libro el ambiente y la salud epidemiología ambiental - compilación de pietro comba y raúl harari

EL AMBIENTE Y LA SALUDEpidemiologa ambiental

EL AMBIENTE Y LA SALUDEpidemiologa ambiental

Pietro Comba, Ral Harari(compiladores)

Bennedetto Terracini Stefano BelliOlav Axelson Ivano IavaroneFrancesco Forastiere Roberta PirastuAugusto Vaca Rodrguez Rita FerrelliJavier Bernal Torres Valeria AscoliJulio Caicedo Guzmn Marta BenedettiCarlos Gaspar Andrade Luciana GattiHomero Harari Paolo RicciRoberto Pasetto Alberto TieghiD. Dippoliti R. PistelliNicola Vanacore Paola de NardoGiuliano Cotti Francesco ApruzzeseGonzalo Albuja

2004

EELL AAMMBBIIEENNTTEE YY LLAA SSAALLUUDDEpidemiologa ambiental

Pietro CombaRal Harari(compiladores)

1era. Edicin: Ediciones ABYA-YALA12 de Octubre 14-30 y WilsonCasilla: 17-12-719Telfono: 2506-247/ 2506-251Fax: (593-2) 2506-267E-mail: [email protected] Web: www.abyayala.orgQuito-Ecuador

ISS - Istituto Superiore de SanitViale Regina Elena 299Telf: 0039-06-4990100161 RomaItalia

IFA - Corporacin para el Desarrollo de la Produccin y el Medio Ambiente Laboral

Domingo de Briera N38-107 y VillalenguaUrbanizacin Granda CentenoTelf: (593-2) 2439929Fax: (593-2) 2275662E-mail: [email protected] Quito - Ecuador

Impresin: DocutechQuito - Ecuador

Organizacin de lacolaboracin bilateral: Cinzia Carboni

Actividad editorial: Antonella Martino

GrficaEpidemiologa Ambiental: Massimo Corbo

ISBN: 9978-22-474-2

Impreso en Quito-Ecuador, 2004.

NDICE

Introduccin ....................................................................................................... 9Profesor Benedetto TerraciniCAPTULO 1Algunas notas histricas y puntualizaciones sobre prevencin en salud ambiental y ocupacional .................................................................... 13Olav AxelsonCAPTULO 2Desarrollo de la Epidemiologa ambiental en Amrica Latina: finalidades, cuestiones metodolgicas, prioridades......................................... 27Benedetto Terracini

EECCUUAADDOORR

CAPTULO 3Pobreza y otros factores de riesgo para el asma y las sibilancias entre nios afroecuatorianos....................................................................................... 37Ral Harari, Francesco Forastiere, Augusto Vaca Rodrguez, Javier Bernal Torres, Julio Caicedo Guzmn, Carlos Gaspar Andrade, Olav AxelsonCAPTULO 4Emisiones de una refinera de petrleo y exposicin a niquel en su entorno: un estudio de caso en Ecuador ......................................................... 53Ral Harari y Francesco ForastiereCAPTULO 5Ambiente y Salud en la floricultura,tres estudios de caso .............................. 63Ral Harari, Gonzalo Albuja y Homero Harari

IITTAALLIIAASSEECCCCIINN II:: CCAAPPTTUULLOOSS DDEE CCAARRCCTTEERR GGEENNEERRAALL

CAPTULO 6Ambiente y salud:el rol de la Epidemiologa Ambiental................................. 81Pietro Comba y Roberto PasettoCAPTULO 7Tipos de Estudio en Epidemiologa Ambiental ............................................... 99Stefano BelliCAPTULO 8La evaluacin de la exposicin en Epidemiologa ambiental.........................109Ivano IavaroneCAPTULO 9Epidemiologa ambiental y ocupacional ..........................................................121Roberta PirastuCAPTULO 10El uso de tcnicas cualitativas en la evaluacin del impacto sanitario..........131Rita FerrelliCAPTULO 11Los indicadores socio-econmicos: su aporte en los estudios de Epidemiologa Ambiental .............................................................................139Roberto Pasetto

SSEECCCCIINN IIII:: CCAASSOOSS -- EESSTTUUDDIIOOSS

CAPTULO 12Mesotelioma plurico y exposicin al amianto en Italia ................................149Pietro CombaCAPTULO 13Estudio de cohorte de los trabajadores expuestos al cloruro de vinilo en cuatro establecimientos italianos .................................................................167Roberta Pirastu y Pietro CombaCAPTULO 14Riesgo de sarcoma de los tejidos blandos en residencias cercanas a un incinerador de desechos industriales .......................................183Pietro Comba, Valeria Ascoli, Stefano Belli, Marta Benedetti, Luciana Gatti, Paolo Ricci, Alberto TieghiCAPTULO 15Estudio caso control sobre el riesgo cancergeno asociado a la residencia en las proximidades del polo industrial de Brndisi .......................................189S. Belli, P. Comba*

PIETRO COMBA , RAL HARARI (COMPILADORES)6

SSEECCCCIINN IIIIII:: CCAAPPTTUULLOOSS MMOONNOOGGRRFFIICCOOSS

CAPTULO 16Las partculas transportadas por el aire estan asociadas con el incremento de la mortalidad y admisin hospitalaria por enfermedades del corazn y pulmonares ........................................................195F. Forastiere, D.DIppoliti, R.PistelliCAPTULO 17La Neuroepidemiologa Ambiental ...................................................................225Nicola VanacoreCAPTULO 18Los animales como centinelas de la contaminacin ambiental ......................233Paola de NardoCAPTULO 19Instrumentos para la gestin del riesgo qumico ................................................241Giuliano CottiCAPTULO 20Introduccin a la comunicacin del riesgo......................................................251Francesco Saverio Apruzzese

EL AMBIENTE Y LA SALUD: EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL7

INTRODUCCIN

Esta publicacin naci de los intercambios cientficos entre estu-diosos italianos, preferentemente epidemilogos, y estudiosos ecuato-rianos, especialmente interesados en las desigualdades sociales y a ladegradacin del territorio de su pas. Pero, los unos y los otros estn deacuerdo en la necesidad de reexaminar los paradigmas de la Epidemio-loga ambiental, reafirmando la perspectiva de la poblacin y renun-ciando a un comportamiento superficial de neutralidad (accidentalmen-te, la publicacin aparece en los momentos en que la Corte de Justiciade Nueva Loja comienza el examen de la denuncia de algunas comuni-dades indgenas contra la Texaco, por daos al ambiente y a las comu-nidades autctonas de las provincias de Sucumbios y Orellana).

En los ltimos decenios, la dicotoma entre la progresiva sofisti-cacin del mtodo epidemiolgico en los pases desarrollados y la acu-mulacin de problemas que no han sido resueltos o han sido enfrenta-dos slo parcialmente, que derivan de la injusticia social y de la conta-minacin, en los pases en vas de desarrollo ha tocado tonos dramti-cos. La publicacin que presentamos quiere contribuir a crear una ba-se cultural comn para Ecuador e Italia. En Ecuador, solo recientemen-te (y parcialmente) se han realizado las condiciones para que emerjanlos problemas que la Epidemiologa puede contribuir a resolver (segu-ramente, no ella sola). En Italia, donde la Epidemiologa de las enfer-medades degenerativas naci impulsada por los movimientos obreros yestudiantiles al final de los aos setenta, los tiempos estn maduros pa-

Prof. Benedetto Terracini

ra una reflexin histrica sobre cmo ha evolucionado la mentalidadepidemiolgica en los ltimos treinta aos.

Esto explica la estructura de la presente publicacin. Como dicemuy bien Rita Ferrelli en su trabajo, antes de hacer cualquiera conside-racin epidemiolgica, es esencial el encuadramiento de los conoci-mientos locales, identificando lo ms cercano a la raz, las fuerzas ylas presiones que han determinado el malestar - sanitario y no sanita-rio- de las poblaciones. Ello ha sido realizado en el trabajo redactadounitariamente por los colaboradores de Ral Harari. Tal contribucin nodesea reivindicar abstractamente que la misin de la Epidemiologa seaaquella de erradicar la pobreza, sino recordar que el estudio de la redcausal de la prdida de la salud no se puede reducir al examen profun-do de la relacin entre una causa y una enfermedad. Ni es pensable quela intervencin de la salud pblica, consiguiente a la definicin de unagente etiolgico, sea limitada a los ltimos niveles de la cadena cau-sal, sin analizar el modo en que los seres humanos terminaron expues-tos a aquel agente. Y no se trata solamente de agentes fsicos, qumicosy biolgicos: piensen simplemente en las consecuencias del trabajo in-fantil sobre la salud (y tambin sobre la dignidad humana).

El contexto del aporte italiano es doble. Los primeros trabajos(en la seccin Aspectos generales) son metodolgicos y ponen enevidencia la factibilidad, la capacidad de producir nueva informacin yla utilidad de los mtodos de investigacin epidemiolgica relativamen-te simples. Con el mismo espritu, los cuatro case studies y el primercaptulo monogrfico, retoman algunos estudios clsicos de Epide-miologa ambiental y ocupacional en Italia, sobre contaminaciones deorigen industrial. El perfil de los estudios es, a menudo, diferente en-tre investigaciones sobre los expuestos (involuntariamente) en el am-biente de trabajo e investigaciones sobre expuestos (involuntariamen-te) a contaminantes de origen industrial (y agrcola) en el ambiente ge-neral; pero emerge un cuadro, probablemente no dismil a aquel deEcuador, en el cual los efectos de la exposicin incontrolada se distri-buyen sea sobre los unos como sobre los otros. En fin, sealamos larelevancia de dos sectores relativamente descuidados: los efectos delos contaminantes ambientales sobre la funcin nerviosa y la importan-cia de la observacin de los efectos de los contaminantes ambientalesen los animales domsticos.


Hoy en Ecuador, para la investigacin epidemiolgica emergenlas mismas indicaciones expresadas por Rodolfo Saracci en un editorialde Epidemiologa y Prevencin de casi treinta aos atrs, en los albo-res del desarrollo de la Epidemiologa ambiental en Italia. Para tener unmejor conocimiento de los efectos de la contaminacin ambiental, laexigencias inmediatas son tres: mejorar las evaluaciones de exposi-cin, estudiar las interacciones entre agentes distintos e integrar los co-nocimientos epidemiolgicos con aquellos toxicolgicos. Es importanteque la satisfaccin de estas exigencias metodolgicas se integre a unenfoque global en la eleccin de las prioridades entre los temas que de-beran ser examinados en profundidad.

BBeenneeddeettttoo TTeerrrraacciinnii


CAPTULO 1

Algunas Notas Histricas y Puntualizacionessobre Prevencin en Salud Ambiental y Ocupacional

Prevencin en la historia

Palabras claves: asbesto, promocin de la salud, minera, cncer,radiacin, riesgo, hbitos de fumar, cloruro de vinilo.

A travs de la historia, pueden encontrarse muchos hechos quemuestran esfuerzos ms o menos racionales para evitar la enfermedad,pero las medidas preventivas han sido y continan siendo descuidadaso incluso contrarrestadas por razones econmicas. Algunos ejemplos deacciones preventivas tempranas son dadas a travs de este artculo conilustraciones de cmo al aumento del conocimiento, a travs de la epi-demiologa y otras investigaciones, ha creado los fundamentos para to-mar decisiones adecuadas para el beneficio y la proteccin de la saludaunque frecuentemente, despus de muchas discusiones y considerableprdida de tiempo, desde la primera evidencia d un particular riesgopara la salud. Es tambin un problema inherente a la exitosa proteccina la salud, que exista el pblico y el soporte poltico para que esta ne-cesidad no quede perdida con la actividad cientfica y el conocimientoen el campo.

Olav Axelson*

* Divisin de Salud Ambiental y Ocupacional, Departamento de Salud y Am-biente, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Linkping. 581 85 Lin-kping - Suecia. Fallecido en 2004.

Los esfuerzos para prevenir la enfermedad pueden ser encontra-dos en los comienzos de la historia de la civilizacin y seguidos a tra-vs de los siglos hasta nuestros das. Pero tambin pocos ejemplos deun conocimiento histrico distribuido pueden ser suficientes para ilus-trar sobre algunos aspectos generales de la prevencin y como las acti-vidades para obstaculizar la aparicin de la enfermedad se han conver-tido en parte de la vida humana y del desarrollo tcnico. Hay tambinejemplos mostrando que las necesidades preventivas y las posibles me-didas para evitar la enfermedad han sido y an continuan siendo obs-taculizadas o incluso contrarrestadas por razones econmicas. Por otrolado, en una perspectiva a largo plazo, ni la produccin industrial ni eldesarrollo en general parecen haber sufrido por el reforzamiento de lasalud que ha ocurrido de tiempo en tiempo.

La herencia antigua

Algunas reglas tempranas y presumiblemente eficientes para obs-taculizar la aparicin de la enfermedad vienen hacia nosotros, embebi-das en dogmas religiosos, probablemente debido a que buscan la posi-bilidad de sobrevivir por aquellos que adhieren a los rituales prescritos.Por ejemplo, hay varios edictos religiosos a travs del mundo contra co-mer alguna clase de animales y estas reglas pudieron haber sido de pro-mocin de la salud bajo ciertas circunstancias. Similar es la prohibicinde tomar alcohol en el Corn, que ha impedido que muchos sufran ymueran por enfermedades relacionadas con el mismo. Reglas higinicasdetalladas pueden ser encontradas en la Biblia, en los xodos 13 y 14,especialmente, contra la difusin de la lepra pero tambin para la eli-minacin de condiciones insalubres domsticas.

Sin embargo, no solamente los dogmas religiosos sino tambinlas regulaciones profanas jugaron un temprano e importante rol para laprevencin de la salud. Puede ser suficiente solamente mencionar aqulas Doce Tablas de la Ley Romana del ao 451 A.C. sobre, entre otros,comida, alcantarillado y funerales. Hallazgos arqueolgicos indican tam-bin las varias medidas tempranas tomadas para promover la salud, ta-les como la organizacin de la provisin de agua para las grandes ciu-dades de esos tiempos, desde las culturas ms antiguas de Egipto, Asi-ria y Babilonia. La instalacin de los acueductos romanos ciertamentetiene un significado importante para la prevencin de las enfermedadesproducidas a travs del agua con el beneficio higinico de la Cloaca M-


xima desde 600 A.C. y otros antiguos sistemas de alcantarillado que pa-recen ms dudosos. Tambin es muy valorado en este contexto que laubicacin de las ciudades y los pueblos en la cresta de las montaasprobablemente evita el riesgo de la malaria ms comn abajo, en lastierras lodosas. El aspecto militar de dichas ubicaciones puede ser vis-to como una forma de medida preventiva tambin.

La necesidad de recolectar los hechos y su evaluacin comoparte de la prevencin de la enfermedad tiene tambin tempranasilustraciones. Por ejemplo, Hipcrates, cerca de 400 aos A.C., fuemuy consciente de la importancia de un buen ambiente en la protec-cin de la salud a travs de sus observaciones y anlisis de las circuns-tancias que determinan la salud humana y la enfermedad. Como unhecho, l reconoci el clico asociado con la intoxicacin por plomoaunque esta condicin fue ms completamente descrita por Galeno enel segundo siglo. Otros ejemplos antiguos de observaciones corres-pondientes y medidas preventivas relacionados con los riesgos para lasalud ciertamente no han faltado, pero probablemente estos pequeosejemplos ilustran en conjunto la necesidad de hechos, regulaciones ysoluciones tcnicas para programas sanitarios en la bsqueda de pro-mover la salud.

A travs del medioevo hacia la industrializacin temprana y nuestros tiempos

La cada del Imperio Romano parece haber significado tambinun deterioro de los estndares de higiene en Europa posiblemente au-mentados por los ideales cristianos que se enfocaban en otros aspectosque los del bienestar personal y la salud. Aunque los hospitales se ha-yan desenvuelto y el aislamiento fue practicado en niveles ms o me-nos racionales para obstaculizar la difusin de la enfermedad, una ilus-tracin que est en El Decamern de Bocaccio (alrededor de 1350), so-bre la promocin de la salud parece haber tenido una modesta priori-dad a travs del Medioevo hasta el ao del Renacimiento y la industria-lizacin temprana, esto es, hasta los Siglos XVIII y XIX.

De tiempo en tiempo, no obstante, a travs de los siglos hanexistido algunos ejemplos de intentos de promover la salud tanto en lasgrandes poblaciones como en ciertos grupos vocacionales. Uno de es-tos ejemplos es la Europa Central concerniente a los riesgos para la sa-lud de los orfebres, que fueron escritos por Ulrich Ellenbog a finales del


Siglo XV. Otro bien conocido ejemplo es de 1556, cuando Agrcola es-cribi acerca de los riesgos para la salud en los mineros y sus enferme-dades.

Entre los consejos de Agrcola hay un comentario de la importan-cia de evitar que la nieve entre a las minas abiertas y llam a la precau-cin contra el permitir a los hombres la entrada a la mina muy rpida-mente despus de explotar las rocas debido a la intoxicacin aguda pormonxido de carbono. Once aos despus, Paracelsus escribi ms am-pliamente sobre los desrdenes de los mineros y trat con gran detalleaspectos etiolgicos, diagnsticos y preventivos. Amplindose en una vi-sin moderna de las enfermedades ocupacionales, su patognesis deprevencin fue provista ms tarde por Ramazzini (en la actual Italia) consu Morbis Artificium. Una primera edicin apareci en 1700 y una ex-tensin fue publicada en 1713. Parece, sin embargo, que el trabajo deRamazzini tuvo relativamente un pequeo impacto debido a la situacinsocial y poltica de Europa en ese momento.

Es conocido que los problemas de salud y una pobre calidad devida caracterizaron las fbricas de los trabajadores y sus familias en laprimera fase de la industrializacin en el Siglo XIX. Por ejemplo, C. T.Thackrah y otros en el Reino Unido describieron varias enfermedadesocupacionales. En el mismo pas, el Reporte de Chadwick en 1842 y elReporte de Shattuck en los Estados Unidos en 1950, posteriormente, ilu-minaron las pobres condiciones de la clase trabajadora (1). Esta y otrasobservaciones en el tiempo crearon alguna conciencia social y de saludpblica de las necesidades de promover las actividades de salud talescomo el Acta de la Salud Pblica en 1848 junto con la creacin del Co-mit General de Salud en el Reino Unido. Al mismo tiempo hubo otrosreportes publicados en Francia e Italia, y similares actividades en Ale-mania aparecieron en la ltima parte del siglo (20).

Una ilustracin de los esfuerzos preventivos directamente relacio-nados a los inicios de la industrializacin puede ser encontrada en laprimera Ley contra los Riesgos Ocupacionales en Suecia que aparecien 1889 conjuntamente con la introduccin del inspectorado de fbrica.La resistencia contra esta legislacin es tambin notable y hubo un buendebate en el parlamento. Sin embargo, representantes de la industria ex-presaron su preocupacin sobre el inspectorado del trabajo y temanque Suecia pudiera convertirse en un Estado Policial, aunque no msde 3 inspectores estaban destinados a cubrir la totalidad del pas (7).


Tambin son interesantes los sindicatos en Suecia que fueron activostempranamente en informar sobre los riesgos de salud en el trabajo in-dustrial como reflejo de una serie de clases o enseanzas dejadas porun mdico prctico general en el Instituto de los Trabajadores, que tam-bin fue resumido en forma de libro.(10)

Un ejemplo de una campaa bastante moderna y relativamenteexitosa contra los riesgos de salud ocupacional puede ser encontradaen la lucha contra la silicosis en muchos de los pases industrializados.Aunque la enfermedad de los pulmones con dificultades respiratoriashan sido asociadas con la minera de piedra o mrmol o con el cortede piedras desde Hipcrates. Es cada vez peor conocido que algunaprevencin ms poderosa ha sido tenida en cuenta solamente durantelas ltimas dcadas pasadas. Sin embargo, varios seguimientos, con me-diciones de polvo y chequeos de salud de los trabajadores y reduccinde las subsecuentes concentraciones de polvo de silica permisible en elaire en los lugares de trabajo finalmente han eliminado o al menos re-ducido fuertemente la ocurrencia de silicosis. Es notable pensar que fueun largo periodo de tiempo con suficiente conocimiento tcnico paraprevenir las enfermedades pero han continuado las fallas para hacerloefectivamente. Sin embargo, las exposiciones incontroladamente riesgo-sas para la silica todava ocurren en muchos lugares de trabajo no so-lamente en los pases en desarrollo.

Por otro lado, algunos otros desarrollos hacia adelante sobre laprevencin eficiente han avanzado rpido. El aumento de riesgos de en-fermedades cardiovasculares en trabajadores expuestos a disulfuro decarbono fue reconocido en los 60 (11,25). Esto puede servir como unejemplo a este respecto. Una reduccin de los niveles permisibles de ex-posicin que tuvo un resultado casi inmediato de hallazgos epidemiol-gicos en este respecto y tan lejos como han sido seguidos el riesgo tam-bin parecen haber desaparecido(21). En vista de estos ejemplos y jui-cios en similares situaciones no mencionadas aqu es razonable creerque la ms especfica y menos difundida de las exposiciones tales comolas del sulfuro de carbono (y carcinognicos como el cloruro de vinilo yel bis-clorometil ter) son ms fcilmente reguladas y eliminadas que loque comnmente ocurre con las exposiciones como la silica.


El temprano reconocimiento y prevencin de los riesgos del cncer

Muchos carcingenos han sido identificados en el ambiente ocu-pacional desde que Percival Pott reconoci primero un exceso de cn-cer de escroto entre los limpiadores de chimenea, en 1775. Muchas ob-servaciones de cncer de piel en relacin a productos derivados del car-bn y tambin a arsnico han aparecido desde 1870 y en la primerasdcadas de este siglo (14). El cncer de pulmn entre los mineros deSchneeberg en Alemania fue descrito en 1879 por Hrting Hesse (9) yel cncer de vejiga en los trabajadores con anilina fue reportado porRehn alrededor de ese siglo (22), tambin en Alemania. Observacionesde efectos carcinognicos debido a los Rayos X fueron reportados mu-chas veces a lo largo del siglo como ha sido descrito en muchas partes(26). Algunas observaciones ms recientes pueden ser ilustradas men-cionando el cncer de pulmn entre los trabajadores con exposicin aarsnico inorgnico (12) o entre trabajadores expuestos a cromo (2,3),trabajadores con asbesto (8,19,23) y mineros, especialmente mineros deluranio (27,28).

Siguiendo las observaciones cientficas de los riesgos ocupacio-nales de cncer la sociedad tambin comenz a tomar algunos pasos endireccin a la prevencin. En 1920, a travs de la dcada del 1930 y enlos primeros aos de la dcada del 40, el cncer, esencialmente el cn-cer de piel fue reconocido como una de las enfermedades ocupaciona-les en legislaciones en muchos pases siguiendo el ejemplo de las rra-diaciones ionizantes, por ejemplo, en Blgica, Cuba, Dinamarca, Finlan-dia, Irak, Francia, Suecia, Reino Unido y los Estados Unidos. Tambinel cncer de piel en los limpiadores de chimenea, y en aquellos que tra-bajan con varios derivados del carbn y algunos derivados de petrleo,fue aceptado como un desorden ocupacional en muchos pases y com-pensado. En Alemania el cncer de pulmn en los trabajadores con cro-mo fue notificado como una enfermedad ocupacional en 1943 as comola Enfermedad Pulmonar de los Mineros de Schneeberg los cualesnuevamente deben haber significado cncer de pulmn (20).

Las acciones reguladoras tomadas contra los riesgos contra la sa-lud en el trabajo radiolgico pueden ser pensadas como un tempranopero moderno ejemplo de precaucin preventiva. En la dcada de 1930cuando los efectos adversos de los Rayos X fueron reconocidos, las re-gulaciones para trabajo radiolgico fueron adoptadas en muchos pa-ses, por ejemplo en Finlandia, Holanda y los pases escandinavos; en


Italia una vieja ley fue revisada. En ese tiempo el Reino Unido tambintena recomendaciones para la proteccin radiolgica desde 1920. Demanera similar esto tambin fue reconocido en Australia, Francia y losEstados Unidos. Puede ser notable en este contexto que aunque los le-gisladores parecieron tener alguna conciencia del riesgo de cncer, lamayor preocupacin era sobre los Rayos X que tuvo relacin con efec-tos no cancergenos en el personal hospitalario. Un pasaje de la regu-lacin de Finlandia de 1939 tambin es de algn inters especialmen-te en relacin con el cncer como un estado por el que un sujeto nopuede ser aceptado para la compensacin si la enfermedad aparecedespus de 10 aos despus del cese de la exposicin a las radiacio-nes ionizantes.(20)

De la utilidad al riesgo del uso del tabaco

En relacin a las regulaciones no ocupacionales para la protec-cin de la salud un vistazo de la historia del tabaco puede ser incluidoaqu. La preocupacin en el pasado sobre los efectos adversos del ta-baco fueron ciertamente diferentes de los nuestros (13). Por algunos pe-rodos de tiempo el uso de tabaco fue inclusive pensado como algo be-neficioso para la salud y apropiado para el tratamiento de la enferme-dad. Por ejemplo, el embajador Francs en Portugal entre 1559 al 1561,Jean Nicot cultiv tabaco en su jardn en Lisboa y provey a la Corte deFrancia con estos productos para el tratamiento del dolor de cabeza deljoven Francois II.

Sin embargo, en el siglo XVI y XVII hubo tambin reyes y papasargumentando contra el uso del tabaco, por ejemplo, el Rey James I delReino Unido que annimamente escribi A counterblaste to tobacco(Una rplica al tabaco) en 1604. La excomunin de aquellos que usa-ron tabaco en la iglesia por el Papa Urbano VIII en 1624 puede servircomo otro ejemplo de la accin tomada en contra del uso del tabacoen este periodo de tiempo.

En Rusia el Zar prohibi el fumar tabaco en 1634 debido al ries-go de fuego. Esta cancelacin dur hasta 1697 cuando fue retirada porPedro el Grande. La importacin de tabaco fue prohibida por pocosaos en Suecia entre 1687 y 1690 pero algunas dcadas despus el fu-mar tabaco fue sugerido como una prevencin contra una epidemia deplagas en 1709 y 1710 por el Colegio Mdico Sueco. Llegando al fin del


siglo las visiones han girado en contra y el Colegio argument que elfumar tabaco fue nocivo para la salud.

Los ejemplos dados dejan claro que las preocupaciones ticas so-bre la adiccin y el riesgo de fuego conectado con el fumar fueron losmayores argumentos contra dicho hbito mientras que los argumentosmdicos fueron vagos y pobremente construidos. La conciencia del ries-go de cncer y enfermedad cardiovascular proveniente de fumar es cier-tamente un conocimiento relativamente reciente que esencialmenteemergi despus de la Segunda Guerra Mundial como resultado de lasinvestigaciones epidemiolgicas modernas. En particular cinco estudiosen 1950 mostraron un riesgo de cncer de pulmn entre fumadores einclusive proveyeron evidencia de otro tipo de cncer de las vas respi-ratorias superiores y del tracto digestivo (16). Poca atencin ha sido da-da a un grupo de estudios de Noruega y Alemania en 1940 mostrandoel riesgo de cncer de pulmn originado por el humo del cigarrillo (16).Finalmente no debe ser olvidado que el mdico ingls Hill ya en 1762sugiri que el fumar puede causar cncer (26) e incluso hubo otra ob-servacin de Smmering en 1795 sobre el cncer de labios en los fuma-dores en pipa.

Comunicando los riesgos para la salud

La primera fase en la prevencin de la salud tiene que ver conun mayor reconocimiento del riesgo para la salud. De los pocos ejem-plos dados anteriormente es obvio que puede haber un largo tiempo devaco desde los primeros reportes cientficos en efectos adversos para lasalud hasta que cierto reconocimiento general ocurra. En esta fase, msevidencia es acumulada pero hay usualmente estudios que no sostienenuna relacin entre la exposicin y la enfermedad bajo consideracin.No es deseable por lo tanto que haya una considerable demora antesque las acciones sean tomadas por las autoridades de salud en trminosde informacin o regulacin especialmente dado que son frecuente-mente de sustanciales consecuencias econmicas. El tiempo de latenciadesde el primer reporte en las consecuencias negativas de los Rayos Xhasta las regulaciones parece haber tomado aproximadamente tres d-cadas. Los cuidados frente al cigarrillo primero aparecieron en los Esta-dos Unidos en 1965 en trminos generales indicando un peligro para lasalud y en 1984 las prevenciones comenzaron a ser comunicadas en re-lacin a los especficos riesgos que el fumador podra presentar (29).


La demora desde el punto en el tiempo cuando hay una razona-ble y creble evidencia de un riesgo para la salud hasta su aceptacingeneral y la introduccin de medidas preventivas parece muchas vecesser frustrante para las preocupaciones cientficas. En relacin al cncerde pulmn inclusive ha habido una suerte de infeliz competencia en re-lacin a las necesidades por accin en contra del cigarrillo, as como encontra de varias exposiciones ocupacionales. Hueper en 1966 (14) sepreocup respecto a esto escribiendo, Debera ser obvio que algunaaceptacin masiva de tal defectuoso cientfico o de la irresponsable de-manda social concerniente al principal rol del fumar cigarrillo en la cau-salidad de cncer especialmente en cncer respiratorio, podran parali-zar no solamente una legtima y urgente necesidad de controlar los fac-tores ambientales que inducen dicho cncer, particularmente tantas in-dustrias que producen contaminantes para el aire urbano pero tienenprobado ya su argumento efectivo y legal ante las cortes civiles y loscomits de compensacin para negar justificadas demandas de compen-sacin de cncer respiratorio a las vctimas de estos riesgos as comopara sus viudas y hurfanos.

Hueper (14) tambin se preocup sobre la minera de uranio enla meseta del Colorado y lo que l signific fue la supresin de hecho,por ejemplo, experiencias en relacin al cncer de pulmn a los mine-ros en Schneeberg y Joachimsthal. Su preocupacin respecto a esto fueciertamente subestimada en su primer ms amplio reporte en cncer depulmn en estos mineros del uranio (18). Para este tiempo, este repor-te fue tambin una buena forma de lidiar con la controversia sobre losriesgos contra la salud, y McMahon escribi en el Prefacio que aunquepocas experiencias mdicas comparables han sido tan cuidadosamentedocumentadas, opiniones diametralmente opuestas han sido emitidas yexpresadas no solamente en relacin a la interpretacin de los hechosque haban emergido, sino tambin para la naturaleza de esos hechosen s mismo. Recientemente ha habido tambin una similar discusinrelacionada con las primeras observaciones de los efectos adversos dela exposicin a asbestos y las oportunidades perdidas para prevenir unriesgo mayor para la salud (24).

La Organizacin Internacional del Trabajo ha publicado Guas deSeguridad para el uso del asbesto tambin en 1986, inclusive aprob unConvenio y Recomendacin de principios mdicos y tcnicos para laprevencin de riesgos de asbesto con las subsecuentes acciones en mu-chos pases. Ha habido ciertamente tambin medidas preventivas im-


plementadas en algunos pases ya en los 70 y comienzos de los 80 pe-ro recin una o dos dcadas despus de la aparicin de las evidenciasde riesgo de cncer. En los pases nrdicos, una dramtica cada en eluso del asbesto comenz ya a mediados de los 70 debido a las restric-ciones para su uso y existe ahora tambin una prohibicin final para eluso de este material (15).

Hay otros ejemplos de acciones preventivas donde las reaccioneshan sido bastante rpidas en relacin a las primeras observaciones deriesgo de cncer, el cloruro de vinilo y el angiosarcoma heptico sonprobablemente uno de los mejores ejemplos. Rpidamente despus delos reportes de riesgos de cncer en 1973-1974 (6) se tomaron regula-ciones relativamente rpido. En Suecia por ejemplo hubo un nuevo es-tndar para el cloruro de vinilo ya en Noviembre de 1974 con una re-duccin de 500 a 1ppm como la exposicin promedio permitida (17).

La informacin es una cuestin clave y puede incluir varios as-pectos para la enseanza global de la prevencin como en las etique-tas de alerta de los productos qumicos, cigarrillos y paquetes de co-mida. En relacin al asbesto un seguimiento con entrevistas en Finlan-dia de 700 adultos seleccionados al azar mostr que la mayora de lagente reconoce al asbesto como un material de construccin, dos ter-cios conocan algo sobre el riesgo con la salud y ms de la mitad pue-de identificar al asbesto como un agente carcinognico (15). Es pro-bablemente difcil obtener ms avances en la informacin para el p-blico en general pero ya el resultado no debera ser despreciado envista del hecho de que pocos, si algn material industrialmente usado,han recibido tanta atencin como el asbesto relacionados a los riesgospara la salud.

Es interesante tambin la percepcin de los riesgos y la conduc-ta de respuesta que puede ser ms que la adecuada. Por ejemplo, elriesgo de cncer de pulmn y otras enfermedades derivadas del hbitode fumar parece ser bien conocida y el riesgo percibido y an sobrees-timado (29). La declinacin en el consumo del cigarrillo a finales de1980, es ciertamente una respuesta conductual adecuada a la informa-cin provista sobre riesgos para la salud pero en todo caso es menor lareduccin del fumar en relacin a lo que se podra haber esperado da-da la percepcin sobreestimada de riesgo.


Una economa saludable y la invisible promocin de la salud

Es probablemente correcto concluir que las regulaciones contralos riesgos para la salud usualmente tienen bastante fuerza pero tam-bin bastante impacto favorable en el desarrollo econmico y tcnico.Por ejemplo, la legislacin sueca prohibi los fsforos en cerillas en1901 debido a la toxicidad del fsforo amarillo. Esta restriccin es con-siderada de haber ayudado, o quizs forzado, al desarrollo en Suecia deuna industria de fsforos seguros y eso se constituy en un liderazgointernacional durante el primer tercio de este siglo.

Otro y similar avanzado ejemplo puede ser encontrado en elabandono del blanqueo con cloro de la pulpa de papel en 1990 comoresultado de las preocupaciones para la salud sobre los compuestos or-ganoclorados creados en este proceso. La conciencia de estos proble-mas en el pblico general result en un boicot comercial contra los pro-ductos de papel blanqueados con cloro especialmente en Alemania yEscandinavia forzando la industria a desarrollar otros mtodos para elblanqueo. Estos procesos ahora parecen haber creado inclusive algunosavances tcnicos para la industria de pulpa de papel en el norte de Eu-ropa comparado con la industria correspondiente en pases con menosconciencia pblica y presin desde el mercado.

Las medidas de prevencin de los riesgos para la salud estn pre-sentes en todos lados en las sociedades industrializadas, sea por regu-laciones o por conciencia general de los riesgos. Insatisfactoria es la pe-quea correspondencia en este sentido con los pases en desarrollo pe-ro tambin en los pases desarrollados las conciencia de estas medidaspuede ser limitada por ejemplo, tan lejos como sea la no aparente pre-sencia de accidentes o problemas de salud. Por ejemplo, mucha gentepuede primariamente pensar en la distribucin de agua como un siste-ma tcnico para proveer agua antes que del beneficio higinico de te-ner provisin de agua potable. Similarmente en cada da de nuestras vi-das una pequea atencin es prestada al continuo seguimiento higini-co del procesamiento y distribucin de la comida. Ni hay mucho apre-cio por las precauciones de salud aplicadas en la construccin en va-rios tipos de equipos o maquinara como los usados en la casa, en laindustria. Gracias al conocimiento toxicolgico y al chequeo algunosqumicos con efectos adversos para la salud no pueden nunca haberentrado al mercado mientras que otros han sido sacados a travs de ac-ciones reguladoras despus de estudios epidemiolgicos o toxicolgi-


cos primero contra y ms all en la parte desarrollada del mundo don-de las autoridades de salud tienen en sus manos competencia y poder.

En descargo de la obvia necesidad y el beneficio de la preven-cin hay una discusin emergiendo de tiempo en tiempo sobre cuandohay una real necesidad por este tipo de investigacin que conduce a laprevencin. Incluso algunas regulaciones de proteccin de la salud pue-den ser pensadas ms o menos como superfluas. Especialmente en re-lacin a las enfermedades crnicas, usualmente hay y parecera que de-be haber un considerable tiempo vaco entre las regulaciones antes quelas regulaciones se vuelvan efectivas e inclusive otros periodos de va-co antes que algunos resultados puedan ser vistos. El valor de la pro-mocin de actividades a largo plazo para la salud debera por lo tantono siempre ser apreciada y consecuentemente tambin trada como unacuestin de simple olvido. An ms, cuando las medidas preventivas sevuelven efectivas ellas pueden ser tambin integrados en la vida diariay los continuos esfuerzos y acumulaciones no son claramente visibles oapreciables por los ciudadanos.

Insatisfactorio tambin debe ser que no siempre hay algn segui-miento donde realmente hubo una disminucin o no de una enferme-dad articular como resultado de las medidas preventivas implementa-das. La razn por esta clara falta de inters cientfico es posiblementetambin la falta de fondos para estudiar los no eventos resultantes deprevencin exitosa. Por lo tanto, puede ser sugerido que es un proble-ma inherente a la proteccin de la salud propiamente dicho que, cuan-do los esfuerzos preventivos se vuelven exitosos, hay un riesgo de per-der el soporte poltico y pblico para la cuestin relacionada con las ac-tividades cientficas y el conocimiento en el campo. La cuestin puedetambin surgir cuando hay alguna contradiccin y competencia entre lavisin de la salud pblica y el paradigma mdico tradicional enfocadoal diagnstico y aspectos teraputicos.


Notas

1 Afifi AA, Breslow L. The maturing paradigm of public health. Annu Rev Pu-blic Health 1994; 15:223-235.

2 Alwens W, Bauke EE, Jonas W. Auffallende Hufung von Bronchialkrebs beiArbeitern der chemischen Industrie. Mnch med Wschr 1936;83:485-487.

3 Baetjer AM. Pulmonary carcinoma in chromate workers. Arch Industr Hyg1950;2,487-504;505-516.

4 Case RAM, Hosker ME. Tumour on the urinary bladder as an occupationaldisease in the rubber industry in England and Wales. Br J Prev Soc Med1954;8:39-50.

5 Corn JK, Historical aspects of industrial hygiene - II. Silicosis. Am Ind HygAss J 1980:41:125-133.

6 Creech JL, Johnsson MN. Angiosarcoma of liver in the manufacture of poly-vinyl chloride. J Occup Med 1974;16:150-151.

7 Danielson G. Fran yrkesfarelag till arbetsmiljlag. In:Ekstrm , Hall I (Eds).Fran yrkesfara till asbetsmilj. Yrkesinspektionen 100 ar 1990. Stockholm: Ar-betarskyddsstyrelsen 1990.

8 Doll R. The causes of death among gas-workers with especial reference tocancer of the lung. Br J Ind Med 1952;9:180-185.

9 Hrting FH, Hesse W. Der Lungenkrebs, die Bergkrankheit in den Schnee-berger Gruben. Vierteljahrsschr Gerichtl Med Offentl Gesundheitswesen1879;30:296-307, 31:102-32, 31:313-337.

10 Hellstrm J. Om yrkessjukdomar och industriell hygien. Hlsovnnens flygs-krifter Nr 26. Stokholm: Hlsovnnens frlagsexpedition, 1896.

11 Hernberg S, Partanen T, Nordman CH, Sumari P. Coronary heart diseaseamong workers exposed to carbon disulphide. Br J Ind Med 1970;27:313-325.

12 Hill AB, Faning EL. Studies in the incidence of cancer in a factory handlinginorganic compounds of arsenic. I. Mortality experience in the factory. Br JInd Med 1948;5:1-6.

13 Hillerdal O. ...ett medicament och sjukt falck till godo. Nr och hur tobaks-rkning blev farligt. Lkartidningen 1984; 81:563-566.

14 Hueper WC. Occupational and environmental cancers of the respiratory can-cer. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1966.

15 Huuskonen MS, Koskinen K, Tossavainen A, Karjalainen A, Rinne J-P, Ranta-nen J. Finish Institute of Occupational Health asbestos program 1987-1992.Am J Ind Med 1995;28:123-142.

16 IARC Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals tohumans. Tobacco smoking. Volume 38. Lyon: International Agency for Re-search on Cancer, 1986.

17 Lidbom A. Vynilklorid och Skyddsombudsstopp. In: Ekstrm , Hall I (Eds).Fran Yrkesfara till arbetsmilj. Yrkesinspektionen 100 ar 1990. Stokholm: Ar-betarskyddsstyrelsen 1990.

18 Lundin Jr FE, Wagoner JK, Archer VE. Radon daughter exposure and respi-ratory cancer. Quantitative and temporal aspects. NIOSH-NIEHS joint mono-graph N1 Springfield, VA: Public Health Service, 1971.


19 Lynch KM, Smith WA. Pulmonary asbestosis I. A report of bronchial carcino-ma and epithelial metaplasia. Am J Cancer 1939;36:567-573.

20 Nordin J. Yrkessjukdomar. Uppsala and Stokholm: Almqvist and Wiksell,1943.

21 Nurminen M, Hemberg S. Effects of intervention on the cardiovascular mor-tality of workers exposed to carbon disulphidhe: a 15 year follow up. Br JInd Med 1985;42:32-35.

22 Rehn L. Blasenkrankungn bei Anilinarbeitern. Verh Dtsch Ges Chir1906;35:313-18.

23 Selikoff IJ, Churg J, Hammond EC. Asbestos exposure and neoplasia J AmMed Ass 1964;188:22-26.

24 Selikoff IJ, Greenberg M. A landmark case in asbestosis J Am Med Ass1991;265:898-901.

25 Tiller JR, Schilling RSF, Morris JN. Occupational toxic factor in mortality fromcoronary heart disease. Br Med J 1968;4:407-11.

26 Tomatis L, Aitio A, Day NE, Heseltine E, Kaldor J, Miller AB, Parkin DM, Ri-boli E. Cancer: causes, ocurrence and control. IARC Scientific Publications N100. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1990.

27 Wagoner JK, Archer VE, Carrol BE, Holaday DA, Lawrence PA. Cancer mor-tality patterns among U.S. uranium miners and millers, 1950 through 1962. JNatl Cancer Inst 1964;32:787-801.

28 Wagoner JK, Miller RW, Lundin Jr FE, Fraumeni JF, Haij NE. Unusual morta-lity among a group of underground metal miners. N Engl J Med 1963;269:281-289.

29 Viscusi WK. Efficacy of labeling of foods and pharmaceuticals. Annu Rev Pu-blic Health 1994; 15:325-343.


CAPTULO 2

Desarrollo de la Epidemiologa ambiental en Amrica Latina: finalidades, cuestiones metodolgicas, prioridades

El disenso en torno a los pozos de petrleo

En el 2003, no se puede hablar de Epidemiologa ambiental enlos pases de Amrica Latina sin mencionar la reciente polmica en tor-no a un estudio realizado en Ecuador (1), hasta donde la investigacinepidemiolgica (ambiental), con sus lmites y sus dudas, deba y puedalegitimar medidas de salud pblica. De manera ms o menos brutal, elconflicto ha sido descrito como una lnea de demarcacin entre el est-mulo a los epidemilogos a colocarse del lado de los ngeles (forzan-do tambin, las interpretaciones de las observaciones cientficas con fi-nes de salud pblica), y el compromiso de mantener la credibilidadcientfica de toda la disciplina (2).

En resumen, un estudio ecolgico realizado en cuatro provinciasde Ecuador ha estimado un exceso, estadsticamente significativo, decasos de cncer (entre los que figuran ampliamente el cncer al est-mago en los hombres y aquel al cuello del tero en las mujeres) entrelos residentes de los 4 distritos en torno a los pozos de petrleo, res-pecto a otros 11 distritos sin pozos de petrleo. Los autores reconocenque su estudio ecolgico sobre la distribucin de los casos de cncerno se presta para hilaciones causales conclusivas, pero de los resulta-dos extraen el punto de partida para proponer algunas recomendacio-nes. Ellos se refieren a un estudio que hicieron en otra rea petrolferade Ecuador (3), donde en muestras de agua usada por la poblacin pa-

Benedetto Terracini

ra beber, lavarse y lavar la ropa, se haban encontrado concentracionesde hidrocarburos derivados del petrleo 10-300 veces superiores al ni-vel de 0.01 partes por milln indicado por la Unin Europea. Lo que serecomienda, adems de estudios epidemiolgicos ms adecuados, es elcomienzo de un sistemtico monitoreo ambiental (con el objetivo deestimar, controlar y eliminar las fuentes de contaminacin) y la produc-cin de datos de la incidencia tumoral. Para justificar las recomendacio-nes se presenta tambin un elemento de plausibilidad de la inferencia:algunos de los componentes del petrleo crudo son cancergenos, conun mecanismo de accin biolgica conocido.

Adems, los resultados son coherentes con las observaciones quese encuentran en la literatura: en otras partes del mundo, estudios condiseo distinto han sugerido un riesgo de cancerogenicidad. En fin, serecuerda el fundamento tico del principio de precaucin (4).

La polmica presenta algunos aspectos semnticos. Es difcil, so-bre todo para quien no es de lengua inglesa madre, comprender la di-ferencia entre el comentario de la contraparte (2) que el estudio sumi-nistra slo un hint (trmino del cual mi diccionario Oxford da una ga-ma de definiciones en el mbito comprendido entre pequesima hue-lla y sugerencia) y la afirmacin de los autores (1) que sus resultadosson compatibles con la existencia de una relacin, (que evitan atenta-mente de llamar causal) entre la residencia en torno a los pozos y la in-cidencia tumoral.

Substancialmente son dos los elementos de disenso expresadospor la contraparte, aquella que advierte contra una excesiva parcialidadde los epidemilogos que toman la defensa de los ngeles (5). Por unlado, la licitud de la integracin de las observaciones en Ecuador conlos resultados de estudios realizados en otras poblaciones residentes entorno a pozos de petrleo, en condiciones de exposicin que no se so-breponen completamente. Por otro lado, el peso efectivo que puedentener las evaluaciones de riesgo, derivadas del estudio epidemiolgico,en la recomendacin de un mayor control de las fuentes de contamina-cin ambiental (la contraparte no disiente sobre la substancia de la re-comendacin, pero niega que se pueda deducir la misma de los resul-tados del estudio).

En cambio, en la polmica no han emergido cuestiones de estra-tegia editorial. Si el estudio hubiera sido inadmisible, seguramente de-bera haber sido rechazado. Sin embargo, quien ha criticado afirma tam-


bin (5) de haber recomendado la publicacin del estudio (verosmil-mente como referencia), porque l propone problemas importantes ydebera servir para evaluar el peso que pueden haber tenido el caso olos sesgos en la determinacin de los resultados.

La misin de la Epidemiologa

Aparentemente, la polmica propone de nuevo la eleccin de lostrminos de la misin de la investigacin epidemiolgica: cientfica oemprica. La primera tiene un valor universal, al servicio del mtodoms adecuado para la inferencia, razonando sobre la naturaleza causalde asociaciones que, si son demostradas, son vlidas en cualquier pas,perodo y circunstancia (a excepcin de raras diferencias de vulnerabi-lidad ligadas a los grupos tnicos).

La otra perspectiva, la emprica, tiene un valor local, destinadaa probar la pertinencia a una determinada circunstancia temporal y es-pacial de relaciones causales ya consolidadas, o al menos indagadas afondo en otro lugar. Pero, la contradiccin es forzada porque no consi-dera la importancia del contexto en el cual se permite a la Epidemiolo-ga de desarrollar su misin, de cualquier tipo que ella sea.

El contexto es el de los pases en vas de desarrollo y lo que te-nemos que preguntarnos es cul epidemiologa ambiental es posible ynecesaria para las poblaciones pobres, blanco de las consecuencias dela produccin agrcola e industrial, ampliamente administrada, sin res-petar las reglas, por las multinacionales. Un no respetar las reglas queha emergido en modo an ms evidente en el caso del mercado del ta-baco, vase por ejemplo el veto que puso el ex-presidente argentinoMenem al Proyecto de Ley Neri para terminar con la publicidad de loscigarrillos (6).

Cmo describir y cuantificar este contexto? Un indicador, burdopero cuantitativo, lo suministra Medline. El cuadro que sigue describelos resultados de un modesto ejercicio de bsqueda de citaciones en laliteratura cientfica en Medline, con algunas combinaciones de palabrasclaves en algunos pases de la Amrica Latina y en pases en los queexiste una relativamente ms elaborada investigacin epidemiolgica.


Una primera interpretacin, optimista, de estos nmeros puedeser descartada. En efecto, es poco verosmil la ausencia, en los tres pa-ses sudamericanos, de circunstancias ambientales que merezcan unahondamiento epidemiolgico (de todas maneras, vale la pena anotarque, por cada unidad de poblacin, existen ms trabajos sobre la pre-sencia del plomo en la sangre de los nios en Ecuador que en Italia).

Ms bien se trata de una serie de dificultades, entre ellas una, queno es la nica, la insuficiente presencia de expertos locales. Seguramen-te, una solucin es la colaboracin con los mejores centros internacio-nales y la garanta de un programa de formacin de competencias (7).Pero, existe tambin un problema de construccin del conocimiento,desde la generacin de hiptesis etiolgicas a la verificacin de la efi-cacia de las intervenciones de salud pblica.

En el contexto ecuatoriano eran de hecho inviables algunas inte-graciones al estudio de Hurtig y San Sebastin, que habran sido posi-bles en un pas epidemiologicamente ms avanzado. Algunos de estoscomplementos, sin pretender ser exhaustivos, podran ser un monitoreoambiental sistemtico por parte de la estructura pblica, una mayor dis-ponibilidad de sistemas informativos en las reas pequeas (por ejem-plo, en nuestro pas, el atlas de mortalidad llamado Cislaghi), y por lotanto, la posibilidad de efectuar anlisis mayormente disgregados en eltiempo y/o en el espacio, una tradicin de averiguacin y evaluacinde la fiabilidad de los endpoints registrables en estudios epidemiolgi-cos; la adecuacin de los sistemas informativos, como los registros detumores, a los standard internacionales (en los pases con dbiles pol-ticas de investigacin, la colaboracin internacional previene las peque-as maniobras de los poderes locales, lo hemos vivido tambin en Ita-lia y no demasiado tiempo atrs).


Nmero de citaciones

Argentina Bolivia Ecuador Italia Gran BretaaEpidemiologa ambiental 49 15 17 679 1521Epidemiologa ocupacional 30 2 7 984 1730Contaminacin ambiental 251 13 54 2548 70331Niveles de plomo en sangre 3 0 11 32 926 de nios Intoxicacin con plaguicidas 3 1 3 15 26

No se trata de reivindicar la inevitabilidad de un doble estandaren epidemiologa ambiental, sino de aceptar que existen diferencias en-tre pases y entre perodos (hoy suenan ingenuas algunas reivindicacio-nes etiolgicas ambientales de los autores de los primeros estudios deepidemiologa de los tumores en Italia, en los aos setenta, que sin em-bargo, han modificado, indudablemente, la cultura de los trabajadoresde la sanidad). A terica igualdad de problemas ambientales, la gamade modelos de investigacin epidemiolgica utilizables en la realidad esms amplia en los pases donde son ms robustas tanto la tradicin epi-demiolgica a nivel terico, cuanto la sensibilidad de la autoridad sani-taria a los problemas ambientales.

Respecto a los pases europeos y de Norte Amrica, la investiga-cin en los pases en vas de desarrollo no puede, por lo tanto, no serdistinta en sus motivaciones, mtodos y resultados. Investigacionesecolgicas-con sus debilidades- se justifican en la medida en que lascircunstancias contextuales (sociales, econmicas, culturales, tcnicas yambientales) cambian en el tiempo y en el espacio (8). En el plano me-todolgico, en los pases en vas de desarrollo las principales dificulta-des son la limitada disponibilidad de medidas cuantitativas de la expo-sicin y la carencia de medidas estandardizadas de outcome (9). Por lotanto, un contexto cultural mucho ms complejo del razonamiento queest detrs de la afirmacin que la posicin de Hurtig y otros, en unainterpretacin extrema, hasta podra justificar una ciencia deshonesta sisuministra apoyo a una especial intervencin de salud pblica (5).

Cules prioridades para la investigacin epidemiolgica ambientalen los pases de Amrica Latina?

La pregunta es embarazosa y pensar de poder responder es, se-guramente, un acto de presuncin.

En los pases de Amrica Latina ha tenido lugar y contina a ve-rificarse una concentracin de contaminacin como consecuencia de lascondiciones econmicas de los pases y de la falta de reglas con quepueden desarrollarse las producciones industriales y agrcolas, proba-blemente con graves riesgos para la salud de las poblaciones. Son evi-dentes los problemas para obtener una medida directa de las conse-cuencias en trminos de salud.

Tambin, en base a la experiencia italiana de treinta aos atrs,dira que investigaciones como las de Hurtig y San Sebastin son tiles


en la medida en que contribuyen a desarrollar un know how (conoci-mientos) epidemiolgico in loco y concientizar a la poblacin, la co-munidad cientfica internacional y por ltimo pero no menos impor-tante las autoridades de la salud pblica, de las verosmiles, potencia-les consecuencias de la degradacin ambiental. Es importante, que laprimera y la tercera serie de destinatarios de la investigacin epidemio-lgica, sean concientes de aquel concepto bsico que es la potencia es-tadstica de cualquier estudio, conciencia fundamental para evitar inter-pretaciones ambiguas de los resultados epidemiolgicos negativos.

Sin embargo, es una realidad de todas las sociedades que la opi-nin pblica y las autoridades de salud pblica se impresionan mscon los estudios que miden el dao (especialmente si se trata de even-tos mortales o graves), respecto a estudios que evalan el riesgo si-guiente a exposiciones ambientales, aunque sea medido en modo vli-do. El concepto de riesgo es percibido con menor inminencia, inclusocuando se trata de estimaciones vlidas. Sin embargo, considerando loslargos tiempos de latencia de las enfermedades que derivan de las con-diciones ambientales, pienso que los estudios epidemiolgicos sobre laprevalencia de las exposiciones deben ser estimulados, junto con unaaccin cultural que concientice la autoridad de sanidad pblica del sig-nificado de lo que se mide. No estoy diciendo nada nuevo: precisamen-te desde Ecuador, en los ltimos aos, han surgido observaciones in-quietantes sobre los indicadores biolgicos de exposicin a agentes am-bientales, incluso en los nios (vase por ejemplo 10, 11). Igualmente,las condiciones de trabajo y en especial la proporcin de nios que tra-bajan, son mensurables y son indicadores de degradacin ambiental yde exposicin a factores de riesgo (12). Tambin hay que potenciar lainvestigacin sobre otros indicadores de riesgo, en especial sobre la im-portacin en los pases de Amrica Latina, de actividades laborales ries-gosas y de agentes perjudiciales, como el amianto, de la cual ya exista,diez aos atrs, una documentacin importante (12).

Concluyendo, una referencia histrico-literaria

Por lo menos hasta los aos cuarenta, cada ao, en una breveobra, el Domingo y el Lunes de Carnaval, en Oruro, Bolivia, Atahualpaera asesinado por Pizarro. La obra era bilinge: quechua boliviano ar-caico y espaol. El bilingismo expresaba la incomprensin entre espa-oles e indgenas, incomprensin que en el desarrollo de la accin sig-nificaba drama para los vencidos y comicidad para los vencedores (13).


La misma incomprensin mutatis mutandis est implcita en la amo-nestacin final de Hurtig y San Sebastin: estemos atentos al peligro dela idea que el mundo ideal es aquel en el cual los epidemilogos conlas manos limpias estn lejos de la prctica de la salud pblica y del p-blico que ellos deberan servir.

Notas

1 Hurtig AK., San Sebastian M Geographical differences in cancer incidence inthe Amazon basin of Ecuador in relation to residence near oil fields. Int JEpidemiol 2002;31;1021-1027

2 Siemiatycki J Commentary: Epidemiology on the side of the angels Int J Epi-demiol 2002;31:1027-1028

3 San Sebastian M, Armstrong B, Cordoba JA, Stephens C Exposures and can-cer incidence near oil fields in the Amazon basin of Ecuador Occup EnvironMed 2001;58:517-522

4 Hurtig AK, San Sebastian M Epidemiology on the side of the angels ... or thepeople? Int J Epidemiol 2003;32:658-659

5 Siemiatycki J Response Int J Epidemiol 2003;32;658-6596 Barnoya J, Glantz S Tobacco industry successi in preventing regulation of se-

condhand smoke in Latin America: the Latin project Tobacco Control1002;11:305-314

7 Hogstedt C, Ahlbom A, Aragon A, Castillo L, Kautsky N, Liden C, LundbergI, Sundin P, Tedengren M, Thorn A, Wesseling C Experiences from long-termresearch cooperation between Costa-Rican, Nicaraguan and Swedish institu-tions Int J Occup Environ Health 2001;7:130-135

8 McMichael AJ The role of epidemiologists in eradicability of poverty (letter)Lancet 1998;352:1627

9 Cullen MR, Harari R Occupational health research in developing countries:The experience in Ecuador Int J Occup Environ Health 1995;1:39-46

10 Harari R, Forastiere F, Axelson O Unacceptable Occupational exposure totoxic agents among children in Ecuador Amer J Ind Med 1997;32:185-187

11 Counter SA, Buchanan LH, Laurell G, Ortega F Field screening of blood le-vels in remote Andean villages. Neurotoxicology 1998;19:871-877

12 Kogevinas M, Boffetta P, Pearce N Occupational exposure to carcinogens indeveloping countries. IARC Sci Publication # 129, International Agency forResearch on Cancer, Lyon 19

13 Texto recopilado en Marzo 1942 por la seorita Ena Dargan y publicado porCH Balmori, Universidad de Tucumn (Argentina). Citado en Terracini: La in-comprensin lingustica en la conquista espaola, drama para los vencidos,comicidad para los vencedores. En I Codici del Silenzio (Los Cdigos del Si-lencio), Ediciones DellOrso, Alejandra (Italia) 1988, pginas 197-199.


ECUADOR

CAPTULO 3

Pobreza y otros factores de riesgo para el asmay las sibilancias entre nios afroecuatorianos

Resumen

Reportamos aqu una alta prevalencia de asma y sntomas respi-ratorios crnicos entre nios en una zona deteriorada de una comuni-dad de descendientes de africanos situada a lo largo de la costa delEcuador en Sudamrica. Han sido utilizados instrumentos estandariza-dos para el Estudio Multicentro ISAAC para describir la prevalencia en

Ral Harari (1), Francesco Forastiere (2), AugustoVaca Rodrguez (3), Javier Bernal Torres (4), JulioCaicedo Guzmn (5), Carlos Gaspar Andrade (6),Olav Axelson (7).

1 IFA, Corporacin Para el Desarrollo de la Produccin y el Medio Ambiente La-boral

2 Departamento de Epidemiologa, ASL Roma, Italia.3 MD, Mdico de la Refinera Estatal de Esmeraldas, Esmeraldas, Ecuador.4 Jefe de Seguridad Industrial de la Refinera Estatal de Esmeraldas, Esmeraldas,

Ecuador.5 Operador de Planta de la Refinera Estatal de Esmeraldas. Delegado de los Tra-

bajadores para el Comit de Seguridad Industrial de PETROECUADOR, Esmeral-das, Ecuador.

6 Supervisor de Planta de la Refinera Estatal de Esmeraldas, Delegado de los tra-bajadores al Comit de Seguridad Industrial de PETROECUADOR, Esmeraldas,Ecuador.

7 Departmento de Medicina Ocupacional y Ambiental, Facultad de Ciencias de laSalud, Linkoping, Suecia. Fallecido en 2004.

Queremos agradecer a Gunnar Broms y Gunnar Forsberg de IFA-Sweden (Insti-tute for Production Development AB) por toda la ayuda en las mediciones am-bientales y consejos recibidos.

el mundo, de las alergias. Los cuestionarios fueron completados en laescuela por los padres de 1154 alumnos de entre 6 y 11 aos de edad.Una alta prevalencia de asma permanente (25.0%), algunas sibilanciasen los pasados 12 meses (36.6%), disnea con sibilancias (20.1%), y res-piracin entrecortada con las palabras (17.9%) fueron reportadas en lamuestra total. Hubo una asociacin inversa y significativa entre los in-gresos familiares y la mayor parte de los sntomas respiratorios. El OddsRatio (OR) para la categora alta de ingresos en comparacin con la msbaja fueron de 0.54 (Intervalo de Confianza 95% = 0.3 - 0.96) para as-ma, 0.66 (0.4 - 1.08) para sibilancias, 0.52 para disnea (0.3 - 0.96) y 0.27(0.1 - 0.6) para respiracin entrecortada. Las asociaciones fueron encon-tradas para sntomas respiratorios y exposicin, dentro de los hogares,al hbito de fumar paterno y materno, humo de la madera y cucarachas.El resultado sugiere que el asma y los problemas respiratorios tienenuna alta prevalencia en esta rea del mundo y que una poblacin pre-viamente no investigada comparte los mismos factores de riesgo quehan sido detectados en algunos pases desarrollados.

Introduccin

Una alta prevalencia de asma y sntomas de sibilancias han sidodescritos entre los afroamericanos en los Estados Unidos (1,2). La expo-sicin ms frecuente a varios determinantes como el estado socioeco-nmico bajo, el hbito de fumar, tener ambientes con humo de cigarri-llo, la residencia urbana y la humedad en el hogar pueden contar paraeste exceso. Mientras tanto tambin la etnicidad por s misma (3), o encombinacin con factores sociales (4), han sido sugeridos de jugar unrol en el riesgo de asma.

Solamente existe informacin limitada sobre prevalencia de asmaentre nios de origen africano fuera de Norte Amrica. Un estudio en-tre nios de color de 7 a 9 aos en la Ciudad del Cabo report una pre-valencia del 10.6% de asma permanente y una alta proporcin (26.8%)de nios con sibilancias en los ltimos 12 meses (5). Nosotros reporta-mos aqu una alta prevalencia de asma y de sntomas de enfermedadesrespiratorias crnicas entre nios en una comunidad pobre de descen-dientes africanos situada a lo largo de la Costa del Ecuador, en Sudam-rica. Han sido utilizados instrumentos estandarizados del Estudio Multi-cntrico ISAAC para describir la prevalencia mundial de alergias (6). Hasido evaluada la asociacin de factores personales y domsticos con lasenfermedades respiratorias.


Mtodos

Recoleccin de Datos

Esmeraldas con aproximadamente 135.000 habitantes en 1995,localizada en la Costa Norte de Ecuador, es una de las principales ciu-dades del pas. Las fuentes de recursos econmicos locales son modes-tas pero junto con la agricultura y la pesca, la economa es fuertemen-te influenciada por una de las ms importantes plantas de refinera depetrleo en Sudamrica (se procesan cerca de 90.000 barriles de petr-leo crudo diarios). El clima es ecuatorial: caluroso y hmedo durantetodo el ao. Diferente al resto del Ecuador que tiene fundamentalmen-te una poblacin nativa y tambin blancos de origen europeo, la pobla-cin de Esmeraldas es casi enteramente negra. Desde la poca de la es-clavitud varias migraciones de descendientes africanos de frica y deotras partes de Centro y Sudamrica han tenido lugar en esta rea.

El presente estudio fue motivado por la preocupacin local so-bre los potenciales efectos de la polucin del aire proveniente de la re-finera sobre la salud respiratoria de los nios. Las mediciones ambien-tales mostraron niveles relativamente altos de polucin de material par-ticulado y SO2 (concentraciones de 116 a 450mg/m3 en la vecindad delcomplejo industrial y valores cercanos a 600 mg/m3 en el rea urbanafueron encontrados en mediciones puntuales).

La investigacin incluy nueve escuelas elementales arbitraria-mente elegidas de todas las escuelas pblicas y privadas en el rea ur-bana de Esmeraldas sobre un total de 115 escuelas elementales en Es-meraldas. Cinco escuelas estuvieron localizadas en los suburbios de Es-meraldas en la proximidad de la planta de refinera (en el rea indus-trial), y dos escuelas pertenecieron a una comunidad cercana a lo ru-ral (aproximadamente a 25 Km. de Esmeraldas) y fueron usadas comoreferentes. Todos los 1489 nios de las escuelas muestreadas tomandoen cuenta el primero y segundo grado fueron incluidas en el estudio.El muestreo del rea urbana fue ponderado por el nmero de nios to-mando en cuenta a la escuela.

Junto con el completo set de Cuestionarios de ISAAC (6), as co-mo a la cuestin de ataques de disminucin de la respiracin con sibi-lancias (7), el cuestionario contiene items relativos a la escolaridad ma-terna, ingreso familiar, enfermedades familiares, vida domstica, estilo


de vida y otros posibles determinantes para el asma. Cada escuela se-leccionada fue contactada y seguida por un mdico o un trabajador dela salud entrenado. Los padres fueron invitados a asistir a una reuninen la escuela. Durante la reunin, el estudio fue presentado como unainvestigacin sobre determinantes ambientales en problemas respirato-rios, el mtodo del estudio fue explicado (en ningn caso asma, rinitis,o eczema fue mencionado de acuerdo con el protocolo de ISAAC) (6),y el cuestionario fue entregado a los padres para ser completado en laescuela. Aquellos padres con dificultades de entendimiento, lectura oescritura fueron ayudados por los mdicos entrenados.

Anlisis de Datos

Las tasas de prevalencia de asma permanente, sibilancias (en losltimos 12 meses), ataques de interrupcin de la respiracin con sibi-lancias (en los ltimos 12 meses) y limitacin para hablar por jadeo (enlos ltimos 12 meses) fueron computados. Tablas con cruces de varia-bles fueron usadas para establecer la relacin entre los sntomas respi-ratorios y varios determinantes potenciales (sexo, rea de residencia, in-greso mensual reportado, asma materno y paterno, hbito de fumar enpadres y madres, presencia de cocina a lea o carbn, presencia de hu-medad o moho, casas de caa en relacin a otros tipos de casas (ce-mento o madera), presencia de cucarachas al interior de las casas, y pre-sencia de gatos). El ingreso familiar en sucres (100.000 sucres corres-ponde aproximadamente a 35 dlares en 1995) fue dividido en tres ca-tegoras ( 1.000.000). Para evaluar lasdiferencias de la prevalencia mientras se controlaba para factores deconfusin mutuos, un anlisis de regresin logstica mltiple fue desa-rrollado (Odds Ratios, (OR), y 95% de Intervalo de Confianza, (CI), fue-ron estimados). Primero exploramos el rol del rea de residencia y lasrelaciones socioeconmicas mientras ajustamos por sexo y edad. Des-pus fueron obtenidos cuatro modelos logsticos finales a travs de unaestrategia de seleccin de los antecedentes obtenidos haciendo interve-nir en el modelo cada variable (junto a sexo, edad, rea, e ingresos quesiempre fueron mantenidos) con un valor p mayor a 0.20. No se hicie-ron ajustes por muestreo de cluster para controlar errores estndares,dado que la autocorrelacin con las escuelas apareci de ser adecuada.Por razones de simplicidad en el anlisis de datos, estimamos los OddsRatios (OR) multivariados antes que las tasas de prevalencia. La tasa deprevalencia es considerada para la estimacin de los efectos como de


eleccin en los estudios de corte, cuando el efecto no es raro (8). Sinembargo, los sesgos que nosotros podemos haber introducido son m-nimamente dados por los odds ratios dado que no estuvieron lejos dela unidad. (8).

Resultados

Los cuestionarios fueron llenados por los padres de 1170 niosrepresentando el 78.6% de la poblacin objetivo. Sin embargo, 16 suje-tos mayores de 12 aos fueron excluidos del presente anlisis. La Tabla1 reporta las principales caractersticas de los 1154 sujetos en estudio.Un total de 173 sujetos fueron residentes en el rea rural, 645 fuerondel rea urbana, y 336 fueron del rea industrial. El estado socioecon-mico, indicado por el ingreso, fue ms alto entre los nios que vivenen la zona industrial que entre aquellos que viven en las otras reas co-mo el caso de la mayora de los trabajadores de la planta de refineraque viven en la vecindad de la planta industrial. Las familias que vivenen el rea rural estuvieron en la categora socioeconmica ms baja, es-tuvieron ms vinculadas a tener asma entre sus padres, casas de caa ypresencia de gatos en casa. No hubo diferencias significativas entre lasreas en relacin al hbito de fumar y presencia de cucarachas. Por otrolado, el humo de madera o carbn y la humedad y el moho estuvieronms frecuentemente presentes en las reas urbanas.

Una alta prevalencia de asma permanente (25.0%), algunas sibi-lancias en los pasados 12 meses (36.6%), disnea con sibilancias (20.1%),y hablar entrecortado por las sibilancias (17.9%) fue reportado en lamuestra total. La Tabla 2 muestra las tabulaciones crudas de la preva-lencia de los items respiratorios para los determinantes investigados.Puede ser notado que la prevalencia de asma y sibilancias fue menoren el rea industrial que en las otras dos zonas. Al mismo tiempo, aque-llos con un mayor nivel de ingreso familiar tienen tambin un decreci-miento del riesgo para sntomas respiratorios.

Los resultados del anlisis logstico por gnero, rea de residen-cia e ingresos son presentados en la Tabla 3. Aunque el asma fue msprevalente entre los nios y el acortamiento de la respiracin fue msprevalente entre las nias, no hubo una asociacin estadsticamente sig-nificativa de los cuatro items estudiados en relacin al gnero. Despusde un ajuste mutuo por reas de residencia e ingreso familiar, se man-tiene un decrecimiento significativo del riesgo para aquellos que vivan


en el rea industrial para el caso del asma y las sibilancias. Hubo unaasociacin significativa inversa entre el ingreso familiar y todas los itemsrespiratorios, incluidas las sibilancias. El Odds Ratio para la categora dems alto ingreso en comparacin con el ms bajo, fue 0.54 para asma,0.66 para agitacin, 0.52 para disnea y 0.27 para el habla entrecortadapor sibilancias.

Los resultados del anlisis logstico para los cuatro items respira-torios mientras se consideraban los otros factores de riesgo, son presen-tados en la Tabla 4. Ambos, asma materno y paterno, estuvieron fuerte-mente asociados con asma y con otros sntomas, el Odds Ratio estuvoen el rango entre 1.4 y 3.4. El hbito de fumar paterno fue un factor deriesgo en algunos pero no en todos los modelos logsticos. No se en-contr ninguna asociacin entre el hbito de fumar materno y paternopara el asma permanente. Sin embargo, el hbito de fumar paterno fuesignificativamente asociado con el acortamiento de la respiracin y lassibilancias (OR=1.5). hubo una asociacin entre el tener cocina de ma-dera o de carbn y asma (1.7) o sibilancias (OR=1.9). La humedad y elmoho fueron significativamente asociados con las sibilancias (OR=1.6),y la limitacin del habla por sibilancias (OR=2.1). Un riesgo aumentadono significativo fue consistentemente encontrado para quienes tenancucarachas en el hogar. Finalmente, la casa de caa se convirti en unfuerte predictor significativo del acortamiento del habla por sibilancias(OR=2.0). aunque los ajustes fueron hechos para estados socioeconmi-cos bajos y otros potenciales factores correlacionados con condicionesde vida pobres.

Discusin

Este estudio documenta una alta prevalencia de asma y sibilan-cias entre descendientes africanos en Ecuador, Sudamrica. Una eleva-da ocurrencia comparable de asma infantil y agitacin ha sido descritaen otros climas clidos y hmedos, por ejemplo, en Nueva Zelanda yAustralia, debido a la presencia extendida de polvo de caros en el ho-gar (9). Informacin sobre la prevalencia del asma infantil en Sudam-rica es escasa (10), aunque el reciente estudio ISAAC a nivel mundialreport una prevalencia extremadamente elevada de sntomas asmticosentre adolescentes en Lima (Per) (9).J. Mallol dice que el rango parasntomas acumulativos y corrientes de asma en nios de pases de Am-


rica Latina que participaron en la Fase I de ISAAC (89.000) fue el si-guiente: la prevalencia de asma tuvo un rango de entre 5.5% hasta 28%en nios de 13 a 14 aos de edad y de 4.1% a 26.9% en nios de en-tre 6 y 7 aos de edad. La prevalencia de sibilancias en los doce mesesprevios fue de entre 6.6% a 27% en nios de 13 a 14 aos y de 8.6% a32.1% en nios de 6 a 7 aos de edad. Y, aade, que la prevalencia deasma y sntomas relacionados en Amrica Latrina es tan alta y variablecomo la descripta previamente en pases industrializados o regiones de-sarrolladas del mundo y que los factores de riesgo ambientales, mayor-mente relacionados con pobreza pueden ser los responsables de las di-ferentes presentaciones clnicas y funcionales de asma en nios de re-giones en desarrollo (11).

La pobreza parece ser un determinante fundamental del asma enesta poblacin. Hay resultados conflictivos acerca del efecto del estadosocioeconmico sobre el asma y la alergia reportados en la literatura.Un estudio reciente de Inglaterra indic que las mejores caractersticassociales y de estilo de vida (educacin paterna, ingresos altos, casagrande, disminucin de la poblacin en la casa, familias pequeas) sondeterminantes de asma y enfermedades alrgicas (12). Strachan ha pos-tulado que los estndares ms altos de vida y el mejoramiento de la hi-giene personal contribuye a un aumento en el riesgo de la sensibiliza-cin alrgica (13). Sin embargo, otros estudios reportaron no asociacino una asociacin en la direccin opuesta entre la clase social y el asmay las enfermedades alrgicas (14). Por ejemplo, una elevada tasa de ad-misiones de emergencia en comunidades pobres ha sido descrita en Es-tados Unidos (15) y en Gran Bretaa (16). Estos resultados contrastan-tes pueden ser debido a estructuras sociales diferentes o grupos de ex-posicin, en diferentes poblaciones. La exposicin a la orina del ratny cucarachas en familias de bajos ingresos en ciudades americanas hansido asociadas con el exceso de riesgo para asma y sibilancias (17). Unefecto de los factores no medidos asociados con pobreza ha sido tam-bin hipotizado en los Estados Unidos (18), y Cunningham y colabora-dores recientemente han concluido que la raza negra es un importantefactor de riesgo para el asma activo diagnosticado en nios urbanos, yque tal asociacin no est explicada por factores sociales (2).

Basagna y Colaboradores encontraron que la prevalencia de as-ma fue mayor en grupos socioeconmicos mas bajos, definidos por ni-vel educacional o clases sociales. Los autores concluyeron que la in-fluencia de la comunidad en un rea de bajo nivel educacional estan


asociados con asma independientemente del propio nivel ocupacionalo clase social de los individuos. Esta asociacin es, en parte, explicadapor la pasada y actual exposicin individual al estilo de vida y los fac-tores ambientales (19).

McCarthy insiste en que la prevalencia podra ser similar en Am-rica Latina con la de pases desarrollados, aunque los tipos de modelosde asma tienden a ser diferentes: mientras en los pases desarrolladosparecen estar asociados con alergias, no sucede lo mismo con las co-munidades de Amrica Latina. En Costa Rica la prevalencia de asma esbastante elevada. 26% tiene un diagnstico mdico de asma y 33% re-portan sibilancias en los ltimos doce meses.En Nicaragua podra ser de16% en cuanto al diagnstico de los mdicos y 15% en reportes de si-bilancias en los ltimos doce meses. Sin embargo, en menores nicara-genses que migraron a Costa Rica, la prevalencia fue similar a esta l-tima (20).

Aligne y Colaboradores explican que si bien los nios negros tie-nen tasas de asma mas elevadas que los blancos en anlisis desajusta-dos, despus de controlar mltiples factores la raza negra no fue corre-lacionada significativamente con asma.Sus resultados sugieren que laelevada prevalencia de asma entre nios negros no es debida a la razao al bajo ingreso per se, y que todos los nios que viven en reas ur-banas tienen un riesgo mas elevado de presentar asma (21).

No se encontr un riesgo elevado de asma o de sbilancias entreaquellos que viven en las reas ms contaminadas de Esmeraldas. El ha-llazgo es desigual cuando uno considera la reciente evidencia relacio-nada a los efectos de salud del aire particulado contaminado, incluyen-do el asma agravado (18). Sin embargo, la evidencia de que la polucindirectamente induce al asma es todava escasa (19). Debe ser notadoque las condiciones socioeconmicas fueron uno de los factores deter-minantes de asma en este estudio y que la estructura social de la pobla-cin que vive en el rea industrial fue diferente de aquella de la otra co-munidad. Probablemente nosotros no estamos en condiciones de con-siderar propiamente el fuerte efecto de confusin debido a la clase so-cial en comparacin entre las tres reas. Otra explicacin de la falta deefectos de polucin puede ser lo relativo a la vecindad del rea de con-trol. Es bien conocido que puede haber un largo rango de transporte definas partculas y los nios que viven en el rea rural pueden experi-mentar la misma polucin de finas partculas como los sujetos que vi-ven ms cerca de las fuentes de contaminacin.


Los efectos detrimentales del hbito de fumar de los padres en lafuncin pulmonar, ocurrencia de asma, y agravacin del asma entre ni-os ha sido previamente documentada (20-23). El efectos de el hbitode fumar materno en la prevalencia del asma ha sido tambin detecta-do entre nios negro en Sudfrica (24). No se encontr un efecto de elhbito de fumar en los padres en el asma permanente; sin embargo,asociaciones significativas o casi significativas fueron encontradas paralos sntomas de sibilancias. Resultados similares fueron obtenidos de ungran estudio de nios incluyendo 24 comunidades en los Estados Uni-dos y Canad (25). Despus de un ajuste de los factores de confusinpotenciales, los nios corrientemente expuestos de forma pasiva al hu-mo del cigarrillo de sus padre o madre tuvieron un riesgo ms alto desibilancias. En contraste a los sntomas de la agitacin, el asma diagnos-ticado por los doctores y el uso de medicacin para el asma no fueronsignificativamente asociados con la exposicin al humo de cigarrillo deforma pasiva en el hogar. La falta del reconocimiento del asma, sesgosen el reporte, o cesacin del hbito de fumar de los padres, de aque-llos nios caracterizados como asmticos, han sido postulados comouna posible explicacin.

Nuestros resultados para el uso de cocinas de madera o carbn,humedad y moho, y la presencia de cucarachas confirman hallazgos enotros pases (26,27,28). El vivir en una casa hecha de caa fue un fac-tor de riesgo en este estudio pero no hay evidencias corroboradas enla literatura. Aunque nosotros controlamos por ingresos, una casa de ca-a puede ser prxima a condiciones socioeconmicas muy pobres, ylos resultados positivos encontrados pueden ser debido a la asociacindel asma con la pobreza. Alternativamente, una casa de caa puede serms prxima a la contaminacin por agentes biolgicos y alergenosprevalentes en los climas calientes.

Algunas limitaciones de este estudio deben ser subrayadas. El es-tudio es de un tamao limitado y la tasa de respuesta fue 78.6%, aun-que es comparable con otros estudios publicados en nios (9). Un ses-go en los reportes es siempre de preocupacin cuando los datos sonobtenidos de cuestionarios, debido a que el conocimiento de los atri-buidos o verdaderos factores de riesgo para una enfermedad puede in-fluenciar las respuestas. Sin embargo, aparte de la preocupacin rela-cionada a la contaminacin del aire, hay un conocimiento pobre en lacomunidad sobre las causas de los desrdenes respiratorios de los ni-os. No hubo una evaluacin en este estudio sobre la validez del cues-


tionario empleado, pero experiencias en otros pases en desarrollo ayu-dan en este sentido. Finalmente, no se hizo otra evaluacin relacionadaal efecto de inters debido a que los recursos fueron limitados.

En conclusin, el presente estudio muestra una alta prevalenciade asma y sibilancias entre los nios afroecuatorianos. La pobreza pa-rece ser el determinante ms importante del asma en esta poblacin,aunque otras asociaciones emergen. Un rol especfico de la biodiversi-dad local tal como el polen debe ser explorada. Las autoridades de sa-lud pblica deberan considerar la necesidad de programas preventivos,y de que un largo nmero de nios en esta rea necesita ser adecuada-mente diagnosticado y tratado.

Referencias

1. Malveaux FJ; Houlihan D; Diamond EL. Characteristics of asthma mortality andmorbidity in African-Americans Journal of Asthma, 1993, 30(6):431-7.

2. Cunningham J; Dockery DW; Speizer FE. Race, asthma, and persistent wheeze inPhiladelphia schoolchildren. American Journal of Public Health. 1996 Oct,86(10):1406-9.

3. Nelson DA; Johnson CC; Divine GW; Staruchman C; Joseph CL; Ownby DR. Eth-nic differences in the prevalence of asthma in middles class children. Annals ofAllergy, Asthma, and Immunology, 1997 Jan, 78(1):21-6.

4. Gergen P. Social class and asthma-distinguishing between the disease and thediagnosis. American Journal of Public Health, 1996 Oct, 86(10):1361-2.

5. Ehrlich RI; Du Toit D; Jordaan E; Volmink JA; Weinberg EG; Zwarenstein M. Pre-valence and reliability of asthma symptoms in primary school children in CapeTown. International Journal of Epidemiology, 1995 Dec, 24(6):1138-45.

6. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, Mitchell EA, Pear-ce N, Sibbald B, Stewart AW, Strachan D, Weiland SK, Williams HC. Internationalstudy of asthma and allergies in childhood (ISAAC); rationale and methods. EurRespir J 1995; 8:483-491.

7. Florey CV, Leeder SER. Methods for cohort studies of chronic airflow limitation.Copenhagen: 1982. WHO regional publications European series no 12.

8. Axelson O, Fredriksson M, Ekberg K. Use of the prevalence ratio vs the preva-lence odds ratio as a measure of risk in cross sectional studies. Occup EnvironMed 1994; 51:574.

9. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) SteeringCommittee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergicrhinoconjuntivitis, and atopic eczema: ISSAC. Lancet. 1998 Apr 25; 351(9111):1225-1232.


10. Robertson CF; Bishop J; Sennhauser FH; Mallol J. International comparison ofasthma prevalence in children: Australia, Switzerland, Chile. Pediatric Pulmono-logy, 1993 Oct, 16(4):219-26.

11. Mallol, J.Asma entre nios en Amrica latina.Allergol Inmunopathol (Madrid)2004,Mayo-Junio;32(3) 100-103.

12. Kaplan BA and Mascie-Taylor CGN. Biosocial factors in the epidemiology ofchildhood asthma in a British national sample. J Epidemiol Comm Health 1985;39:152-156.

13. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household sixe. Br Med J 1989, 299:1259-1260.

14. Mielck A, Reitmeir P, Wjst M. Severity of childhood asthma by socioeconomic sta-tus. Int J Epidemiol 1996; 26:388-393.

15. Wissow LS, Gittlesohn AM, Szklo M, Starfield B, Mussman M. Poverty, race, andhospitalization for childhood asthma. Am J Public Health 1988; 78:777-782.

16. Watson JP, Cowen P, Lewis RA. The relationship between asthma admission ra-tes, routes of admission, and socioeconomic status. Eur Respir J 1996; 9:2087-2093.

17. Rosenstreich DL; Eggleston P; Kattan M; Baker D; Slavin RG; Gergen P; MitchellH; McNiff-Mortimer K; Lynn H; Ownby D; et al. The role of cockroach allergyand exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city chil-dren with asthma. New England Journal of Medicine, 1997; 336(19):1356-63.

18. Schwartz J, Gold D, Dockery DW, Weiss ST, Speizer FE. Predictors of asthma andpersistent wheeze in a national sample of children in the United States. Associa-tion with social class, perinatal events, and race. Am Rev Respir Dis 1990;142:555-562.

19. Basagna, Xavier et al. Socioeconomic status and Asthma Prevalence in youngadults. The European Community Respiratory Health Survey. American Journalof Epidemiology. 2004; 160: 178-188.

20. Mc Carthy, Michael. The Lancet. Vol 361.May 24, 2003.21. Aligne, C. Andrew, Auinger, Peggy, Byrd, Robert S. and Weitzman Michael. Risks

factors por Pediatric Asthma. Contribution of Poverty, Race and Urban Residen-ce.Am J Respir Crit Care Med Vol 162, pp 873-877, 2000.

22. Dockery DW, Pope CA 3rd. Acute respiratory effects of particulate air pollution.Annu Rev Public Health. 1994; 15: 107-132.

23. Peat JK. The epidemiology of asthma. Curr Opin Pulm Med. 1996 Jan; 2(1):7-15.24. Ware JH, Dockery DW, Spiro A, Speizer FE, Ferris BG. Passive smoking, gas coo-

king and respiratory health of children living in six cities. Am Rev Respir Dis1984; 129:366-374.

25. Forastiere F, Corbo GM, Michelozzi P, Pistelli R, Agabiti N, Brancato G, et al. Ef-fects of environment and passive smoking on the respiratory health of children.Int J Epidemiol 1992; 21:66-73.

26. Tager IB, Weiss ST, Rosner B, Speizer FE. Effects of paternal cigarette smokingon the pulmonary function of children. Am J Epidemiol 1979; 110:15-26.


27. Chilmonczyk BA, Salmun LM, Megathlin KN, Neveauix LM, Palomaki GE, KnightGJ, et al. Association between exposure to environmental tobacco smoke andexacerbation of asthma in children. N Engl J Med 1993; 328:1665-1669.

28. Ehrlich RI; Du Toit D; Jordaan E; Zwarenstein M; Potter P; Volmink JA; WeinbergE. Risk factors for childhood asthma and wheezing. Importance of maternal andhousehold smoking. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicina,1996 Sep, 154(3 Pt 1):681-8.

29. Cunningham J; OConnor GT; Dockery DW; Speizer FE. Environmental tobaccosmoke, wheezing and asthma in children in 24 communities. American Journalof Respiratory and Critical Care Medicine, 1996 Jan, 153(1):218-24.

30. Larson TV, Koenig JQ. Wood smoke: emissions and noncancer respiratory ef-fects. Annu Rev Public Health. 1994; 15: 133-156.

31. Williamson IJ, Martin CJ, MsGill G, Monie RD, Fennerty AG. Damp housing andasthma: a case-control study. Thorax. 1997 Mar; 52(3): 229-234.

TABLA 1Caractersticas descriptivas (%) de la poblacin de nios por rea de

Residencia Esmeraldas, Ecuador, 1995.


Variable rea de residenciaRural Urbana Industrial Total

Total de sujetos 173 645 336 1154Sexo: masculino 53.18 56.43 54.76 55.46Ingresos (sucres por mes)1,000,000 3.47 8.53 12.80 9.01Asma Paterno 10.40 12.56 6.55 10.49Asma Materno 12.72 13.49 9.82 12.31Hbito de Fumar Paterno 35.26 37.05 34.52 36.05Hbito de Fumar Materno 16.76 13.80 15.77 14.82Cocina de madera o carbn 3.47 9.15 7.44 7.80Humedad o moho 9.25 15.19 4.17 11.09Casa de caa 24.86 17.83 11.01 16.90Cucarachas 70.52 70.70 68.75 70.10Presencia de gatos 39.88 30.54 32.44 32.50

TABLA 2Prevalencia de asma permanente y sntomas de sibilancias en los ltimos

12 meses por caractersticas seleccionadas de la poblacin de nios. Esmeraldas, Ecuador, 1995.


Variable Asma Alguna Acortamiento Limitacin delsibilancia de la respiracin habla por

y sibilancia sibilanciasGnero: Masculino 22.6 32.2 18.0 18.0Femenino 23.2 32.9 23.7 17.7

rea de Residencia:Rural 28.3 34.7 23.7 18.5Urbana 27.8 36.7 21.4 20.6Industrial 18.2 23.5 17.3 12.2Ingresos (sucres por mes)1,000,000 16.4 24.0 13.5 5.8Asma Paterno:No 21.4 30.8 18.8 16.1Si 56.2 47.9 35.5 32.2Asma Materno:No 21.2 29.8 18.4 16.2Si 52.1 52.1 35.9 29.6Hbito de fumar paterno:No 24.0 31.4 17.6 15.9Si 26.9 34.6 25.7 21.4Hbito de fumar materno:No 25.0 31.4 19.6 17.0Si 25.2 39.2 25.7 22.8Cocina de madera o carbn:No 23.9 31.1 20.3 17.3Si 38.9 50.0 23.3 24.4Humedad o Moho:No 23.2 30.5 19.7 15.5Si 39.8 49.2 27.3 36.7Casa de caa:No 22.8 30.8 19.8 14.7Si 35.9 41.5 24.1 33.3CucarachasNo 20.9 28.1 17.7 12.8Si 26.8 34.5 21.8 20.0Presencia de mascotas:No 24.9 32.4 19.1 18.0Si 25.3 33.1 23.5 17.6

TABLA 3Asociacin entre gnero, rea de residencia e ingreso familiar con asma y sibi-

lancias entre nios en Esmeraldas, Ecuador. 1995.


Los ORs de los modelos logsticos incluyen gnero, edad, rea de residencia, e ingresos.

Variable Asma Alguna Acortamiento Limitacin delsibilancia de la respiracin habla por

y sibilancia sibilanciasOR 95% IC OR 95% IC OR 95% IC OR 95% IC

Gnero: Masculino 1.0 1.0 1.0 1.0Femenino

libro el ambiente y la salud epidemiología ambiental - compilación de pietro comba y raúl harari

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