inaceptable en caso de patología intracraneana.uso es inaceptable en caso de patología intracraneana.
• Gelatina fluída:Gelatina fluída: sustituto eficaz del plasma, nosustituto eficaz del plasma, nocoagulopatíascoagulopatías
• Hidroxietil almidónHidroxietil almidón 6% (voluven) no hay evidencias de6% (voluven) no hay evidencias deproducir coagulopatías, dura 4-6h IVproducir coagulopatías, dura 4-6h IV
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Manejo clínico de los fluídosManejo clínico de los fluídosRestricción de líquidosRestricción de líquidos
• Restricción de líq. En pacientes con lesiones deRestricción de líq. En pacientes con lesiones deefecto de masa o edema cerebral.efecto de masa o edema cerebral.
• Restricc. ExcesivaRestricc. Excesiva→→
alteraciones hemodinámicasalteraciones hemodinámicas• NormovolemiaNormovolemia
• Estudio perros : privación de agua x 72hEstudio perros : privación de agua x 72h
↓↓
8% vol. Sanguíneo8% vol. Sanguíneo
↓↓1% vol. Cerebral1% vol. Cerebral
• no interpretarno interpretar “administra los liq. que“administra los liq. quequieras”quieras”
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Reposición intraoperatoria deReposición intraoperatoria delíquidoslíquidos
• B-H-E horarioB-H-E horario
• Ayuno : 4-2-1 Ayuno : 4-2-1
• Mantenimiento :Mantenimiento :• PI Qx: 2-4 ml/hPI Qx: 2-4 ml/h
• Diuresis: chequear la osmolalidadDiuresis: chequear la osmolalidadno 1x1no 1x13ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF3ml GU/ 1.5-2ml LR ó SF
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Manejo clínico de los fluídos enManejo clínico de los fluídos enpacientes neuroquirúrgicospacientes neuroquirúrgicos
• Aneurisma cerebral y Aneurisma cerebral yvasoespasmovasoespasmo
• TECTEC
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Aneurisma cerebral y vasoespasmo Aneurisma cerebral y vasoespasmo
• HSAHSA
• Morbilidad 14%Morbilidad 14%
• Triple H : hipertensión, hemodilución eTriple H : hipertensión, hemodilución ehipervolemiahipervolemia
• PCP: 15+/-3mmHgPCP: 15+/-3mmHg
• PVC: 12+/-2 mmHgPVC: 12+/-2 mmHg• PAM : 130 +/-10 mmHgPAM : 130 +/-10 mmHg
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TRAUMA CEREBRALTRAUMA CEREBRAL
• Asociados a shock hemorrágico Asociados a shock hemorrágico• Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores deSol. Ideal: sangre, reemplazando factores de
coagulación y evitando coagulopatía dilucionalcoagulación y evitando coagulopatía dilucional
• Primera opción.: SS 0.9%Primera opción.: SS 0.9%• HTE: Manitol (0.25g/k)HTE: Manitol (0.25g/k)SSH 3%. 7.5%, 10%SSH 3%. 7.5%, 10%
• Sol. Hipotónicas evitarseSol. Hipotónicas evitarse
• Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado• Coloides: pocas indicaciones (noColoides: pocas indicaciones (no>1.5L)>1.5L)
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ALTERACIONES DEL AGUA Y ALTERACIONES DEL AGUA Y ELECTROLITOSELECTROLITOS
• Diabetes insípida (DI)Diabetes insípida (DI)
• Sindrome de secreción inapropiada deSindrome de secreción inapropiada de
HADHAD• Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)Sd. Perdedor de sal cerebral (SPSC)
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Principales alteraciones HEPrincipales alteraciones HE
factorfactor DIDI SIADHSIADH SPSCSPSCEtiologíaEtiología Producc. HADProducc. HAD Liberación HADLiberación HAD Liberación FNCLiberación FNC
Orina:Orina:
diuresisdiuresis
Peso especf Peso especf
SodioSodio
Osm/OsmOsm/Osmséricasérica
>30ml/kg/h>30ml/kg/h
<1.002<1.002
<15ml/L<15ml/L
reducidareducida
20mEq/L20mEq/L
elevadaelevada
>50mEq/L>50mEq/L
elevadaelevada
Suero:Suero:SodioSodio
osmolalidadosmolalidad
HipernatremiaHipernatremia
hiperosmolarhiperosmolar
HiponatremiaHiponatremia
hipoosmolalihipoosmolali
hiponatremiahiponatremia
Vol.IVVol.IV ↓↓ N/N/↑↑ ↓↓
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puntos clavespuntos claves
• Mov. DependeMov. Dependegradiente osmóticogradiente osmótico
• NoNo↓↓Osm séricaOsm sérica∀↓↓P. coloidooncóticaP. coloidooncótica
• SSHSSH
•No sol glucosadasNo sol glucosadas
• Restricc. Hídrica pocoRestricc. Hídrica pocofavorablefavorable
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Laguna Azul Laguna Azul Tarapoto - Perú Tarapoto - Perú
gracias gracias