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LIMITACILIMITACIÓÓN DEL ESFUERZO N DEL ESFUERZO TERAPETERAPEÚÚTICO EN EL PACIENTE TICO EN EL PACIENTE
GERIGERIÁÁTRICOTRICO
Dr. A. LDr. A. Lóópez Sotopez SotoSecciSeccióón de Geriatrn de Geriatrííaa
Servicio de Medicina Interna (ICMiD)Servicio de Medicina Interna (ICMiD)Hospital ClHospital Clíínico de Barcelonanico de BarcelonaUniversidad de BarcelonaUniversidad de Barcelona
Jornada SCMU/ACMESAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears
29 de maig de 2008
“ La limitación tanto del inicio de medidas de soporte vital (ventilación mecánica invasiva, depuración extrarrenal, soporte hemodinámico y nutrición artificial) como de otros tratamientos médicos o quirúrgicos . Otras formas de LET serían la limitación del ingreso en determinados dispositivos aistenciales”.
LIMITACILIMITACIÓÓN DEL ESFUERZO TERAPEN DEL ESFUERZO TERAPEÚÚTICO:TICO:CONCEPTOCONCEPTO
Un siglo de cambios en la Un siglo de cambios en la atenciatencióón gerin geriáátricatrica
1900 2000
Esperanza de vida 47 años 75 años
Lugar de muerte Casa Hospital
Gastos médicos Privados Públicos
Incapacidad pre-mortem Período corto 2 años
Lynn J. Adapting health care to serious chronic illness in old age.The Washington Home Center for Palliative Care Studies.
HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN ANCIANA
Comorbilidad
Discapacidad
Fragilidad
Concepto de Fragilidad
“Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de discapacidad ”- se pierde la resistencia- se aumenta la vulnerabilidad- se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una enfermedad o proceso
Buchner DM. Clin Geriatr Med 1992; 8:1-7
Fragilidad = Incapacidad
“Discapacidad preclínica”
PROCESO PATOLPROCESO PATOL ÓÓGICOGICO(da(dañño fisiopatolo fisiopatol óógico)gico)
DETERIORODETERIORO(disfunci(disfunci óón n óórganos y sistemas)rganos y sistemas)
LIMITACILIMITACI ÓÓN FUNCIONALN FUNCIONAL(dificultad para acciones f(dificultad para acciones f íísicassicasy mentales en rango normal)y mentales en rango normal)
DISCAPACIDADDISCAPACIDAD(dificultad para AVD)(dificultad para AVD)
DEPENDENCIADEPENDENCIA(ayuda otra persona (ayuda otra persona
para AVD)para AVD)
CASCADA DE LA DEPENDENCIA
CONCEPTO DE FRAGILIDADCONCEPTO DE FRAGILIDAD
Enfermedades
agudas y
crónicas
Cambios
moleculares
relacionados con
la edad
Etiología
Fisiología
alterada
Pre-clínica
Debilidad / Sarcopenia
Pérdida de peso
Fatiga
Actuación lenta
Baja Actividad
Síndrome Clínico
Caídas
Incapacidad
Dependencia
Muerte
Consecuencias
Morrison RS, Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York; Oxford University Press, 2003.
EL CICLO BIOLEL CICLO BIOL ÓÓGICO DE LA FRAGILIDADGICO DE LA FRAGILIDAD
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Baja reserva fisiológica(fragilidad)
Inicio de discapacidadlenta y progresiva
malos hábitos de vida
buenos hábitos de vida
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermed ad)
- Vía terminal común de los procesos del envejecimie nto que preceden a la muerte- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos)- Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Baja reserva fisiológica(fragilidad)
Enfermedad aguda
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo catastrófico (enfermedad aguda)
recuperación
muerte
Pronóstico de recuperación depende más de la natura leza de la enfermedad aguda
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo-mixto (envejecimiento con enferme dad crónica y reagudizaciones)
A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de sup ervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad
Baja reserva fisiológica(fragilidad)
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Baja reserva fisiológica(fragilidad)
Pronóstico de unacontecimiento agudo (mejor +++)
Pronóstico de unacontecimiento agudo(peor – )
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirrosis hepática,…)
Baja reserva fisiológica(fragilidad)
Pronóstico de la descompensaciónaguda (mejor +++)
Pronóstico de la descompensaciónaguda (peor –)
Fragilidad Pre-clínica
Fragilidad Clínica
Fragilidad ExtremaSd. Declive
•Test de ejecución
•Cuestionarios postales
� Función
� Nutrición
PROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDADPROPUESTA MEDIDA FRAGILIDAD
•Marcha
•Equilibrio
•AIVD
•ABVD
•Nutricional
La capacidad funcional es uno de los mejores indicadores para la toma de
decisiones médicas en la LET
Indice Lawton Calidad de vida (EuroQol 5D)
Paciente: Médico:Valores PronosticoPreferencias Intervenciones
Comunicación Evidenciacientífica
TOMA DE DECISIONES
Agresividad del tratamientoReanimación cardiovascularUso de recursosMedidas diagnosticasLET Medidas paliativasLugar de muerte
MEDICINA PALIATIVA
Es el estudio y manejo de las personas con
enfermedades activas, progresivas y avanzadas
para las que el pronóstico vital es limitado. El
objetivo principal de la atención es la calidad de
vida.
Doyle D. Palliat Med 1993
� Visión global de la persona y de su familia
� Buscar facilitar calidad de vida y autonomía
� Buscar un buen control de síntomas, mejorar el sufrimiento mientras se hace un uso adecuado de procedimientos y tratamientos
� Son disciplinas nuevas y multidisciplinarias
(Balfour Mount 1989)
Geriatría - Cuidados PaliativosEnd-of-life care for seniors
Journal of Palliative Care 2000;16:47-53
Enfermedades crónicas
a) Enfermedades crónicas no mortales- Artritis- Déficits visuales- Déficits auditivos
b) Enfermedades crónicas mortales- Cáncer- Insuficiencia de órgano- Demencia- Ictus
c) Fragilidad
Cambio de patrón de las enfermedades
a) Costes en el último año de vidaInfluence of Age on Medicare Expenditures and Medical Care in the last year of lifeLevinsky JAMA 2001;286:1349-1355
b) Discapacidad y costesFunctional disability and health care expenditures for older personsFried T. Arch Intern Med 2001;161:2602-2607
c) Calidad y costesThe implications of regional variations in medicarespending. Part I and II. Elliot S. Ann Intern Med 2003;138:273-287.
Aspectos económicos
a) Diferentes ámbitos- Domicilio- Ambulatorio- Hospital Urgencias
b) Múltiples recursos- Residenciales, domiciliarios, hospitalarios- Indicadores de calidad
c) Distintos proveedores
Provisión de servicios
Quality end of life care: patient’s perspectivesSinger P. JAMA 1999; 21:163-18
5 DOMINIOS DE CALIDAD DE ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA
� Recibir un adecuado control de síntomas y de dolor
� Evitar una prolongación inadecuada del proceso de morir
� Conseguir sensación de control
� Aliviar sufrimiento
� Estrechar relaciones con las personas queridas
� No sufrir
� No prolongar la vida de forma artificial
� No dar problemas a los seres queridos
� Valorar no dependencia sobre supervivencia
� Estar acompañado por la familia
� Estar bien cuidado
� Menos tiempo en hospitales, mas tiempo en casa
C. Guinovart. Hospital de la Santa Creu
CALIDAD AL FINAL DE LA VIDA ES…
Source: Rand Health
MODELO DE INTERVENCION
Marcadores independientes de las enfermedadesMarcadores independientes de las enfermedades�� FragilidadFragilidad
�� DependenciaDependencia
�� AlteraciAlteracióón cognitivan cognitiva
�� Necesidad de soporteNecesidad de soporte
Marcadores especMarcadores especííficos de las enfermedadesficos de las enfermedades�� F. EyecciF. Eyeccióón (insuficiencia cardn (insuficiencia cardííaca)aca)
�� EspirometrEspirometríía EPOCa EPOC
�� Demencia GDSDemencia GDS
PronPronóóstico de las enfermedades crstico de las enfermedades cróónicasnicas
El pronEl pronóóstico en las enfermedades stico en las enfermedades crcróónicasnicas
�� Especialmente difEspecialmente difíícil en el paciente no oncolcil en el paciente no oncolóógico gico
�� Define poblaciones de pacientesDefine poblaciones de pacientes
�� No ha de ser una sorpresa si muereNo ha de ser una sorpresa si muere
Living Well at the End of LifeAdapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old AgeJoanne Lynn, David M. Adamson
Rand Health White Paper WP-137
(2003)
The Washington Home Center for
Palliative Care Studies
4200 Wisconsin Avenue, N.W., 4th
floor - Washington, DC 20016
Phone: 202-895-2625
FAX: 202-966-5410
Email: [email protected]
Web: http://www.medicaring.org
�� Poca evaluaciPoca evaluacióón del dolor n del dolor (Edad, demencia, (Edad, demencia,
instituciones)instituciones)
�� Falta de informaciFalta de informacióónn
�� Escasa implicaciEscasa implicacióón en las decisionesn en las decisiones
�� Falta de atenciFalta de atencióón domiciliarian domiciliaria
�� Falta de acceso a servicios especializadosFalta de acceso a servicios especializados
�� Falta de habilidades de cuidados paliativos Falta de habilidades de cuidados paliativos en el en el áámbito de larga duracimbito de larga duracióón y centros n y centros residencialesresidenciales
Necesidades no cubiertas en ancianosNecesidades no cubiertas en ancianos
Trajectories at the end of lifeLunney JR. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1108-1112
Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective
qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in
the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929
�� Prospectivo, basado en pacientesProspectivo, basado en pacientes
�� Enfermedades de mal pronEnfermedades de mal pronóóstico stico (IC, grado IV (IC, grado IV
ccááncer inoperable)ncer inoperable)
�� Entrevista cada 3 mesesEntrevista cada 3 meses
�� 219 entrevistas 219 entrevistas (93 enfermos; 53 cuidadores; 73 (93 enfermos; 53 cuidadores; 73
profesionales)profesionales)
Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective
qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in
the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929
�� InformaciInformacióón, comprensin, comprensióón y pronn y pronóóstico de la stico de la enfermedadenfermedad
I Cardiaca: Los pacientes reciben poca informaciI Cardiaca: Los pacientes reciben poca informacióón de n de
la enfermedad, desconocen el porqula enfermedad, desconocen el porquéé de sus de sus
ssííntomas, no se discute el pronntomas, no se discute el pronóóstico y tienen la stico y tienen la
sensacisensacióón de poca implicacin de poca implicacióón en la toma de n en la toma de
decisionesdecisiones
Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective
qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in
the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929
�� Vivencia de la enfermedadVivencia de la enfermedad
I Cardiaca: PI Cardiaca: Péérdida progresiva de autonomrdida progresiva de autonomíía, que a, que
ocasiona discapacidad, aislamiento social y ocasiona discapacidad, aislamiento social y
ppéérdida de autoestima. Esfuerzo muy importante rdida de autoestima. Esfuerzo muy importante
para el cumplimiento terappara el cumplimiento terapééuticoutico
Dying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospectiveDying of Lung Cancer or Cardiac Failure: prospective
qualitative interview study of patients and their carers inqualitative interview study of patients and their carers in
the communitythe communityMurray. BMJ 2002;325:929Murray. BMJ 2002;325:929
�� ProvisiProvisióón de serviciosn de servicios
I Cardiaca: AtenciI Cardiaca: Atencióón hospitalaria poco coordinada, n hospitalaria poco coordinada,
falta de continuidad, dificultades en identificar el falta de continuidad, dificultades en identificar el
equipo de referencia y modelo de atenciequipo de referencia y modelo de atencióón muy n muy
basado en el tratamiento.basado en el tratamiento.
ÁÁreas de mejorareas de mejora
oo Mejorar las habilidades de los profesionalesMejorar las habilidades de los profesionales-- Control de sControl de sííntomasntomas-- ComunicaciComunicacióónn-- InformaciInformacióónn
oo CoordinaciCoordinacióón entre servicios y nivelesn entre servicios y niveles
oo Soporte y formaciSoporte y formacióón a los cuidadoresn a los cuidadores
oo Nuevos serviciosNuevos servicios