Líquido Cefalorraquídeo

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • Líquido de color transparente baña el encéfalo y la médula espinal. • 70% se origina de la ultrafiltración y secreción a través de los plexos

coroideos. • El otro 30% se produce en la membrana ependimaria de los ventrículos y

el espacio subaracnoideo cerebral.• Al salir del sistema ventricular a través de los forámenes medio y lateral

fluye por la superficie cerebral y médula espinal dentro del espacio subaracnoideo.

• La reabsorción ocurre en las vellosidades aracnoideas (seno sagital superior)

Sus funciones en el sistema nervioso central: ProtegerAlimentarLubricarAyudar en la función eléctricaDa el medio adecuado para la supervivencia y función

Se diferencia de los fluidos serosos y sinoviales, en la permeabilidad selectiva de las membranas y tejidos adyacentes. Esto se denomina barrera hematoencefálica (concepto derivado de los estudios de exclusión de tinciones).El líquido cefalorraquídeo no es un ultrafiltrado del plasma. Existe, un transporte activo entre la sangre, líquido cefalorraquídeo y cerebro, en ambas direcciones, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar.

• Muchos fármacos no pasan al líquido cefalorraquídeo desde la sangre.

• Electrolitos cómo el sodio, magnesio y cloruro están más concentrados en el líquido cefalorraquídeo que en el plasma.

• Bicarbonato, glucosa y urea están menos concentrados. • Las proteínas sólo pasan al líquido cefalorraquídeo en

cantidades muy pequeñas. • Existen muy pocas células en el líquido cefalorraquídeo

normal

La BHE mantiene una relativa homeostasis del entorno del SNC durante perturbaciones agudas de

componentes del plasma

Bibliografíahttp://www.ecured.cu/index.php/L%C3%ADquido_cefalorraqu%C3%ADdeo file:///C:/Users/Vick/Downloads/2005-2006-Edu-08-Tema.pdf http://www.slideshare.net/drecma/analsis-liquido-cefalorraquideo-final

PROTEINAS TOTALES

Proteínas Totales• 80% se deriva del plasma • 20% de sintesis intratecal• Su aumento en el líquido cefalorraquídeo sirve como indicador útil

aunque no específico de enfermedad. • Variedad de proteínas en distintas concentraciones:

Prealbúmina Albúmina

α2-macroglobulina Fibrinógeno Transferrina

Ceruloplasmina Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM)

B-Lipoproteína

Concentración de proteínas en plasma y liquido cefalorraquídeo

Proteínas Concentraciones de LCR (mg/l) Relacion plasma/LCR

Prealbúmina 17.3 14

Albúmina 155 236

Transferrina 14.4 142

Ceruloplasmina 1 366

IgG 12.3 802

igA 1.3 1.346

α2-macroglobulina 2 1.111

Fibrinógeno 0.6 4.940

IgM 0.6 1.167

Β- Lipoproteína 0.6 6.213

PROTEÍNAS TOTALES

Sangre Células epiteliales de plexos

coroideos

LCR

Síntesis Se derivan

La medida de Proteínas Totales en LCR se hace junto con una medida de proteínas en suero.

SU MEDICIÓN:*Evalúa el grado de afección de la BHE consecutivo a inflamación *Detecta procesos que implique respuesta inmunológica en el SNC*Procesos degenerativos-constructivos del SNC

Se transporta

MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE PROTEÍNAS TOTALES

METODO DESCRIPSIÓN VENTAJAS DESVENTAJASTurbidimétrico Basados en

*Ac. Tricloroacético (TCA) *Ac. Sulfosalicílico (SSA) *sulfato sódico

*Simples*Rápidos*No necesitan equipos especiales

*Sensibles a temperatura*Necesitan volúmenes mayores (0.2mL a 0.5mL)*Presentan variaciones por cambios en la producción de albumina/globina *Elevaciones falsas de las proteínas (TCA) en presencia de metotrexato.

Colorimétrico Incluyen: *Método de Lowry*Método de fijación a colorantes azul brillante de Coomassie (CBB)*Método modificado de biuret

*Método CBB:-Rápido-Sensible -Usa muestras pequeñas

*Inmunoturbidimetría e inmunonefelometría determinan proteínas específicas. *Precisos, muestras de 25 micro L a 50 micro L

Concentración de Proteínas

Las concentraciones de proteínas normalmente se elevan en sentido caudal desde los ventrículos (5mg/dl a 15mg/dl) a las cisternas (15mg/dl a 25mg/dl) y saco lumbar.

VALORES NORMALES ADULTOS: 15-45 mg/dl NIÑOS (6 MESES – 2 AÑOS): <20 mg/dl

ELEVACIÓN DE PROTEÍNAS EN EL LCR

Incremento en permeabilidad de la

BHE

Disminución de resorción en las

vellosidades aracnoideas

Obstrucción mecánica del flujo de LCR

Incremento en la síntesis de Ig intratecal

Bloqueo espinal, encima del lugar de la

punción

TRANSTORNOS ASOCIADOS CON ELEVACION DE LAS PROTEÍNAS TOTALES EN EL LCR

PUNCIÓN LUMBAR TRAUMÁTICA:Elevación de la permeabilidad (sangre-LCR)

Aracnoiditis (ejemplo: tras tratamiento con metotrexato)Meningitis (bacteriana, fúngica, viral, tuberculosa, etc)Hemorragia (subaraquidonea, intracerebral) Alteraciones endocrinas/metabólicas:

Síndrome de leche y mielopatías hereditarias Neuropatía diabéticaNeuropatías y mielopatías hereditariasDisminución de la función endocrina (tiroides, paratiroides)Otros transtornos (uremia, deshidratación)

Intoxicación por drogasEtanol, fenotiazinas, fenitoína

Alteraciones en la circulación del LCRObstrucción mecánica (tumor, abceso, hernia de disco)Efusión loculada del LCR

Evaluación de la síntesis de IgGNeurosífilis, esclerosis múltiplePanencefalitis esclerosante subaguda (SSPE)

Elevacion de la síntesis de IgG y de la permeabilidad (sangre-LCR)Sindrome de Guillain-BarréColagenosis vasculares (Lupus, Periarteritis)Polirradiculopatía desminelinizante inflamatoria crónica.

LA ELETROFORESIS DE PROTEÍNAS• Permite la evaluación de las proteínas que se encuentran en concentraciones elevadas. • El líquido cefalorraquídeo se distingue del suero en la presencia de una banda de

prealbúmina prominente y dos bandas de transferrina (una de las cuales es la forma desializada, conocida cómo proteína tau y se debe a la presencia de neuraminidasa)

• Esta técnica, puede identificar la presencia de “bandas oligoclonales” de inmunoglobulinas. Para descartar la posibilidad de que las proteínas reflejen una producción sistémica, debe hacerse en paralelo una electroforesis en suero.

Si se quiere caracterizar de forma más sensible una población de proteínas, debe realizarse una inmunofijación con identificación de proteínas específicas: transferrina e inmunoglobulinas. Los geles pueden explorarse por densitometría y calcular la concentración de proteínas en las bandas. Alternativamente, puede determinarse la concentración de estas proteínas individuales.

DETERMINACIÓN DE LA ALBUMINA Y LA IgG

• La permeabilidad de la BHE puede determinarse por cuantificación inmunoquímica precisa de la relación albúmina del LCR/albúmina del suero en (g/dl)

• Un índice menor de 9 Barrera intacta.• Índice entre 9 y 14 Ligero deterioro.• Índice entre 14 y 30 Deterioro moderado.• Índice entre 30 y 100 Deterioro severo.

• Los índices son más elevados en niños de hasta 6 meses, reflejando la inmadurez de la BHE

• Incrementa gradualmente tras los 40 años • Una punción traumatica invalida los cálculos de índice.

SÍNTESIS INTRATECAL DE INMUNOGLOBULINAS.

• Para las inmunoglobulinas en general. • Para IgG o IgM específicas frente a un antígeno (por ejemplo, el virus

herpes simplex), pueden realizarse los siguientes cálculos:

• El rango normal LCR/IgG en suero es de 3 a 8.

• Los índices elevados de IgG y la presencia de bandas oligoclonales son hallazgos complementarios útiles en el diagnostico de Esclerosis Múltiple.

• Con este cálculo, al incorporar la concentración de albúmina, se corrige la pérdida de proteínas por la barrera hematoencefálica. El intervalo de referencia habitual es de 0,3 a 0,7.

• Un índice IgG mayor de 0,7 es consistente con una síntesis intratecal aumentada de inmunoglobulinas.

• En individuos normales, la velocidad diaria de síntesis de IgG puede calcularse utilizando la fórmula de Tourtelotte, que tiene en cuenta los cocientes del suero frente al líquido cefalorraquídeo, de la IgG y la albúmina, el volumen de líquido cefalorraquídeo formado en 24 horas que es de 0,5 L y que el cociente de masa molar albúmina/IgG es de 0,43.

• Un valor de síntesis de IgG superior a 8 mg/día, se interpreta cómo una tasa de síntesis intratecal aumentada.

α2-MACROGLOBULINA (AMG)• Se excluye del LCR por su gran tamaño, excepto por una pequeña cantidad

transportada a través de la BHE en vesículas pinocíticas. • Vesículas aumentan en ciertas polineuritivas, produciendo niveles altos de

AMG en LCR. • Una elevación significativa refleja una hemorragia subdural o problema de

la BHE, como ocurre en la meningitis bacteriana.• Determinación de AMG o relación con albúmina y niveles de IgG ayuda a

evaluar trastornos neurológicos

Β2- MICROGLOBULINA

• Parte de las moléculas de HLA-clase I sobre la superficie de todas las células nucleadas.

• Niveles de LCR por encima de 1.8 mg/ l :Leucemia leptomeningeaLinfoma VIH tipo 1Situaciones inflamatorias Neoplasias

PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)• Reactante de fase aguda.• Diferencia meningitis viral de la bacteriana (especialmente en niños)

AUMENTO DE LAS DIFERENTES FRACCIONES DE PROTEÍNAS

PROTEÍNA SIGNIFICADO CLÍNICO

Prealbúmina Atrofia cerebral, el origen ventricular de esta proteína se demuestra por:- Elevada participación en el LCR de origen ventricular- Disminución o ausencia en el líquido lumbar en presencia de un bloqueo espinal.

Albúmina Mejor marcador de permeabilidad de la barrera hemato-encefálica. -Su cuantificación sirve para:

*Clasificar el tipo de LCR*El porcentaje de transudado *El origen preciso del aumento de las *Inmunoglobulinas en el LCR.

Alfa 1 globulinas: *Alfa 1 y alfa 2 globulinas pueden ser vistas como dos fracciones (a menudo 4 ó 5). *Entre la albúmina y la región beta. *La elevación es frecuente en procesos malignos (tumor cerebral) y raramente en el curso de algunas enfermedades del colágeno donde aparece como un puente alfa-gamma.

Beta 1 Globulinas: *Elevada en hemorragia meníngea (probablemente ligada a beta 1 lipoproteína y fibrinógeno).

Beta 2 Globulinas: *Tienen poca jerarquía diagnóstica. *Una banda similar a las “M” (monoclonal) está asociada a ciertos desórdenes degenerativos.

Gamma globulinas: *Cuantitativo: el valor hallado por electroforesis o por IDR (Inmunodifusión radial) es insuficiente para un diagnóstico clínico. El porcentaje de gamma globulina (IgG) solamente refleja la magnitud de la respuesta inmune.

Bandas Positivas de E.M

*Cualitativa: imágenes en el trazado electroforético:1) Policlonal: este es el patrón normal en el LCR , refleja la reacción inmunológica de origen plasmático (transudado inflamatorio p.ej.). Este compromiso se refleja como un aumento heterogéneo en las gamma globulinas, el aumento de IgG le da la forma policlonal a la banda.2) Monoclonal: particularmente característico en mieloma, con la banda monoclonal idéntica a la vista en el suero. Estas proteínas son de síntesis dentro del SNC y no un transudado plasmático.3) Oligoclonal: durante el curso de ciertas patologías inmunes del sistema nervioso, dos a cinco bandas pueden aparecer con características oligoclonales. Tiene interés fisiopatológico y diagnóstico:

Fisiopatológico: Bandas oligoclonales indican síntesis intratecal de IgG.Diagnóstico: neurosífilis, panencefalitis subaguda esclerosante, tripanosomiasis, y esclerosis múltiple (EM).El hallazgo de bandas oligoclonales en el LCR de una persona joven, orienta al diagnóstico de EM. Asociadas con un aumento de IgG.Sólo en EM no se ha demostrado que tenga un origen infeccioso. En otras patologías (meningitis, encefalitis, o infecciones por parásitos) la presencia de las mismas casi aseguraría el origen bacteriano, viral o parasitario de la enfermedad.

RECUENTO CELULAR TOTAL

Recuentos de eritrocitos y leucocitos • Para los líquidos corporales no se utilizan los recuentos electrónicos, ya que no están

estandarizados para recuentos tan bajos como los que se ven en el líquido cefalorraquídeo.• Además existen problemas derivados de:

-La viscosidad (especialmente los líquidos articulares), -De la variación en el tamaño celular (especialmente cuando están presentes células tumorales) -De residuos (que generalmente son más elevados que las células).

• Estos líquidos suelen estar contaminados por microorganismos patógenos, se debe evitar la contaminación, especialmente con las pipetas de dilución y con las cámaras de recuento. Las cámaras deben de desinfectarse antes de su utilización.

• Si el líquido cefalorraquídeo es de apariencia clara, el recuento de células debe de hacerse sin utilizar líquido de dilución. El recuento ha de hacerse lo más rápido posible, ya que las células se lisan si se prolonga el tiempo de procesamiento. Lo adecuado, es realizar los recuentos en los 30 primeros minutos después de la obtención del espécimen.

• Normalmente no existen eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo.

• VALOR DE REFERENCIA DE LEUCOCITOS :0 a 5/µL.

Más de 10/µL patológico. Predominio de células es polinuclear infección bacteriana, Presencia de células mononucleares infección viral. El incremento de células del LCR se denomina pleocitosis.

RECUENTO DIFERENCIAL

• Un diferencial realizado en una cámara de recuento es poco satisfactorio, ya que los números celulares bajos producen resultados imprecisos y la identificación del tipo de célula más allá de los granulocitos y los mononucleares es difícil en una preparación húmeda.

• LA CITOCENTRIFUGACIÓN es un método para el recuento diferencial de leucocitos, que nos permitirá obtener una concentración de las células sin alterar su morfología.

RANGOS DE REFERENCIA

TINCIONES DE WRIGTH • Coloración policromática debido a que produce varios colores.• Es una solución de alcohol metílico de un colorante ácido (eosina) y otro básico

(azul de metileno). • El alcohol sirve como un fijador del frotis sanguíneo al portaobjetos.• El amortiguador consiste en una solución tamponada, mantiene el pH del

colorante y favorece la mejor absorción por los diferentes componentes celulares.

• Son preparaciones citocentrifugadas secadas al aire.• Tiene una mejor preservación y producción celular que en la centrifugación

simple. • Pueden concentrarse de 30 a 50 células de 0.5 mL de LCR normal. • Puede haber una distorsión por la presencia de artefactos pero se minimiza

cuando el espécimen está fresco, la albúmina se agrega al espécimen (dos gotas), y la concentración celular se ajusta a aproximadamente 300 WBCs/micra antes de la centrifugación.

• El LCR por lo general contiene un número pequeño de linfocitos y monocitos.• Una proporción superior de monocitos está presente en los niños y jóvenes y hasta un

80% puede ser normal.• Los eritrocitos debidos a un traumatismo sangrante menor normalmente se ven en los

bebés. • Un número pequeño de neutrófilos (PMN) pueden verse en los especímenes de LCR

“normales”, sobre todo como resultado de una hemorragia menor.

El número de PMN puede disminuir tanto como el 68% dentro de las primeras dos horas tras la punción lumbar debido a la lisis celular.

• Las células ependimarias y de los plexos coroideos raramente se observan.• Punciones Traumáticas pueden causar la producción de células del cartílago, células

escamosas, células del ganglio y elementos de partes blandas en el LCR.• Agregados celulares como los blastos primitivos principalmente en niños prematuros con

hemorragia intravascular.

Monocito Neutrófilo Células Ependimarias

Células del cartílago Blastos Células escamosas

INCREMENTO EN LOS VALORES DE NEUTROFILOS CAUSAS DEL INCREMENTO DE NEUTROFILOS EN EL LCR Meningitis

Meningitis bacterianaMeningoencefalitis viral precozMeningitis tuberculosa precozMeningitis micótica precozEncefalomielitis amebiana

Otras infeccionesAbsceso cerebral Empiema subdural Radiculopatía por CMV relacionada con el SIDA

Consecuencia de convulcionesConsecuencia de hemorragias del SNC

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracerebral

Consecuencia de un infarto del SNC

Reacción a punciones lumbares repetidasInyección de materiales extraños en el espacio subaracnoideo

Metástasis tumoral en contacto con el LCR

• INCREMENTO DE NEUTRÓFILOS EN LCR

• En la fase precoz de la meningitis bacteriana, la producción de PMN tiende a exceder a 60%.

• Un cuarto de los casos de meningitis viral en fase inicial también exceden un 60%.

• La neutrofilia inducida por virus cambian a una pleocitosis linfocítica a los 2 o 3 días.• RECUENTO TOTAL:

Encima de 1.180/µl 99% para meningitis bacteriana

Meningitis nutrofílica Más de una semana

NocardiaActinomycesAspergillus

Zygomycetes

No infecciosa

Incremento de los linfocitos en LCRMeningitis

Meningitis viral Meningitis tuberculosa Meningitis fúngicaMeningoencefalitis sifilítica Leptospirosis meningítica Meningitis bacteriana por organismos poco habituales (ej. Listeria monocytogenes)Infecciones parasitarias del SNC (cisticercosis, triquinosis, toxoplasmosis)Meningitis aséptica por focos sépticos adyacentes a las meninges

Trastornos degenerativos Panencefalitis esclerosante subagudaEsclerosis múltipleEncefalopatía por abuso de drogasSíndrome de Guillan-BarréEncefalomielitis aguda diseminada

Otras alteracionesSíndrome de Handl (dolor de cabeza con deficiencias neurológicas y linfocitosis en el LCR)Sarcoidosis de las meninges Polineuritis Periarteritis que afecta al SNC

• La linfocitosis no es infrecuente en la meningitis bacteriana aguda cuando un recuento de WBC en LCR es menos a 1 000/µl

• Linfocitos tipo blastos pueden estar mezclados con linfocitos pequeños y grandes en el LCR de neonatos

Linfoblasto Linfocito

Incremento en células plasmáticas Meningitis tuberculosaMeningoencefalitis sifilítica Esclerosis múltiple Infección parasitaria del SNC Panencefalitis esclerosante subaguda Síndrome de Guillain-BarréSarcoidosis Infecciones virales agudas

• Habitualmente no están en el LCR• Aparecen en situaciones inflamatorias junto con linfocitos pequeños y grandes

asociados con tumores cerebrales malignos. El mieloma múltiple raramente puede afectar a as meninges.

CAUSAS DE PLEOCITOSIS EOSINOFÍLICA

• Aparecen en situaciones de infección y situaciones no importaba.• Eosinofilia leve (1% a 4%) y parte de una respuesta inflamatoria general. • Infección por parasitos es la causa mas común. • Infección fúngica por Coccidioides immitis ( En E.E.U.U)

Habitualmente asociado con:Infecciones parasitariasInfecciones fúngicasReacción a material extraño en el SNC (fármacos, cortocircuitos)Polineuritis aguaSíndrome hipereosinofilitico idiopáticoMeningitis eosinofilica e idiopática

Infrecuentemente asociado con Meningitis bacterianaMeningoencefaloItis tuberculosaMeningitis viralInfección por Rickettia (fiebre mechada de las Montañas Rocosas)

INCREMENTO DE MONOCITOS• Carece de especificidad y habitualmente forman parte de una reacción celular mixta que incluye

neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas.

• Meningitis tuberculosa y fúngica• Meningitis por leptospira• La rotura de abscesos cerebrales • La meningitis por Toxoplasma • Encefalomeningitis amébica muestran un patrón.

Patrón de células mixtas sin neutrófilos es característico de la meningoencefalitis viral y sifilítica.Macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos) aparecen luego de 12 a 48 hrs. Tras una hemorragia subaracnoidea o una punción traumáticaMacrófagos cargados de hemosiderina (siderófagos) empiezan a aparecer tras las 48 hrs y pueden persistir durante una semana.Pueden formarse cristales de hematoidina marroncillos amarillos o rojos a los pocos días .

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•

REACCIÓN DE PANDY

REACCIÓN DE PANDY • Propuesta de investigación cualitativa basada en el estudio de los prótidos

presentes en el LCR (albúminas y las globulinas). • Las globulinas se encuentran en cantidades ínfimas. En numerosas afecciones del

sistema nervioso central las globulinas pueden sufrir aumento considerable. • Prueba general para la detección de globulinas en el LCR, pero por desgracia no

identifica los elementos específicos involucrados en el proceso patológico.

Para su realización se utiliza una solución saturada de ácido fenólico en agua destilada conocida como reactivo de Pandy.• La prueba se basa en la intensidad de la turbidez producida al añadir varias gotas de

LCR rico en globulinas a 1 ml de reactivo de Pandy. • Es probable que no sólo las globulinas, sino que también la albúmina pueda dar lugar

a reacciones positivas. • Se vierte aproximadamente 1 ml del reactivo de Pandy en un tubo de vidrio

transparente sobre un fondo oscuro. Posteriormente, se deja deslizar unas cuantas gotas del LCR por las paredes del tubo. La prueba será positiva ante cualquier grado de turbidez que se observe:

• 1+: Opalescencia. • 2+: Ligera turbidez. • 3+: Intensa turbidez. • 4+: Precipitación.

• Las diferentes intensidades en la turbidez se correlacionan con las diferentes concentraciones de globulinas (inmunoglobulinas). Es una prueba bastante sensible, permitiendo la detección de globulinas por encima de los 50 mg/dL.

• http://www.slideshare.net/diegolmn/liquido-cefaloraquideo-kv-presentation

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