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El buen “hacer” de enfermería yla necesaria relación fluida entreprofesionales (todos ganamos). A propósito de un caso debloqueo auriculoventricularSr. Director:

Deseamos presentar el caso de una mujer de 80 años de edad,sin antecedentes de interés y sin medicación continuada, que acu-dió a la consulta de enfermería a vacunarse de la gripe durante elperíodo de campaña de vacunación antigripal.

Comentó a la enfermera que precisamente esa mañana no se en-contraba muy bien, y refirió un poco de mareo como único sínto-ma. Su aspecto general era bueno y, sin embargo, la enfermera de-cidió realizarle una toma de constantes, con resultado de presiónarterial de 160/70 mmHg y frecuencia cardíaca 48 lat/min rítmico.

En la historia clínica constató que su pulso habitual era de 72por min, por lo que decidió consultar con la médica de su unidadbásica. Así pues, se realizó a la paciente un electrocardiograma(ECG) que objetivó bloqueo auriculoventricular (AV) de segundogrado tipo Mobitz II. Se informó a la paciente que debía ser valo-rada por un cardiólogo lo antes posible, ya que tal vez precisara unmarcapasos. Se le envió al hospital de referencia, de manera ur-gente, y antes de las 72 h del ingreso tenía colocado el marcapasos,ya que evolucionó a bloqueo AV de tercer grado de QRS ancho.

Ante una clínica tan inespecífica, sin mal estado general, co-mentado por la paciente aprovechando la consulta para ser vacuna-da, sin conceder al síntoma demasiada importancia y en el contex-to de la sobrecarga de trabajo de una campaña de vacunación anti-gripal, la enfermera decide intervenir en lugar de derivarle acitación de consulta médica, donde probablemente se retrasaría doso tres días dicha consulta dada la lista de espera habitual, salvo enlos meses de verano.

La médica de familia tiene en cuenta la aparición aguda del sín-toma en una paciente “no habitual” de consulta que vive en otropueblo y tiene dificultades para desplazarse, y atiende la deriva-ción a pesar de tener la agenda del día completa.

En esta secuencia de actuaciones, tres personas salieron favore-cidas. En primer lugar, la paciente que: a) fue atendida en el mis-mo día; b)fue informada de su situación y enviada al hospital conurgencia pero sin angustia al conocer el motivo del envío, y c) sesolucionó su problema sin sufrir una descompensación cardíacagrave1. En segundo lugar, las dos sanitarias, que quedaron satisfe-chas, considerando su trabajo como “buen hacer” y sintiéndosemás motivadas para seguir trabajando, lo mejor posible, tanto cien-tífica como humanamente.

Este caso es un ejemplo de las muchas situaciones en que se ha-ce evidente la necesaria buena comunicación entre los profesiona-les para trabajar “a gusto” pero, sobre todo, para atender lo mejorque podamos a nuestra población. En definitiva, atender a la gentecomo nos gustaría que fuéramos atendidos nosotros, nuestros ami-gos y familiares.

Finalmente, deseamos llamar la atención de los responsables sa-nitarios sobre la importancia de tener menos sobrecarga de trabajoen atención primaria y poder disponer de unos minutos más paracada paciente y para los imprevistos que surgen a diario. (Al ser elnuestro un centro semirrural con pocos cupos médicos no puedenestar organizadas las urgencias, y cada médico debe atender lasque surjan aunque su agenda esté completa.) Para trabajar motiva-dos es importante no sentirse saturados.

S. Lizarraga Mansoa, M. Ayarra Elía y M. LarumbeBidegain*Médicas especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. *Enfermerade la misma unidad básica. Centro de Salud de Huarte. Navarra.

Bibliografía

1. Rodríguez Font E, Viñolas X, Alegret JM. Bloqueo sinoauricular y aurí-culoventricular. Monográfico Arritmias. Jano 1998. 54; 988-996.

Lesiones papulosas en un varón de 19 añosSr. Director:

El liquen plano es una dermatosis de curso crónico y de causahabitualmente desconocida. Sin embargo, parecen existir factoresdesencadenantes, como es el caso del estrés; así, se considera quehasta en un 10% de los pacientes se encontraría una situación es-tresante en la aparición de su enfermedad1. También se han encon-trado frecuentes y variables asociaciones con patologías autoinmu-nes y enfermedades hepáticas2. Presentamos el caso de un pacien-te, cuyo diagnóstico final fue el de liquen plano asociado ahepatitis C.

Varón de 19 años, con el único antecedente personal de dermati-tis plantar juvenil, que acudió a nuestra consulta por presentar unaslesiones papulares y violáceas localizadas en la cara externa del to-billo derecho (fig. 1) y en ambas muñecas, de 8 meses de evolu-ción. A la exploración no se observaron lesiones en el resto de lasuperficie cutánea ni en las mucosas. El estudio del laboratorio re-veló una serología positiva para el virus de la hepatitis C, siendo elresto de la analítica normal. En el estudio histopatológico de laspápulas encontramos un infriltrado dérmico mononuclear en “ban-da”, una alteración del límite dermoepidérmico, además de una hi-perqueratosis y una epidermis hiperplásica papilomatosa.

Epidemiológicamente el liquen plano tiene una prevalencia des-conocida, aunque actuales estimaciones la sitúan en al menos el1% de la población. Afecta preferentemente a mujeres y usualmen-te aparece en la quinta o sexta década de la vida1,2.

Correo de los lectores

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Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por lesiones papu-losas poligonales, planas de color rosa a violáceo, brillantes y ge-neralmente pruriginosas. Su distribución es simétrica, y su tamañoy agrupación, variables. Se localizan en la cara flexora de las mu-ñecas, cara extensora de las extremidades, tobillos, palmas, plantasy región lumbar. Son típicas la reproducción de las lesiones en zo-nas traumatizadas (fenómeno de Koebner) y la tendencia a la pig-mentación residual. En algunas lesiones se puede apreciar en la su-perficie líneas blanquecinas conocidas como estrías de Wicham.

La afección de la mucosa oral, presente hasta en un 65% de loscasos, se manifiesta por lesiones blanquecinas con un patrón reti-culado, en placas o incluso con tendencia a las ulceraciones. Tam-bién puede localizarse en el área genital. Menos frecuente es la afección de las uñas (líneas longitudionales y/o destrucción de lamatriz) y el cuero cabelludo, donde se induce una alopecia de tipocicatrizal (liquen plano pilaris)1,2.

Histológicamente se caracteriza por bordes dermoepidérmicosen “dientes de sierra”, licuefacción de la capa basal, infiltrado enbanda de la dermis papilar, hipergranulosis, hiperqueratosis y pre-sencia de cuerpos coloides de Civatte2.

Respecto a la patogenia de la enfermedad, desde los años ochen-ta se ha publicado que los enfermos con liquen plano tenían mayorproporción de hepatopatías crónicas que la población general. Enel Reino Unido esta enfermedad hepática se identificó como cirro-sis biliar primaria, mientras que en Italia se reconocía como hepati-tis crónica C3.

De forma anecdótica se ha descrito la asociación con otras pato-logías autoinmunes como la enfermedad de Wilson, la hemocro-matosis, el déficit de alfa-1-antitripsina e incluso la vacunación de

la hepatitis B. El Grupo Italiano de Estudios Epidemiológicos deDermatología, que emprendió un estudio de casos testigo que in-cluía 577 líquenes y 1.031 testigos sanos, llegó a las siguientesconclusiones: los enfermos con aumento de las transaminasas, Hb-sAg circulante, antecedente de hepatitis vírica o de biopsia hepáti-ca positiva tienen un riesgo aumentado de desarrollar liquen; sinembargo, no determinan la naturaleza exacta de la hepatopatía4.

Existen algunos estudios españoles que han encontrado una aso-ciación estadísticamente significativa entre el liquen plano y la se-rología positiva para el virus de la hepatitis C (27% de 40 casos y44% de 11 pacientes, respectivamente)5,6.

Otras enfermedades autoinmunes asociadas son la diabetes, laalopecia areata, la dermatomiositis, la miastenia gravis, el pénfigo,etc., e incluso el llamado Síndrome de Grinspan, que se asocia ahipertensión, diabetes y liquen1,2.

El tratamiento consiste en suprimir los posibles factores desen-cadenantes y esencialmente en el uso de corticoides tópicos o sis-témicos en formas graves.

Se pueden usar antihistamínicos, PUVA, retinoides orales y/oinmunosupresores2.

R. Giménez García y R.A. Blasco MadrazoHospital del Río Hortega. Valladolid.

Bibliografía

1. Boyd AS, Kenneth H. Liquen planus. J Am Acad Dermat. Octubre1991, V 25: 593-619.

2. Black MM. Liquen planus and lichenoid disorders. En: Champion RH,Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editores. Textbook of dermato-logy (6.a ed.). Blackwell Science, Londres, 1998; 1899-1926.

3. Rebora A, Rongioletti F. Lichen et foie. Ann Dermatol Venereol 1994;121: 533-535.

4. Gruppo Italiano Studi in Dermatologia (GISED). Lichen planus and li-ver diseases: a multicentre case-control study. Br Med J 1990; 300: 227-230.

5. Olalquiaga Loewe J, Del Campo Hernández I, Sendino Gómez R, He-rreros Montejano F y Zazo Hernanz V. Infección por virus de la hepati-tis C asociada a liquen plano. Estudio epidemiológico sobre una pobla-ción del centro de España. Actas Dermosifilográficas 1999; 90: 295-299.

6. Alayón López C, Giménez Arnau A y Giménez Camarasa JM. Liquenplano y hepatitis C. Actas Dermosifilográficas 1995; 86: 9-12.

La enfermedad celíaca comocausa de elevación crónica detransaminasasSr. Director:

Recientemente se ha publicado en el número 10 de diciembre de2000, en la sección “Casos clínicos”, el trabajo denominado “Ele-vación crónica de transaminasas de origen no filiado. A propósitode un caso”. En él, a mi juicio, se describen de manera clara y es-tructurada los pasos a seguir para diagnosticar este fenómeno, fre-cuentemente observado en nuestro medio y que, además, puede serabordado desde la atención primaria. Esto es posible gracias a lamayor accesibilidad a un número más amplio de pruebas comple-mentarias, así como a las mejores relaciones entre los niveles asis-tenciales de atención primaria y atención especializada. En dichoartículo observo que no se menciona la enfermedad celíaca (EC)en la etiología. Es posible que los autores la hayan considerado in-

Figura 1. Lesiones papulosas eritematovioláceas en el tobillo dere-cho.