Líquidos y ElectrolitosElba Dessire Torres Yanes

Cirugía

Distribución corporal del agua

LIC•Cationes: Potasio y Magnesio.

•Aniones: Fosfato, Sulfato y Proteínas.

LEC• Iones: Sodio, Cloro y

Bicarbonato

• Nutrientes: Oxigeno, Glucosa, Ácidos Grasos y Aminoácidos.

IONExtracelular

mEq/lINTRACELULAR

mEq/l

Na+ 135-145 14

K+ 3-5 150

Ca++ 4-5 0

Mg+ 2 20

Cl- 98-110 4

HCO3- 20-25 10

Iones corporales

OSMOLARIDAD

Concentración de solutos o partículas que contiene un líquido.La concentración osmolar plasmática normal es de 285-295 mosm/L

Se calcula: Osmolaridad = 2[NA+k] + [glucosa/18] + [BUN/2.8]

mEq/L mg/dL mg/dL

•Déficit de volumen (hipovolemia).

•Exceso de volumen (hipervolemia)

1. Trastornos del volumen

•Hiponatremia.

•Hipernatremia.

2. Trastornos de la

concentración

•Trastornos del equilibrio ácido base.

•Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

3. Cambios en la composición

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.

SODIO Responsable de la osmolaridad de los líquidos extracelulares

Mantenimiento del volumen extracelular Mayor en LEC

El rango normal es de 135 y 145 mEq/L

Trastornos Relacionados:-Hiponatremia-Hipernatremia

Pérdidas de Sodio

Renales Digestivas Cutáneas

DiuréticosDiuresis osmóticaHipoaldosteronismoDiuresis Post obstructivaNTA

VómitosTubos de drenajeFístulasObstrucciónDiarreas

SudoraciónQuemadura

Clinicamente.

oAparato gastrointestinal: náuseas, vómitos.

oSistema nervioso: calambres musculares, alteraciones visuales, cefalea, letargia, convulsiones, coma.

HIPONATREMIA

• HIPONATREMIA DILUCIONAL Resulta de un exceso de liquido extracelular.

• HIPONATREMIA POR AGOTAMIENTO– Reducción ingesta de sodio– Pérdidas gastrointestinales– Pérdidas renales

• Paso 1: Agua corporal total Peso en Kg x 0.6 (hombres) 0.5 (mujeres)

• Paso 2: Estimar el aumento del sodio por cada litro de sln escogida

Na infundido – Na medido Agua corporal total + 1

TRATAMIENTO

• Paso 3: Estimar el volumen de sln a infundir

______mEq de Na a corregir_______ aumento de Na por Lt de sln

• Paso 4: Estimar la velocidad de infusión

___Volumen de sln a infundir___ Número de horas a corregir

Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las

pérdidas de Na+.

HIPERNATREMIA

CLINICAMENTE

Sed.Alteración mental, letargia, convulsiones,

coma y debilidad muscular.

•Tratar causa base•Detener pérdidas de líquidos

•Controlar fiebre•Controlar glicemia

•Reponer líquidos con slns hipotónicas

TRATAMIENTO

POTASIO• Ion intracelular.

• El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq/L• La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH y cortisona.

• Efecto clínico sobre el músculo cardíaco.

Trastornos relacionados:-Hipokalemia-Hiperkalemia

Pérdida renal• Diuresis• Alcalosis metabólica• Alteración tubular renal• Cetoacidosis diabética• Medicación (diuréticos,

aminoglicósidos, anfo B)• Hiperaldosteronismo• Sd. De Cushing

Pérdida extrarenales• Diarrea• Sudoración

Ingesta disminuida

•Malnutrición•Vomitos•Anorexia nervosa

HIPOKALEMIA<3.5 mEq/L

CLINICAMENTE

Compromiso del sistema cardiovascularSN

Manifestaciones Parestesias, hiporreflexia, fasciculaciones, mialgias, debilidad muscular, deterioro de conciencia

Hipoventilación, paro respiratorio

Hipotensión postural, arritmias

Náuseas, vómitos, íleo, distensión

Poliuria, polidipsia y trastornos de dilución-acidificación

Intolerancia a la glucosa, favorece la alcalosis metabólica

CAMBIOS ECG

TRATAMIENTOo Enfermedad de base + Ko Retirada de drogaso Corregir alcalosis-acidosisoMonitorización ECG.

Hipokaliemia leve (K+ >2.5): Cloruro potásico por vía oral (si existe alcalosis metabólica y bajo líquido extracelular).

Diuréticos ahorradores de potasio (si hay pérdidas renales).

Si hay intolerancia a la VO Cloruro potásico IV: 10 mEq/h

Hipokaliemia grave (K+<2.5) y alteraciones ECG o síntomas neuromusculares graves:

Cloruro potásico 40 mEq/h (60 mEq/L)

Causas:•Aumento en la ingesta•Disminución de la excreción renal de potasio •Desplazamiento del potasio intracelular al líquido extracelular (redistribución)

HIPERKALEMIAPotasio > 5.5 meq/L

CLINICAMENTE

Arritmias, bloqueos AV o asistolia.

Calambres, debilidad, parálisis, parestesias, tetania, focalizaciones

CAMBIOS ECG

TRATAMIENTO

Leve (5.5-6.5)-Restricción de K en la dieta

- Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mg I.V.- Resinas: Kayexalato 15 a 30 gr en 50 a 100 ml de

sorbitol al 20%

Moderada (6.5-7.5)

- Glucosa + Insulina: Mezclar 50 ml de glucosa al 50% y 10 U.I. de insulina I.V. en 15 a 30 minutos.

- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mg Nebulizado en 15 minutos.

Severa (> 7.5)

- Cloruro de calcio al 10%: 500 a 1000 mg, 5 a 10 ml I.V. en 2 a 5 minutos.

- Bicarbonato de sodio: 50 mEq I.V. en 5 minutos.

- Glucosa + Insulina: 50 ml de solución glucosada al 50% con 10 U.I. de insulina I.V. en 15 a 30 minutos.

- Albuterol: 10 a 20 mg nebulizado en 15 minutos.

-Diuréticos: Furosemida 40 a 80 mg I.V.

-Diálisis

CLORO

• LEC• Mantiene la presión osmótica, equilibrio acido base, y el balance

hídrico.• Se absorbe en tubo digestivo y su exceso se excreta por el sudor y

orina

Valores de referencia:-Adultos: 95-105 mEq/L-Niños: 110-130 mEq/L

Trastornos relacionados:-Hipercloremia-Hipocloremia

HIPERCLOREMIA

Cloro > 106 mEq/L

Causas:• Aumento de la ingesta

• Aumento de la absorción intestinal• Retención de cloro por los riñones

• Fármacos

Síntomas

taquipnea, letargo, astenia, respiración de Kussmaul, arritmias, coma. En ocasiones se asocian edemas, hipertensión y otros signos de hipervolemia.

Tratamiento 1. Restringirá la ingesta de cloro y sodio.2. Administrar agua por vía oral. 3. Corregir la acidosis metabólica mediante la administración de lactato de Ringer que

conducirá a su transformación hepática en bicarbonato.

HIPOCLOREMIACloro sérico < 96 mEq/L

Causas:Hipoventilacion

Vómitos abundantes y repetidosLavados gástricos

Sondas permanentesDiarreas

Sudoración

SíntomasIrritabilidad, agitación, hiperreflexia, tetania, hipertonicidad y calambres, mareos, arritmias,

bradipnea, coma y parada respiratoria.

TratamientoTratamiento de la causa y reemplazamiento del cloro tanto oral (con una infusión salina) o intravenoso, mediante solución salina normal (suero fisiológico 0.9%).

La fórmula para administrar Cl en hipocloremias severas: = 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado – Cl-medido).

MAGNESIOFundamental en la función neuromuscular.

60% del Magnesio corporal está en el hueso y la parte restante es intracelular.

Valores de referencia:> 2.2 mg/dl

HIPERMAGNESEMIASi es > 4.0 mg/dl

Causas:• La mayoría de los casos son iatrogénicos • Antiácidos, laxantes, sulfato de Mg• IRC (se asocia a Hiperkalemia)

Síntomas:• Hiporreflexia • Debilidad• Parálisis• Falla respiratoria • Hipotensión• Bradicardia• Hipocalcemia

TRATAMIENTO.

– Fuentes exógenas de magnesio– Corregir déficit de volumen y/o acidosis– KCl para manejar síntomas

cardiovasculares– Diálisis si los niveles o síntomas persisten.

HIPOMAGNESEMIAMagnesio < 1.3 mg/dlCausas:• Menor Absorción / Ingesta• Síndrome de Malabsorción• Diarrea crónica • Desnutrición • Derivaciones Intestino Delgado • Aspiración gastroduodenal• Alimentación parenteral

Síntomas:• Letargo, confusión• Temblor, convulsiones, tetania• Fasciculaciones• Nistagmus• Ataxia• Arritmias

TRATAMIENTO– Déficits severos: 1-2g de MgSO4 intravenoso por

15 min ó 2 min si hay torsades de pointes.– Gluconato de calcio para tratar efectos adversos

y corregir hipocalcemia simultánea

ECG:*QT prolongado*PR prolongado

CALCIO

Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas.

Una deficiencia de calcio en los líquidos corporales produce una hiperexcitabilidad en los nervios y músculos su exceso tiene un efecto opuesto.

HIPERCALCEMIA• ≥ 11 mg/dl SINTOMAS: (cardiovasculares,

neuromusculares): hipertensión, arritmias, bradicardia, alteraciones de conducción, deshidratación, hipotensión, debilidad, coma.

Manifestaciones Gastro-Intestinal, pancreatitis, úlcera, litiasis renales e insuficiencia renal.

TRATAMIENTO.– Tratamiento cuando es sintomática

(>12mg/dL) – Corregir depleción de volumen e

inducir diuresis

HIPOCALCEMIA• ≤ 8.5mg/dl

CAUSAS: Hipoparatiroidismo, Enfermedad

hepática, Sepsis, Enfermedad renal, Quemados, Rabdmiolisis y Mal absorción.

SINTOMAS:–Cardiovascular: Bradicardia, arritmias,

Insuficiencia Cardiaca, paro cardiaco.

–Neuromuscular: Debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsiones, tetania.

TRATAMIENTO.– Gluconato de calcio al 10% hasta que

los niveles séricos sean 7-9 mg/dL.

CAMBIOS ECGHipercalcemia Hipocalcemia

FOSFOROInterviene en la formación y el mantenimiento de los huesos, la división de las células, la formación de los tejidos musculares y el metabolismo celular.

El fósforo y el calcio se encuentran en equilibrio en el organismo, la abundancia o la carencia de uno afecta la capacidad de absorber el otro.

El exceso de fósforo, produce menor asimilación de calcio.

• HIPOFOSFATEMIA ≤ 2.5 mg/dl Causas: Fuga transcelular,

pérdidas renales y/o Gastro-Intestinales, ingesta inadecuada, malnutrición, medicamentos (insulina, NPT epinefrina).

TRATAMIENTO.Complementos VO o IV

• HIPERFOSFATEMIA≥ 4.5 mg/dlCausas: Hipocalcemia, lesión

renal.

TRATAMIENTO.– Con sucralfato ó

antiácidos con alumino– Tabletas de acetato de

calcio– Diálisis reservada para

pacientes con falla renal

DESHIDRATACIONEs la disminución de los líquidos corporales (agua y electrolitos).

Puede ser producida por:1. Disminución de la ingesta2. Aumento de la excreción por perdidas patológicas3. Desplazamientos de los líquidos corporales hacia sitios

fisiológicamente inactivos.

Grados de Deshidratación.Según el déficit de volumen la deshidratación se clasifica en 3 grados.

Evaluación clínica de la deshidratación

Tipos de deshidratación.Según los niveles de Na+ plasmático.

Formula de Holliday-Segar

Esquema de rehidratación parenteral en deshidratación grave.

1. Fase de emergencia:Se pasa 20-40 ml/kg en 30-60 min

2. Fase de reemplazo del déficit, mantenimiento y perdidas concurrentes.

1° 8 hrs: se corrige la ½ del deficit + 1/3 de los liquidos de mantenimiento + 1/3 de las perdidas concurrentes.

16 hrs: se corrige la ½ del deficit + 2/3 de los liquidos de mantenimiento + 2/3 de las perdidas concurrentes.

Equilibrio acido-Base

ACIDOS Y BASESUn ion H+ es un simple protón libre liberado de un átomo de Hidrógeno.

Móleculas que contienen átomos de hidrógeno que pueden liberar iones H+ en un solución ÁCIDOS. Ej. HCl, H2 CO3

Ion o molécula que puede aceptar un ion H+ es una BASE. Ej. HCO3¯, proteínas como la hemoglobina.

PHConcentración de iones hidrógeno es tan pequeña que es mejor expresarlo en escala logarítmica utilizando unidades de pH.

Un pH bajo corresponde a una concentración alta de H+, y un pH alto corresponde a una baja concentración de H+.

El pH normal de la sangre es de 7.35 – 7.45

El límite inferior del pH compatible con la vida más de unas cuantas horas es de 6.8 y el límite superior es de alrededor 7.8

Mediciones Unidades Arterial Venoso

pH   7.35 - 7.45 7.28 - 7.35

pCO2 mmHg 35 - 45 45 - 53

PO2 mmHg 95 - 100 28 - 40

SO2 % 97 - 100 62 - 84

Valores gasométricos normales

ALCALOSIS: Cuando pH sube por encima de 7.45. Extracción excesiva de iones H+ de los líquidos orgánicos.

ACIDOSIS: aumento de las concentraciones de ion H+ Es decir a la disminución del pH .

Cuando respuestas compensadoras ante una alcalosis o acidosis son suficientes

para mantener el pH en el intervalo normal se habla de ACIDOSIS o ALCALOSIS

COMPENSADA.

Sistemas químicos de amortiguamiento ácido-básico

SISTEMAS FUNDAMENTALES QUE REGULAN [H+] EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES

Regulación respiratoria

Regulación renal

AMORTIGUADORCualquier sustancia capaz de unirse de forma reversible a los iones H+.

Pueden ser extracelulares (CO2 y HCO3) o intracelulares (proteínas, fosfatos, hemoglobinatos)

SISTEMA AMORTIGUADOR HCO3ˉ

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

En acidosis algunos de los H+ en exceso se fijan al HCO3- para dar lugar al CO2 desplazando la reacción a la izquierda lo opuesto ocurre en alcalosis.

anhidrasa carbónica

ACIDEMIA

CENTRO RESPIRATORIO

↑ VENTILACIÓN PULMONAR

↓PCO2

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

AMORTIGUAMIENTO DEL EXCESO DE H+ CORRECCIÓN DE LA ACIDOSIS

REGULACION RESPIRATORIA

REGULACION RENAL

Regulación [H+] por el

Riñón

Secreción de H+

Reabsorción HCO3 filtrados

Producción de HCO3

ACIDOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

FISIOPATOLOGÍA

• ↑ cationes, ácido láctico•↓ excreción H+ (fallo renal)•↑ pérdida HCO3 por vía renal

•↑ pérdida de H+•Adición de HCO3 o precursores como lactato, citrato y acetato

•Retención de CO2 (agudo o crónico)

• ↑ventilación y eliminación de CO2

ACIDOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

COMPENSATORIOS

• ↑ de la ventilación•↑ eliminación de CO2

Alcalosis respiratoria

•↓ de la ventilación•Retención de CO2

Acidosis respiratoria

•↑ [HCO3]

AlcalosisMetabólica

• ↓ [HCO3]

Acidosis metabólica

ACIDEMIA:

pH = 7.4 - (pH arterial normal)pH = 7.3 – respiración rápidapH = 7.2 - fatiga, nauseas y dolor abdominal, pulso y respiración rápidapH = 7.1 – presión arterial baja debido a la disminución de la fuerza de contractibilidad cardíaca y vasodilatación arterial, pulso irregularpH = 7.0 – disminución de la concienciapH = 6.8 - incompatible con la vida

ALCALEMIA

pH = 7.4 (pH arterial normal)pH = 7.5 – respiración es lentapH = 7.6 – calambres musculares, fatiga, arritmiaspH = 7.7 - convulsiones, tetaniapH = 7.8 – incompatible con la vida

“Los hombres que se ocupan de restaurar la salud de los demás uniendo habilidad con humanidad están sobre los grandes de la tierra. Aún comparten la divinidad, ya que preservar y renovar es casi tan noble como crear.”

-Voltaire

MUCHAS GRACIAS!