lesió ulcerada genital
TRANSCRIPT
Mariam de la PozaMetgessa de família CAP Dr. Carles Ribas
Grup Treball ITS CAMFiC
Hospital Sagrat Cor , 2 de març de 2012
SEROLOGIA VIH� Les ITS ulceratives augmenten el risc
per adquirir i transmetre el VIH (9 cops)� La infecció per VIH afavoreix la
persistència de la úlcera
Freqüència, taxes d’incidència de les ITS de declaració obligatòria, Catalunya 1995-2009
La tendència temporal d’aquestes infeccions des del començament de la epidèmia del sida finsa principis de la dècada del 2000 va ésser a la disminució, excepte per a la sífilis, que esmantenia amb taxes baixes i estables durant la dècada del 1990 fins a principis de la dècadadel 2000. Seguint l’evolució durant els darrers cinc anys es veu el canvi en el patró d’aquestesinfeccions amb augments sosFnguts a parFr del 2001.
1981-1996: Disminució de les ITS VIHCampanyes de sexe segur
1996- 2008 Europa- Barcelona Brot en homosexuals VIH +
Hepatitis A Gonocòccia Sífilis Limfogranuloma inguinal
Moviments migratorisMoviments de viatgersRelaxació mesures preventivesMitjans comunicació
1996- TARGA Canvis de comportament sexualEines diagnòstiques més eficaces
Per què aquesta evolució de les ITS?
Diagnòstic diferencial de la lesió ulcerada
Patologia INCUBACIÓ
DiesLESIÓ INICIAL
ÚLCERA ADENOPATIA
HERPES SIMPLE 2-‐7 vesícula Vesícules múlFples, agrupades i
doloroses. Úlcera plana superficial
MúlFples, bilaterals, doloroses
SÍFILIS(primoinfecció)
21 (9-‐90 dies)
Pàpula Única, indolora, profunda, endurada
Bilaterals, dures, no doloroses
XANCROIDE 2-‐12 Màcula, pàpula, pústula
Irregular, purulenta, dolorosa, única o
poques
Uni/bilaterals toves,
doloroses, supuren
HISTÒRIA NATURAL DE LA MALALTIA
Primària Mort30%
Secundària Cardiovascular
Gomes
Neurològica
30%
15%
Latent
40%
30%
25%
SerologIa90%
simptomàtica
50% simptomàtica
terciària
Sífilis infecciosa
ClínicaPERÍODE
INCUBACIÓ
SÍFILISPRIMARIA
3 SETMANES (9-90 DIES)ASIMPTOMÀTICACONTAGIA
- Mateix lloc de la inoculació-XANCRE: pàpula - vesícula →úlcera indolora, única i profunda- 2-6 SETMANES: cura espontàniament - ADENOPATIES: 7-14 dies de la úlcera, bilaterals, dures, no doloroses, amb limfangitis- RPR 60-70% POSITIUS (prova negativa no descarta sífilis)
ClínicaSÍFILIS
SECUNDÀRIA
SÍFILISLATENT
- 4-10 SETMANES post- cicatrització del xancre- EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmells i plantes, mucosa oral, genitals i afectació estat general.-ADENOPATIES: generalitzades
- LESIONS HIPERTRÒFIQUES en zones humides plaques (condilomes plans)- PROVES SEROLÒGIQUES 100% POSITIVES (negativa descarta sífilis)
-ASIMPTOMÀTICA• PRECOÇ < 1 ANY
• TARDANA > 1 ANY
Erupció: maculopapular, bilateral i simètrica, poc o gens pruriginosa i de color vermell. Tb pot ser papul-‐pustulosa. Les lesions de la sífilis secundària no són contagioses (les lesions eritematoses no són contagioses però si que contagia quan tens relacions)EN contra de sífilis sec.: respecF boca, genitals, pruriginosa, lesions bullosesAltres signes de sif. Sec: alopècia areata, linfadenopaFes generalitzades(75%) i condilomes plans ( papula a mucoses) (anal) molt contagiososFenòmen prozona: hi ha tants Ac que emmascaren els Ag. fals negaFu per alts ctols d´ac: evitar el problema: proves no trep quanFtaFvesSÍfilis sec es resol sense tract. En 25% pacients tornen a fer lesions de sif sec durant el primer any: recaiguda mucocutanea. Contagien
Un cop curada la sifilis secundaria el pacient queda asimpotmaFc i entra en el 3r període d’incubació. Si li fem un estudi serològic i dona posiFu serà sífilis latent. Cal preguntar quan va ser el contacte sexual no protegit: < 1 any SL precoç i > 1 any SL tardana
Clínica
SÍFILISTERCIARIA O
TARDANA
- Després de tercer període d’incubació (3-5 anys de la infecció)- en la 1/3 part dels pacients no tractats- Afectació d’òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives
•SÍFILIS TERCIARIA BENIGNA - GOMES
•SÍFILIS TERCIARIA MALIGNA - CARDIOVASCULAR a partir dels 10 anys - NEUROSÍFILIS
GOMES: lesions granulomatoses lentament progressives i destrucFves que pot ser de localització mucocutània i musculesquelèFca (sbt ossos) i tb orgànicaCARDIOVASCULAR: aorFFs simple, aneurisma aòrFc, insuficiència aòrFca, estenosis coronària, endocardiFs i miocardiFsNEUROSIFILIS: pot ser asimptomàFca, silencien el LCR, sifilis meningovascular, sifilis parenquimatosa (paralisis general progressiva, tabes dorsal o taboparèsia) gomes cerebrals o espinals i sífilis ocular (atròfia òpFca, coroidorreFniFs)
Serologia� 1) Proves no treponèmiques (Reagíniques): RPR i VDRL� 2) Proves treponèmiques: FTA-Abs, TPHA, ELISA
Rapid Plasma ReaginVenereal disease research laboratory. LES NO TREPONÈMIQUES ES NEGATIVITZEN POST-‐TTT, PERÒ POT QUEDAR A TÍTOLS BAIXOS SEMPREVDRL POSIT A PARTIR DE LA 6 SETM DE CONTAGI: 75%SIF PRIM, 75% LATENT I TARDANA I 100% SECLES TREP NORMALMENT QUEDEN POSITIUS DURANT TOTA LA SEVA VIDA (15-‐25% DE PACIENTS TRACTATS A LA PRIMERA FASE PODEN REVERTIR A NEG EN 2-‐3A)FTA-‐ABS 90-‐100% DE QUALSEVOL FASE DE SIF
Fals positiu? Repetir els 2 paràmetres
Contacte > 1 any
+ FTA-ABS -
+ RPR -
RPR + /FTA-ABS +
+ FTA-ABS -
No malaltia
Sífilisantiga
tractadaSífilis precoç
Sífilistardana
RPR + /FTA-ABS - RPR - /FTA-ABS -
Sífilis tardana Fals positiu No malaltia.
Fals posiFu: malalFes autoimmunes, m colagen, UDVP, VIH i altres infeccions
Proves reagíniques (RPR i VDRL)
- 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,…
- Significat clínic à variació de titulació de 2 dilucions
1/8 - 1/32 1/16 – 1/4
- Amb el mateix test i el mateix laboratori
Rapid Plasma ReaginVenereal disease research laboratoryPer a que Fngui un significat clínic son necessàries 2 variacions en la Ftulació de 2 dilucions, és a dir, passar de 1/8 a 1/32 (8 à 16 à 32), o 1/16-‐1/4 (16 à 8 à 4)
Proves reagíniques (RPR i VDRL)
-Barates-Sensibilitat ↑↑↑↑-Bon indicador d’activitat de la infecció-es negativitzen post tractament-poden quedar títols baixos de per vida
-Falsos positius, quantificació: < 1/8, 1/16 UDVP Hepatopaties Malalties del col·lagen
AVANTATGES INCONVENIENTS
CRIBRATGE I SEGUIMENT
Inconveninetns:Hi ha falços posFFus i per això fem una quanFficació i com més dilucions més posiFva és la prova
Proves reagíniques baixes?
Sífilis latent tardana o
Serologia residual
Període de seroconversió Repetir en 15 dies à augmentaran
Repetir en 15 dies à es mantindran igual
1/2, 1/4, 1/8
Et pots tornar a infectar cada vegada que Fnguis un contagi encara que ja hagis fet uo i t’hagis curat
Proves reagíniques altes?
u >1/128u Existeix malaltiau En VIH se poden donar tant títols
alts com baixos
Títuls alts és sinonim de malalFaAlerta amb VIH pq poden tenir ctols alts i baixos i tenir malalFa
Proves treponèmiques (FTA-Abs, TPHA, ELISA)
-Molt específiques-Pocs falsos positius-post reagínica +
-Poden quedar positives de pervida-No s’utilitzen per valorar resposta al tractament
AVANTATGES INCONVENIENTS
CONFIRMAR DIAGNÒSTIC
Fluorescent Treponema anIbody-‐absorIonTreponema Pallidum HemogluInaIon assayEs realitzen quan les reagíniques són posiIves per confirmar el diagnòsIc. Exclouen els falsos posiIusCom que queden posiIves de pervida no s’uIlitzen per valorar la resposta al tractament
Control serològic� PROVES � TREPONÈMIQUES à positives de per vida
� PROVES NO� TREPONÈMIQUES à negativitzen als 2 anys à S’utilizen pel control
FRACÀS TERAPÈUTIC?- clínica persistent- ↑ x 4 dilucions proves reagíniques
Control serològic post tractament (cal demanar serologia als 6 i 12 mesos) demanarem les no treponèmiques pq les trepponèmiques queden posiFves de per vida. Les No trepornemiques disminueixen els valors i poden ngaFvitzar als 2 anys.
Quan s’ha d’estudiar LCR?
- Clínica neurològica- Fracàs terapèutic- Sífilis terciària activa: aortitis, gomes, iritis- Impossibilitat de tractament amb
penicil·lina- VIH positiu
Impossiblitat de uo amb peni à com que el uo alternaFu no es tan efecFu i s’ha de derivar a l’hospital.
Reacció de Jarisch-Herxheimer� Febre, cefalea, artromiàlgies i
adenopatíes generalitzades i doloroses amb leucocitosis
� A les 4-12hr de l’inici del tractament per destrucció d’espiroquetes
� Tractament: AINES, AAS
Tractament
ESTADI Tractament
SÍFILIS PRIMARIASÍFILIS SECUNDARIASÍFILIS LATENT <1 Any
PENICILINA BENZATINA2.4 MIL/IM/MONODOSI
SÍFILIS LATENT >1 AnySÍFILIS TARDANASÍFILIS DURACIÓ DESCONEGUDA
PENICILINA BENZATINA 2.4 MIL/IM/SETMANA X 3
SETMANES
TractamentESTADI Tractament
NEUROSÍFILIS
PENICILINA PROCAINA 2.4MIL/IM/DIA/10DIES
+PROBENEZID 500MG/ORAL/DIA/10DIES
Sempre és un uo hospitalari, pq cal estudia LCR
Situacions especialsu Al·lèrgics a Penicil·lina à
DESENSIBILITZACIÓ
u Tractaments alternatius
- DOXICICLINA 100MG/ORAL/12H/15 dies SP, 30 ST- CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10Dies- AZITROMICINA 2G/ORAL/DIA/15Dies
Situacions especials
u ASIMPTOMÀTICS– Penicil·lina segons estadi– 25-50% parelles del pacient amb lesions
sifilítiques tenen la infecció. Poden trigar 90 dies en manifestar-se
– Contactes en els últims 90 dies à serologia i tractament
Estudi de contactes
u Primària: 3 mesosu Secundària: 6 mesosu Latent precoç: 1 any
Estudi de contactes nosaltres el fem conscienciant al pacient de que cal que estudiem les seves parelles. En USA i UK el que fan és sorFr al carrer a buscar casos
Diagnòstic diferencial de la lesió ulcerada
Patologia INCUBACIÓ
DiesLESIÓ INICIAL
ÚLCERA ADENOPATIA
HERPES SIMPLE 2-‐7 vesícula Vesícules múlFples, agrupades i
doloroses. Úlcera plana superficial
MúlFples, bilaterals, doloroses
SÍFILIS(primoinfecció)
21 (9-‐90 dies)
Pàpula Única, indolora, profunda, endurada
Bilaterals, dures, no doloroses
XANCROIDE 2-‐12 Màcula, pàpula, pústula
Irregular, purulenta, dolorosa, única o
poques
Uni/bilaterals toves,
doloroses, supuren
Primoinfecció� Etiologia à VHS-2 70% VHS-1 30%
� Període d’incubació: 2-20 dies
� Clínica: quadre general de febre, cefalees, miàlgies i malestar general, acompanyat de quadre genital i de les lesions típiques
Primoinfeccióu Evolució clínica independentment del
serotip.u Poc freqüent à meningitis asèptica i
radiculitis i menys freqüent com meningoencefalitis
u Curació: 3 setmanes
Clínica de les lesions• Duració 7-10 dies• Recurrència:
• Serotip: • VHS-2: 90% à 4 recidives 1er any• VHS-1: 50% à 1 recidiva 1er any • Herpes recurrent: VHS-2
• Variabilitat interindividual• Temps: a major temps de la primoinfecció menor índex de
recurrència• Altres símptomes: uretritis, prostatitis en l’home, síndrome
urogenital a la dona. Prurigen 50%.• També primoinfecció i recurrències de forma asimptomàtica
Ann Intern Med 1999; 131:14-20N Engl J Med 2000; 342:844-50
Tractament- No erradica el virus- Episodi clínic à control parcial de
símptomes- Recurrències à no disminueix el risc,
freqüència o severitat- S’ha d’iniciar precoçment
� Clin Infect Dis 1999; 28(Suppl):S4-S13
Tractament de l’episodi
- Aciclovir 200/5cops al dia o 400mg / 8h vo
- Famciclovir 250mg / 8h vo- Valaciclovir 1g/12h vo
Evidència Ib / recomendació A
5
dies
Les guies sempre posaven 10 dies però s’ha vist que la gent que ho deixa amb 5 tenen la mateixa efecFvitat, però encara no hi ha assajos clínics
Tractament de l’episodi
EMBARASSADAà cesàrea electiva (si lesions en el moment del part o les 6 setmanes prèvies) Aciclovir en formes severes (>36 setm gest.)
TRACTAMENT LOCAL à Aciclovir tòpic???
TRACTAMENT PARELLA SEXUAL à Aciclovir profilàctic??? Preservatiu
TRACTAMENT ASIMPTOMÀTICS à no hi ha estudis
JAMA 2001;285:3001-6
Tractament recurrències
- Aciclovir 400 mg / 8 h / 5 d vo- Aciclovir 800 mg / 12 h / 5 d vo- Famciclovir 125 mg / 12 h / 5 d vo- Valaciclovir 500 mg / 12 h / 5 d vo
– Clin Infect Dis 2002;34:958-962……3 dies- Valaciclovir 1g / 24 h / 5 d vo
Evidéncia Ia / recomendación A
Tractament supressiu
�Teràpia diària si à recurrències ≥ 6 / any
�Redueix la freqüència 75% pacients
� ACICLOVIR 400 mg / 12 h vo� Durant 13 anys: III/B
� FAMCICLOVIR 250 mg/ 12 h vo � Durant un any
� VALACICLOVIR 500 mg / 24 h vo� Durant un any
Tractament VIH- - EPISODI– ACICLOVIR 400MG/ORAL/8H– FAMCICLOVIR 250MG/ORAL/8H fins guariment– VALACICLOVIR 1G/ORAL/12H
- RECURRÈNCIA– ACICLOVIR 400MG/ORAL/12H– FAMCICLOVIR 500MG/ORAL/12H indefinida– VALACICLOVIR 500MG/12H
Evidencia IV / recomendación C