Lesiones meniscales

Lesiones meniscalesDr. Jaime Hinzpeter

Los meniscos son estructuras de fibrocartlago cuya funcin es aumentar la profundidad de la superficie articular de la tibia para la recepcin de los cndilos femorales.

Entre la semana 8 10 de gestacin los meniscos se separan de las superficies articulares; as tenemos un menisco interno semicircular de 3,5 cm de largo, insertado de forma continua en la capsula y un menisco externo circular, simtrico, de mayor cobertura y que tiene una insercin capsular laxa (caractersticas importantes para el tipo de lesiones)

Microanatoma Fibroblasto

Condrocito

Colgeno 75% ( principalmente tipo I

Protenas no colgeno 10-13% ( glicosaminglicanos y glicoprotenas

Orientacin de las fibras de colgeno, es importante para la funcin de los meniscos, ms que el tipo de fibra

Capa superficial ( orientacin irregular

Capa media ( orientacin paralela y circunferencial ( ms importante

Funciones meniscales

1. Transmisin de cargas (50% de las cargas se transmiten con el menisco en extensin y 85% con flexin de 90, la menisectomia total reduce el rea de contacto en un 70%, aumentando la carga por rea de superficie. La menisectomia parcial (>40%) y total aumenta la presin de contacto en un 350%

2. Absorcin de cargas ( 20% mayor en rodillas normales; al realizar una menisectomia total ocurren 3 fenmenos, descritos por Fairbank en 1948; aplanamiento del cndilo femoral, disminucin del espacio articular y osteofitos marginales

3. Estabilidad articular ( Participan en esta, pero no son prioritarios; en general los pacientes menisectomizados no presentan gran inestabilidad, salvo aquellos en los cuales se asocia otra lesin ligamentaria como por ej. Rotura LCA

4. Lubricacin ( Ambos meniscos se desplazan en sentido AP durante la flexin; el medial 5,2 mm y el lateral 11,2 mm; por lo tanto el medial tiene una mayor posibilidad de sufrir lesiones

5. Propiocepcin ( Hay mecanorreceptores, principalmente ubicados en los cuernos anterior y posterior

En general hacer una artroscopia de rodilla es fcil, realizar una menisectoma tambin es fcil; sin embargo creo que no se le da la importancia real; lo ms fcil es hacer una menisectomia total, el paciente va andar bien al corto plazo pero al largo plazo si van a haber problemas; por lo tanto la idea de esto es tratar de cuidar el menisco, resecar lo justo y necesario; siempre y cuando uno quede conforme con el procedimiento.

Vascularizacin

-Genicular media y lateral ( irrigan cuernos y capsula

-Plexo capilar parameniscal ( ms importante

M. medial( vascularizado entre 10 30% en forma perifrica, el resto de forma sinovial y los cuernos son ms vascularizadosM. lateral ( vascularizados entre un 10- 25% en forma perifrica; cuernos ms vascularizadosPermite distinguir 3 zonas:

Roja-Roja o vascular ( permite realizar sutura meniscal

Roja- Blanca o variable ( permite jugrsela por la reparacin meniscal Blanca o avascular ( realizar menisectomia parcial, no hay capacidad de reparacin

Al producirse una rotura meniscal se produce una respuesta vascular que forma un coagulo de fibrina, se produce la invasin por el plexo parameniscal y la proliferacin de clulas mesenquimaticas, la formacin de colgeno es lenta, formando una cicatriz fibrosa, la cicatrizacin se completa en 10 semanas; la remodelacin puede tardar varios meses en formar un tejido similar al menisco.Como podemos ayudar a este proceso?

Coagulo de fibrina

Abrasin sinovial

Canales de acceso vascular Factores de crecimiento

En general estos ocurren en forma natural y dependen del plexo parameniscal; es por eso que en un paciente que tenga una rotura en zona roja-roja, podemos tomar una conducta expectante y esperar que ocurra la reparacin meniscal, y no ir a la ciruga de forma inmediata.

Se pueden identificar 2 tipos de lesiones meniscales

Traumticas Pcte joven, gonalgia intermitente, asociado a lesin del LCA, derrame articular, bloqueo articular

Degenerativas Sin trauma asociado, dolor en interlinea difuso, sensacin de cuerpo libre, pseudo-bloqueos o fallo

Asociadas a otras patologas artrosis, alteracin de ejes

Examen fsico

Variable Dolor en interlinea

Derrame articular

Bloqueo articular

Alteraciones musculares Lesiones asociadas

Pruebas meniscales (+)

Mcmurray

Apley

Tipos de rotura

Longitudinales Radiales

Oblicuas

Colgajo o flap Degenerativas ( horizontales - complejasEstudio imagenolgico Rx ( yo la solicito siempre, pedir 3 proyecciones AP Lat y axial de rotula

Eco ( no tiene ningn rol en esta patologa

Artro TAC ( medio alternativo a la RM, principalmente por costo

RM ( gold standard, 90 95% de sensibilidad; adems permite diagnosticar lesiones asociadas como lesiones ligamentarias o condrales.

Clasifican las lesiones meniscales en 3

- Tipo I ( lesin central, sin contacto con superficie articular

- Tipo II ( lesin llega hasta la periferia del menisco

- Tipo III ( lesin tiene contacto con la superficie

articular

Tratamiento

Tenemos 4 posibilidades

Observacin

Menisectomia

Sutura meniscal

Transplante meniscal

Cuando observar?

- Lesiones pequeas 0,5 1 cm, perifricas, estables

- Lesiones pequeas, asintomticos

- Lesiones degenerativas en pacientes mayores

En este tipo de lesiones la primera indicacin es la observacin asociado a AINES + modificaciones en el estilo de vida

Cuando menisectomia?

Lesiones sintomticas

Idealmente menisectomia parcial, nunca subtotal o total, la idea es conservar la mayor cantidad de menisco sano, estable, con buenos resultados a mediano plazo, 90-95%; esto baja a 60% de buenos resultados a largo plazo, estos resultados disminuyen mientras mayor sea la cantidad de menisco resecada.

Cada paciente es distinto, depende mucho de la edad, la actividad, el estado de la rodilla, lo que uno le puede ofrecer; como les dije antes lo ms fcil es hacer una menisectomia total, meter el shaver y comerse todo el menisco; al corto plazo ese paciente no va a tener problemas meniscales pero al largo plazo aparecen lesiones condrales, artrosis de rodilla; y eso se ve, a todos nos ha pasado que un paciente que operamos, al ao aparece con lesiones condrales que no sabemos como solucionarlas, tenemos que hacer tcnicas de recubrimiento para solucionarlas. Por eso lo ideal es conservar la mayor cantidad de menisco sano.

Complicaciones

Son escasas

Hemartrosis

Infeccin

TVP ( 1,5 4%; el TACO no est descrita para los procedimientos artroscopicos, pero es bueno considerar el tipo de paciente. Lesiones neurovasculares

En esta imagen, vemos una rotura en asa de balde, el menisco esta luxado, lo ideal es reducir el menisco y estabilizarlo; si es antigua va a la menisectomia; si es reciente y se trata de un paciente joven podra intentarse la sutura meniscal. La rodilla bloqueada corresponde a una urgencia, lo primero es determinar si el bloqueo es de origen meniscal o de otra cosa; lo segundo es tratar de desbloquearla, para eso existen una serie de maniobras, las pueden hacer con anestesia local y con eso el paciente tiene la oportunidad de hacerse los exmenes respectivos y llegar a la ciruga con exmenes completos, que nos permiten descartar lesiones asociadas, que tambin pueden necesitar resolucin quirrgica; y de esta forma le evitamos al paciente una segunda intervencin quirrgica.

Las rerroturas se producen en la zona de transicin entre el menisco sano y la rotura; es por eso que uno debe hacer esa transicin bastante suave para que no se produzcan pinzamientos de esta zona.Suturas meniscales

90% de las lesiones no son reparables

10% son reparables

Reparamos para restituir la funcin, mantener la funcin transmisora de carga, disminuir el contacto, contribuir a la estabilidad y reducir el desgaste o la futura artrosis.

En general antes de hacer la artroscopia uno puede saber si va a necesitar o no reparar el menisco o sino muchas veces les puede pasar que durante la ciruga se vean en la necesidad de hacer la reparacin, es por eso que el que haga la artroscopia debe estar familiarizado con alguna tcnica de reparacin, o sino frente a alguna lesin reparable van a hacer menisectomias subtotales o totales. Lo aconsejable es manejar algunas tcnicas, que nos permitan salir del paso y solucionar el problema, no es necesario conocerlas todas.

Indicaciones de sutura

Rotura longitudinal perifrica mayor de 1,5 cm

Rodilla estable o por estabilizar

Menor de 50 aos

Rotura en zona roja-roja o roja-blanca

En una rodilla inestable la sutura meniscal esta condenada al fracaso.

No reparar Lesiones tipo flap

Fragmento interno en doble asa

> 6 mm de la periferia

Rotura degenerativa

Rodilla inestable

Indicaciones variables

Mayor de 50 aos

Roturas de 4 6 mm en zona vascular

Roturas complejas

Tcnicas

1. Abiertas

2. Primera generacin ( afuera-dentro; dentro-afuera Ventajas

Fortalece horizontal y vertical

Instrumental comn

Bajo costo

Desventajas

Tcnica demandante

Abordaje extra

Difcil acceso al cuerno posterior

Complicaciones

Afuera-dentro

Rodilla en flexin de 90

Paso de suturas percutneas por medio de agujas espinales

Se anuda cabo intrarticular y se tracciona para reducir la rotura (difcil) Complicaciones ( 3% (infeccin, trombosis, atrapamiento n. Safeno, granuloma)

Dentro-afuera

Requiere de cnulas especiales

Permite mejor reduccin y mejor compresin de la rotura, al colocar el punto bajo visin directa

Permite el uso de diversos tipos de puntos

Alto nmero de complicaciones, al no saber exactamente el lugar de salida de la aguja. (lesin del N. Safeno, N. Peroneo)

3. Segunda generacin ( todo dentro Mltiples dispositivos

Uso principal ( fijacin del cuerno posterior

Ventajas

No requieren incisin accesoria

Disminuye el tiempo quirrgico

Elimina posibles lesiones neurovasculares Desventajas

Menor resistencia

Compresin limitada

Reabsorcin variable (depende del material)

Reaccin a cuerpo extrao

4. Tercera generacin ( hbridos Ancla + Sutura

Resultados similares a la sutura vertical, buena flexibilidad

Rapid-loc, Meniscal Cinch

Ventajas

Poco invasivo

Resultados similares a la sutura vertical

Suturas comprimibles, ms flexibles

Mayor seguridad al contacto con cartlago Desventajas

Curva de aprendizaje

Inflamacin de partes blandas

Costo elevado

Porcentaje de falla ( no determinadoTransplante meniscalPoca experiencia en Chile, tcnica que aun est en estudio.Descrita inicialmente en 1992 con tapn seo medial y lateral; en 1994 se planteo un puente seo lateral y la preservacin del plexo perifrico del menisco y en 1996 puente seo lateral y partes blandas a medial.Indicacin

Pacientes jvenes Menisectomia total previa

Ausencia de lesin condral Sin alteracin de ejes

Dolor en la interlinea articularFalla 29-35% el medial y 25% el lateral

Pobres resultados en los scores y dolor a largo plazo

Buena alternativa como paso previo a la ATR