LESIONES MENISCALES Y CAPSULOLIGAMENTOSAS DE RODILLA

DR. RODRIGO MRIDA ZAMORA

Saber: Diagnstico. Manejo inicial y derivacin. MOVIMIENTOS DE LA RODILLA: No es una simple bisagra

Flexo - extensin Rotacin (estabilidad en) Varo Valgo Deslizamiento: Avance Retroceso no se refiere a la marcha, sino a la

unin entre el fmur y la tibia. * Todos estos movimientos son coordinados por los ligamentos Es importante tener claro la forma que tiene la rodilla en cuanto a su articulacin entre el fmur y la tibia. Los cndilos femorales no llegan muy en profundidad hacia los platillos tibiales, ya que es casi una superficie plana. Por lo tanto toda la estabilidad de la rodilla est dada por su complejo ligamentario; a diferencia por ejemplo, de la cadera, donde la parte sea si entrega estabilidad, aqu no es as.

GRADOS DE INESTABILIDAD: slo a modo general. Se refiere al desplazamiento anormal de la superficie articular respecto al lado sano. Podemos encontrarnos con algunas cosas que nos parecen anormales, pero que al comparar con la contralateral no es as, por ejemplo en casos de hiperlaxitud. GRADO I: + 1 - 5 mm GRADO II: ++ 6 - 10 mm GRADO III: +++ > 10 mm

LESIONES MENISCALES

GENERALIDADES:

Incidencia 61 / 100.000 anual. Alta incidencia. H:M=4:1. Ms frecuente en hombres. Mecanismos:

- 32% asociado a lesiones deportivas. o Flexin + torque rotacional con extremidad de apoyo.

- 38% no deportivas: accidentes de transito, accidentes caminando, torsiones, etc. - 28% sin mecanismo traumtico: producto de lesiones degenerativas.

o Pacientes aosos: TEJIDOS MENOS ELSTICOS o con desgaste importante a nivel de la rodilla, en los que obviamente tambin se puede lesionar el menisco.

ANATOMA Tibia:

Inserciones a nivel de la tibia, ligamento cruzado anterior y ligamento cruzado posterior, los colaterales, las dos bandas de cada uno de estos (anterior y posterior)

- Insercionales ant y post. - Coronales:

o Medial: completa. o Lateral: 2/3 ant (t poplteo).

Intermeniscal transverso. Fmur menisco lat

- Parte de LCP. - Menisco Femoral Ant: Humphrey (50%). - Menisco Femoral Post: Wrisberg (76%).

MENISCO INTERNO - Forma de C: cubre

menos superficie - Ms fijo. - Menos mvil.

MENISCO EXTERNO - Forma de O: cubre

mayor superficie de la tibia.

- Ms laxo. - Ms mvil.

Irrigacin del menisco: Se basa en que es una irrigacin terminal: el 1/3 ms perifrico tiene una buena irrigacin, pero no as el 1/3 ms interno. En la microfotografa se observa esto. Hacia adentro, hacia la parte ms tibial, hacia la espina, vemos que el menisco tiene menor irrigacin; por lo tanto, las lesiones que estn ms alejadas de la periferia, son de ms pobre recuperacin y no son candidatas de reparaciones. La lesin meniscal no es sinnimo de hacer una reseccin del menisco, tambin hay otras tcnicas.

- 1/3 externo - Hiato poplteo avascular - Nutricin interna por difusin o transporte activo.

FUNCIONES

Primarias: - Estabilidad.

o Cuerno post medial. - Distribucin de cargas. - Absorcin de impacto.

o 85% a 90. o 50% en extensin.

NO OLVIDAR

% absorcin de carga de cada menisco.

Secundarias: - Nutricin cartlago articular. - Lubricacin. - Propiocepcin.

EVALUACIN

ANTECEDENTES:

Mecanismo, si hubo mecanismo. 95% jvenes refiere trauma:

- Flexin + rotacin. El pie queda fijo, la rodilla es la que rota jugando ftbol. - Pivote. Basquetbol

SNTOMAS: Inespecficos.

Dolor. Derrame tardo: Salvo lesin LCA. Aumento de volumen. Bloqueo: Lesiones en asa de balde centrales. Slo en patologas puntuales.

EXAMEN FSICO:

Derrame. Atrofia cudriceps. Los cuadros no siempre llegan en fase aguda. Desuso y falta de movilizacin por dolor. Rangos:

- Bloqueos. - Ligamentos.

SIGNOS MENISCALES: Sensibilidad y especificidad dependen del estudio. No preguntable.

Dolor interlnea: (S 69%, E 55%) El ms sensible, siempre buscar. Saber anatoma, dnde est la interlnea, saber que se est palpando.

Mc Murray: (S 44%, E 81%) Apley: (S 42%, E 86%)

Mc Murray:

- Palpar interlnea sospechosa, flexo-extensin con rotacin contraria a la interlnea que se examina: presencia de chasquido.

- Signo sensible, pero poco frecuente. - Traumtico si existe lesin meniscal.

Apley:

- Decbito ventral, rodilla en 90con compresin; primero a nivel axial, desde el taln, se carga hacia abajo, y rotacin interna y externa de pierna en distraccin y luego con compresin. Adems se va levantando a nivel axial.

- Positivo aparece dolor.

RADIOLOGA: En lesin meniscal no es muy til. Rx AP y lat: Descartar otras lesiones. Rx Schuss (30) o Rosemberg (45): Espacios articulares.

Se supone pasara algo similar a las discopatas. La lesin del menisco disminuira el espacio articular y estara ms colapsado. Pero la verdad es que en una radiografa no se puede ver una lesin meniscal. RM:

De eleccin. Alta sensibilidad y especificidad: >85-95%. Adems nos permite ver tanto si hay lesin meniscal como si no la hay, nmero de lesiones, ubicacin (cono

anterior, cono posterior, cuerpo) y lesiones asociadas (ligamentarias, de la cpsula).

TIPO DE LESIONES: Pueden ser casi a cualquier altura del menisco. Lesin en asa de balde: URGENCIA TRAUMATOLGICA: nica lesin meniscal y de todo el complejo ligamentario de la rodilla, que puede provocar bloqueo articular, que es casi como una luxacin inmovilidad disminuye irrigacin en cartlago, pudiendo daarlo. En teora se debe realizar una artroscopia de urgencia o por lo menos rpido.

Si inestable signos mecnicos. Asociado a lesiones LCA. Ms frecuente en menisco medial:

- Adherido a platillo. Menor capacidad de absorcin de la carga, porque no es mvil. - Adherido a LCM.

RM: - Ausencia humita >2 cortes. Se supone que el menisco se ve como una humita. - Doble LCP. - Doble cuerno anterior. Se ven como dos cachitos. - Menisco Volteado: Altura cuerno ant > 6mm.

PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA: Adulto mayor. Envejecimiento del cartlago. Generalmente traumatismo banal.

PATOLOGA MENISCAL CONSTITUCIONAL: Nios.

Bsicamente menisco discoideo: remanente del desarrollo embriolgico, que cubre toda la superficie (no hay O ni C), por lo tanto genera dolor.

Menisco externo 90%. Sintomatologa precoz (niez):

- Ruido articular. - Disfuncin precoz. - Bloqueo mecnico. - Principalmente dolor.

LESIN MENISCAL PURA

Trauma deportivo o laboral. Pie fijo en el suelo y giro del cuerpo sobre rodilla. Chasquido inicial. Dolor agudo de magnitud variable segn gravedad del dao. Bloqueo articular, dependiendo de la lesin. Inestabilidad meniscal es la causal de las molestias meniscales persistentes.

Este remanente roto del menisco, es el que genera las molestias.

TRATAMIENTO

Conservador. Quirrgico:

- Meniscectoma parcial. - Reparacin. - Trasplante.

Tratamiento Conservador

Indicaciones: - Oligosintomtico: Sin sntomas mecnicos. No hay bloqueo. - Lesiones degenerativas. - Lesin estable:

o Espesor parcial

Tratamiento Quirrgico

MENISECTOMA ARTROSCPICA: Ms ampliamente utilizada y conocida. Si se realiza menisectomia:

Artroscpica. Evaluar lesiones asociadas: LCA. Diagnstica-Teraputica: nos muestra la lesin meniscal, si es que existe lesin asociada: podemos ver de forma directa el LCA y LCP, podemos ver los colaterales, el ligamento poplteo por posterior, cmo est el cartlago.

Siempre parcial: ojal lo menor posible. Est demostrado que en pacientes con menisectoma total, aumenta en un 50% el riesgo de artrosis a los 5 aos. - Remover fragmentos libres. - Regularizar bordes.

Reevaluar frecuentemente con probador: se revisan ambos meniscos y todas sus porciones.

Mal pronstico: - Mujeres. - Gonartrosis: La gran mayora de los pacientes que tienen una lesin meniscal degenerativa tienen una

lesin del cartlago. Por lo tanto, por mucho que hagamos lo que sea en el menisco, les seguir doliendo el cartlago.

No influyen: - Edad: ms importante es cmo est el cartlago. - IMC. - Profundidad de reseccin. - Compromiso de ambos meniscos.

REPARACIN MENISCAL

Buen pronstico: - 1/3 perifrico: Zona Roja-Roja Posibilidad de reparacin - Jovenes. - Roturas Verticales. - Reconstruccion de LCA simultnea: aumenta el flujo.

Mal pronstico: - Zona blanca-blanca (mal irrigada): 1/3

central sin posibilidad de reparacin. - Roturas Radiales. - >3 meses (xito 91% vs 58%).

*1/3 medio: Zona Roja- Blanca

Alternativas: Sutura meniscal. - Inside-out: 1/3 posterior. - Outside-in: 2/3 anteriores. - All-inside: cuerno posterior.

TRASPLANTE MENISCAL

Indicaciones: Casos puntuales. - Roturas no reparables - 70% satisfactorios corto plazo.

Lesiones meniscales: achurado lo que se debera resecar para regularizar bordes.

LESIONES CAPSULOLIGAMENTOSAS DE RODILLA

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

GENERALIDADES

USA: 100.000 reconst/ao. Anatoma:

- Colgeno I (90%) y III (10%). Colgeno III mucho ms dbil que colgeno I, por lo tanto cuando se producen algunas roturas, se reemplaza por colgeno III y disminuye la resistencia; por eso es importante hacer una buena reparacin.

- Envuelto por memb sinovial: no as los dems. - 32 x 10mm: rea de prx a distal. - Restringe rotacin y cajn (traslacin anterior): Poca funcin cotidiana. Alguien que no es deportista y

que conserva el resto de sus ligamentos buenos, podra vivir toda su vida sin el LCA. Bandas:

- AM (antero medial): se tensa en flexin. - PL (postero lateral): se tensa en extensin.

MECANISMO

Rodilla en extensin: - Cambio direccin. - Detencin. - Aterrizaje.

Hiperextensin: Varo + rotacin interna. Trauma directo: Lesin otros ligamentos. Accidente de trnsito. Mal control cudriceps: Traslacin anterior. Es un factor: siempre tiene que haber una buena alineacin con

respecto a su fortalecimiento muscular. El cudriceps es el principal estabilizador de la patela, especficamente el vasto medial oblicuo. Por lo tanto ante cualquier lesin de rtula; ya sea mal alineamiento rotuliano, luxacin recidivante, etc.; la primera terapia es fortalecer el cudriceps.

FACTORES DE RIESGO

Deportes de riesgo: Basketball, Handball, Football, Ski, Rugby. x 3 6 riesgo, pero es ms frecuente en : Rotacin interna cadera cada con rodilla en extensin y valgo. ngulo Q. Surco intercondleo estrecho. Gen COL5A1 BstUI RFLP. Control neuromuscular tronco y EEII. Estrgenos resistencia LCA: roturas en fase proliferativa. Deportista ocasional: lo ms frecuente, no tiene la preparacin de un deportista de alto rendimiento.

CLNICA

Agudo: Puede haber sensacin de inestabilidad. - Hemartrosis

Crnico: - Sensacin inestabilidad. - Lesin meniscal o artrosis asociados.

EXAMEN FSICO: En algunos estudios el Cajn Anterior es el ms sensible, en otros el Lachman.

Lachman S: 98% E: 94% Flexin en 30 de la rodilla y con una mano se intenta fijar el fmur arriba y con la otra se realiza una traslacin anterior de la tibia.

Cajn Anterior S: 90% E: 91% El examinador est sentado sobre el pie, para inmovilizarlo, y con las dos manos realiza la traslacin anterior de la tibia. Puede hacer ah mismo el cajn posterior.

Pivot Shift S: 24% E: 98% Se debera hacer slo en pabelln, porque duele mucho.

IMAGENOLOGA: Puede haber sospecha de lesin de LCA con Cajn (+) y lo que se encuentra es una avulsin del LCA, con una fractura de las espinas tibiales que es donde se inserta.

Rx AP, lat, axial y tnel: - Siempre en hemartrosis. - Lesin osteocondral. - Fractura espinas. - Fractura platillos. - Fx de Segond: se asocia siempre a lesin del LCA.

RM: - S 90 95%; E 95 100%. - Secuencias: T1, T2, STIR, PD. - Cortes:

o Sagital: lig cruzados para su lesin debe haber un mecanismo de alta energa, por lo tanto es frecuente la lesin de otros ligamentos.

o Coronal: lig colaterales. - Signos:

o Interrupcin o hemorragia. o Traslacin anterior >5mm. o Edema seo. o Lesiones asociadas.

La flecha muestra una pequea avulsin de la parte colateral: Lesin del colateral lateral Fx de Segond

Lesin de menisco: rotura vertical. La lnea en forma vertical no debera estar. Debera verse la humita.

Nos sirve para ver no slo lesiones del LCA, tambin podemos ver menisco y lesiones osteocondrales. - Rotura menisco lateral: Lesin LCA aguda. - Rotura menisco medial: Lesin LCA crnica. - Lesin osteocondral. - Fractura trabecular. - Lig colaterales.

TRATAMIENTO ORTOPDICO

Indicaciones: - Sedentarios. - Baja demanda: pacientes de 80 aos, que el mx. ejercicio que hace es caminar al supermercado. - Especialmente rotacin. - Sin lesiones asociadas. - Buena adherencia. - Lesiones parciales.

Kinesiterapia: tanto se opere o no se opere. Frula: en casos puntuales.

- Pivote ocasional (Ski). - No de rutina.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Objetivos: - Estabilizar rodilla: la parte sea no nos entrega una estabilidad por s sola, sino que est dada por los

ligamentos. - Evitar artrosis: Sin evidencia. - Reparacin no sirve: el LCA es una de las pocas cosas que hacerle una sutura primaria no sirve, por lo

tanto no podemos repararlo. Lo que se hace es reconstruirlo. - Reconstruccin:

o Autoinjerto. o Aloinjerto. o Idealmente antes de 12m

- Resolver cuadro agudo: Se podra operar

- Todos exceden resistencia: o 150N marcha; 450N escalera. o a la en ligamentizacin: En

aloinjerto es peor.

Dispositivos de fijacin: - Suspensorio:

o Corticoesponjoso (Transfix). Ms resistente. Ms molestias.

o Cortical (Endobutton). Mayor resistencia inicial. Integracin ms lenta. Mecanismos de falla:

Bungee.

Limpiaparabrisas. Dispositivo de fijacin: bastante grande, el cruzado va tunelizado en el hueso, por ah va el injerto.

Rehabilitacin: Fundamental. KNT preoperatoria y postoperatoria. Los pacientes que llevan tiempo inmovilizados empiezan a hacer atrofia y dficit muscular, lo que impide el alineamiento y enlentece la rehabilitacin; por lo tanto la idea es siempre realizar un fortalecimiento pre y postquirrgico. - Prehabilitacin. - Extensin completa inmediatamente: No usar ferulaje. - 4 6 semanas:

o Flexin completa < 4 semanas. o Ejercicios cadena cerrada y propioceptivos.

- 3 4 meses: correr. - 4 6 meses: entrenamiento. - 6 9 meses: retorno deportivo.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

GENERALIDADES

Epidemiologa: No es una gran mayora los que se operan, no es tan fundamental en la estabilidad. - 1 44% lesiones rodilla. - 37% pacientes con hemartrosis. - 2% rugbystas rotura LCP asintomtica.

Para que falle un cruzado nativo necesitamos alrededor de 2000 N, todas las dems son opciones quirrgicas y son sper afisiolgicas. Lo que usemos ser mejor que el nativo.

Estabilizador: - Traslacin posterior. - Coadyuvante RE, varo valgo.

Mecanismo: Traslacin posterior brusca. - Cada sobre rodilla en flexin. - Hiperextensin rodilla.

Anatoma: - 30% ms grande que LCA, - Bandas:

o AL (antero lateral): tensa en flexin. o PM (postero medial): tensa en extensin.

- Ligs meniscofemorales: tambin ayudan en la estabilidad. o Ant: Humphrey (50%). o Post: Wrisberg (76%).

SIGNOS CLINICOS: Cajn posterior: igual que cajn anterior, pero con traslacin hacia atrs. IMAGENOLOGA:

Rx AP y lat: - Subluxacion posterior: puede no estar. - Se puede usar stress: hacer la maniobra en la cual se movera la tibia con respecto al fmur. Puede doler.

RM: Puede dar falso (+) Muy sensible y muy especfica. TRATAMIENTO ORTOPDICO

Lesiones incompletas: I y II.(segn traslacin) Frula en extensin x 2sem. Fortalecimiento cudriceps.

TRATAMIENTO QUIRRGICO: Rotura completa y genera inestabilidad, sino no es necesario.

Reconstruir LCP y esquina PL. HTH (Hueso-Tendn- Hueso: se saca un cuadradito de la tuberosidad tibial, corta un poco el tendn

rotuliano, y ese es el que inserta), ST-G (Semitendinoso-Gracilis), aloinjerto: HTH y ST-G son las opciones ms ultilizados.

1 2 bandas: Banda nica entrega estabilidad suficiente, pero las 2 bandas son biomecnicamente superiores y mucho ms cercanas al LCP nativo.

Fx avulsivas tibia: OTS (osteosntesis) nunca va a pegar si est avulsivo, ya que el LCP obviamente se retraer.

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

GENERALIDADES Epidemiologa: En general es una lesin asociada de otra ms grave.

- Aislado:

- Lig popliteofibular: rot ext. - Cpsula posterolateral. - Tendn poplteo.

EVALUACIN: Estrs en varo o valgo, se trata de abrir la parte lateral de la rodilla. Por lo tanto se pone la mano por medial para hacer un freno. Siempre se debera hacer comparativo con la otra rodilla.

Hiperextensin ms: - Varo. - Rotacin externa.

Varo a 0 y 30 comparativo: - >2,5mm a 30: LCL aislado. - >4mm a 30: esquina PL.

Dial test a 30 y 90 comparativo: - >10 15 a 30: esquina PL. - >10 15 a 90: esquina PL + LCP.

Test recurvatum rot ext. IMAGENOLOGA

Rx en estrs: sirve si se logra el estrs y si hay cooperacin del paciente. RM:

- Lesiones asociadas. - Precisa estructuras comprometidas: slo lesin del ligamento o tambin lesin del LCP o en la insercin.

TRATAMIENTO ORTOPDICO: Lesiones aisladas sin inestabilidad. Si est estable, no tiene indicacin quirrgica!! TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Lo ms frecuente: ms frecuente que se opere que el ligamento colateral medial. - Lesiones multiligamentarias: casi en un 80%.

Reparacin: - Lesiones agudas (

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

GENERALIDADES

Epidemiologa: - 24/100.000 - x2.

Anatoma: - Banda superficial. - Banda profunda, dividida en distintos ligamentos ms pequeos:

o Lig meniscofemoral. o Lig meniscotibial. o Lig oblicuo posterior (POL).

EVALUACIN

Mecanismo: lo contrario a LCL - Valgo + Rot Ext. - Stress en valgo a 0 y 30. - Apertura >10mm a 0.

IMAGENOLOGA

Rx AP y lat: - Apertura espacio medial. - Subluxacin tibiofemoral. - Fx avulsiva femoral.

Rx comparativa en stress. RM:

- Precisa dao. - Lesiones asociadas.

TRATAMIENTO ORTOPDICO: Generalmente.

Brace por 6 semanas: Sintomtico, para dejar fibrozar tranquilamente No es reparacin del ligamento. Inmovilizacin, rodillera, yeso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones: - Stener: interposicin pata de ganso. - Lesion multiligamentaria: Lesin del LCM y adems lesin del LCA y LCP, que genera inestabilidad de

rodilla Reparacin con anclas. Reconstruccin con ST-G.

***Los signos de los ligamentos tienen que ver con la inestabilidad, no con el dolor.

LCM de rodilla derecha, al hacer la maniobra de estrs se abre 7,4mm y en la contralateral se abre 14 mm, por lo tanto si tiene una lesin.